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医患杂谈:秦伯未论肾 辨 证
来源:本站原创 中医理论数据 字体:


       肾分阴阳,功能是统一的,且多出现相对的偏盛偏衰。肾藏精,主作强。肾脏对于人的精力充沛起着积极作用。肾虚则脑转,耳鸣腰痛,胫酸等证均起。肾为男子的先天,故性欲衰退及滑精,精寒,早泄,都从肾脏治疗。还能影响其它脏腑的功能,出现水不生木,水克火等证。
  肾精不足特征眩晕,耳鸣,迷惑善忘。齿浮动摇,腰酸,足胫无力,阳萎早泄。
  兼证喘促,呼多吸少等肾不纳气证。
  按语肾精不足=特征+兼证·肾不纳气中医书上有很多地方提到精气,如(内经)说:“精气夺则虚”。又说:“冬不藏精,春必病瘟”。这是指广义的精,是指人体的精气。也有单一指一种物质,如说:“热者邪气也,汗者精气也”。这些都不能和肾精混为一谈。精属阴,与血并称,对骨髓和脑力有密切关系,又肾为男子的先天,即指生殖功能而言。肾精不足,常见眩晕,耳鸣,齿浮动摇,腰酸,足胫无力,阳萎,早泄等证。多由性欲不节或长期遗泄所致。为什么不包括遗精呢?精虚多觅阳萎、早泄等性功能衰弱,而遗精属于性功能亢奋,自然不在肾精不足之列。肾精不足,用脑即觉眩晕,耳鸣,思想迟钝,不易集中,迷惑善忘,多见老人糊涂忘事。精虚者气亦衰,故兼见喘息、汗出、小便不禁等肾不纳气现象。
  肾阴虚特征眩晕、耳鸣、咽干、腰酸膝软、足胫无力,遗精,头面轰热.颧红,手足心热,盗汗,骨蒸潮热。
  基础证肾精不足和目眩,不耐烦劳,消瘦等肝血虚证。
  按语肾阴虚=特征+基础证·肾精不足和肝血虚肾主五液,汗、涕、泪、涎、唾,是津液所化生。津液亡脱,在津为腠理开,汗大泄,在液为身体萎枯,毛发憔悴耳鸣,胫酸,骨属屈伸不利。故肾阴虚,不仅仅是肾精不足,还包括津液等其它因素。咽干就是明显的例子,其特点是卧后觉燥,多见老年人,与肾主五液有关。阴虚则内热,阳虚则外寒。根据这一理论,肾阴虚还应有头面轰热,颧红,盗汗,骨蒸潮热等内热证。由于阴虚应用的范畴比较广,精血津液均属阴,这些所谓的阴虚,如胃阴虚其热象并不明显。于是,阴虚生内热的理论也就淡化了,误以为肾阴虚的内热是可有可无的。秦氏指出,血属阴,故血虚亦属阴虚范畴,但真阴虚者,为心烦,盗汗,手足心热,骨蒸潮热,遗精,腰酸,膝胫无力等。笔者认为,为什幺不提肾阴虚?就是要强调,真正的阴虚只有一个即肾阴虚,其它的阴虚,均是广义的。肾阴虚做为一个完整的证候,应当含有内热证。
  只不过结合到临床,内热现象有多有少、有轻有重罢了。有时,为了说明问题或者突出某一方面,肾阴虚和内热证也可以分别提。阴虚内热亦能扰动精室,出现遗精。又分有梦遗泄为梦遗,无梦自遗称滑精。但临床上单纯的梦遗或滑精较步,二者兼有的多见,这时统称为遗精。如(秦伯未先生膏方选集)中遗精案例,仅l例梦遗,3例滑精,其余均为遗精。遗精一证偏于阴虚,但其原因不尽属虚,应当根据脉证诊断。血虚而见潮热,一般说明阴分受损,是肝病及肾,临床比较多见。
  相火偏旺特征梦遗、耳鸣、咽干、喉痛、腰酸。
  基础证眩晕、耳鸣、咽干、腰酸等肾阴虚证或心烦,失眠等心火证。
  按语相火偏旺=特征+基础证-肾阴虚或心火人身本有君火和相火,君火指心火,相火有二,一为肝胆之火,一为命门之火,生理违反正常时亦能为害。常见心火上亢则心烦,失眠,口舌糜腐;肝胆火升则头胀、狂乱、胸胁苦满;命门火逆则梦遗,耳鸣、面热足冷等。不难看出,心火、肝胆之火均为实证,唯独命门之火虚实夹杂。心火动而相火亦动,肾阴虚亦能使相火偏旺,故临床表现为相火旺盛与阴虚两组证侯,如梦遗,喉痛,脉弦数等实证,又有咽干,耳鸣,腰酸等虚证。相火偏旺是实火突出,以清火为要,但不能离开滋阴。多见岳火引动相火,证如心烦,失眠,梦遗,腰酸等。肾阴虚亦能使相火偏旺,多见梦遗,耳鸣,喉痛,咽干等证,治宜滋阴降火。
  虚火特征面热,目赤,咽痛,齿痛,下肢反冷,或足冷。
  基础证眩晕,耳鸣,腰酸等肾阴虚证。
