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伤寒杂病:试论肝位中焦及其意义
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试论肝位中焦及其意义

建国(本院伤寒教研室)

张岐山(荣城县人民医院)

《灵枢·胀论》指出:“五脏六腑者,各有畔界。”肝位胁下,已为定论。然而,一旦运用三焦学说,却又大多把肝归属于下焦。

三焦学说主要是划分人体部位的,《难经·三十一难》指出:“上焦者,在心下,下膈,在胃上口……中焦者,在胃中脘,不上不下……下焦者,当膀胱上口”。杨玄操注释云:“自膈以上,名曰上焦。”“自脐以上,名曰中焦。”“自脐以下,名曰下焦”。后世三焦之分,多相沿此说。《中医学基础》就指出:“现常用的上、中、下三焦,主要是用于人体部位的划分,即横膈以上为上焦,包括内脏心与肺;横膈以下到脐为中焦,包括内脏脾与胃;脐以下为下焦,包括内脏肝、肾、大小肠、膀胱等”。将肝脏与肾、大小肠、膀胱并列,且一并归于“脐下”之下焦,这就不禁使人提出两个问题:其一,“胁下”与“脐下”的概念相去甚远,而单一言肝脏时,则讲肝位“胁下”,统言三焦时,则又讲肝位“脐下”(属下焦),令人费解。其二,胆附于肝,肝位“脐下”,则势必引出胆亦位“脐下”的怪论。可见,肝位何焦,确有必要进行讨论,加以澄清。

肝位何焦的辨析将肝归于下焦,是有其理论渊源的。要澄清其谬误所在,首先要辨析三个问题:吴鞠通三焦辨证体系与三焦学说的关系,“肝肾同源”学说的实质,脏腑位置与其经络及附属器宫的关系。

一、三焦辨证与三焦学说的关系

吴鞠通创立三焦辨证,为温(湿)病的辨证论治提出了纲领。毫无疑问,三焦辨证的创立是吴氏依据于《内经》、《难经》的三焦学说。然而,三焦辨证一旦创立,便是外感热病的辨证体系,其概念已与三焦学说迥然有别,远远不只是脏腑位置的分部概念了。三焦辨证除了病位的概念外,是包括发病情况、病势传变、病情特征、证治规律等主要内容的具有综合体系的疾病辨证纲领。既然二者的概念不同,那么三焦辨证中的下焦肝病,就不应只局限于肝的病位去理解。吴鞠通根据临床温病后期伤阴及动风的证候特征,联系肝体阴、主筋及为风木之脏的特点,而把肝阴虚损及筋脉失养而动风的证候,放在温病后期的下焦辨证里,这是符合温病传变规律的。

正由于三焦辨证并非单纯的病位概念,所以,在下焦辨证中,不但论述了肝肾病变,尚论有胃阴虚“不思食”的“益胃”汤证及“五汁”汤证、胃不和“彻夜不寐”的半夏汤证、肺寒饮阻“倚息不得卧”的小青龙汤证、太阴三疟“腹胀呕水”的温脾汤证等等。正由于吴氏将肝病归属于下焦辨证中,并不是从脏器位置上立论,所以,我们又不能因此就将肝脏的位置也归属于下焦。

总之,必须明确三焦辨证与三焦学说既有联系又有区别的关系。也就是说,我们承认三焦辨证源于三焦学说,但又不能因此将二者等同起来,我们承认三焦辨证中有病位的概念,但又不能因此将肝脏归属于下焦。

二、肝肾同源概念的实质

“肝肾同源”是一个生理概念。它阐明了肝阴(血)与肾阴(精)之间十分密切的关系。在生理活动中,肝阴(血)与肾阴(精)可以相互支持、相互资生、相互转化。《张氏医通》指出:“气不耗,归精于肾而为精,精不泄,归精于肝而化清血”。就明确阐述了二者之间的这种生理关系。正因为此,所以,在病理过程中,肝阴(血)亏损常致肾阴(精)不足,肾阴(精)虚少影响肝阴(血)生化,甚至造成肝肾之阴俱虚的情况。在证治上,则有“滋水涵木”及肝肾同补的治法。因此,“肝肾同源”与“心肾相交”的概念一样,只是一个说明脏与腑之间相互关系的生理性概念。可见,“同源”并非同位,不能将生理概念与解剖部位混淆而论。

三、脏位与经脉络属的关系

将肝归于下焦,还与下焦病变多属于肝有关。如小腹部疾病、血室病及阴器疾病等等。因此,将肝归于下焦是有其病理基础的。然而,这些部位的疾病,皆与肝之经络络属相关。《灵枢·经脉》指出:肝之经络“过阴器,抵小腹”,可知,诸病均属于肝经络属的部位,故而其病,常为肝脏所主。这就与肾脉“别入跟中”,足跟之疾多与肾相关,膀胱之脉“还出别下项”,项背强几几为太阳病一样,无不决于其经脉之络属。可见,应该分清脏腑部位与其经络络属部位的不同概念。不可以末作本,将其经络络属谬作脏腑所居部位。

