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医患杂谈:伤寒治水方之三:五苓散
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
□ 陈明 北京中医药大学

  《伤寒论》里有一个著名的治水方剂——五苓散,是治疗水蓄于膀胱的,临床非常常用。而要谈五苓散的功效、应用,须从膀胱的的功能说起。
  膀胱与“藏津液”
  说起膀胱,恐怕大家都知道它是人身上一个储存尿液的袋子,俗语叫“尿脬”。实际上,这只说对一半,膀胱不仅仅只扮演着一个尿袋子的角色,中医对膀胱的功能认识的更深一些。中医认为,膀胱是参与人体水液代谢的重要器官,它所储存的不是简单的尿液,而是“津液”,也就是说,膀胱内藏的不只是无用的废物,也有人体可以再利用的成分。《黄帝内经》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”这就是说,通过人体水液代谢系统输送到膀胱的水液,不是直接被排出体外,还要经过膀胱自身的作用,再将里面有营养的成分分离出来,并转换成气的形式发送出去,真正的废水才由膀胱变成尿液排出,这个进一步加工、浓缩膀胱中水液的功能称为膀胱的气化。
  膀胱的气化功能虽是人体水液代谢的一个终端过程,但它所起的作用至关重要。有了膀胱的气化,机体才能尽最大量地回收营养成分,而同时尽最大量排出有害毒素。如果膀胱的气化“藏津液”的功能失常了,不但会造成废水排不出去,而且会导致水分营养吸收不完全。临床既可见到小便排出不畅,或尿频而量少,甚至点滴不通,导致癃闭。也常见到小便频数而量多,一喝水就小便,甚至导致尿崩症的发生。这些病症表现虽然不同,但中医治疗都可以从调理、恢复膀胱的气化功能入手。
  膀胱与蓄水证
  如果膀胱出现问题,就会导致水液蓄积于膀胱。为何膀胱就会出问题呢?就会得“蓄水证”呢?原来这和感冒还有着密切的关系。属于膀胱的那条经脉叫足太阳经,它是主管人的体表的,就像一个篱笆门一样,负责着肌表的气血流行,每天早晨六点钟开始第一个运行到足太阳膀胱经的气是“卫气”,它起着保护机体、抵御外邪的作用,因此足太阳膀胱经就成为人体免疫系统的第一道防线,一旦有六yin邪气,包括病毒、细菌等的侵袭,膀胱经就会首当其冲,第一个挺身而出与病邪、菌毒作战,在大多数情况下,膀胱经的气血旺盛,或借助药物的作用,足以能战胜邪气、病原菌,所以外感病一般在一周以内痊愈。但也有另外一些情况,比如外邪的力量比较大,或机体的正气不够充足,或是医生的初期治疗方法有误,就会使位于机体表浅的病邪,顺着足太阳经脉往里侵犯,这样很容易受到连累的就是膀胱本身,病邪可沿着太阳经脉到达膀胱脏腑,之后,干扰膀胱的功能,当然主要是它的气化功能,导致膀胱对水液代谢的终端过程不能进行很好地处理,从而使水液得不到充分的气化、布散,小便不通畅,水液就逐渐在膀胱蓄积起来,形成蓄水证。
  所以,蓄水证和感冒有着密切的关系,有人一感冒就会小便不通畅,甚至几天后一点也尿不出来,全身水肿,就是这个道理。随着水蓄渐多,小便愈发不利,小肚子也跟着会胀满疼痛。机体的水液蓄积在膀胱,还会造成全身水液分布失于均衡,下面的水多了,上面自然就会缺水,所以膀胱蓄水的患者还会有明显的口渴症状。
  蓄水证临床特点
  患蓄水证的病人很辛苦,上有口渴难耐,而下面小便又不通畅,喝下去的水排不出去,蓄水逐渐增多,严重者可导致水肿。但是这种口渴症状并不是体内水少了,体内水总量并不少,只是分布不均匀而已,就像地球上有的地方闹水灾,而有的地方却是干旱一样。所以这样的口渴,在临床表现上有一个特点,就是患者虽然口渴,但并不是太想把水喝下去,或者即使喝也喜欢喝热水,不像上火缺水那种口渴,喜欢多喝水、喝凉水。所以对于这种口渴,决不能用滋阴生津止渴的药,这相当于往身体内加水,越用滋阴的药膀胱就会越受不了,口渴现象也就越重。唯一的方法就是将膀胱内多余的水利掉,恢复膀胱的气化,这样水就能均匀地分布了,口渴自然就会解除。
  五苓散治膀胱蓄水
  五苓散是利水剂。张仲景用它来治疗膀胱蓄水。一个40多岁的中年妇女,患多饮、多尿已经两个多月,自己怀疑患上了糖尿病,但到医院检查血糖、尿糖均正常,医院怀疑是“尿崩症”,但尿比重正常,治疗无效。后找中医看,用了一些滋阴生津止渴、补肾固涩的方子,效果也不明显。眼下的表现是口渴依然明显,每天不停地喝水,来我这里时包里放着两瓶水,而且频繁的如厕,平均每小时要去2~3次。我看了她的病历对治疗的记载,又见她的舌苔非常水滑,辨证这不是一个津液亏乏或肾虚不固的疾病,而是一个水蓄膀胱,津液不均匀布散的蓄水证。就问她喜欢喝热水还是凉水,她回答喜欢喝温热的水,这就更加佐证了我的诊断。那么蓄水证不是小便排出不畅吗?其实临床上是不一定的,膀胱的气化失常,可以排不出水,见小便短少,也可能对水失于控制反而见小便频数。而且患者的小便次数多的直接原因是饮水多造成的,口渴才是她的主要症状,只不过这个口渴是水蓄积在下,不能上行滋润于口所致。于是,我决定给她开五苓散为主,少加一、二味补肾药物。服一周后即有明显减轻,一共服三周达到痊愈。
