作者：张再良 关键词：阴阳毒病 《金匮要略》 疫疠 意义
摘要：阴阳毒病名出自《金匮要略》，历代文献，如《脉经》、《小品方》、《诸病源候论》、《三因方》及明清医家对此病均有较详细的记载。通过对阴阳毒病的探讨，带来几点提示：仲景时代对疫病已有证治经验；阴阳毒证治体现了临床辨病与辨证的统一；专病专方在临床上同样应该受到重视。
阴阳毒病名出自《金匮要略》（以下简称《金匮》)，阴阳毒究竟是一种怎样的疾病？阴阳毒在现今的临床疾患中与何者相当？由于《金匮》文字叙述过简，留下疑问不少。后世医家从不同的角度进行补充，现代临床医家也有许多不同的看法，可谓众说纷纭，莫衷一是。《金匮》中类似的病证很多，如同篇的
百合病、
狐惑病等也是比较典型的例子，面对这样的情况，我们应该如何取舍？何者更加接近于实际？常常使人困惑。由于年代相隔久远，对于《金匮》原文所述的病证，并非所有的内容我们都能明确它的指向，受限于文字记载的简略，或沿革过程中文字的脱漏，或限于当时的认识水平，再加上后人本身又受各自不同的经验和知识的限制，所以对古籍中所描述的某些病证的具体情况，要达成共识也很困难！因此，我们除了从细节上进行推敲外，有时不妨拓展一下视野，或者换一个角度，沿着历史发展的脉络，从有益于临证治疗的角度作些思索，即从中医是如何认识疾病和把握疾病治疗的大处着眼，来思考某些病证的临床证治规律，这样也许和着眼于某些细节上的研究比较，别有一种味道。本文举阴阳毒病为例，展开以下讨论。
根据历代文献记载的脉络来把握阴阳毒病
《金匮》对阴阳毒病的描写是：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，
升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻
鳖甲汤去
雄黄、
蜀椒主之。”
温习原文，阴阳毒有几点是明确的，即咽痛为二者所共有，五日可治，七日不可治，也是二者相同处。阳毒面有赤斑，唾脓血，阴毒面目青，身痛。从原文中得到的印象是，阴毒、阳毒均为感受邪毒而发病，以发斑、咽痛为主证，且证情险恶，必须及早治疗。仅仅凭借这些描述，几乎很难判断阴阳毒是什么病证，故我们不妨抓住相关文献的记载，顺流而下，来找找线索。
《脉经》中对阴阳毒病的描述： “阳毒之为病，身重腰背痛，烦闷不安，或狂或走，或见鬼，或
吐血下利，其脉浮大数，面赤斑斑如
锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，至七日不可治也。有
伤寒一、二日便成阳毒，或服药吐下后变成阳毒，升麻汤主之。”“阴毒之为病，身重背强，腹中绞痛，咽喉不利，毒气攻心，心下坚强，短气不得息，呕逆，唇青面黑，四肢厥冷，其脉沉细紧数，身如被打，五六日可治，至七日不可治也。或伤寒初病一二日便结成阴毒，或服药六七日上至十日变成阴毒，
甘草汤主之。”[1]
《脉经》的描述比《金匮》详细得多，在《金匮》叙述的基础上，阳毒为热毒亢盛，甚或见有精神失常，意识障碍，出血等症，阴毒为邪毒内陷，甚或见有
腹痛、肢冷、唇青、面黑等症。而且治疗也有不同，分别选用升麻汤和甘草汤。
从《外台》可以窥见《小品方》对阴阳毒病的记载，其文字具体如下：“升麻汤，疗伤寒一二日，便成阳毒，或服药吐下之后，变成阳毒，身肿，腰背痛，烦闷不安，狂言，或走，或见神鬼，或吐血下利，其脉浮大数，面赤斑斑如锦文，喉咽痛，唾脓血，五日可疗，至七日不可疗方。”“甘草汤，疗伤寒初病一二日，便结成阴毒，或服汤药六七日以上，至十日，变成阴毒，身重背强，腹中绞痛，喉咽不利，毒气攻心，心下坚强，短气不得息，呕逆，唇青面黑，四肢厥冷，其脉沉细紧数，仲景云：此阴毒之候，身如被打，五六日可疗，至七日不可疗方。”[2]
《小品方》的成书年代接近《脉经》，故二者文字大体相仿，且出方亦同。升麻汤和甘草汤的具体药物组成与《金匮》的升麻鳖甲汤大同小异，如升麻汤由升麻、
当归、蜀椒、雄黄、
栀子、
桂心、甘草、鳖甲所组成；甘草汤由甘草、升麻、当归、蜀椒、鳖甲所组成。
《脉经》与《小品方》二者离仲景年代近，留下的文字弥足珍贵，可信度亦高。