其实,在祖国医学经典著作中,已明确提示和确立了“肝位中焦”的概念。

《素问·金匮真言论》云:“腹为阴,阴中之阴,肾也;腹为阴,阴中之阳,肝也”。王冰注云:“肾为阴脏,位处下焦,以阴居阴,故谓阴中之阴也”。“肝为阴脏,位处中焦,以阳居阴,故谓阴中之阳也。”这里不但明确指出了肝“位处中焦”,而且,与肾相对比,从阴阳分属上,阐明了肾处下焦、肝位中焦的道理。

《灵枢·胀论》指出:“五脏六腑者,各有畔界,其病各有形状。”那么,肝脏“畔界”与病之“形状”如何呢?“胀论”续云:“肝胀者,胁下满而痛引小腹”。从病理上一语揭示了肝脏位里。“胁下满”即肝脏本病,“痛引小腹”乃经络所属。与“胆胀者,胁下痛胀”相参,进一步证实了肝胆同居中焦。

《难经·五十六难》论五脏积病指出:“肝之积名日肥气,在左胁下,如覆杯,有头足”。五脏之积病基本按五脏之部位分属而定。“肥气”,肝脏之积,突出于“胁下”,如肉之肥盛而名。显然,是肝处中焦,故积在“胁下”。果是肝位下焦,何不同肾之积一样“发于少腹”呢?

《伤寒论》第九十七条论述少阳病发病机理,指出:“邪气因入,与正气相搏,结于胁下”。少阳,乃胆腑所主,故有“胁下”之“结”。又因肝胆脾胃同处中焦,且《灵枢·本藏》指出:“肝下则逼胃”,故九十七条又云:“脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”。按此推论,肝胆脾胃不但同居中焦,而且,肝胆之位置尚在脾胃之稍上。

另外,中医脉诊与脏象学说一脉相承,若合符节,以此据“诸外”而知“诸内”。《脉经·分别三关境界脉候所主》首次确立寸关尺三部所主脏腑部位,指出:“寸主射上焦……关主射中焦……尺主射下焦”并在“两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺”中进一步阐述了寸关尺三部所主脏腑之具体名称。大旨是左手寸关尺,依次主心、肝、肾;右手寸关尺,依次主肺、脾、肾。腑与脏相合,肝与脾相应。《脉经》所分,基本为后世所宗。所以,寸关尺三部所主,并非随意划分,而是依据三焦脏腑位置分布的基本情况而确定的。其科学性亦为千百年的临床实践所证明。正因为肝处中焦,故而其部位之诊在于关部。若将肝归于下焦,势必造成肝脏之诊在于尺部的理论混乱。

总而言之,肝位中焦,经论昭昭,硬将肝(胆)划归下焦,实是大背经旨。

肝位中焦的意义

肝位中焦的辨析,其意义不惟关系到肝的部位问题,还可由此重新认识中焦的某些理论概念,并对临床的辨证论治大有裨益。粗述四点如下:

一、重新认识中焦的功能

由于将肝(胆)归属于下焦,乃至每提及中焦就单指脾胃而言。脾胃几乎成了中焦的代名词。随之“中焦如沤”及化生血液的生理功能,也自然统统归之于脾胃了。忽视了肝胆在中焦的生理作用,这是十分有害的。

中焦包括肝胆与脾胃,中焦的生理活动自然是肝胆与脾胃的协同作用。可以说在脏腑与脏腑相互协同、制约的生理运动中,任何脏腑也没有象肝胆与脾胃那样关系紧密。具体表现于两个方面:其一,木土生克,共化饮食。这是一对矛盾的统一体,肝(胆)气之疏泄,助脾(胃)气之运化,共同完成饮食物的消化吸收。诚如《血证论》所云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化”。反之,脾(胃)化生精微,亦输养于肝(胆),即《内经》所谓“食气入胃,散精于肝”。肝体阴而用阳,只有体阴充足,用阳方能正常;用阳正常,方能保持木土生克的协调关系。可见,肝胆与脾胃同居中焦,在生理上相互支持,相互制约,共同完成“中焦如沤”的生理活动。

其二,肝脾协和,同生血气。血之生化,主在中焦。即《灵枢·决气》所云:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”。过去都把中焦生血之功能,皆归之于脾胃,这是片面的。肝与中焦血之化生有不可分割的联系。首先,“泌糟粕,蒸津液”,是肝疏脾运的结果,因此,化精生血应该是整个中焦的功能,而不应全归之于脾胃。其次,肝脏本身亦能生血。《素问·六节胜象论》云:“肝者……以生血气”。叶天士亦指出:“肝者,敢也,以生血气之脏也”。肝生血其来源有二:一受脾散之精而化血(“食气入胃,散精于肝”);二受肾泄之精而化血(“精不泄,归精于肝而化清血”)。总之,肝脾同居中焦,脾既主裹血,又主生血,肝既主藏血,又主化血。这就是《内经》总将血液化生归属于中焦的缘因所在。

