阴痒---百家论治-医患杂谈 -

悠悠子衿

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发表于 2013/5/27 09:46|只看该作者

　　阴　痒阴痒系指外阴及或阴道内瘙痒，甚则波及肛周者。
　　有虫无虫皆致阴痒，病机多端湿热内酿阴痒的病因，中医学多认为属湿热生虫，虫蚀阴中所致，如《景岳全书·妇人规》说：　“妇人阴痒者，必有阴虫……”证之临床，确以滴虫性阴道先．霉菌性阴道炎引发本症最为常见。但阴痒也有非因虫蚀所致者，如《杂病源流犀烛’前阴后阴病源流》说：“阴痒而有虫，止是一端，有痒丽竞无虫者，或园郁怒伤f肝脾，致阴中闷痒，……或由肝脾气虚湿热下注，致阴内瘙痒……或由肝脾郁怒元气亏损，兼有湿热，致阴中痒痛…·此皆但痒而无虫者。”如临床上的老年性阴道炎和外阴白色病损等。哈师认为无论有虫无虫，都可导致阴痒，而其病机总与湿热有关，故哈师每多应用清热利湿之药以消除致病因素。
　　内服外用二法相合，善后成药缓调不辍哈师主张中药内服配合外用熏洗疗法较好。湿热之由多端，其临床表现、治疗也各异。如郁怒伤肝。肝部化火，湿热内生，病见阴痒甚、烦躁易怒、胁痛便秘、带下量少，用加味逍遥化裁；肝热脾虚．脾湿夹热，湿热内生，症见阴部奇痒域疼痛、口苦苔腻、溲赤便秘、带下量多、质稠气秽．方用龙胆泻肝汤加减；阴虚火旺，肝克脾土，亦可形成湿热，多见阴部干燥、灼热瘙痒、带下量少色黄、头目眩晕、耳鸣腰酸等症，叮用知柏地黄丸加减。
　　若证有兼见，用药也官可相配伍斟酌。外用药一般用之坐浴熏洗，常选蛇床子、黄柏、苦参、地肤子、紫荆皮、百部、蒲公英、枯矾等。对于因痒而搔破皮肤者可用紫荆皮、黄柏适量．研细面，或配珠黄散以香油调成糊状，摊于消毒纱市，贴患处。病近愈则以成药缓阑，巩固疗效。
　　肝郁化火者哈师常用加昧逍遥丸之类；阴虚火旺者常用知柏地黄丸、六味地黄丸，二妙丸之类；湿热盛者多用二妙丸或三妙丸等等。有时叉可两种或两种以上成药配合应用以恰病机。
　　外阴白变加味逍遥，五二二汤地黄归芍哈师日：外阴自斑在l}J医医籍中虽无明确记载．但因其多伴有阴部痒痛等病证，故多从阴痒、阴痛f J中论治。哈师曾治过一些此类患者，认为本病也主要由湿热蕴积下焦所致，并据引起湿热之不同原因而概括为旰热脾虚、肝肾阴虚、肾阳虚衰等不同证候类型，分别沧治。肝热脾虚者可见头晕目眩、食少腹胀、大便不实、口苦溲黄、月经不调或痛经等症，阴部初起红肿，带下黄白，继则表皮增厚、角化、粗糙、色素减退、瘙痒或触痛，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦细或兼数。治以清泻肝热、燥湿健脾，方用加味逍遥丸加胆草、苦参、白术、薏米、地肤子、白鲜皮等味。肝肾阴虚者，病见头晕目眩，耳鸣烦躁，腰背酸楚，便秘渡黄，月经愆期、量多有块，外阴萎缩、干燥、皮色逐渐变白、痒痛不止，带下量少，性牛活困难，舌红，脉弦细或细数。洽以滋补肝肾，清热利湿，方用归芍地黄丸、二至丸合方化裁，佐以地肤子、白鲜皮、苦参等昧。肾阳虚者，町见月经量少或闭经，面色不华，腰痒肢冷，陛欲衰退，阴部表皮角化干燥．或伴肿痛裂纹，或萎缩瘙痒，局部触痛，带下清稀，舌淡苔滑，脉沉细无力等。治以温肾助阳、利湿止瘁，方用五子衍宗丸合二仙汤，佐以白鲜皮、地肤子、净蝉衣之类。
