微 信 题 库 搜 索
中医理论
中医数据库
中国方剂数据库 中医书籍 常见疾病
中医疾病数据库 民间中医 中医教程
中医疾病诊疗 经方医学 中医药术语数据库
 医学全在线 > 中医理论 > 民间中医 > 正文
医患杂谈:9。20辩证用药之心脏病讲课纲要
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
心脏病;
    本病的发生首先要区分有无器质性心脏病。发生本病者,多由身体素虚、情志失调、饮食劳伤等因素引起。一般病情较轻,或无任何症状,而偶发期前收缩或心律失常。有器质性心脏病者更易发生,而且往往病情严重。因此,在治疗本病的同时,先要兼顾原发病。
  期前收缩亦称过早搏动,可发生于正常人与器质性心脏病患者。证见心悸、气短、乏力、头晕等。心房颤动是心脏的搏动快而不规则,发生极快而细的乱颤,脉呈结、散、代、乱象,绝大部分发生于有器质性心脏病患者。证见心悸不安、疲乏、气短及晕厥等。心动过速多表现于阵发性,每次发作可持续数分钟至数小时或数天。心律常在160—次/分,平均200次左右。可见于多种病因的心脏病患者,但常发生于没有器质性心脏病的人。证见突发心动过速、心悸、气短,或在发作时精神不安有恐惧感。以上诸病的发病机制有共同特点,一般是虚证居多。多由心脾两虚,肾阳不足,以致阳虚不摄,心神不守,脉失统运,引起心神动悸不安,节律失调,发生期前收缩、心房颤动,或心动过速。此即《内经》所谓:“代则气衰”,“乍疏乍数日死”。本病亦多因虚而致瘀。兼夹瘀血痰浊,阻滞心脉,形成本虚标实、虚中夹实的复杂病机,此多见于由器质性心脏病继发本病的患者,故在治疗上又当标本兼顾。
  论心脏,在生理、病理方面,有其共同处,也有其相异处,因此按现代医学病名分类与祖国医学所分之“门”亦不能尽同。如肺源性心脏病,在祖国医学中可包括于“喘嗽门”、“短气少气门”中;心脏神经官能症则可包含于“怔忡门”、“神志门”中;心绞痛可用心痛胸痹之疗法。余在临诊时将常见之心脏病分为心阳不振、心阴不足、心绞痛、怔忡四大类。四种类型或单见或兼见,如现代所谓的心内膜炎、心肌炎、心瓣膜病等均综错于四类之中,而以中医之辨证方法施以治疗。
心悸诊治;
    明李《医学入门》将心分为“血肉之心”和“神明之心”,谓血肉之心形如未开莲花,居肺下膈上;神明之心即神,不著色象,为气血所化生(《内经》:“血气者,人之神也”),主宰万事万物,虚灵不昧。李氏所指的血肉之心,即主血脉的心,与循环系统的心脏无异;神明之心相似于大脑的功能。王氏认为,心悸是心脏病变的一个极为常见的症状,中医上是个病名。主神明之心的心悸多是功能性病变,病情较轻,治疗不难;但主血脉之心的器质性病变出现心悸,则病情较重,治疗不易,两者宜明辨;辨之之法,在脉诊上。脉的至数是快是慢,脉搏有力无力,可笼统地辨心悸的虚实寒热,惟脉的节律是否调匀,是辨别心悸轻重的关键,若心悸而伴有脉结、代、促者,往往是心脏病变较重,应以西医的各种检查明确诊断,这样有利于治疗,还可判断预后。
   现代脉学研究证明,脉搏起源于心脏的射血活动,通常情况下,每一次心搏必定相应地在寸口产生一次脉搏,所以,心脏搏动的快慢、有力无力、节律是否调匀等,都可以从脉搏上反映出来。而心脏的搏动除心脏本身的自律性搏动外,还受植物神经的支配。心脏本身的病变或神经功能紊乱均可出现心悸,前者较重,后者较轻。因此,王氏诊治心悸重脉诊,脉证合参,有时甚至舍证从脉来判断心悸的轻重,要求作出明确诊断,是很有实际意义的。他还指出,《伤寒论》讨论心悸的内容虽不多,但关于惊悸、怵惕、心愦愦的内容不少,治疗经验也很丰富,应深入研究。
