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医患杂谈:内外合治糖尿病脱疽
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
□ 崔炎 刘辉 吴建萍 河南省中医学院一附院

  糖尿病脱疽是肢体发生动脉粥样硬化和微血管病变及血栓形成,使血管狭窄和闭塞,引起血液循环和微循环障碍,甚至发生肢体坏死的一种慢性缺血性疾病,属于中医“脱疽”、“消渴”、“筋疽”、“脉痹”范畴。宋《卫生家宝》:“消渴病人足膝发恶疮,至死不救”。崔公让教授认为此病早期病机以阴虚为本,燥热为标;阴愈虚,燥愈热,耗气损阳,终致阴阳俱虚;阳不能鼓动血脉,而致气滞血瘀;脉络阻塞,瘀久化热,热则肉腐,而致脱疽。综上所述,阴虚、气虚、阳虚、血瘀为此病的主要病机。治疗上应着重温阳补虚、活血化瘀。遵循《素问·调经论篇》的“病在脉,调之血;病在血,调之络”的原则,同时应注重血糖的控制和定期疮面的清洁换药。
  分型辨治
  寒湿阻络型  
  临床表现:患肢畏寒怕冷,皮温偏低,肢端苍白或潮红,麻木疼痛,遇寒痛剧,跛行明显,步履不利。面容无华,畏寒怕冷,肌肤枯槁,溃疡面脓水量少,肉芽组织色淡,生长缓慢。舌质淡或暗,舌苔薄白,脉沉涩或迟缓。
  治则:温阳散寒,祛湿通络。
  方药:阳和汤麻黄附子细辛汤合通脉活血汤加减。
  药物组成:麻黄9克,制附子15克,肉桂10克,细辛15克,黄芪15克,当归20克,丹参30克,鸡血藤30克,黄精20克,玉竹20克,薏苡仁30克,甘草10克。  
  脾肾阳虚明显者可加黄芪、党参山萸肉、熟地等;血瘀明显者可加赤芍、炮山甲水蛭等。
  血脉瘀阻型
  临床表现:患肢固定性疼痛,状如针刺,夜间尤甚。肢端紫红、暗红,或有瘀点瘀斑。可出现间歇性跛行。舌质红或暗有瘀点,苔薄白,脉细数或沉细涩。
  治则:活血化瘀,通络止痛。
  方药:通脉活血汤加减。药物组成:当归20克,丹参30克,鸡血藤30克,炮山甲12克,黄精20克,玉竹20克,陈皮30克,薏苡仁30克,甘草10克。  
  气虚者加黄芪、党参、白术;脾虚者加党参、云苓、白术、山药;血瘀重者加水蛭、仁、炮山甲、蜈蚣;疼痛重者加乳香没药、细辛、三七;瘀而化热者加银花玄参石斛丹皮;阴虚者加生地知母、黄精、玉竹;气滞者加陈皮、木香等。
  热毒炽盛型
  临床表现:患足局部漫肿、灼热、疼痛,皮色潮红或紫红,触之患足皮温高,溃疡面渗出物秽臭,周边呈实性漫肿,病变迅速,严重时可累及全足及小腿,皮肤发黑发暗,全身高热,神昏谵语。舌质红绛,苔黄腻或黄燥,脉洪数或弦数。
  治则:清热祛湿解毒。
  方药:四妙勇安汤加减。
  药物组成:当归20克,金银花30克,玄参30克,甘草10克。
  热毒炽盛者加生地、水牛角连翘黄连;口干渴欲饮者加花粉白茅根、知母、麦冬;湿毒重者,加茯苓泽泻赤小豆;大便秘结者加大黄枳壳芒硝火麻仁
  气虚血瘀型
  临床表现:患肢麻木、疼痛,夜间尤甚,足部皮肤暗红或见紫斑,可伴间歇性跛行。面容无华,精神疲惫,消瘦无力,纳谷减少,患肢皮肤干燥、脱屑、爪甲无华,肌肉萎缩,肉芽灰暗,生长缓慢,脓液稀薄,舌苔薄白,舌质暗,脉沉无力或细涩。
  治则:补养气血,活血化瘀。
  方药:人参养荣汤或八珍汤加减。
  药物组成:黄芪30克,党参20克,茯苓20克,当归20克,丹参30克,鸡血藤30克,白术15克,熟地20克,炮山甲12克,薏苡仁30克,甘草10克。
  阴液亏损者,加石斛、麦冬以养阴清热,益胃生津;热象明显者可加用水牛角、赤芍清热凉血解毒。下肢发凉,畏寒,阳虚之象明显者加制附片、麻黄、细辛以温阳通络;年迈体弱或气虚之象明显者可合用四君子汤加黄精、玉竹。
  典型病例
  王某,男,57岁,于2009年4月19日以糖尿病史5年,右足疼痛、溃破2个月为主诉来诊。
