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医患杂谈:9.24辩证用药之皮肤病讲课纲要
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皮肤病
  (荨麻疹、神经性皮炎冻疮)治验荨麻疹、神经性皮炎、冻疮均属皮肤病范畴。
皮肤病的致病因素,主要为风、寒、湿、血燥、血瘀等。其主要病理是皮肤因受上述致病因素侵害后,使局部气血津液发生异常变化,而出现痒、痛、灼热、干燥等自觉症状,以及丘疹、斑疹、水泡、红肿、糜烂、结痂、脱皮、结节等表现,但也因人而异。
荨麻疹,属中医的“痦痞”、“瘾疹”、“风疹块”。急性荨麻疹短期发作后多可自愈,慢性者则经常反复发作,迁延数月或经久难愈。
神经性皮炎的特点是病变皮肤粗厚如牛皮、干燥、容易复发,也称“牛皮癣”、“顽癣”。
冻疮,也称“冻伤”、“冻风”。好发于四肢手足背面、手指足趾及耳垂等末梢部位,患部呈红色或暗红色肿胀状,而且灼热、刺痒,严重者可溃烂。如《外科正宗》云:“冻风者,肌肉寒极,气血不行,渭肌死之患也。”
  以上三种病症均由外感风寒、或风热之邪,搏于皮肤,凝聚不散所致。如使营卫之气郁结不散,而现瘾疹;或日久风胜耗伤血液,导致血燥,使肌肤失养,产生风胜血燥之顽癣;或肌肤寒极,气血不行,水停血瘀,局部红肿,形成冻伤。其治法,当从祛风、清热、散寒大法人手。若见虚者,则当予培补,如益气、养血之类。总之,视患者具体之证候,灵活掌握,辨证论治,将获更好疗效。
一、荨麻疹(血热生风治验病案举例:
  顾某,男,38岁,干部。
  初诊:1972年1月19日。主诉:近一周来颈部、胸部及两上肢皮肤出现细小红色丘疹,瘙痒甚,越搔丘疹的范围越扩大,局部刺痒,赤热,搔后出血,夜间更甚,小便赤黄,大便偏千结,每日1次。舌红苔黄,诊脉弦滑数,西医诊断为荨麻疹,而叶先生诊为血热生风引起的风疹,治以凉血解毒,投犀角地黄汤加味(水牛角50克,生地黄30克。 丹皮9克,赤芍9克,苦参6克,山栀子9克),4荆大瘥。患者自以为痊愈,去浴室洗r 1次淋浴,第2天复发瘙痒,匆忙叉来复诊,嘱暂时不要频繁洗浴,仍以前方服剂,从此痊愈。
  按:《千金方》的犀角地黄汤是清血热的基本方。主药犀角价昂,且产量少,当时正值文革期间,而且在五七干校,犀角无法购人,故以水牛角代用,量用到50克,用来清心、凉血、解毒。地黄应以鲜品为佳,也因买人困难而改用生地黄30克,用于凉血、养阴、清热。本例药用的是赤芍,因为赤芍的凉血散瘀作用比白芍为优。l临床上,叶先生遇到血热生风型的皮肤病时加用苦参与山栀子。他说,山栀人肺、胃、肝、胆、三焦、胞络六经,能泻三焦之火,用于皮肤疾患时一定要用生山栀。但山栀子中含有去羟栀子甙舻n   posjde)成分,口服时有轻度泻下作用,所以脾虚便溏者慎服。苦参大苦大寒,能祛风利湿。泻火凉血。药理实验证实8%浓度的苦参煎剂能抑制各种皮肤真菌的发育。但苦参味极苦,胃气虚弱者也须慎用。
二、神经性皮炎治验病例举例
1.马某,男,70岁,美术工作者。
  初诊:1970年8月2日。主诉:皮肤瘙痒已半年多,工作繁忙或精神烦恼时瘙痒更甚。颈项、胸部、两肘部内侧、两侧腹股沟等处的皮肤变粗变厚如树皮,尤其是颈项郝最为严重。患部色红微紫,奇痒难耐,夜间更甚,导致睡眠不宁。其家属说,患者在睡眠中两手不停地搔抓,几经就医已确诊为神经性皮炎,经药物治疗少效,幸而患者体格尚健,且意志坚强,虽半年多瘙痒烦扰,饮食、睡眠尚好,大便干结,两日一行,小便色黄。据诉除皮肤瘙痒以外,他无所苦。患者体形瘦长,筋骨型体质,无烟酒嗜好。诊其脉细数,舌红苔白微带黄腻。证属心火内炽,血热生风。