   《伤寒论》分心动悸、心下悸、脐下悸三类,大多与阳气虚和水邪盛(小便不利)联系起来,特别是炙甘草汤证条把心悸与脉结代联系起来,这提示《伤寒论》讨论的心悸属于现代医学的心肌劳损、心力衰竭、心律不齐等伴发心源性水肿(不排除其它原因的水肿)。汉代许慎《说文解字》训“悸”为“心动也”,又训“怵”为“恐”,“惕”为“敬”,“愦”为“乱”。可见,“悸”是指病人自觉心脏跳动(正常人通常感觉不到心脏搏动),“怵惕”、“愦愦”可能是病人自觉心脏跳动时感到的不舒适。作了这样界定,就可以只讨论与心悸有关的“心动悸”、“心下悸”、“脐下悸”了。
   仲景所说的“心动悸,脉结代”,无疑是心脏病变,包括心衰、心律失常,故病情较重。“心下悸”通常指的是胃,但心脏也可以表现为心下动悸;“脐下悸”按中医来说,是肾阳虚,水邪为患,但也可能是心脏病患者自觉腹腔动脉搏动。心阳虚不能推动血液运行,肾阳虚不能气化水液,常伴见小便不利,水肿。这一类心悸病比较严重,如果出现结、代、促脉,治疗很难,预后很差,必要时应采用中西医结合治疗。其他脏腑的病变,如不寐、郁证、外感病发烧等,都可能出现心悸,病人甚至可能以心悸、心烦为主要症状来就诊,但通常不严重,绝少有心中大动之感,也很少出现结代脉,发烧病人可能见促脉。如《伤寒论》265条“少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃;胃和则愈,胃不和,烦而悸”,本条可理解为少阳病发热,胃中不和,发汗不当反而加重;胃不和则夜寐不安,睡眠不好,故心中烦而悸。
冠心病标本分析论病机
   中医古代虽无冠心病病名,但据临床证候,如胸痹、胸痛、胸闷、心痛、心悸、短气等症状,对本病已早有描述和记载。如《素问·脏气法时论》:“心痛者胸中痛、胁支满、胁下痛、膺背肩胛间痛、两臂内痛。”《灵枢·厥阴病篇》:“真心痛,手足青至节、心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”类似心肌梗塞的记载。同篇并描述了厥心痛的症状,如“厥心痛,与背相控,善瘛,如从后触心”,“厥心痛,痛如以锥针刺其心”对心绞痛的症状描述是很明确的。《金匮要略》有“胸痹心痛短气病脉证治第九”专章论述,将胸痹、心痛、短气联系起来讨论,对本病开始有了较为系统的认识,对其病因病机和辨证论治提出了具体的治疗法则与方药,此后,历代医家在理论及临床上作了深入研究,丰富了冠心病辨证论治的宝贵经验。本病在“心悸”、“怔忡”中亦有相关的论述。
  本虚—重点在心,旁及四脏袁氏认为《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》首条就指出:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”明示胸阳不振,阴邪搏结为冠心病之主要病机,其病位在心,为本虚标实,虚实互呈,而以本虚为主的证候。追本溯源,治病当求其本,而病之本,本于心之阴阳气血亏损,心气不足,心阳不振在发病中又至为重要。