| 摘自---刘方柏 重急奇顽 证治实录 诊断现场 张某，男，21岁，农民工，2006年3月６日初诊。 四肢瘫软，吞咽困难16天。 患者长期在广东打工，１月中旬回四川老家。 ２月２２日因吞咽困难，声音嘶哑，语言不清，四肢痠麻胀痛，软弱无力两天，而入某综合性三乙医院。入院后诊为急性感染性多发性神经炎，通知病危。先后以肾上腺皮质激素，丙种球蛋白，氢化可地松等治疗，未能控制病情。至吞咽全废，靠胃管注入流质和输液维持。邀余至重症监护室会诊。 目前：口不能张开，完全不能进食，吞咽唾液均十分困难。神志清楚，音嘶难辨，双手软弱，无力持物，双脚由人架扶方可拖步。口中清涎不断流淌，目不能闭。 急重病容。脉左三部浮数，右三部虚濡，舌胖大（口不能开，无法见到全舌)。辨证论治 学生甲：急性感染性多发性神经炎具有上行性麻痹的特点。本例病情暴发前必因于打工劳作或途中颠簸未及注意前期症状，至暴发时已呈上行麻痹危势。目前尚有进一步呼吸麻痹而致夺命之危险。口服中药连服下都困难，何况病情复杂，病机难辨，欲逆转病势，恐不能抱太大希望。 老师：正因为上行性麻痹为本病的重要特点，使我看到了病人的生机。因为它让我想起了20多年前的一个病案。何姓，女，８岁，嬉玩归家后突感双脚麻，约10分钟许消退，移时复作,发时不自觉抓搔，如此反复约两小时后，双下肢瘫痪，麻感消失，且余无所苦。次日来诊，麻软范围上延，左脚能轻动，右脚全然不能动掸。乃据“身体不能自收持”诊为风痱，处古今录验续命汤，2剂知，4剂而愈。 本例以四肢驰废为重要见证，其口不能张，吞咽不能，声嘶难辨必为上行麻痹所致。前何姓患儿为病之初，此例病人为病已甚，阶段不同，而均为风痱证。古今录验续命汤为治风痱历验不爽之特效方，既能制止何姓患儿上行麻痹，必能扼止本例继续上行之势。 予古今录验续命汤 麻黄10g 桂枝10g 当归10g 红参15g 石膏30g 炙草10g 杏仁12g 川芎12g 干姜10g 生白附子10g 嘱每日1剂，水煎3次，混匀，分3次从胃管中注入。 3月8日二诊。服完2剂，口能自如开合舌能外伸，可吞咽，撤去胃管，呼吸机等，转入普通病房。续上方2剂。 3月10日，能自行进食，口涎全止，目睁闭自如，体力渐复，唯双下肢尚无力，舌转动欠灵，舌体胖大。以地黄饮子加减10剂，出院回家熬服，以资巩固。 讨论： 学生乙：如此重证竟能一矢中的，说明古今录验续命汤真不愧为风痱之特异性“靶点”方。而该方为一般方剂学所不载，对于其所具有的如此功效，原创者有过特别强调吗？ 老师：此方出自《金匮要略•中风历节病脉证并治》“附方”中。由麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各3两，川芎1两、杏仁40枚共9味药组成。张仲景出方时仅云：“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知疼处，或拘急不得转侧。”语无惊人之论，方无峻烈之药，故所要者，唯谨遵方论，按图而索骥也。 学生丙：然这样离奇的组方可收这样神奇的疗效，后世医家必辈有新论，代有阐说，他们是怎样认识本方立方主旨的呢？ 老师：耐人寻味的是，本方并不为人所重视。医学大家张景岳将之明确宣布为“此必宋时校正之所增，而非仲景本方也。”纵有少数注家，亦多随文衍义。如魏荔彤在其《金匮要略方论本义》中，谓该方“以桂枝治卫风，以麻黄治营风兼治挟寒邪者;以当归芎藭补血;以人参甘草补气;以干姜开郁化痰，以杏仁降气豁痰;以石膏清热生津。风寒外因，痰火气内因，一方俱兼理者也。”此似乎只浮于对药物作用作排比论解之层面，并未深入到该方对病机的“直击”。 学生乙：有没有对该方“直击”病机的观点阐述呢？ 老师：有。