治疗从清热凉血、祛风止痒着手,故以茵陈苦参汤加减。处方:绵茵陈5钱,山栀子3钱,苦参3钱,地肤子5钱,丹皮钱,赤芍3钱,自鲜皮3钱,蝉衣2钱,天虫3钱。嘱服剂,如有效则原方续服7剂,一剂药中加水两升煎煮,尽可能多量服用,以利热毒从便中排出。
半月后,患者喜形于色地来复诊,谓痒已减去十分之五。现虽痒亦自能控制,不必搔抓,并称药汤喝得很多,每剂药煎3次。每次饮3—4大碗,因此小便清长而量多,大便已调整为1天1次,不干结。仍以原方加炒麦芽3钱,山楂肉3钱,续服1个月。患者再来就诊时称皮肤的瘙痒已大有减轻,患部增粗变厚的皮肤也较前变薄了,唯肘部及腹股沟处内侧的皮肤仍粗厚,因嘱其问甘或问两日服药I剂,以肃清残余。巩固疗效。约个月后,肘部与腹股沟的皮肤也恢复正常而竟全功告成。
  按:经云“诸痛痒疮,皆属于心”,叶先生认为皮肤病的发生与心烦思虑,导致心火,产生血热关系很大。本例患者被西医诊为神经性皮炎而治疗无效。叶先生诊为心火内炽、血热生风,而以茵陈苦参汤加减清热凉血,祛风止痒。
  方中绵茵陈、山栀子、苦参、白鲜皮以清热利湿;丹皮、赤芍凉血,加入蝉衣、天虫以增祛风之力。因颈项、胸部等处的皮肤变粗增厚,为了加强疗效,嘱患者多加水煎服。因本方中苦寒药较多,苦寒药久服易伤脾胃,叶先生在处理最后个月内的巩固治疗中,处方里加入炒麦芽与山楂肉。本例为顽固之神经性皮炎,不仅辨证适当,且患者耐心坚持服药,约4个多月的治疗而痊愈。
  2.张某,男性,63岁,文艺工作者。
  素体健康,瘦长型,筋骨型体质,无烟酒嗜好,1970年月23日初诊,主诉:皮肤瘙痒已半年,两臂、胸部及颈项、两腿股、腰际、腹侧皮肤几乎都变粗糙,如树皮样,尤其于屈侧及颈问皱缩变厚,奇痒难耐,晚问更甚,导致睡眠不宁,其家属说,患者在睡梦中搔抓不停。某医院皮肤科确诊为神经性皮炎,但无药物治疗。患者体质健壮,求医心切,虽半年来多为瘙痒所扰,纳、寐尚好,并称除此外,余无不适。诊其脉沉细而弱,舌苔自、微黄腻,口渴,小便少,色黄,大便2~3日1行,倾向于干结。皮肤干燥。按中医辨证属于实证,风热类型。乃处方予以消风散加减。当归、地黄清血热以润燥,知母石膏除烦渴,荆防、蝉蜕去风热,苦参凉血散热。嘱多加水煎药,多量饮服,先服7剂,药后如觉有效,则原方可继续服。
  1970年9月10日二诊,患者十分高兴,自诉:初服3~剂。瘙痒反更加剧烈,7剂以后,渐向好的方向转变,服药已剂,目前痒已减去一半,虽痒,尚能自忍,并称药虽苦,但能坚持服药,药汤喝得很多,每剂药煎3次,喝药大碗,尿多而质清,大便每日一次。检视皮肤,仍然枯燥,搔抓则落屑,舌之黄苔已化去,脉濡细。拟方,仍以原方略予加减,去荆芥防风,加天虫、白鲜皮、茵陈蒿。同年10月下旬三诊,瘙痒基本上消失,患处皮肤稍稍变薄,仅屈侧皱褶处尚存在硬皮疙瘩,脉象、舌象、大小便等渐复正常。处方以温清饮加味,嘱间日服或问两日服药l剂,以滋养润燥,清热熄风,肃清余邪,巩固疗效。
  约经3个月后,随访患者,称已痊愈,不服药矣。检视其残存的皮肤疙瘩,已完全消失。
  3.王某,男,38岁,干部。
