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伤寒杂病:《伤寒论》三焦辨证系统与方法
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王兴华 王光耀 南京中医药大学

  《伤寒论》中虽然没有三焦辨证的名称,但已经具有三焦辨证与治疗的雏形,如阳明清法三证,就是三焦辨证与治疗的典范。伤寒学大家柯韵伯认为栀子豉汤、白虎汤猪苓汤治疗阳明病,有上宣、中清、下渗之异,指出三方是治疗阳明病的起手三法。
  从汤证性质分析,栀子豉汤所治疗的病证是热郁胸膈,扰乱气机,表现出为虚烦不得眠,心中懊惜,饥不能食,但头汗出,舌上苔(舌苔薄黄或黄白相间),是热病过早使用下法,损伤了胃气,而致胃中空虚,邪气乘虚而入,无形之热归并于胸膈之间,治用轻苦之栀子与上宣之香豉等,以清宣胸膈郁热。
  白虎汤所治的病证是阳明胃热炽盛,充斥表里内外,症见身热、汗自出、不恶寒、反恶热、心烦、舌干、口渴、脉浮滑,治用石膏辛甘大寒,擅能清热,配伍知母苦寒而润,长于泄火滋燥,石膏与知母同用,以清阳明独胜之热而保护胃津,并用炙甘草粳米,益气和中,一则气足则津生,再则可免寒凉伤胃之弊。若症见大烦渴不解,舌上干燥而烦,欲饮水数升等,则可知阳明胃热炽盛,津气损伤严重,治当清邪热,益气津,方用白虎加人参汤。
  “若脉浮发热,渴欲飲水,小便不利者”,是热盛阴伤,三焦水道不通,水气内停,治宜清热滋阴利水,通调下焦,方用猪苓汤。成无己认为此证虽属邪热客于下焦,但三焦俱受热侵,只不过以下焦为主。他在《注解伤寒论·辨阳明病脉证并治》中指出:“此下后客热客于下焦者也。邪气自表入里,客于下焦,三焦俱带热也。脉浮发热者,上焦热也;渴欲饮水者,中焦热也;小便不利者,邪客下焦,津液不能下通也。与猪苓汤利小便,以泻下焦之热也。”猪苓汤证的“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利”与五苓散证的“脉浮,小便不利,微热消渴”在文字表述上十分相似,两证病位均在下焦,由于膀胱气化失职,均见小便不利,治用猪苓、茯苓泽泻以利水。猪苓汤证由于阳明余热尚存,津伤而水气不利,故见心烦不得眠,舌红少苔等阴虚内热证,其治在利水基础上加阿胶滑石育阴清热;五苓散证由于太阳表邪不解,循经入里,邪与水结,气不化津所致,故见恶寒、发热、舌苔白等表寒证,其治在利水基础上加桂枝白术,通阳化气,兼以解表。
  若证见心下逆满,气上冲胸,心悸头眩,脉沉紧,是中焦脾阳虚弱,水湿内停,治宜温阳健脾,利水降冲,方用茯苓桂枝白术甘草汤。若脐下悸,欲作奔豚,小便不利,是心阳不足,下焦寒饮欲逆,治宜温通心阳,化气利水,方用茯苓桂枝甘草大枣汤。“自利不渴,属太阴”是中焦脾阳不足,寒湿内蕴,治宜温中散寒,健脾燥湿,方用理中汤。“自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救,若小便色白者,少阴病形悉具,小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也”,治宜温补下焦命门之火,以回阳救逆,方用四逆汤。“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便”,医者不能正确辨证,误认为痞利为实邪内阻所致,遂以他药下之,一误再误,以致里气更虚,下焦关门不固,而下利不止。医认为是中焦虚寒所致,而治以理中汤温中健脾,然下利不仅不止,反而更加严重,这是因为“理中者,理中焦,此利在下焦”,当用赤石脂禹余粮汤,以涩滑固脱止利。若利仍不止,又见小便不利者,是下焦气化失职,清浊不分,水湿偏渗大肠之故,治当利小便而实大便,使水湿去而达到止泻之目的。
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