　　验案选录例一郭某，女，67岁。1977年5月7日初诊。
　　外阴瘙痒，夜间尤甚，难以人寐，迄将半年余。伴头晕目眩，干咳少痰，胶粘难咯，口苦咽干，腹胀纳少，食倾即舀，足腔浮肿。查见两下肢胫侧各有一苔藓状皮炎，约厘米×7厘米及8厘米×6厘米大小，询之已10余年，不时作痒，搔抓脱屑，无分泌物。妇检：大小阴唇皮肤均呈白色粗糙样改变，皮肤角化，色白，有溃疡面，肛周也有同样皮损，无分泌物。印象为“外阴白斑”。闷苔白腻，舌质淡红，脉沉弦滑。此为肝肾阴亏，肝火有余，肝脾不调，湿热下注，治拟滋阴泻火、健脾利湿、清热解毒之法。
　　处方：细生地、北元参各15克，北沙参、麦门冬各克，全当归9克，茅苍术、云茯苓各9克，生薏米、地肤子、白鲜皮、蒲公英各15克，龙胆草、苦参各6克。
　　剂，水煎服。
　　外用蛇床子、紫荆皮、苦参各12克，百部10克，黄柏克。布包，泡水，坐浴熏洗。另以木鳖子适量，研成极细粉，以醋调成稀糊状，涂搽腿部皮炎。
　　二诊(5月14日上方自服6剂，口苦咽干已解，阴痒较前轻，大便转实，脉仍弦滑，舌苔薄黄，边有瘀紫，乃湿热久蕴，血滞络中。原方去麦冬，加赤芍、丹参各9克。3剂，外用药同前。
　　三诊(5月加日阴痒续减，纳食亦增，略感腹胀，小溲色黄。再步前法化裁：生地、元参各15克，沙参2克，当归9克，白鲜皮、地肤子、蒲公英各15克，龙胆草、川黄柏各6克，生薏米15克．藿香梗、粉甘草各6克，大枣5枚。3剂．水煎服。外用药同前。
　　兹后即以上方出入．共服20余剂，阴痒消除，诸恙亦解。遂以六味地黄丸、二仙汤、三妙丸合方化裁，配制丸剂缨调，并配合外用洗方同前，治疗问月。1977年10月家属来告，阴痒一直未发。妇科检查：外阴白斑基本消失。腿部皮炎也恢复健康皮色。
　　按　本例老年阴痒，外阴白斑，系因肝肾阴虚。肝火有余，脾不健运，湿热下注所致。盖肝络阴器，肾主二阴，肝肾阴虚，二阴失养，故见皮肤粗糙、角化、色白；阴虚则阳亢，故央晕、目眩、口苦；木火刑金，灼伤肺津，故：咳无疫．叫十欲饮；肝郁侮脾，脾失健运，故纳少便溏，食已即泻；脾湿蕴热，注于下焦，故阴痒不止，下肢浮肿。
　　初用，L参、生地、沙参、麦冬．当归等滋补肝肾，顺其根本，白术．茯苓，薏米等健脾渗湿，助填运化，俾精血充足，生化有源，则营V调和，肌肤得养，外邪无所依附；再济之以胆革、苦参、公英、地肤子、白鲜皮等泻火解毒．胜湿止痒，似更臻妥当。二诊加卅参，赤芍活血化瘀，除旧生新，括泼血循，遂使症状得以迅速缓解。末诊以复方制丸，滋阴助阳，水火瓦济，兼祛湿热，缓弼善后，不仅控制了症状，而且使白斑得以消除。
　　例二　李某，女，35岁，已婚。1972年6月5日初诊。
　　两月来，外阴部发现有红色丘疹，瘙痒不堪，甚则疼痛，抓破后分泌黄白色液体，随后可干燥结痂。如此反复发作．以致心烦少寐，坐卧不安．并有胸闷不舒、口干且苦、小便赤涩、带多色黄等症。月经尚属正常，但经后诸症加重。刻诊经期始过，外阴奇痒，余症如前。舌质红，苔黄腻，脉滑数。此乃肝经郁火，湿热下注为患，拟清利湿热以止痒。