  患者右足肿胀,足底外侧缘皮肤溃破,有大量坏死组织,渗出较多,呈脓性,味臭,溃疡面约4cm×3cm大小,溃烂较深,已至跟骨,溃烂面周围皮肤发红,右足皮温低。双侧股动脉可触及搏动,双侧腘动脉搏动减弱,双胫后动脉,足背动脉未触及搏动,双下肢贝格氏征阳性,舌质红,苔黄稍腻,脉弦数。腹主动脉及双下肢动脉MRA示:(1)腹主动脉,双下肢动脉硬化性改变。(2)左侧胫前,胫后,腓动脉多发节段性狭窄;足底,足背动脉未见显影,考虑为狭窄。(3)右侧小腿动静脉瘘。
  患者为老年男性,脏腑功能减退,气血运化不足,致脉络瘀阻,日久瘀而化热,致肉腐骨脱。诊为脱疽(糖尿病肢体动脉闭塞症),证属热毒炽盛。治以清热凉血,化瘀通络。方用四妙勇安汤合通脉活血汤加减。
  处方:当归20克,玄参30克,金银花20克,赤芍60克,丹参30克,鸡血藤30克,炮山甲12克,陈皮15克,甘草10克。取20剂,水煎服,日一剂。其他治疗:溃疡面外科清洁换药,日一次。用双氧水稀释液冲洗溃疡面,并逐步剪除部分坏死组织,碘伏纱布清洁覆盖包扎固定。医嘱:保持伤面清洁,干燥。勿用过热开水烫洗,严格控制饮食,及时监测空腹及餐后血糖。
  二诊(2009年5月10日):右足疼痛较前减轻,溃疡面可见新生红色肉芽组织生长,周围皮肤发红基本消退,但四肢发凉仍然明显。舌质淡,苔薄白,脉沉细。药用:熟地30克,制附片9克,细辛15克,麻黄12克,丹参30克,白芥子6克,炭6克,生甘草10克。取15剂,水煎服,日一剂。其他治疗:溃疡面坏死组织上掺撒自制抗绿生肌散以提脓去腐,解毒活血;外涂自制仲景药霜以去腐生肌,化脓长肉,两药合用,隔日清洁换药一次。同时行分泌物培养加药物敏感试验。
  三诊(2009年5月25日):用药后,伤面渐趋愈合,下肢发凉症状亦得到改善。舌质暗,苔薄白,脉沉细涩。药用:当归20克,丹参30克,鸡血藤30克,黄芪20克,党参20克,陈皮20克,薏苡仁30克,甘草10克。取20剂,水煎服,日一剂。其他治疗:隔日清洁换药,根据分泌物培养加药物敏感试验结果,先用双氧水稀释液冲洗,后用生理盐水冲洗,碘伏纱布外周皮肤常规消毒,剪除部分外周组织,后用敏感药物阿米卡星湿纱布覆盖创口,并清洁包扎固定。
  四诊(2009年6月11日):右足肿胀已完全消退,溃破处干燥局限,溃疡面约1.5cm×1cm大小,溃疡面周围见大量上皮组织向中央爬行。舌质暗,有瘀点,苔薄白,脉沉细。药用:当归20克,丹参30克,鸡血藤30克,玉竹20克,石斛20克,麦冬20克,炮山甲12克,黄芪30克,陈皮30克,甘草10克。取20剂,水煎服,日一剂。其他治疗:创面局部清洁换药,碘伏常规消毒覆盖创口,包扎固定。
  按  本案患者是在消渴病的基础上发展而来,消渴病的基本病机为燥热偏盛,阴精亏耗,病久则阴消气耗,而致气阴两伤,运化无力;气滞血瘀,阴虚寒凝。若瘀血湿浊,阻滞脉络,营血瘀滞,日久化热,或患肢破损,外感邪毒,热毒蕴结,而致肉腐,筋烂,骨脱。证属热毒炽盛,方以四妙勇安汤合通脉活血汤加减,其中甘草用量较大,助玄参、金银花清热解毒凉血;赤芍用至60克,以助清热凉血,行瘀消肿止痛。
  二诊时热毒渐消,阳虚之象明显,方以阳和汤合麻黄附子细辛汤加减以温阳化瘀。三诊时患者气虚血瘀之象明显,药用通脉活血汤加减。崔公让常将脱疽分为寒湿阻络、热毒炽盛、血脉瘀阻、气虚两虚四型,指出疾病是在不断发展的,要根据具体症状合理选择用药。同时,崔公让强调中医外治与内治相结合,外治在内治改善循环的基础上给予清创,有助于伤口早日愈合。本病例使用崔公让自制的抗绿生肌散及仲景药膏局部外敷。抗绿生肌散以抑制绿脓杆菌的生长,提脓去腐,解毒活血;仲景药膏是以乳剂为基质所配制的膏体,它具有PH值在5.5~7.8之间的中性特点,对伤面无刺激,无毒性,不油污衣服,具有亲水性,能与药物的水溶液充分混合,柔软润泽,长期使用不致过敏。崔公让在此类基质内加入透明脂酸酶、糜蛋白酶、蜂乳维生素E、含类药物、扩血管药物及抗感染药物,可以保护伤面,分离坏死组织。二者相结合使用以化腐生肌,化脓长肉。经以上内外结合治疗后,可见溃疡面逐渐愈合,大量肉芽组织生长新鲜,溃疡周围上皮组织向中央爬行。


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