张延昌  孙其斌 甘肃省中医院　 杨扶德  牛崇信 甘肃中医学院

　　一般认为，东汉末年(约公元200～210年)，张仲景继承了《黄帝内经》等古典医籍的基本理论，结合自己长期积累的丰富实践经验，进一步运用辨证思维，写成了《伤寒杂病论》，创造性地提出了理、法、方、药成套的辨证论治理论体系，成为我国第一部医学理论与临床诊断治疗紧密结合的典籍。可惜由于成书的年代久远，岁月沧桑，原本早已佚失，这样就不可避免地给我们学习和研究这些医书带来一定的局限性。在我国考古发掘工作中，曾多次出土了战国至魏、晋时期的竹简、木牍，这些陆续出土的医药简牍能使我们看到古医籍的原貌，由于它未经后人的改动，因此能真实地反映当时医药发展的水平，更具有重要的研究价值，实为研究我国古代医药史的珍贵资料。如在西北考古发现的《流沙坠简》、《居延汉简》、《敦煌医简》。尤其是1972年11月在甘肃武威出土的武威汉代医简，其数量之多，内容之丰富，整理之系统，涉及范围之广，在当时而言是空前的。由此也可以推测，汉代以前临床医学的发展已经达到了一个较高的水平，如果今天能见到原本的《伤寒杂病论》的话，很可能也是记载于简牍之上的，内容及文字也会更接近于武威汉代医简，那么，也可将武威汉代医简和《伤寒杂病论》并称为“简牍医学”，或称为祖国医学的“简牍时代”。由于汉及汉以前医集存世甚少，对考证仲景方药渊源及其同时代方药状况，造成了极大的困难。笔者认为武威汉代医简的出土，对探讨《伤寒杂病论》方药渊源提供了一些有力的证据，本文仅就此问题作一概述。
　　

      关于“伤寒”二字的提出，武威汉代医简简6、7中就有“伤寒逐风方”，简文曰：“治伤寒遂风方：付子三分，蜀椒三分，泽舄五分，乌喙三分，细辛五分，术五分。凡五物皆冶合，方寸匕酒饮，日三饮”。简42、43治鲁氏青行解腹方之末尾亦缀有“伤寒逐风”四字，简文曰：“治鲁氏青行解腹方：麻黄卅分，大黄十五分，厚朴、石膏、苦参各六分，乌喙、付子各二分，凡七物皆并冶合和以方寸匕一，饮之，良甚。皆愈。伤寒逐风。”再有同时代、同地域的《居延汉简》八九·二○（五○九)载有“伤寒四物”方，简曰：“伤寒四物，乌喙十分，细辛六分，术十分，桂四分，以温汤饮一刀刲日三夜再行解不汗出。”另外，同时代、同地域的《敦煌汉简》（2012)“伤寒方”，简曰：“伤寒方人参茈宛昌蒲细辛姜桂蜀椒各一分喙十分皆合积也。”以上三简中就“伤寒”二字的提出，说明伤寒在两汉时期是一种主要的常见病、多发病，当时的医家对伤寒的实质及临床表现已有了普遍、根本性的认识，那么对伤寒专著的产生就提出了时代要求，张仲景担起了这一历史重任，刻意“勤求古训，博采众方”，终于撰写成了临床医学专著《伤寒杂病论》。
　　

      林宝成在介绍武威汉代医简的撰文中认为，张仲景在《伤寒论序》中曾写道：“(余)勤求古训，博采众方，撰用素问，九卷，八十一难，阴阳大论，胎胪药录，并评脉辨证，为伤寒杂病论”。可见这部名著是在继承东汉以前祖国医学成就基础上写成的。武威汉代医简牍正是反映东汉这一历史时期祖国医学水平的原始资料。从文字上来看，《伤寒论》、《金匮要略》与武威汉代医简牍，一脉相承。例如《金匮要略·肺痿篇》“咳而上气，喉中水鸡声”的条文，与简牍中的“治久咳上气，喉中如百虫鸣状”这段文字简直如出一辙。但从辨证论治的水平上分析，医药简牍尚处在初期阶段。尽管如此，医药简牍所载的内、外、妇、五官、针灸各科医方30余个，几乎全是复方，一个方剂少则1～2味，多则15～16味，说明复方已成为当时临床治疗上的普遍方法。从单味药到半夏秫米汤这类《内经》十三方的简单复方，再到武威汉代医简所记载复杂复方，无疑是临床医学上的一大飞跃，也为《伤寒论》这样不朽传世名著的产生奠定了基础。
　　

      刘耀等撰文指出，值得注意的是，《治百病方》（即武威汉代医简)基本上与《伤寒杂病论》相似，都属于临床医疗札记性质的医方书，每一条文列方名(或症状)、药物名称、分量、冶合方法、服药方法、服药禁忌及其反应等，但无涉及脉象与脉法及医学理论，这也许能为我们研究东汉时期临证方书的特点提供—些线索。另外，从其中的某些条文来看，有的简文也可能是从同时代的其他医书抄来的，如同是白水侯所奏的治“七疾”(七伤)方，简文中就有两种不同的内容和治疗方剂，这可能是来自不同医家的见解和实践经验所致，而后出的《伤寒杂病论》虽然也有“五劳七伤”的内容，但关于“七伤”的具体证候则缺如，这也从一个侧面反映了东汉时期的医学临床著作，已经相当丰富，为东汉末年《伤寒杂病论》的问世，奠定了雄厚的方药及临床医疗基础。
　　