  按语虚火=特征+基础证·肾阴虚由于肾阴虚.水不摄火,火性上炎,出现面热,咽痛,目赤,齿痛,下肢反冷,或足冷。虚热发热多为潮热,掌心热,两颖红。秦氏亦称虚热为虚火内燔。笔者认为,在这里火和热是一个意思,只代表不同的证侯而已。不能因为虚热和虚火的文字不同,而有轻重之分。二者均以肾阴虚为基础证,都有头面热证,虚火见咽痛、齿痛、目红及足冷,虚热还见潮热,掌心热等全身热象。治虚热、虚火均以滋阴为基础,虚热用滋阴降火,虚火宜引火归元。浮阳上越,似火非火,多见足胫寒冷,面反馓红似酣,兼见形寒,脉沉细,系下元虚寒,阴盛而火不安其位,浮越于上,形成上焦假热。
  肾气不固特征小便频数,甚则小便不禁,小便余沥.小便夹精,滑精。
  基础证耳鸣,齿浮动摇,腰酸等肾精不足证。
  按语肾气不固=特征+基础证·肾精不足,肾与睛胱相表里:肾气虚则睛胱不能约束,故尿频效不禁,尿余沥等证。肾藏精,肾气虚不能固摄,多见小便夹精,滑精等。小便频数不禁.小便余沥.多见老年人。老年人,多肾精不充.精虚者肾气亦衰,兼见耳鸣,齿浮动摇,腰酸等证。
  肾不纳气特征喘促,吸气困难,头汗,小便频数不禁。
  基础证耳鸣,齿浮动摇,腰酸等肾精不足证。
  按语肾不纳气=特征+基础证·肾精不足 肾气虚则摄纳无权.气易浮动.上逆迫肺而喘.或喘逆头汗,有浮阳外越现象。肾不纳气往往与肾气不固互见,故多见小便频数,甚则小便不禁。此证亦多见老年人,精气衰弱,故兼见耳鸣,齿浮动摇,腰酸等证。
  肾阳虚特征腰拎酸痛,或腰背酸痛.下肢畏寒.或足冷;小便清长,或小便不利,泄泻.二便不禁;或二便不通;阳萎.阴冷,或阴囊冷,精寒无子。
  共征畏寒,四末不温。
  基础证神疲,气喘,小便频数不禁等肾气虚证。
  按语肾阳虚=特征+共征+基础证·肾气虚 肾阳虚的症状.简要分四类。l、全身症状:畏寒,四末不温,2、肾经循行部位:腰冷酸痛,或腰背酸痛,下肢昃寒,或足冷。3、二便异常:小便清长,或小便不利,泄泻,二便不禁,或二便不通。4、性功能衰弱:阳萎,阴冷,或阴囊冷.精寒无子。畏寒、四末不温,亦见于一般寒证。确诊为肾阳虚须与肾状状结合,可以结合肾阳虚的其它症状.也可以结合肾气虚的症状。前面曾提到,辩证是灵活的,特征的意义不仅在于能确定它昕归属的证型,还能制约该畦的其它证型。肾阳虚的腰部症状,秦氏表述有四:腰冷.腰冷酸痛,腰背冷,腰背酸痛。腰冷酸痛,令人费解。腰酸多见阴虚,肾精不足亦见,然而腰酸痛就不再具有特征意义了。秦氏说:“一般腰痛亦常伴有腰酸软。”也就是说,肾阴虚,阳虚均可见腰酸痛.确诊为肾阴虚、阳虚还当结合脉证。腰酸痛可看作是肾精不足。
  这样再分析腰拎酸痛.腰冷是肾阳虚,腰酸痛为肾精不足.综合起来为肾阳虚。关键是腰酸痛不等于腰酸,肾阴虚的特征是腰酸.但不是腰酸痛。笔者注意到:秦氏在肾阳虚辩证时,常常提及腰背酸痛.这是为什么?初步分析.足少阴肾经,经过股内后缘,到督脉的长强穴,贯通脊柱。脊背为督咏昕经过,总督一身之阳气。故秦氏看重腰背症状.既使腰背不冷.仅出现腰背酸痛,亦为肾阳不足.望初学者读书留意。肾阳虚的症状,比较复杂.有多方的疰状。这些不同之证,并非有主次之别,而是不同方面的不同表现,均为主证范围。有时临床仅见其一,就可认证,不必悉具。肾阳虚,有时还可以出现完全相反的症状.如小便清长与小便不利,二便不禁与二便不通,然而同出于肾阳虚的病理,其病机不同,症状亦不同,如肾阳虚不能约束二便.出现二便不禁,相反地肾虚气化不及,能使二便不通。
  阳虚水泛特征水溢肌肤,全身浮肿,下半身明显,小便短少.腰冷酸痛,畏寒,四肢不温等;水泛为痰,痰饮咳嗽.气喘.甚则头汗,足冷,小便频数。
  基础证肾气虚和肾阳虚。
  按语阳虚水泛=特征+基础证·肾气虚和肾阳虚肾为水脏.中有命门,命门主火,有协助脾阳温运和司膀胱气化的作用。在脾和膀胱的功能虚弱.或者由于命门的功能衰弱而影响睥和膀胱的功能情况下,均可出现水湿停留,溢于肌肤.全身浮肿,下半身明显,小便短少,腰冷酸痛。痰饮多见于老年人.特别怕冷,精神疲惫,活动后即气促。正因为本身阳虚,不能运化水湿.凝聚为痰。痰饮上犯.咳嗽,气喘,甚则头汗,足冷,心悸.小便频数等证。水肿与痰饮,均为阳气亏乏属虚,水湿停留属寒,总的说来偏于阴的证候。阳虚水泛引起的水肿是本虚标实,而痰饮证既有下虚的一面,又有上实的一面,亦称上实下虚。很明显,如果单是肾阳虚,就不会有水肿和痰多咳喘等实证,阳虚水泛与肾阳虚的区别就在于此。
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