作者：蔡坤坐

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关键词：五运六气 大司天 时间医学 元明医家 遣方用药
    《素问·四气调神大论》云：“故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。逆之则灾害生；从之则苛疾不起，是谓得道。”可知阴阳四时气机的变化，宜知晓并顺从，才能明白病理之所在与治理之所生，对疾病的治疗才能中肯合綮，而痊之愈之。
    而阴阳四时的道理可分一日的阴阳四时，如：寅卯时为春，寅其阳，卯其阴；巳午时为夏，午其阳，巳其阴”申酉时为秋，申其阳，酉其阴；亥子时为冬，亥其阴，子其阳。另有月的阴阳四时、年的阴阳四时、60年的阴阳四时、360年的阴阳四时等。所以在唯物辩证的原则之下，时间气机的变化是人体疾病产生的重要原则。是故《内经》乃云：“必先岁气，毋伐天和。”必先了解岁气，在辨证原则下，年年月月日日，其气机的不同，方知病之所起，而不会只是针对病证的证状穷追滥打。
    《四气调神大论》又云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎?”病未成而已知何种病病气将至，而预先防范。或病气未至，已知所将至之病是何气运所生，如此岂有失治之理?若是病气已至方才思索、判断何种病证，在智虑有所不足，察色有所不明，按脉有所不清的情形下，岂能不误治而夭殃?
    为了证明五运六气的运转道理，于是考察历史上在每一大司天的气机之下，人们病气的统一现象，医者用药的相同趋势，以建立对五运六气的信心，转而运用于未来临床的治病上，所谓“其来可见，其往可追，敬之者昌”是也。
    大司天的概念
    《素问·天元纪大论》云：“帝曰：上下周纪，其有数乎?鬼臾区曰：天以六为节，地以五为制。周天气者，六期为一备；终地纪者，五岁为一周。君火以明，相火以位，五六相合，而七百二十气为一纪。凡三十岁，千四百四十气，凡六十岁，而为一周。不及太过，斯皆见矣。”又云：“至数之机，迫迮以微，其来可见，其往可追。敬之者昌，慢之者亡，无道行私，必得夭殃。谨奉天道，请言真要。”
    天地之至数，五日为候，三候十五日为一气；二十四气为一年；六年天气循环一周，谓之一备。五岁，五行迁转方尽，谓之一周；三十年七百二十气为一小纪；一千四百四十岁为六十年，又是一周。扩而大之，以六十年为一大气，三百六十年为一大运。五运六气迭乘运转，满三千六百年为一大周。
    以五运言，六十年为一中运，三百年为一大运，圆满十二运为一周，亦以三千六百年为一大周，以五运六气推衍，其数相同。
    为明此理，明朝薛方山先生作《甲子会纪》，追溯自黄帝命大挠作甲子，贞下起元，从下元厥阴风木运开始。以厥阴为下元，则少阴为上元，太阴为中元。又以少阳为下元，则阳明为上元，太阳为中元。若以黄帝八年起数，前30年为厥阴风木司天，后30年为少阳相火在泉，以此类推，至1984年为第七十九甲子下元之始。
    大司天的主病
    1气之所主：
    《天元纪大论》云：“厥阴之上，风气主之；少阴之上，热气主之；太阴之上，湿气主之；少阳之上，相火主之；阳明之上，燥气主之；太阳之上，寒气主之。所谓本也，是谓六元。”
    因为三阴三阳是天地气机的代表标志与符号。寒暑燥湿风火是气机根本的内容，故云本也。古代哲人用之以推算天地间物质辩证的原则。
    2六气司天在泉之主病：
    《五常政大论》说明六气司天的主病如下：
    (1)少阳司天：因为火气下临，肺气上从，产生肺病。由于大暑流行，产生肺热的病，如咳嚏鼽衄鼻窒疡症。寒热紿肿的外症。心痛，胃脘也痛。火气厥逆，鬲气不通，而且病起暴速。
    (2)阳明司天：因为燥气下临，肝气跟着受制而病，因此胁痛目赤，掉举振摇，筋痿不能久立。阳气郁发，小便变赤，寒热如疟，甚则心痛。
    (3)太阳司天：因为寒气下临，心气跟着受制而病，因此人病寒气清冷。心虚热烦，嗌干善渴，鼽嚏，喜悲数欠，热气妄行。寒气时降。善忘，甚则心痛。寒湿客至，故水饮内蓄，中满不食，皮疒群肉苛，筋脉不利。甚至紿肿身后痛。
    (4)厥阴司天：因为风气下临，脾气跟着受制而生病。体重肌肉痿，食减口爽，目转耳鸣，动摇掉举。
    (5)少阴司天：热气下临，肺气跟着受制而生病。喘呕寒热，嚏鼽衄鼻窒。暑热之气流行，甚则疮疡燔灼，胁痛善太息。