所以,我们对中焦的功能及涵义应该重新认识,必须重视肝胆在中焦的生理作用和病理影响。克服一提中焦就只言脾胃的片面性。

二、重新认识中气的涵义

中气,素指脾胃之气。其实,中气应包括肝胆之气与脾胃之气。这比只局限于脾胃谈中气,意义深远的多。

我们临床常把胃下垂、子宫下垂、脱肛等病辨为中气下陷,且每每治以补中益气汤。然而,细析脏器下垂之病理,不独责脾,与肝关系甚大。肝主筋,脾主肉,肝气虚则筋弛,脾气虚则肉缓;肝主气机之疏泄,脾为气机之枢纽,肝气虚则气滞下重,脾气虚则气陷不升,故而有脏器下垂之证。总而言之,均是“中气”的病变。补中益气汤是治中气下陷之主方,方中柴胡后世称有“升提”作用,所谓“升提”,实是疏肝以达之。肝脾同居中焦,肝气升则脾气亦升。刘渡舟指出:“所谓升发作用,并非柴胡本身具有上升的作用,而通过其疏肝的功能使气机上行,从而产生升发作用”。这是经验之谈。可见,补中益气者,补中焦肝脾之气也,升提中气者,升提中焦肝脾之气也。总之,中气下陷之证治,应肝脾同治。

三、重新认识肝气(阳)虚

肝气(阳)虚,《内经》已有记载,然而,始终不为重视。乃至肝气虚、肝阳虚之证,名存实亡。追根溯源,将肝脏划归下焦,致使肝气(阳)虚被中气(阳)虚即所谓脾胃气(阳)虚取而代之是其缘因之一。肝气(阳)虚,除了有本脏气(阳)虚之证,如眩晕、胆怯、易惊、寒慄、耳不聪、目不明及筋惕乏力等,由于疏泄不及(木不疏土),常常伴有脾胃气虚之见证。而这些显而易见的脾胃气(阳)虚证,每每造成临床辨治之误,出现以脾代肝、将末作本的情况。张锡纯《医学衷中参西录》载一病案就很能说明问题。云:“曾治有饮食不能消化,服健脾暖胃之药百剂不效。诊其左关太弱,知系肝阳不振,投以黄芪一两,桂枝尖三钱,数剂而愈”。本案之所以“服健脾暖胃之药百剂不效”,其咎即在于忽视了肝在中焦病中的位置,辨证时以脾代肝,乃至诊得“左关太弱”,才知“系肝阳不振”。本案证明对中焦病的辨证论治,不可忽视肝气虚与肝阳虚。补肝气之药,张元素善用白术,张锡纯投用黄芪,可知,即使补中益气汤中之芪、术,亦不能单纯归之于健脾,补肝之功亦在其中。

四、指导中焦病的辨治

明确肝处中焦,无疑会对中焦疾病有一个新的辨治指导思想,对提高中焦病的疗效大有裨益。临床证实,中焦之病不离肝胆与脾胃,而且二者常常协同为病。如肝郁脾虚的逍遥散证,肝胃不和柴胡疏肝散证、肝气犯脾的痛泻要方证以及中气下陷的补中益气汤证等等。由于肝胆的疏泄功能在中焦气机运动中又起主导作用,因而,同病之机制又往往以肝胆为本,同病之治疗亦以肝胆为主。上述逍遥散诸方就体现了这一特点。同病如此,即使不是同病,见脾之病,当考虑到肝,见肝之病,当考虑到脾。《难经》与《金匮要略》均明确指出“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。曾治一上腹疼痛者(十二指肠球部溃疡),诊为脾胃虚寒,治以自拟三白汤(白芍白芷白芨)合小建中汤,疼痛略减,却增腹胀,思之脉弦细,是肝虚不疏,当补肝助疏,遂加黄芪、柴胡,三剂疼止胀消,食欲亦增。原方作散,服之月余,钡透溃疡消失。本案证明,治中焦之病,当时刻不忘肝居其位。

结论

肝位中焦的辨析,是一个重大的理论和临床问题。本文首先对讹传已久的肝位下焦说提出质疑,从三个方面分析了其历史源渊和立论根据的谬误所在。并引证经典及中医脉诊论证并确立了肝位中焦的概念。最后,从四个方面阐述了确立肝位中焦的理论及临床意义。包括对中焦的概念、中气的涵义、肝气(阳)虚证候的重新认识及对中焦病辨证论治的指导价值。学浅识寡,文中难免偏见,敬希同道教正。


-----------回复 lml2002 的帖子

理论结合实践,佳文!谢谢!学习了!阿弥托佛!

-----------好文。“闻乎哉,肝多也”。
-----------试论肝位中焦及其意义  其实应该改一下 试论阳阴在中焦的作用。
-----------好文!谢谢老师分享,学习了。
中医能量空间定位临床循证研究显示:上焦包括胸腔颅腔,中焦包括上腹腔,下焦为部分下腹腔和盆腔;肝、胃和脾与中焦呈高相关性。
-----------赞!理论佐以临床实践!具有很高的理论与实践价值!言之凿凿!

曾有一位中医老前辈提倡:“读经典,做临床。”此文就可以作为一个范例!
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