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伤寒杂病:《伤寒论》类似证辨析
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
在现行七年制《伤寒论》教材及山东中医药大学主编的《伤寒论讲义》中,《伤寒论》中的类似证有太阳病类似证第28条的桂枝去桂加茯苓白术汤证、第166条的瓜蒂散证,阳明病类似证第229条和230条,少阴病类似证第309条的吴茱萸汤证和第318条的四逆散证,厥阴病类似证第359条的干黄芩黄连人参汤证和第357条的麻黄升麻汤证。笔者认为第229条、第230条不能称为阳明病类似证,第309条、第318条不能称为少阴病类似证。
  首先,在这八条条文中,第28条“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”由“仍”而知“服桂枝汤,或下之”之前便有“头项强痛,翕翕发热,无汗”之症状,因此“头项强痛,翕翕发热,无汗”绝非是太阳表证或阳明里实证,而是膀胱腑气不宣而致太阳经气不利的太阳病类似证;第166条“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲喉咽不得息者,此为胸有寒也。当吐之。宜瓜蒂散”、“病如桂枝证”便已表明是太阳病类似证;第359条“伤寒,本自寒下,医反复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之”由“本自寒下”和“若食入口即吐”而知是寒热格局上热下寒的厥阴类似证;第357条“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之”,由“寸脉沉而迟”、“咽喉不利”、“唾脓血”而知是上热,由“下部脉不致”、“泄利不止”而知是下寒。惟独第229、230、309、318条之前分别冠以“阳明病”、“少阴病”,如果真的是类似证,仲景为何不采用像其他六条一样的论述方式,而非要在每条之前冠以“阳明病”或“少阴病”故意把问题复杂化,混淆视听,通过相对隐晦的方式来告诉大家是类似证呢?
  其次,《伤寒论》中仲景对六经病每一经病的论述和治疗不单单局限在本经的范围,而是注意到他经或者说是其他脏腑的影响,比如第179条云:“问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也,正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。”尤在泾亦注云:“太阳阳明者,病在太阳而兼阳明内实,……少阳阳明者,病从少阳而转属阳明得之,……此因阳明之病,有是三者之异,故设为问答以明之,而其为胃家实则一也。”可见,不能因为阳明病涉及到了其他太阳、少阳而否定太阳阳明和少阳阳明,而是阳明病类似证。再比如《金匮要略》“五脏风寒积聚病脉证并治第十一”中“肾著之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓朮汤主之”,对肾著的治疗不用温肾化湿利水之剂,而行温胃化湿之甘姜苓术汤治疗。因此,通过纵览《伤寒论》、《金匮要略》的整个辨证治疗体系,我们不能因为第229条、第330条涉及到了少阳,并且用了小柴胡汤进行治疗,就认为此两条不是阳明病而是阳明病的类似证,不能因为第309条用了温胃降浊的吴茱萸汤、第318条用了并不是温阳益气的四逆散,就否定此两条不是少阴病而是其类似证。
  再者,把第229条、第230条、第309条、第318条误作为类似证来看待亦暴露了我们研究《伤寒论》方药体系的弊端,一谈到小柴胡汤便是和解少阳,一谈到吴茱萸汤便是温胃降浊,一谈到四逆散就是疏肝解郁,如此很自然便会把小柴胡汤治疗的病证归于少阳病,把四逆散证归于少阳病,而由此强作类似证的阐释了。
  第229条云:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”“发潮热”当为阳明病,但“大便溏,小便自可”表明是热而未实,“胸胁满不去”是少阳病的症状,以上表明此条是阳明为主少阳未罢的病证,法当解表兼治里,但是我们看仲景治疗表里同病的病证,比如第164条“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表,宜桂枝汤,攻痞,宜大黄黄连泻心汤”、第372条“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里,宜四逆汤;攻表,宜桂枝汤”,都是行表里或先或后不同步之法,金元医家在治疗伤寒病时却常常表里双解,因此第229条是先用小柴胡汤以解外,后方用攻里之法,如果表里兼治则可处以柴胡加芒硝汤加减。第230条云:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”行小柴胡汤是为了“上焦得通,津液得下,胃气因和”,而不是和解少阳。第309条云:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。是少阴阴寒内盛、阴盛格阳而致“吐利,手足逆冷,烦躁欲死”,用吴茱萸下三阴之逆气,走下焦而温少阴,诚如许宏、吴昆、张璐辈所言。第318条云:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”无论是从“或”然证还是方后加减用药都可以看出是少阴阳虚而致,因虚致郁,故当以少阴虚寒、阳气不足为病之本,气郁为标,此条只列“四逆”,可知是少阴轻症,阳虚不甚,前文已叙仲景治疗标本表里先后之法,此时即使阳气已复,亦难得外达,遂投四逆使气得伸展,诸证减轻后再缓补其阳。
  由以上因素综合考虑,第229、230、309、318条后世医家有称之为类似证者,恐非仲景本意。
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