      张定华等撰文提出，纵观武威医药简牍全文，似乎是当时医家的一部读书和医疗实践的记录，记载了作者个人医疗心得和当时较有实用价值的方剂，从中可以窥见汉代早期祖国医学的发展水平，这正是《伤寒杂病论》问世的临床基础。
　　

      我们也可从运用“辨证论治”法则来看：中医研究院医史文献研究室撰文认为，张仲景曾经提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这一点被认为是体现了“辨证施治”的具体法则的。在武威汉代医药简牍中同样把这个法则具体运用到临床治疗上。如简牍中对外感和内伤进行了区别，并且运用不同的治法。再比如同是一种久咳上气病，简牍中也列出不同的治法。此外，简文中在治疗“久泻肠辟”症时，根据症状的不同而调整用药分量的方法，也是辨证施治的具体运用。
　　

  古川撰文提出，从方剂用药来看，对外感和内伤病加以区别，采取不同的治法。对治久咳气逆上冲同一病，有两个处方，用药各异，使用了“同病异治”的方法。这些都体现了辨证施治的法则。
　　

      蓝寿梅撰文具体作了阐述：“简34□鬲上当欧在鬲下当下泄良禁勿忘传也。”文中“鬲”字为“膈”的通假字；“欧”为“呕”的通假字，意为吐；“忘”为“妄”的通假字。虽然简牍断失，还是可以看出：病变在膈上当用吐法，病变在膈下当用下法，这一治疗原则正合乎《素问·阴阳应象大论》所述：“其高者，因而越之，其下者，引而竭之。”的辨证论治思想。
　　

  简79:“治久咳上气喉中如百虫鸣状卅岁以上方茈胡桔梗蜀椒各二分桂乌喙姜各一分凡六物皆冶合和丸白密大如婴桃昼夜含三丸稍咽之甚良。”
　　

      简80甲,80乙：“治久咳逆上气汤方茈菀七束门冬一升款东一升橐吾一升石膏半升白□一束桂一尺密半升枣卅枚半夏十枚凡十物皆口父咀。”
　　
  “半夏毋口父咀洎水斗六升饮令六沸浚去宰温饮一小桮日三饮即药宿当更沸之不过三四日逾。”
　　
  以上二方所述病名,主证基本相同,但所用药物却大相径庭,前方以热药为主如桂枝、蜀椒等,可知久咳上气喉中百虫鸣状是寒饮停肺所致；后方以寒为主如石膏、门冬等，可知久咳上气是肺内郁热所致。由此体现了医者抓住主证，辨其属寒、属热而“同病异治”的施治原则，即印证了《素问·至真要大论》所曰：“治寒以热，治热以寒”的辨证论治思想。
　　

      简82甲，82乙：“治久泄肠辟卧血□□裹□□□□医不能治皆射去方黄连四分黄芩石脂龙骨人参姜桂各一分凡七物皆并冶合丸以密大如弹丸先饣甫 食以食大汤饮一丸不知□□□□肠中恿加甘草二分多血加桂二分多农加石脂二分□一□□□□□多□加黄芩一分禁鲜鱼猪肉方禁。”
　　

  本简所述“久泄肠辟卧血”是《素问·通评虚实论》中的“肠澼下脓血”证，本方在辨证论治上达到了空前的水平，即久泄必虚，故以石脂龙骨固涩止泻，人参、姜、桂温阳补虚，脓血是热毒内蕴所致，故以黄连、黄芩清热解毒，整个方剂寒热并用，功补兼施，固本清源，谴方用药，丝丝入扣，是针对“肠辟”而设的一张良方。另外本方尚有“肠中痛加甘草二分，多血加桂二分，多脓加石脂二分”等记载，充分反映了根据病症变化而用药的辨证论治思想。
　　

  简9、10：“治诸□石□出石血□出血膏出膏泔□出泔此五□皆同乐治之  姜瞿麦各六分兔糸实滑石各七分桂半人分凡六物皆冶合以方寸匕酒饮日六七病立愈石即出。”
　　

      简中“□”即“癃”字，是指小便淋漓难出的癃闭证。辨证本包括对病证代谢产物的辨析，本简将“癃闭”排出的小便性状分为石、血、膏。泔等五种情况，通冠以癃证．这种通过对排泄物进行区分的方法是辨证论治中比较独特的，至今在临床上对“癃闭’的辨证仍采用这一方法。
　　

  张仲景在前人“辨证施治”运用方剂的基础上，升华为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这一垂世名言。可谓吸收了当时药物、方剂学成就，成为其所确立的辨证论治体系的重要组成部分。据考古学家初步推测武威医简墓是属于东汉早期的墓葬，武威汉代医简为东汉早期的医学著作。由此可以说，武威医药医简为我们探讨和研究相距l50年之后，即东汉末年，张仲景撰写《伤寒杂病论》成书渊源提供了有力的证据。