再看巢元方《诸病源候论》，其中分别有伤寒阴阳毒和时气阴阳毒的记载，原文为：“此为阴阳二气偏虚，则受气于毒。若病身重腰脊痛，烦闷，面赤斑出，咽喉痛，或下利狂走，此为阳毒。若身重背强，短气呕逆，唇青面黑，四肢逆冷，为阴毒。或得病数日，变成毒者；或初得病，便有毒者，皆宜依证急治。失候则杀人。”[3]“夫欲辨阴阳毒者，始得病者，可看手足指，冷者是阴，不冷者是阳。若冷至一二三寸者病微，若至肘膝为病极，过此难治。阴阳毒病无常也，或初得病便有毒，或服汤药，经五六日以上，或十余日后不瘥，变成毒者。其候身重背强，咽喉痛，糜粥不下，毒气攻心，心腹烦痛，短气，四肢厥逆，
呕吐；体如被打，发斑，此皆其候。重过三则难治。阳毒者，面目赤，或便脓血；阴毒者，面目青而体冷。若发斑赤，十死一生；若发黑斑，十死一生。”[3]
显然，到了《诸病源候论》，阴阳毒病的范围似有扩展，巢氏也不得不感叹“阴阳毒病无常也。”且阴阳毒病又有向阴证阳证变异的倾向，通过手足冷的观察，以及赤斑、黑斑来判断预后，其对阴阳毒的时气和伤寒的区分也有一定的临床意义，《诸病源候论》对后世的影响不可忽视。
再看《三因方》中有关阴阳毒病的记载：阳毒：“燥热，面赤，咽痛，身斑斑如锦文，下利赤黄，内外结热，舌焦鼻黑，类如烟煤，妄言，狂长，多因肠胃躁热，阳气暴盛，阴气暴绝，妄服燥药，热食所致。”阴毒：“手足冷，腰背强，头疼，腹痛，或烦渴，精神恍惚，额与手背时出冷汗，音声郑重，爪甲面色青黑，多因脾肾虚寒伏阴，重感于寒所致。”[4]
请注意，以上对证候的描述和对病机的认识，强调了燥热和虚寒的不同，且直接贯穿到遣方用药，阳毒用升麻汤（升麻、
犀角、
射干、
黄芩、
人参、甘草)、栀子仁汤（栀子仁、
赤芍、
大青、
知母、升麻、黄芩、
石膏、
杏仁、
柴胡、甘草)；阴毒用
附子散（附子、桂心、当归、
白术、
半夏、干
姜)、返阴丹（硫磺、
硝石、太阴玄精、
干姜、桂心、附子)。《三因方》的认识在宋金元时期的医家中有一定的代表性，当时如朱肱、庞安常等也有类似的论述。
至明清时代，赵献可要言不繁地指出：“此阴阳二毒专感天地疫疠非常之气，沿家传染，所谓时疫证也。”[5]用疫疠之气将阴阳毒的病因收住，强调了阴阳毒是疫毒造成的传染病。以后不少医家循此以进，清代杨栗山具有相当的代表性，他在《伤寒瘟疫条辨》中有如下叙述：
“（杂气)适中人之阳分，则为阳毒，适中人之阴分，则为阴毒。观其所主之药，二证一方，并不用大寒大热之剂，可知长沙所谓阳毒阴毒，乃天地之杂气。……此二证者，即所谓温病是也，即大头瘟、
虾蟆瘟、瓜瓤瘟以及痧胀之类是也。吴又可温病无阴证之论，实本长沙阳毒、阴毒中于杂气之说，受毒有浅深，为病有轻重，一而二，二而一者也。……凡中此杂气之人，不止咽喉痛身痛，甚至心腹指甲色如靛叶，口噤牙紧，心中忙乱，一二日即可死者，此类是也。但刺尺泽、委中、十指出血，即令服玉枢丹最妙，拨正散尤为奇方，男左女右吹入鼻中，虽危必苏，以增损双解散主之。”[6]
杨栗山是一位治瘟疫大家，他把阴阳毒直比
温疫，指出阴阳不过表示受毒的浅深轻重而已，并出方增损双解散（白
僵蚕、全
蝉蜕、
防风、
薄荷、
荆芥、当归、
白芍、
黄连、
连翘、栀子、黄芩、
桔梗、石膏、
滑石、甘草、
大黄、
芒硝)。证治又回归到仲景之简朴，但用药却大有发展。
现代医史学家范行准则将阴阳毒与狐惑病合在一起，从
恙虫病的角度，旁征博引，加以考据，也有很高的参考价值。
温习以上有关的文献，阴阳毒病由汉末张仲景提出，虽经历代医家的不断补充，最终在临床上也没有形成固定的病名而被沿用，相反为温病学中更加细化的病证治疗所取代。但以此作为线索，大体可以看出古代医家对发斑性传染病的认识和治疗的进步，这也许比推究阴阳毒是哪一种具体的疾病更有意思。
阴阳毒证治给我们的提示
翻开《金匮》，关于阴阳毒病只有短短二条原文和一张方子，它的价值何在？它留给我们的究竟是什么？本文试从以下几点议论。