  1972年7月8日初诊,主诉:近数天上肢及胸项皮肤发生细红色丘疹,甚痒,且越抓越多,皮肤腥红,赤热,夜间更剧烈,小便赤黄,大便干,每日1次,脉象滑数,舌薄白,尖红,患者体型瘦弱,面色淡白,呈焦虑颜貌,奇痒烦躁,夜间不得睡眠。检视其搔抓患处时,见患皮显红晕赤热,类似荨麻疹,也可能是神经性皮炎。中医证候属于血热、血虚生风类型,处方以茵陈丹栀加苦参、木通以清血热兼利湿。嘱先服3剂,以观效果。
  7月15日二诊,据称,前方服药1剂见效,3剂后患部基本消退了。自以为已经痊愈,去浴室洗了1次澡,第天又复大发作,一夜不得睡眠,搔之大量流承,全胸及颈间丘疹密布,掀红如妆,舌尖绛红起赤瘰,咽扁体发炎,口渴,认为伴有新外感,与原方加生地、银花连翘,嘱服剂,并嘱暂时不要洗浴,防止风寒刺激。
  7月18日三诊,瘙痒流水处已渐结痂,新的丘疹不复续发,痒已大减,夜眠仍不安,患者素有失眠症,此次已如惊弓之鸟,急急忙忙又来复诊,要求药方开得重一些。考虑到患者体征,有神经过敏现象,且属渗出性体质,为处方以原方加龙牡,6剂而愈。
  三、防治冻疮验案病例举例:
  1杨某,女,17岁,学生。
  14岁月经初潮,开始时,间隔三四个月1次,现仍二三月1次,量少色淡,经期腹痛,手足厥冷。每年患冻疮,耳轮、手腕、足趾,初冬即发生,溃烂后至春季尚不易愈合。时在初冬,患者因月经病来诊,诊得脉象极细而迟弱,苔微白。形体纤长瘦弱,肤色苍白,四肢冰冷,手背红肿,冻疮已形成。处方用当归四逆合桂枝茯苓汤方,2剂腹痛著减。这次经行较畅,色鲜红,复诊去桂苓汤,专用当归四逆汤,嘱服12剂,冻疮不溃烂,且较快消散,同时手足已转温暖。嘱保存此方,每年冬季煎服10剂作预防冻疮之用。
  其每年必发之冻疮,竟从此不复再发,而苍白之皮肤,厥冷之手足以及月经不调及腹痛等,竞因之而得治愈,当归四逆汤确有防止冻疮之功,且有改善体质之救。
  2.某,男,9岁,小学生。
  两脚患冻疮溃烂,其父背负之来诊,已不能着鞋袜,用棉絮包裹,检视之,足背肿烂流血水,足趾紫黑,如脱痘状,趾甲几欲脱落,触之则剧痛号哭。据称曾经多方治疗无效,并说该儿年年患冻疮,今年更甚,诊察之下,皮肤血色不华,面色觥白,两手脉象细而涩,胫冷至膝,手冷至肘,饮食二便无异常,给于补贴紫云膏(系紫草根、当归、麻油黄蜡等制剂),每日更换,内服当归四逆汤2剂而痛减。6剂后手足回温,旬日后溃疡逐渐愈合,嘱每年霜期后即服此方剂,用以预防冻疮。第2年服药后,冬季果不再发。
  当归四逆汤是仲景经方,《伤寒论·厥阴篇》云:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”处方为当归两,桂枝3两(去皮),芍药3两,细辛3两,甘草2两炙),通草2两,大枣25枚(劈)。以7味,以水升煮取3升,去渣温服l升,日3服。
  接:古之3两约当今之3钱,本条经文,不言伤寒云:
  “盖有别以伤寒亡阳而致手足厥冷者,论者谓本方是肌表活血之剂,可见本条是指卫阳虚寒体质,气虚血弱之证,观于次条,若其人内有久寒者,以当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。”所谓内有久寒,系指内有胃寒停饮呕吐等证,以此例彼,本条显是外有久寒,即体质之属于阳虚血弱者。本方是桂枝汤之变方,即桂枝汤方中去生姜换细辛,加当归、通草,故治血脉涩滞,紫斑痒痛,腰脚拘挛,贫血,神经痛,及妇人虚寒,月经不调,腹痛,手足常冷,易患冻疮等。用以祛外寒,温血行,具有兴奋末稍神经,改善血液循环之功效。确为不可忽视而值得推广的良方。

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