    (6)太阴司天：湿气下临，肾气因此受制而生病；胸中不利，阴痿大衰，不起肾水的作用。腰椎疼痛，动转不便，厥逆上气。心下痞痛，少腹痛。
    其他在泉、主运、客运，均各有所主之病。
    大司天之气与历代医家用药的关系
    1刘完素，字守真，号通玄处士，又号真崇子，金代承安年间，赐号高尚先生。家居河北省河间县，故后人又以刘河间尊称之。
    刘河间约生于公元1120年，卒于1200年。时值第六十五甲子：由公元1144年始，至1204年止。也就是他在24岁以后，大司天即进入阳明燥金司天的范围。他54岁开始，进入少阴君火在泉的范围。总之他一生中所处的均属燥火行令的节气。其著《素问病机气宜保命集》的时间，据此书自序，正是金大定丙午年；即金世宗大定二十六年，公元1186年。时值少阴君火在泉之节令。
    宋代以后，《和剂局方》盛行，一般人习惯用辛燥温补之剂。但是因为他在政和年间(公元1111至1118年)奉诏编写《圣济总录》时，开首第一、第二卷即专门论述运气学，故明白当时火燥行令的现象。因此在《伤寒直格·序》中云：“六经传授，自浅至深，皆是热证，非有阴寒之证。”这就是他在临床上所见到的事实。
    因此，在病理上，他提出六气皆从火化的理论，认为火为致病之源，云：“火本不燔，遇风冽乃焰。”“湿为土气，火热能生土湿。”“金燥虽为秋阴，而其性异于寒湿，而反同于风热火也。”
    在治疗上，尝谓：“或大下后，或再三下后，热势尚甚而不能退；本气损虚而脉不能实。拟更下之，恐下脱而立死；不下之则热极而死。”可见热燥燎原之一斑。因此，“寒温诸药不能退其热劳之甚者。或湿热内除，下利不止，热不退者。或因大下后，湿热利下不止而热不退；脉弱气虚，不可更下者。或诸湿热内余，小便赤涩，大便溏泄频并，少腹急痛者，必欲作痢也。通宜黄连解毒以解之也。”燥毒加火毒，是以下之又下，痛仍不去。
    观其在《宣明论方》的代表方，如防风通圣散，通治诸种热证。全方17味，其中苦寒药4味，咸寒1味，甘寒辛寒2味。寒凉药占一半强。神芎丸，除热主方，全方总重13两，大黄、黄芩、牵牛共8两，黄连半两，滑石4两，已居大半。其他大金花丸、双解散、三一承气汤、三花神丸、人参白术汤，均是苦寒滋阴之药，呼应其火燥司天的气机。
    《四库提要》云：“完素生于北地，其人秉赋多强，兼以饮食醇酉农，久而蕴热，……故其持论，多以寒凉之剂，攻其有余，皆能应手奏功。”其实生于北地之医家如李东垣，河北保定人，则主补土，王好古山西太原人，则主用桂附丸、铁刷汤、胡椒理中丸，皆是去阴毒的温热药，可见完素用寒药非地理的缘故。
    2朱丹溪，原名震亨，字彦修，婺州义乌人，义乌有溪名丹溪，乃尊为丹溪。生于元代至元十八年，公元1281年。死于至正十八年，公元1358年，年七十有八。值六十七甲子(1264年始)至六十八甲子(1324年始)间。六十七甲子厥阴风木司天，少阳相火在泉。六十八甲子少阴君火司天，阳明燥金在泉，肺气受病，火燥用事。
    丹溪翁30余岁方因其师之要求弃儒习医。44岁当其医术日见精到之时，正是运入六十八甲子火燥用事之时。虽然他曾从罗知悌学，授以刘、张、李之书；然在他深入《内经》之后，悟知运气已变，乃提出与三家完全不同的“阳常有余，阴常不足”之论。
    此阴常不足的相火来源有二：一为物欲所感，情欲无涯，阴精乃亏。二是六气之火。
    其治分虚实，实火可泻，用黄连解毒之类，或大黄、芒硝、冰水之类。阴虚火动难治，宜补阴降火，用炒黄柏、生地黄之类，或用四物汤加炒黄柏、龟甲降火补阴。不只违反《和剂局方》好用硫黄、水银等辛香燥热的原则相反，也与刘、张、李之用药完全不同。不是标新立异，而是敬顺阴阳四时，各随五运六气之故。
    故朱丹溪在《格致余论》中云：“《局方》流行，自宋迄今，罔间南北，翕然而成俗。……人之一身，阴不足而阳有余，虽谆谆然见于《素问》，而诸老犹未表章。”大肆批评时医不读《素问》，致不知当时火燥司天，阳有余而阴不足的气机。又云：“相火易起，五性厥阳之火相煽，则妄动矣。火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。”告诫世人：时行之气相火太旺，若再情欲竭阴，更相煽以妄动情欲，则真阴绝枯而死。