《内经》云:“心者,生之本……为阳中之阳”位于胸中,心气心阳虚损,则胸阳式微,阳微不运,心血失去推动,流行不畅,可致气滞血瘀,久则心脉瘀阻,出现胸痹心痛短气之证。仲景在《金匮要略》中指出“夫脉当取之太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。”此之极虚,乃心胸阳气之虚,虚则阴邪乘之,阴乘阳位之机关键在于阳微,故温通心阳,补益心气为治本之要,只要胸阳一振,得以宣发,有如光照万物,阴霾四散。心之能事,又主生血,心阴心血不足,心神失养,神不安则心痛怔忡发生;血之不足,心气亦虚,阴阳两虚,痰瘀交阻,发病亦属常见。

  心脏疾患,在中医诊治,并非单从心脏本身着眼,其与脾、肾、肝、肺诸脏关系至切,健脾、补肾、和肝、理肺均可达到治疗心脏病之目的,实为祖国医学整体观念之特点。
  (一)心阳不振:在临床习用心气亏表示之。心阳虽非单指心气,然气为阳,血为阴,临床施治中已习用久矣。心阳不振之症状有面白,少气,形寒肢冷,自觉心中空虚,惕惕而动,食减体倦,头眩易汗,时见胸闷,长叹息‘。心为君火,命门为相火,君相楣资,助心阳则用益相火之药,如附子肉桂之属,然须辅以参、芪、苓、术之类。它如鹿茸鹿角胶之类可适当用之。阴阳互根,不可一味补阳,且心脏病亦不宜久用辛温之品,以免伤阴。
  (二)心阴不足:在临床亦习用心血亏表示之。血不足则心无所主,症现心悸不安,夜寐不宁,面色无华,头晕健忘,口干舌红。治宜人参五味子为主,辅以归、芪、冬、地、芍等味。此类药中略加木香香附,使之气血沟通,疗效更著。
  1;心绞痛:在现代医学诊断为冠心病或心肌梗塞等病,常见心绞痛之症状。中医论之可分为数因,有为心虚邪于而痛者,有为阳气郁伏而痛者,有为血因邪泣在络不行而痛者,有为血虚而痛者,有为痰湿阻抑而痛者,总之皆属血行不畅所致。余治此证以丹参三七为主药,辅以菖蒲远志,至于瓜萎、薤白、二陈及桂枝汤之类亦常用之。丹参活血,通心包络亦可补心,生血去瘀。三七则散瘀定痛强心,两药合用治心绞痛之效果良好。
  2;怔忡:《张氏医通》云:“悸即怔忡之谓,心下惕惕然跳,筑筑然动,怔怔忡忡,本无所惊,自心动而不宁”。
  怔忡多与惊悸并论,症状为惕惕然心动,神气不守,心烦少眠,头晕易惊。本病发生多与精神因素有关,心脏病人也常有此类症状。治之以朱砂、菖蒲、益智仁茯神枣仁、柏于仁、卧蛋草、龙眼肉等。若心动过速,急用仙鹤草、卧蛋草、龙眼肉合冰糖服之,少时即安。上述药味众所熟知,不须解释,但卧蛋草似非常用,须加说明。
  卧蛋草系俗名,载于《本草纲目》石草类,名地锦草,又名儿卧单、地朕,药肆中通用卧蛋草名之。功用为“主心气,通血脉,能散血、止血、利小便”。已故朱颜大夫曾做动物实验,在全身麻醉之犬静脉注射卧蛋草制剂时,使呼吸兴奋而血压下降。余以卧蛋草伍仙鹤草或龙眼肉、炒远志等药确有宁心作用,尤其对心动过速者,服之能使心动减慢,其效甚显。
  此外,症现脉律不整者,余以生脉散为主方,加龙眼肉、柏子仁治之最效。若心瓣膜病变则常用补心丹、柏子养心丸,使之久服,汤剂用黄连阿胶鸡子黄汤、炙甘草汤效果较好。现代医学诊断动脉硬化者,余用阿胶、胶、鹿胶生地白芍天冬麦冬等,临床确有疗效,然其原理则有待研究。若患者见单纯气短无它症者,一味人参即可治之。