　　处方：龙胆草，川黄柏、炒山栀各9克，生薏米克，赤茯苓、滑石块、车前子(布包)各9克，紫革根、干虎杖各12克，地肤子、白鲜皮、海桐皮各9克。6剂，水煎服。
　　另用紫花地丁15克，川黄柏6克，yin羊藿叶6克，蛇床子9克。6剂．布包，泡水，坐浴熏洗，每口2次。另以珠黄散3瓶，黄柏面6克，紫荆皮粉9克，共研匀，香油调成糊状，摊于消毒纱布上，于临睡前敷贴患处．晨起去掉。
　　二诊(6月23日经服j：方，并配合外治法1周后，阴痒显减，带下亦少，外明部原有之溃疡均已干燥结痂，未见新溃疡面．余症亦均轻减。腻苔已退，脉滑略数。
　　嘱内服二妙丸、加味逍遥丸各l丸，每日上、下午分服，白水送下，继用前述外治法。JO天后结痂脱落，痒感消失，遂停药。于7月12日月经来潮，经后未见反复。
　　按J　本例外阴瘙痒，破溃流水，伴见带多质稠、口苦心烦、胸闷不舒等症，乃因肝经郁火，湿热下注所致。治以龙胆泻肝汤加减，泻肝火，利湿热，除带止痒。方中胆革、栀子、黄柏等清郁热，泻肝火：赤苓、薏米、滑石、紫草根等利湿热除带下，与白鲜皮、地肤子等配合并能祛风胜湿止痒。虎杖一药，清热解毒、消炎定痛、止带之力颇著，配合外治法，更能增强解毒化湿、除带止痒、愈合疮面的作用，因而获效较速。
　　例三钱某，女，55岁，已婚。J974年9月20日初诊。
　　绝经迄已3年余。近两个多月来，阴部灼热瘙痒，难以忍受，以致精神烦躁，寝食不安。自用食盐水或用川椒煎水每日冲洗，洗时稍宁，继而依然灼痒难堪。妇科检查：外阴干燥萎缩，阴遘有脓性分泌物。刻诊阴部灼痒，带浊臭秽，口苦咽干，便干溲短，舌质偏红，苔黄而腻，脉象弦数。证系阴虚肝热，湿热下注，先拟清热解毒、燥湿止痒为治。
　　内服连翘败毒丸、二妙丸，每日各丸，上、下午分服。
　　外用蛇床子9克．蒲公英15克，川黄柏、苦参各克，枯矾1．5克。布包，泡水，坐浴熏洗，洗后以紫荆皮、黄柏研细面．用香油调如糊状，摊于消毒纱布上，贴敷患处。
　　二诊(9月7日用药l周后，阴痒轻减，已能忍受．带下量少，秽气亦除，苔薄黄稍腻，腮弦滑而数。湿热未尽，仍予原法，内服及外用药同前，再予l周。于IO月6日复诊时，痒止带除，已近痊愈。惟觉时有头晕、耳鸡、腰酸．脉弦细数，舌边红。嘱服知柏地黄丸，每日2丸，上、下午分服，连服天。外用药继续用l，2周。
　　按　奉例阴部灼痒，烦躁咽干，便干搜短，带稠气秽，诸皆阴虚肝热，湿热下注所致。先予二妙丸、连翘败毒丸内服，并配合外治法清热解毒、燥湿止痒，治其标症。俟症状缓解后，再予知柏地黄丸滋阴降火，使肝木滋柔，脾土得安．自无积湿生热、流注下焦之患，是为治本之计。
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－－－－－－－－－－－六、治疗妇科痒证的经验妇科痒证是妇科临床最常见病之一。主要有阴痒，皮肤痒，偶见单纯的眼痒、耳痒。