    朱丹溪力主滋阴，至明代张景岳又一反此说，力持“阳非有余”之说。岂天地之间人之病有二辙乎?其实，皆运气迁移之故也，非古今之病有不同。
    刘完素运值阳明燥金，故所用之药甘润咸寒泻下多。朱丹溪运值少阴君火，故甘寒滋阴多。
    3李东垣，原名杲，字明之，宋金时河北真定人。晚号东垣老人，生于金代世宗大定二十年庚子，入元十七年，卒于宪宗元年辛亥(公元1180至1251年)，亨年72岁。时值六十六甲子(公元1204至1264年)中元太阳寒水司天，湿土流行。即24岁时已进入寒湿之运，所见无非寒水流行之病。尤其晚年54岁以后到72岁，16年中，更是六十六甲子在泉寒湿之运。
    东垣因高堂有疾，为俗医误治致死，乃向易水张元素学，尽得其传。张元素曾梦异人授以《内经主治备要》，亦即精通《内经》之义。罗天益《内经类编序》曾云：“元素治病，不用古方。”其说曰：“运气不齐，古今异轨，古方新病，不相能也，自为家法云。”可见张元素精通运气之学。
    东垣在济源任职时，即公元1201年前后，正值阳明少阳火燥将过之时(1204年即交太阳寒水运)事。据元砚坚东垣老人家传云：“泰和中(公元1201年)，岁饥，民多流亡，君极力赈救，全活者甚众。……民感时气疫疠，俗呼为大头天行，医工妄汗之不效，复下之，比比至死。君独寻流讨原，察标求本，制一方与服之乃效。”此方即普济消毒饮，活人无数，时人称为仙方，曾刻于石碣，以广流传。事迹见《东垣试效方》。
    火燥之运，汗之则津液枯竭，何堪再下?《伤寒论》221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥、口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦溃，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎者，栀子豉汤主之。”189条：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满，小便难也。”阳明病脉浮而紧的表证，若发热恶寒，固不可下。若发热汗出不恶寒，反恶热，不可发汗，也不可下；何况大头天行?
    可是，到公元1232年(金哀宗天兴元年)蒙古兵围汴，东垣与元好问避居聊城。东平六年，著《脾胃论》、《内外伤辨惑论》时，由于司天已运值太阳寒水的湿土在泉运(1234年以后)，故主张“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”(《脾胃论》)、“脾胃既损，是真气、元气败坏，促人之寿”(《内外伤辨惑论》)，“春生夏长，皆从胃中出也”(《脾胃论》)。
    他观察到一年四季中，皆湿土为病。春风之令，轻者气虚而受风邪，形成风湿相搏，一身尽疼，重者风湿挟阴火为病，身体沉重，走注疼痛等。长夏之令，湿热大胜，四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸闷气促，肢节沉痛，甚至骨痿无力，兼小便黄少，大便溏泄，不思饮食，自汗体重。秋燥之令，若秋凉外束，则洒淅恶寒，面色不和，大便不调，小便频数，不欲饮食，食不消化。若秋凉太甚，则心腹胀满，时作疼痛。冬寒之令，则心腹疼痛，大便滑泄，腹中雷鸣，上吐下泻，手足厥逆，脐腹冷痛。或上热下寒，腰背胸膈闭塞疼痛，时嚏、涕泪多、涎多、鼻塞不闻香臭，大恶风寒等。总之，一年之中，湿寒贯穿，与前之治大头天行时之证状、治则、治方完全异趣。若非司天改变，如何解释?是以东垣创制补中益气汤、沉香温胃丸、神圣复气汤，以利湿温中，得效甚众。
    4张介宾，字景岳，明代万历时人，专主温补。生于公元1561年，死于公元1639年。时值第七十二甲子(1564年始，至1624年止)太阳寒水司天，太阴湿土在泉，寒湿用事，是以温补奏功。
    叶秉敬于《类经》序云：“自癸卯岁始(1603年，万历三十一年)，余以苦心诵著，耗脾家之思虑，兼耗肾家之技巧，于是病泄泻者二十年(至1623年寒湿司天止)，医家咸以为火盛，而景岳独以为火衰，遂用参术桂附之剂，培命门之火，而吠者竞起，余独坚信不回，服之五年而不辍，竟使前病全瘥，而脾肾还元。”
    参术桂附之剂连服五年，若非身中寒湿太甚，外中寒湿之邪也太甚，何可堪受?经云：“正不虚，邪不入。”脾肾本虚，遇太阳太阴之邪，其病自生。病不从此治，治不从运气着眼，何能全瘥?