  五苓散的药物组成
  五苓散由五味药物组成:茯苓猪苓泽泻白术桂枝
  方中的茯苓、猪苓都是菌类的东西,渗湿利水的效果特别好,尤其是猪苓利水效果最佳。
  泽泻也是一味非常好的利水药,且可以保护肾脏和膀胱,《药性赋》上记载它利水而不伤阴,就是具有护肾的作用。
  这三个药物配合在一起,能明显促进小便量的增加,以排出膀胱内多余的邪水。
  桂枝在这里起温阳化气的作用,蒸发膀胱内残余的水分。
  白术健脾补土,起到一个筑堤拦坝的作用,以防止膀胱蓄积之水上冲凌心。
  药物虽不多,但分工明晰,各司其职,从三个方面遏制蓄水的泛滥,组方不可以说不严谨。
  五苓散的加减运用
  春泽煎:五苓散加上人参,名为春泽煎,可用于老年人气化无力的小便不畅,如男性前列腺肥大的初期,小便不畅,或无力排出,或尿变细,滴滴答答。
  茵陈五苓散:五苓散加上茵陈蒿,名为茵陈五苓散,是治疗肝病黄疸的良方,又能很好地降血脂,我经常用茵陈五苓散加上山楂丹参仁、红花地龙,治疗高血脂症,降脂作用非常明显。另外,因为茵陈五苓散有很强的渗利水湿作用,能利出身体内多余的水分,因此可以减肥,胖人大多爱喝啤酒,尤其是冰啤酒,极易造成停饮、蓄水,五苓散治蓄水证,所以能减肥。
  五苓散治水饮型糖尿病、干燥综合征
  有人问:五苓散能治口渴,是否可用于治疗糖尿病或干燥综合征呢?答曰:当然可以,只不过有一个前提,那就是必须是水液蓄积所引起的糖尿病或干燥综合征。现在这些病都很多。有一老太太,患干燥综合征二年,不但口干口渴,连眼睛、鼻子都是干燥的,口干的舌头发木,吃饭没有味道,舌头是红的。开始我给她用滋阴生津止渴的药,服了2、3周,干燥症状一点也没缓解。仔细察看症状,舌头虽红,但舌面上光滑有津。口虽干渴,但不喜欢喝水,一喝水就想吐,小便频而量少不畅。判断为膀胱蓄水证,《伤寒论》描述蓄水重证为“渴欲饮水,水入则吐,名曰水逆”,这个病案即为蓄水重证,所以用滋阴药属不对证,反而会加重病情。改用五苓散加人参、葛根天花粉,治疗一个多月,干燥症状得到明显缓解。
  五苓散治膀胱气化失常病症
  由于膀胱通过它的经脉与皮表联系甚密,因此《黄帝内经》认为膀胱也是主表的,《灵枢·本脏》说“三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”膀胱主气化,不但主管排尿,也主管排汗。所以,当膀胱的气化功能失常时,就有可能引起皮肤汗出的异常,值得临床注意。
  五苓散治汗出异常:一年过花甲老太,异常汗出5年,出汗后有恶风寒的感觉,动则汗出较多,我给她用了很多治汗的方子,如桂枝汤桂枝加附子汤、玉屏风散当归六黄汤、六味地黄汤等等,都没有奏效。后来她偶然说到她怀疑自己有慢性泌尿感染,因为小便经常排出不畅,虽然次数多,但每次尿量少。我忽然醒悟,这个出汗异常莫非是膀胱的功能不好引起?再仔细地询问她出汗的特点,吃惊的发现,她出汗多的部位集中在额头、后脖颈及背部,这不是膀胱经脉的循行路线吗?于是我开了两个方子:五苓散合上玉屏风散。真没想到,一周后患者再复诊,喜笑颜开,告诉我出汗减少多了,又调理两周汗出基本正常。所以,膀胱主表的理论确是古人临床经验的总结,当我们在临床上遇到汗出异常,或一些皮肤疾病束手无策时,应当多去拓宽一些治疗的思路,而这个理论就值得我们深思。
  五苓散治脑积水:五苓散不仅可用于水蓄于下(膀胱),即使人体上部蓄水如小儿脑积水,用五苓散治疗也有很好疗效,若再合上清震汤苍术荷叶升麻),效果更佳。
  五苓散与上病下取治呃逆:中医擅长上病下取或下病上取,这种理论是最早由《黄帝内经》提出的,临床实施可以用针灸,也可以用药。所谓上病取下,就是病在上焦,其治在下焦,如人火气很大,火性炎上,火大了就往上攻,出现口舌生疮、脱发、耳鸣耳聋、面生痤等,就可以用大黄黄连、甚至芒硝下泄的药物,使火从下泄。而所谓下病上取,就是病在下焦,其治在上。如中医临床经常用灸百会穴的方法治疗胃下垂、子宫下垂、脱肛等病,疗效极佳。这在兵法三十六计中叫“声东击西”。




-----------受教了,楼主辛苦
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