　　阴痒，在妇科痒证里发病率最高，是一种扰人难忍的症状，常迫使患者搔抓或摩擦以解其痒。凡外阴、阴道、肛门周围及大腿内侧的瘙痒均属此范畴。中医叫“阴门瘙痒”、“阴匿虫”。临床以前阴痒为主。阴痒可发生于任何年龄的女性。如婴幼儿外阴阴道炎致痒，生育期妇女易患的滴虫、霉菌性阴道炎致痒，更年期及经后妇女易患的外阴白斑、老年性阴道炎致痒，还有宫颈炎、宫颈息肉、盆腔炎症、盆腔肿瘤使阴道排液过多刺激致痒。此外，近年来因淋菌、湿疣病毒感染致痒就诊者不少。
　　皮肤痒，以全身皮肤瘙痒为特点，也有仅发于局部者，如手心、足心痒，颈项以上痒。多发于更年期、特别绝经后妇女。它实际是更年期后内分泌功能失调或皮肤退行性改变而好发于全身性或局限性的皮肤瘙痒症。
　　眼痒、耳痒多发于老年妇女，眼痒常伴干涩流泪，耳痒在耳心常伴耳鸣。个别发生与月经周期有关。
　　丁氏认为，本病的发生主要与肝脾肾三脏功能失调，湿热内生或外感湿毒虫匿虫及气血亏虚、血瘀阻络有关。病理表现为湿热毒邪郁遏阴部致痒；肝肾不足、血燥生风致痒；气血不足、营卫不和致痒；气虚血瘀、肌肤失养致痒。临床惯用的清热解毒、滋养肝肾法已不完全符合临床实际。丁氏根据多年临床经验总结了治疗妇科痒证四法，即清热解毒，利湿杀虫止痒法；滋阴润燥，祛风止痒法；益气养血，和营止痒法；补气活血，通络止痒法。并有外洗经验方二。
　　１．清热解毒，利湿杀虫止痒法。本法适用于脾虚肝热湿热下注或湿毒虫匿虫侵入阴部的阴痒症。临床特点：阴痒难忍，带多臭秽，带如米泔样或豆腐渣状或脓血状，重者阴部红肿痛或抓痕破溃。如热偏重，可伴心烦口苦、胸胁胀痛、小便短赤或大便秘结。舌红苔黄腻，脉弦滑数。如湿偏重，可伴口中粘腻而苦，胸闷泛恶、小便黄少或大便溏臭。脉濡数，舌厚腻黄。丁氏用“清热解毒止痒方”（自拟)治疗。方药：土茯苓２０～３０克、苦参、白藓皮、败酱草、椿根皮、泽泻、生地各１２～１５克、北柴胡９克。方中土茯苓、苦参、白藓皮、败酱草、椿根皮共有清热解毒、除湿止带、杀虫止痒之功；泽泻利水渗湿泄热；生地清热凉血，使利湿不伤阴；北柴胡宣畅湿热郁滞之气机。全方使热清毒解，湿去痒止。丁氏曰：“方中土茯苓重用，此药清热解毒除湿作用佳，药味平和，无苦寒伤阴伤胃之虑，与苦参相配可视为方中君药。”如热偏重，选加龙胆草、山栀、银花、黄柏、红藤、蒲公英；湿偏重，选加苍术、猪苓、车前子、萆、赤小豆；气虚，加白术、扁豆、山药、茯苓；痒甚加地肤子。
　　２．滋阴润燥，祛风止痒法。本法适用于肝肾阴亏，血燥生风之妇科痒证。临床特点：皮肤瘙痒或阴部干痒灼热辣痛或眼痒干涩，夜间或遇热加重，搔抓易起红色疹痕，痒止疹痕易退，皮肤泛润或阴部皮肤变白萎缩。可伴带下黄少或夹血，五心烦热，失眠多梦。舌瘦红少苔，脉细数。丁氏用“滋服润燥止痒方”（自拟方)为主治疗。方药：熟地、制首乌、麦冬、山萸肉、女贞子、旱莲草、桑椹、胡麻仁、白蒺藜各１２～１５克、丹皮９～１２克。方中熟地、麦冬、制首乌、女贞子、旱莲草、桑椹、胡麻仁、山萸肉滋补肝肾，养血润燥；丹皮、旱莲草清热凉血；白蒺藜祛风止痒。
　　全方养阴清热，润燥止痒。
　　第三卷５９２如热重生地易熟地加赤芍；痒重加僵蚕、防风；带下夹血加茜草、阿胶。症状控制可服“杞菊地黄丸”或“左归丸”１～２月以巩固疗效。
