马岳青  淮安市中医院风湿病科

　　治痹用药，尤如用兵，功在审证求因，妙在配伍应证，辨证明，用药专，则疗效如汤沃雪，若久痹顽证者，较为难治。
　　
      风胜者行痹也，其痛游走不定，或上肢，或下肢，或肌肉，或关节，疼痛、麻木、肿胀，伴有恶风，药用熟地、当归、白芍、鸡血藤等养血活血，配伍羌活、独活、防风、防己、寻骨风、桂枝、附片疏风散寒，以达到“治风先治血，血行风自灭”的目的。风为百病之长，风邪多兼病，如风寒湿痹，症见风、寒、湿三邪独有的症状，治以疏风除湿，散寒镇痛，方选治疗行痹的蠲痹汤，治疗痛痹的乌头汤，治疗湿痹的薏苡仁汤化裁。风湿热痹，治以清热通络，祛风除湿，消肿止痛，方选白虎桂枝汤、四妙汤加减。
　　
      寒痹寒邪偏重，多由寒凝血滞经络，症见肢节筋骨肌肉疼痛明显，痛处固定不移，关节屈伸不利，得热则痛减，遇寒则痛剧，晴天症轻，阴雨天症重，舌苔白且腻，脉象沉而涩，治以温经散寒为主，佐以祛风化湿。桂枝乌头汤加减，川草乌、桂枝、白芍，当归、威灵仙、全虫等。乌头辛热，除寒逐痹，力峻效宏，川乌力缓持久，草乌效速而不持久，二者合用，效速而持久。桂枝辛温，通阳散寒，达卫入营。全虫末吞服，止痛力强。诸药配合，既散在表之寒，又除在里之冷。诸家本草皆谓川草乌有大毒，不可掉以轻心，余皆嘱咐患者用生甘草，川草乌各30g先同煎40分钟，后再与余药再煎，其逐寒止痛之效甚捷，但其药不可久服，以防其毒蓄积为害。寒痹夹湿者，上方加苍术，苡仁，蚕砂、乌梢蛇温经散寒除湿。此外，扶阳祛寒，附子亦是一味常用药，其功用补命门，暖脾土，温经络，除湿邪，对于风寒湿痹特别是阳气不足者，用之既蠲痹止痛，又温补阳气。《本草汇言》谓附子回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。仲景治痹方，率多引用。然附子力大气雄，有劫阴助热之弊，用时须当注意。
　　
      湿痹，肢节沉重，肿胀，麻木不仁，或酸楚疼痛，举动不力，或肢体展转困难，屈伸不利，便溏，舌苔白腻或水滑，脉象沉缓或弦紧，法以祛湿为主，佐以散寒，药用薏苡仁，羌独活、苍白术、茯苓以祛湿健脾，配伍当归、白芍既能止痛，又可缓和风药之燥。若湿痹证见初肿，可用四妙、泽泻，清热利湿消肿。病延日久，关节漫肿麻木，用南星、半夏、白芥子、桃仁、蚂蚁、全虫，以祛痰瘀湿浊之邪。久肿不愈，关节变形之征兆也，药用僵蚕、薏苡仁、防己、片姜黄。身重浮肿或关节积液，为痰瘀互结之征，宜泽兰活血利水，以白芥子、桃仁、豨莶草为末醋调外敷患处，以除皮里膜外之痰瘀，舒展筋骨以除痛，切不可随意反复抽取积液。
　　
      热痹热邪偏胜，病机为风寒湿夹热或日久化热，壅阻经络。症见骨骱烦痛，或关节红肿灼痛，痛而拒按，遇凉则痛缓，皮肤可见环形红斑，伴恶寒发热，口干渴，尿黄，气味腥臊，舌质红苔薄黄，治以清热为主，佐以利湿，重用寒水石120g，水牛角、生地黄、忍冬藤、丝瓜络、薏苡仁各 30g，知母、赤芍、丹皮、地龙、车前子各10g，以清肌肤血络之热。夹湿者加苍术、防己、蚕砂；痛而无汗者，加羌活以宣表邪；汗多者加防风、炙甘草、生黄芪以实卫气；为防止苦寒败胃，对病程较长的热痹，常配参术扶正补脾，顾护胃气。
　　
      久痛顽痹，痰瘀阻滞，关节畸形固定，肌肉萎缩僵硬，骨质受损，恶风畏冷，疼痛反复发作，治以化痰通络，活血化瘀，兼以扶正，尪痹丸合身痛逐瘀汤加减。关节僵硬肿痛加蜂房、僵蚕、蚂蚁、片姜黄、川草乌；拘挛肿胀痛剧者，祛风搜邪，解痉镇痛，加白花蛇、全虫、蜈蚣、炮山甲、白芍；腰脊僵直疼痛者，加狗脊、鹿角胶、桑寄生通利督脉；病久不愈，气血虚损，精髓不足，骨质破坏，当配伍血肉有情之品。熟地、当归、人参、龟鹿胶补养气血，增髓壮骨；虫类诸药，通经活络，搜风剔邪，对久治不愈的顽痹，具有一定的疗效，但其性猛且燥，用之不当，有破气耗血伤阴之虞。若能配伍益气养血之品，其效果更佳，因其既能引领诸药入血，助其药性活动之功，又可矫其燥血之弊。如黄芪味甘，既可防止因服虫类药而引起的胃部不适。又可补气走表，使分肉经络之中，风搜而表不虚，并可防止外邪再犯。
　　
      根据临床经验，逐瘀软坚，土元、山甲当用；拘挛筋急，白芍、木瓜可施。背脊僵直胀痛者，多用蜈蚣；肢节肿痛畸形者，多用全虫。穿山甲善窜通，配皂角除痰湿，消肿痛，引药直达病所，而改善关节之僵直。诸蛇搜风透骨，消肿解表，善治风湿游窜，肌肉关节疼痛麻木，或骨痹瘫痪。水蛭化瘀活血，散结消肿，祛瘀而不伤正，常用于虚实相兼之血瘀所致的关节肿痛诸症。另外，关节软骨退变，骨质增生者常用骨碎补、鹿衔草；尿酸性关节痛，多用萆薢、薏苡仁、土茯苓以降低血尿酸而缓解疼痛。
　　
      痹证的发病部位不同，选用不同的引经药，可以提高疗效，如上肢常用羌活、桑桂枝；下肢用独活、牛膝、木瓜、秦艽；项背痛用葛根；脊背痛用狗脊、鹿角片；腰痛用杜肿、续断、桑寄生；胁痛用柴胡、青皮、川楝子；胸痛用郁金、栝楼、薤白；肌肉痛用威灵仙等。久病入络者，选用藤类药祛风止痛，疏通经络。如海风藤祛络中之风，善治游走性关节痛；络石藤散络中之寒；丝瓜络除络中之湿；忍冬藤清络中之热；天仙藤化络中之瘀，痹痛兼水肿者用之最宜；鸡血藤养络中之血；雷公藤治关节滑膜炎，尪痹之痛最需；青风藤治关节肿大，镇痛之功显著……，诸藤性味不同，功用各异，同中有异，异中有同，临床中需要细心探索，才能体会诸药运用之奥妙。
　　
      血沉、抗“O”的检测对辨证施治有很高的参考价值，血沉快，抗“O”高，在热痹中可配伍生地黄、丹皮、赤芍、忍冬藤等以凉血解毒，通络止痛；在寒痹中可配伍黄芪、桂枝、附片、鸡血藤等益气温阳散寒。总之，痹证病因较多，临床症状多变，必须抓住主症，不忘兼症，因症选方，施药精当，才能取得好的疗效。