1、仲景时代对疫病已有证治经验 阴阳毒是急性热病，之所以放在《金匮》中，是因为其病程不如伤寒六经病证有那么明显的阶段传变性，而可以用六经来归纳。这也说明阴阳毒和仲景当时遭遇到最多的伤寒不同，阴阳毒属另类病证，是后世强调的特殊性极强的传染病，比较凶险。六经病证虽然能够框住整个外感热病的证治，但对温热性病证、疫毒性病证，毕竟具体的治法方药不够，否则温病学说不会再出现。虽然《伤寒论》中也不乏对温热病的描述，如111条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚则小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治。”但当时尚欠有效的方法，也是不争的事实。
从历史上看，汉末魏晋是历史上一个外感热病的高发期，作为具体流行的病证，在这个时期有主要的，也有次要或散发的，诸如伤寒与阴阳毒的对立，是否可以从一个侧面提示这样的问题。
2、阴阳毒证治体现了临床辨病与辨证的统一 中医讲求辨证，以辨证论治为临证基础，但我们不能以此否定辨病论治的存在，甚或否定辨病的必要性，张仲景本身就是病证结合进行论治的。辨证比较宽泛，而辨病更具针对性，二者经纬交错，可以更好地把握住疾病的治疗。辨病的到位能够产生专方，从某种程度讲，
麻黄、
桂枝是太阳病的专方，白虎、承气是阳明病的专方，六经病都有专方，或称代表方、基础方，这是对病的，而万千变化的加减方则体现了辨证。《金匮》是以杂病为主，对杂病的处理，可以有一病多方的模式，也可以有一病一方的临证方法。阴阳毒病，毒字是对病因的把握，以示和一般外感的区别，而阴阳二字则体现了对证的认识，阴阳二字留给后人以很大的余地，人们可以从不同的角度加以理解和发挥，如表里、寒热、虚实等。但阴阳二字毕竟过于笼统，随着认识的深入，从病名的角度，最终免不了要被舍弃，就如《金匮》中首篇提到的阴病十八、阳病十八要被淘汰一样。但是，在对病的认识尚未深入时，以阴阳从证的角度加以把握，又不失为临证实用的方法，这就是辨病与辨证的相互关系。进一步说，即使临证对病的认识相当深入，或者已经有了专方，但作为中医的治疗，辨证仍然不可或缺，因为辨证还能起着微调的作用，使治疗更加到位。温习仲景以及后世医家对阴阳毒病的证治，大体能够说明这一问题。
3、专病专方在临床上同样应该受到重视 仲景以升麻鳖甲汤一方略作加减，来应对阴阳毒病的治疗，尽管对原文所述的加减后人颇有微词，但总的思路是清晰的，即升麻等药的清热解毒是贯穿始终的，升麻鳖甲汤所代表的清热解毒、活血散瘀的治法，一直是发斑性疫病的基本治法，后世医家只是在药物的运用、选择上不断积累和补充，仲景之所以有这样的过人之处，原因在于他尊重实践。至于后来吴又可提出一病一气，一病一药，杨栗山认为瘟疫治法无多，非清即泻，非泻即清，都可以印证仲景的伟大。
非常有趣的是，现在临床上不少医家以升麻鳖甲汤加减治疗
红斑狼疮取得了较好疗效，因而有根据面赤斑斑如锦纹而断定阴阳毒为红斑狼疮者。这里应该注意的是，阴阳毒是否是红斑狼疮是一个问题，而升麻鳖甲汤能够用于红斑狼疮的治疗又是一个问题。一方用治多病，一病选用多方，一病只用一方，一方仅对一症，仲景的书中对这种具体治法与病、证、症的对应关系早就有所展示，值得我们好好体会。
本文通过阴阳毒病的讨论是想说明这样一个问题，即《伤寒杂病论》奠定了中医临床的基础，这个基础就是认识和治疗疾病的规律，这里有辨证论治，也有辨病论治以及其他。通过阅读原文，除了了解一些具体病证的证治以外，更重要的是理解和掌握中医认识疾病和治疗疾病的方法，只有这样才能真正体会到中医经典的价值所在和魅力所在。
参考文献
1 王叔和 脉经[M] 上海：上海卫生出版社，1957：77.
2 王 焘 外台秘要[M] 北京：人民卫生出版社，1982：74，75
3 巢元方 诸病源候论[M] 北京：人民卫生出版社，1980：319，277
4 陈 言 三因极一病证方论[M] 北京：人民卫生出版社，1983：52，53
5 赵献可 医贯[M] 北京：学苑出版社，1998：54
6 杨 睿 伤寒瘟疫条辨[M] 北京：人民卫生出版社，1986：61
转自：http://www。gzhtcm。com/bbs/read.php?tid=23966&fpage=4