   杨某某,女,55岁,住贵阳市团坡桥讲师团宿舍。患房性早搏1年余,经心电图检查未发现明显器质性病变,血压偏高213/12kPa(160/90mmHg),因睡眠差,心悸加重,于1993年6月16日来门诊求治。自觉心慌心跳,不能自主,气短,时有胸憋闷,头晕,汗出,夜眠不实,多梦,舌淡红,苔少,脉促(数而时一止复来)。辨证为心气(阳)虚,心血不足,用炙甘草汤、酸枣仁汤合方加珍珠母、柏子仁。服3剂后,于6月23日复诊,心慌心悸减轻,清晨稍重,惟觉口干,仍见脉促,以炙甘草汤合补心丸加减,服5剂后,于6月30日来诊,心悸明显缓解,惟睡眠仍差,脉细数,偶一止复来。继用炙甘草汤、补心丸合方加生龙牡,调治1月,心悸基本消失。随访半年未加重。
   按:该患者以阴血亏虚为主,但如果忽视心阳虚的一面,纯用益气、补血、滋阴药,则心阳不振,心脉不通,可能会使心悸、胸憋闷加重。炙甘草汤证与补心丸证大体上都可称为气阴两虚,实则有根本的区别,就在于炙甘草汤在益气补血滋阴药中有桂、温通心阳心脉,柔中寓刚,而补心丸则以阴柔取胜。
   2补心丸证:以心悸为主,常伴有失眠多梦等心肾不交证,脉细,或见结、代、促脉。凡属气阴两虚,以心阴虚为主的心脏功能性或器质性病变,包括心脏神经官能症、心衰、各种原因的心肌劳损、心律失常等,均可按补心丸证论治。天王补心丸中的生脉散能强心复脉,当归、丹参养心血,生地、玄参、二冬滋心阴,远志、柏子仁、茯苓、酸枣仁养心安神,五味子、人参收敛补益气阴。
   王氏临床运用本方的经验是,可适当加入芳香醒脾之品,如砂仁、蔻仁、陈皮等,以防阴柔滋腻碍脾运;若见结、代、促脉,可加炙甘草;心肾不交,夜眠不实,心悸益甚者,可加珍珠母龙骨牡蛎之类潜镇安神;原方中人参可用太子参,必要时用西洋参;五味子不宜超过9克;炙甘草汤证可合用本方,但补心丸不可合用炙甘草汤。
   患者罗某某,女,52岁,贵阳市中山西路银行职工。因外感发烧,咳嗽1月,于1992年11月18日来诊。曾患“预激综合征”,心律不齐,又感染带状疱疹,1月前外感发烧,经用抗生素后,烧退而咳嗽不已,心慌心悸也加重。急则治其标,王氏先治咳嗽后,继治心悸。11月21日复诊,咳嗽渐平,但心慌心悸犹甚,午后潮热,上肢发麻,气短神疲,烦渴,大便秘结,睡眠易惊醒,舌质红,苔黄少,脉细数,律不齐。按心气阴两虚论治,用补心丸加砂仁、火麻仁、龙骨、牡蛎等,疗效不佳,1992年12月2日第四诊,证如前未减,遂于补心丸方中加入瓜蒌、薤白、枳实、炙甘草,连服14剂后心慌心悸缓解,睡眠也改善。1993年3月26日因外感咳嗽3日来诊,心悸未复发。
   按:本例为心气两虚,但单用补心丸加一般重镇安神药效果不显著,加入行气通阳的瓜蒌、薤白、枳实,又用炙甘草9克,效果明显有提高。薤白行气通阳,与桂枝温经通阳不同,又重用炙甘草,似取炙甘草汤法而不用炙甘草汤;枳实宽中下气,药理研究有强心、提高心输出量、升压等作用,是否在方中也起积极作用,有待研究。


-----------在中医诊治上要记信整体观念。
相关文章
 广东骨伤科名医何竹林跌打风湿药酒方、跌打
 【脏结】的疑问,请老师们指教一二,谢谢了
 疱疹
 30万民间中医要用好(记者来信)
 见闻浅思杂录二十四:我们傻吗?
 附子
   触屏版       电脑版       全站搜索       网站导航   
版权所有:医学全在线(m.med126.com)
网站首页
频道导航
医学论坛
返回顶部
Baidu
map