　　３．益气养血，和营止痒法。本法适用于气虚血少，营卫失和，卫表不固，易感风邪之妇科痒证。临床特点：皮肤或阴痒，痒无定处，搔抓不易起疹痕或疹痕淡红，皮肤如有蚁走，常遇冷加重。伴恶风自汗，神软乏力。舌淡红苔白，脉细无力。丁氏用“益气和营止痒方”（经验方)为主治疗。方药：黄芪１５～３０克、白术、白芍、当归、蝉衣各１２克、桂枝、防风各９克、甘草６克、大枣１０个。方中黄芪、大枣、白术、甘草、白芍、当归益气养血；桂枝、白芍调和营卫；黄芪、白术、防风益气固表止汗；蝉衣、防风祛风止痒。全方益气固表，和营祛风止痒。
　　如气虚重加党参、山药；痒甚可加僵蚕、荆芥；汗多加浮小麦、五味子。
　　４．补气活血，通络止痒法。本法适用于气虚血瘀、脉络阻滞、肌肤失养之妇科痒证。临床特点：病程绵长，皮肤或阴痒，搔抓痕疹暗红或留痕斑可久不消退，肌肤甲错或阴部皮肤变硬枯厚。可伴倦怠头昏，纳少心烦。舌胖暗或有瘀点，脉沉细无力。丁氏常选“补阳还五汤”加鸡血藤、灵仙、胡麻仁、白蒺藜、防风。如阴部皮肤硬厚加三棱、莪术、皂刺。“补阳还五汤”益气活血，祛瘀通络，加鸡血藤、灵仙助通络活血；白蒺藜、胡麻仁、防风润燥祛风止痒。全方旺气通络，祛瘀止痒。
　　对阴痒的治疗，症重者，丁氏主张内外合治，轻者或妊娠期可单用外治。常用外洗方有二：外洗方Ⅰ：山豆根、儿茶、苦参、蛇床子、白鲜皮、蛇倒退各２０克，包煎，熏洗坐浴，每日１～２次，每次１５～２０分钟。丁氏常根据临床诊断选择性加药。如滴虫致痒加百部、大蒜、鸦胆子、枯矾、乌梅；霉菌致痒加土槿皮、地肤子、鹤虱、川椒；淋菌致痒加野菊花、蒲公英、银花、土茯苓、黄柏；湿疣致痒重用鸦胆子量；白斑致痒加补骨脂、川椒。
　　外洗方Ⅱ：苦蒜、桃树叶适量，用法同上。苦蒜杀虫止痒，桃树叶“消湿杀虫”。常用于幼女、老年妇女阴痒不重者。
　　丁氏还强调，除蝉衣、僵蚕外，以一些顽固性妇科痒证可加用蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、地龙等虫类药。因虫类药多具祛风解毒止痒或祛风通络止痒之功，用之可增加疗效。
　　案例：患者白某某，女，５３岁，已婚，因皮肤瘙痒４年，加重２年，于１９９３年４月２０日初诊。
　　述４年前始感皮肤瘙痒，痒不重，发作稀少。２年前绝经，皮肤瘙痒渐加重，入冬后发作频繁，痒症加剧，搔抓后起淡红痕疹。西医诊为“绝经期皮肤瘙痒症”，给“复合维生素”、“谷维素”、“镇静药”内服，间或服中药，症缓解不明显。平素恶风自汗，倦怠乏力。就诊时面色少华，形容痛苦，不时搔抓皮肤。舌胖淡苔白，脉细无力。辨属血气不足，营卫失和之皮肤痒症，拟益气和营，祛风止痒法治之。处方：黄芪２０克、党参、白芍各１５克、当归、乌梢蛇、蝉衣、白术、僵蚕各１２克、桂枝、防风各９克、大枣１０个、甘草６克。每周６剂，服药一月痒症控制，方不更张，改每周３剂。于１９９３年７月２８日复诊，述已停服药３０天痒症未发。此例用“益气和营止痒方”加味治愈。

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