而且还有不少大家心存疑问的问题，我们在下边慢慢讨论。 病名 主症 辨证 治法 选方 风痱 四肢瘫软 吞咽困难 脾胃升降 突生故障 调理脾胃阴阳 燮理升降之权 古今录验续命汤 思辨解惑 老师：这例重危病人的治愈，给我们带来了欢欣，也激起了大家对这个略带神奇色彩之方刨根究底的兴趣。今天我们就在治愈重证之余，来纵论一下该方的“前世今身”。这或许在深入认识本问题的基础上还能领悟到一些新的东西。 学生甲：该方被仲景置于篇末附方地位，连条文均未列入，故景岳认为系后人添增。而用之竟疗效奇佳。老师临诊时，成竹在胸，直投该方，显然已非初试其锋芒。那么，当初是如何将其“发掘”出来的呢？ 老师：说来令人心潮陡起，感慨万千。 此方之用由先师经方家江尔逊临床亲授，而先师又遥承于师祖陈鼎三先生。上世纪30年代先师随师祖待诊时，见其每遇四肢突然瘫软，不能自收持，但神志清楚，余无所苦者，均迳直投以古今录验续命汤而应手取效。及至解放后参加大型综合医院工作，每于格林巴氏综合征，急性脊髓炎，氯化钡中毒等病者出现上述见症时，亦悉投该方取效。由是，先师不仅谆谆教之曰，此方乃风痱之奇效方，并语出惊人之曰：仲景著作之附方，万不可视若“附带”，其重要堪与正列条文比肩。因而，至我辈能得心应手使用该方，已系三代之传——师祖之发掘，先师之发扬和我辈之传承。 遥想当年师祖于昏灯黄卷中之求索，回忆先师亲炙我辈时之谆谆，令人怆然。人之轮回若薪火，而学术则赖薪火而相传。正如韩愈所说“圣子神孙，继继承承，于千万年,敬戒不怠”。 学生乙：听了刚才的话，我们倍感在学术传承中的责任。 现在，我还想请回答先前提出的该方“直击”病机的问题。 老师：这个问题在余国俊先生的力作《中医师承实录》中阐述甚为精辟。他首先讲述了先师在侍诊师祖时留下的一个悬念，即“脾主四肢，四肢瘫痪，病在脾胃;此方石膏干姜并用，为调理脾胃阴阳而设。”而个中究竟师祖为磨砺后学思考能力，引而不发，先师用了多年时间才得以领悟。即《素问•太阴阳明论》：“脾病而四肢不用，何也？歧伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得养也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。脾升胃降乃人体气机运行之常。而脾升赖阳气之助，胃降赖阴气之助，若阳不助脾，则脾不能升，阴不助胃，则胃不能降。相反而相离，四肢均不得禀水谷之气，此脾胃突然升降失调而风痱肢废作也。 学生甲：看来本方高效之奥妙在于石膏配干姜以理脾，而关于石膏和干姜何以能调脾胃阴阳，我们怎样也不能理解。 老师：这个问题余国俊先生于文中引先师江尔逊的观点作了明确的回答：“治疗风痱，应当依顺脾胃各自的性情。脾喜刚燥，当以阳药助之使升;胃喜柔润，当以阴药助之使降。干姜辛温刚燥守而能散，大具温升宣散之力;石膏辛寒柔润，质重而具沉降之性，以此二味为核心，调理脾胃阴阳，使脾升胃降，还其气化之常，四肢可禀水谷之气矣。” 学生丁：那么，其余诸药在方中的作用当如何认识呢？ 老师：方中的参草芎归，乃八珍汤之半，行气调血，俾气健则气畅，血活则气行。方中包含的麻黄汤可宣畅肺气。肺主一身之气，肺气通畅则经脉运行滑利畅达（肺朝百脉)，从而促进脾胃之气升降。而方中所含治卒死之还魂汤（麻杏草)，有宣通肺气贲郁之功，原方后注“并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿”等症，亦说明诸药与干姜、石膏合用，总在调理气机。 学生丙：您在临床实践中，对本方的应用还有新的心得吗？ 老师：心得就是牢记条文，证同则用。