    张介宾又于其《真阴论》中云：“自余有知以来，目睹甘寒之害人者，已不可胜纪，此非时医之误，实二子传之而然，先王仁爱之德，遭敝于此，使刘朱之言不息，则轩岐之泽不彰，是诚斯道之大魔，亦生民之厄运也。”又云：“尝见多寿之人，无不慎节生冷，所以得全阳气，即有老人亦喜凉者，正以元阳本足，故能受寒，非寒凉寿之也。”
    由上数语可见张介宾善用温补元阳之用意，实肇自寒湿之气运。若使刘、朱处在张介宾的时代，也是使用温补剂。
    5吴又可，生于公元1592年卒于1672年，生当明末。第七十三甲子始自1624年，又可32岁，厥阴风木司天，少阳相火在泉。
    崇祯十四年，公元1641年辛巳，疫病大流行，辛巳，中运少羽，水弱不能制火，木火相生，故一派炎燎。又可经此疫病之历练，提出戾气之说，作《温疫论》，论中述温疫初起：“先憎寒而后发热，嗣后但热而不憎寒也。……此邪不在经，汗之徒伤卫气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气。”即谓当时之病，邪在少阳半表半里。
    故又可用达原散等少阳药治之以全活甚众。康熙二十三年，即公元1684年以后，火燥运中，时医遵用又可之书，每多效益，运气相近故也。然自乾隆九年(公元1744年始)，为第七十五甲子太阳湿土，时医若循又可之书，施治反乖。
    日本人源元凯在所著《温病之研究》(见《皇汉医学丛书》第八册)序云：“先大夫温恭府君(即源元凯，此序为其子德舆所写)也，天明戊申(即公元1789年，为第七十五甲子太阴湿土司天)，疫气流行。延门合户为之死者，不可胜计。当时疫气一变(即由君火变为湿土)，而上盈下虚，属少阴证者多(即湿土证)。初尚依又可氏法而疗之，不能获救。于是焦神覃思，求有所以救济。适读岭南卫生方，始有所发。乃用附子，往往起死回生焉。自此以往，疗疫数百人，豁然贯通，左右逢源。”
    运用大司天可以解释的医学病例，累篇累牍，不可数记。《世补斋医书全集》中曾引钱仲阳、陈文中、丹溪、北宋东平董汲、明汪机、费建中、清?陵庄在田、陆九芝等人治小儿之经验，证明其用药全合大司天之气运。兹不录。
    结论
    《伤寒论·伤寒例》云：“凡时行者，春时应暖而复大寒，夏时应大热，而反大凉，秋时应凉，而反大热，冬时应寒，而反大温。此非其时而有其气。”此指在不同的司天之下，春不温，夏不热，秋不凉，冬不寒。若是大司天，则在此60年中，气机亦同此一气，则巳亥年不温，子午年不热，卯酉年不燥，辰戌年不寒，丑未年不湿。而大司天之理已由上所论可以证明并非虚构，实有其气，确有其物。
    医者明此，则可以知当今属何大司天之气，以明白民所伤何气，当用何药以治之。才不会“降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败”。而辨证诊治方更落实，而痊病有望。只是病有非时行之邪所伤，即上所述，也有时行正气所伤之伤寒、秋燥、夏暑、春温。《伤寒例》云：“以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。”此即指时行之伤寒。是故滑寿与河间同一司天，其医案乃有运用桂附者，医之不可偏执者概皆如此。
    大司天的气运固然会影响整个60年的气机，然而病有四时之正气、非时行之气与伏气三种，考虑病机时，大司天的原理只是其中较重要的一种而已。