如临床中除前述之急证外，另有一类行动无力，不能转身，语音含糊，不知所苦，视听茫然的病人，其表现完全符合“身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”的风痱病。他们可能分属西医的不同疾病，而均可用古今录验续命汤治疗。如1985年1月14日诊杨某，男，43岁。因精神异常以“心因性反应症”入某院，治疗36天，出院后因仍然神情呆滞，腰项强直，不能转侧，步态蹒跚颤抖，指掌无力，口流清涎由家人搀扶来诊。舌质红，舌体水津，苔黄厚，脉数而稍弦滑。诊为风痱，以古今录验续命汤加胆南星。服完两剂，能自行来诊。1月26日第5诊时精神健旺，行动自如，对答如流，诸症消失。 学生丁：中医博大精深的宝库太需要发掘了！而这例病人之成功救治，还生动地反映了发掘与传承的同样重要。一代人的发掘发现，若仅是发现者手中的“秘密武器”，则随着发现者的逝去，必将使之复归于“库存”。可见，传承者的责任是不轻松的。他首先必须能求得发现者的传授，并在此基础上，能负起从准确使用，深入阐释，到扩大临床应用和再于传承的重任。不仅如此，传承者本身还首先应当是发掘者，不然，何来学术发展。但真正意义上的成功发掘是不容易的。如仲景著作历来是被发掘的重中之重，但所获得的其实很多都是“发挥”层面上的成果，而像先师祖对古今录验续命汤之发掘，则无论从角度、深度和成功度都是堪称楷模的。这里，显然还有一个方法问题。那么，在发掘时，还有没有可资借鉴的方法呢？ 老师：勤勤恳恳研“经”，踏踏实实跟师，博览历代医著，联系临床寻求，这是我总结的发掘之道。这里，需要特别强调的是博览。精研经典是人们公认了的重要发掘途径，然而，浩如烟海的各家著作中被湮没了的宝贝实在太多了。其中有的甚至就潜藏于一些临床手册类读物的只言片语中，而这恰恰是长期以来被忽视的部分。如蜚声中外的抗疟新药青蒿素的发明，研究者查阅历代医著中关于治疟的2000多个处方后，被晋•葛洪《肘后备急方》中的几句话所吸引。原文云：“青蒿一握，水一升渍，绞取汁服”，可治“久疟”。研究者敏锐地注意到，中药多煎服，何此方独绞汁服。通过研究，发现煎服高温破坏了青蒿的抗疟药效。后经近200次实验，发现了新化合物青蒿素。这一成果被认为是为设计合成新药提示了方向。又如早年我读明•杨清叟《仙授外科集验方》论“宿痰失道”时说：“人身有痰……其常道则自胃脘达脉脘而出;失其道，自胃脘而流散于肌肉皮毛之间。脾主肌肉，脉主皮毛，故凡胸背、头项、腋胯、腰腿、手足结聚肿硬，或痛或不痛，按之无血潮……在皮肉之间，如鸡卵浮浴于水中，可移动，软活不硬。”立即眼睛一亮，这不是对皮下脂肪瘤的描述吗？该病无现存特效方药，正需填补。于是进一步研究杨氏对其病机的揭示：“气行不顺，血化为痰，痰复失道，则气血衰败，不能为脓，但能肿硬，理必然也。”针对这一病机，他创了一方，谓“此药大能顺气匀血”，方名营卫反魂汤（又名通顺散)。全方由生首乌、当归、酒赤芍、白芷、炒小茴、炒台乌、炒枳壳、木通、甘草组成。我悉将原方投治皮下脂肪瘤，果然效佳。后加白芥、生南星、生半夏并遵原文所述，扩大用于各类皮下“如鸡卵浮浴于水中，可移动，软活不硬”之囊肿类疾患，均疗效佳良。 可见，一个特效方的确立，首先在于发掘和确认，然后在实践中精确其认识，再于临床中扩大其应用。其发掘可能是艰难的，其得以精确认识和扩大应用则更可能是跨代的。但只要我们致力于此，则从《内经》13方起，到《伤寒论》之113方、《金匮要略》的253方中，不知可新发现多少对某病的特效方。而后代的洋洋巨著，如《千金方》所载6000余方、《外台秘要》所载4500余方、《圣济总录》所载2万余方及《普济方》所载61739方中，不知又可新发现多少特效方。 特效方的发现和推广，需要的是代复一代学人“爬罗剔抉，刮垢磨光”的精神。 |
