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四圣心源:行者老师讲座录音整理文稿:杂病解一2008910
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
                

关于疾病分类,每个医家分类不一样,黄元御先生以阴阳为纲,然后列出几大块,及于杂病,这样来分别的;象《金匮》:千般疢难,不越三条;后世医家成无则按照外感、内伤、情致、房事金刃虫兽所伤进行分类。我们今天按照黄元御的思路,把病用五行疏土、四相角度然后肢解一番。
杂病篇有杂病解上、下两部分。黄元御先生将风放在下篇,将鼓胀提到上篇的一个病,今天先讲鼓胀,风、劳、股、革并称为过去作为四大难证。在前面讲中气劳伤解,将劳证囊括在内了,现在讲鼓证,也就是鼓胀。
看原文:“鼓胀者,中气之败也。肺主气,肾主水,人身中半以上为阳,是为气分,中半以下为阴,是为水分。气胜于上,水胜于下,阴阳之定位也。而气降则升水,水升则化气,阴阳互根,气水循环。究其转运之枢,全在中气,中气一败,则气不化水而抑郁于下,是谓气鼓,水不化气而泛溢于上,是为水胀。”黄元御先生将气鼓和水胀分别开了,气鼓前面讲的郁证、气郁,讲得达郁汤一系列的症状;而水胀是指气滞不降,气不降,用下气汤。水胀和气胀不一样,六腑之气,由水谷传化,水谷之气不能归,三焦之气不能归,出现水的泛滥,出现不同表现的症状。
“《灵枢·营卫生会》:上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。上焦气盛,故如雾露之空濛。下焦水胜,故如川渎之注泻。而气水变化之原,出于中焦,中焦者,气水之交,气方升而水方降,水欲成气,气欲成水,气水未分,故其形如沤。”在这里讲一点,在人体以水火立极,这是这本书最关键的,然后其次是升降,升降在道家讲气流,气液互相转化,权在中气、黄芽,中州枢转,作用是金木的作用,亦敛亦发的作用,水液病都是通过金木的调和。肝代表脾路、是升举,下元的一点元阳,水中之真阳,上边火中的真阴,火中之阴怎么来的,火中之阴怎么敛降得,如何敛降君火,君火怎么才能灵冥不眛呢,七情之用在于中土,所以温养先后天的阳气,顾护后天之本。对于上焦一点真阴的潜降,人吧五志相火沸腾,自然心惊不安,一方面病人病人要通过合理心相调摄,然后酌药物敛降,这两方面缺一不可。药物的潜敛本来是消散,属阴,情致不能够调心,虽然用药取得一定效果,用药多了,阳气不能潜敛,元气受到消伐,元气是欲敛不能敛,药物强制上焦亢阳归根,产生不是顺而是逆,逆向消伐。
再来看原文:“气之化水,由于肺胃,水之化气,由于肝脾。肺胃右降则阴生,故清凉而化水,气不化水者,肺胃之不降也,肝脾左升则阳升,故温暖而化气,水不化气着,肝脾之不升也。气不化水,则左陷于下而为气鼓,水不化气,则右逆于上而为水胀,而其根,总因土湿而阳败,湿土不运,则金木郁而升降窒故也。”这里讲的有点乱,看的时候感觉乱。一会左路水不化气,一会左路气不化水,这就容易导致看的时候一些障碍。解释一下,就说一身皮毛、肉骨,全是阴气,靠体中的一点元气运行其中,就是元阳,元阳靠后天之本,大海潮汐,胃海潮汐,脾胃功能作为一个中轴。讨论升降的时候,一谈到气分为两点:一个气讲的是元气,元气不能化水,左路不能化水;左路阴精不能化气,水不能化气。左路的气不化水,左路的水不化气,意思是一样的。
气鼓
“气从上降,而推原其本,实自下升,坎中之阳,气之根也。气升于肝脾,肝脾左旋,温暖而化清阳,是气生于水分也。肝脾不升,阴分之气堙郁而下陷,故脐以下肿。木性善达,其发达而不郁着,水温土燥而阳升也。水寒土湿,脾阳下陷,肝木不达,郁而生热,传于脾土。脾土受之,以其湿热,传于膀胱。五行之性,病则传其所胜,势固然也。土燥则木达而水清,土湿则气滞而不能生水,木郁不能泄水,故水道不利,加之以热,故淋涩而黄赤。”这一篇要仔细反复读,疾病的传变的认识。五行之性,病则传其所胜,邪气胜为病,传气所胜;并不讲正气虚。正气虚传其所不胜。
“脾土既陷,胃土必逆。脾陷则肝木下郁,胃逆则胆火上郁。其下热着,肝木之不升也,其上热着,胆火之不降也。病本则属寒湿,而病标则为湿热,宜泻湿而行郁,补脾阳而达木气,清利膀胱之郁热也。肝病是最多湿热,木气不能疏土。讲得桂枝砂汤,也是表法。
关于前面讲得鼓胀和气鼓的答问。
答问:西瓜浆清利腹中湿热,取类比像作为一个引经药。
桂枝姜砂汤清热利湿力度是不是不够,用的药量这么浅,本来是下焦水不化气,精气不得上达,肝郁最大的问题是化风化燥,尤其肝郁有湿,本来风气郁遏,易于化风化燥。对于附子的应用要慎重,有明显的化风化燥情况完全不用。这个方子对于水寒土湿从阴化应用力量完全不够,那时大用姜附,用常用的桂附五苓加干姜比较有力量些。这个方子本身是一个居中表法,对于临床很多阴化病人,化燥热的人不在少数,化燥热下有膀胱郁热、上有少阳胆火燥扰。脾家有湿、胃家还有浊,胃腑的浊气要清利,浊气不能清利,脾家的湿气化不了,用温燥燥脾湿,胃腑的浊气就会瘀滞,少阳的逆乱更明显,风燥就表现出来。用药就考虑一进一退之间,病情是否达到了状态,在用药量的加减上,恰好用对的话,效果非常好的。一旦出现下焦膀胱湿热,小便淋涩,这种情况出现了,建议大家在第一次下方子的时候,先不用附子。用附子本身质量不好,而且第一次下的话,寒邪没有温散,还引起燥热。我们温的是什么寒,左路精化为气,寒在阴分,需用入阴经的药,可以少用桂枝、肉桂,再酌以燥土利湿、清敛。如果上来就附子的话,寒打不开,热进不去,附子的燥热之性,使肝木之气郁泻在下。
方解:既然水不能化气,左路精不能化气,木郁为先,先中湿阳败,所以用二苓、姜砂,都是温阳化湿,然后用桂枝汤太阳开发,从厥阴开发,所以太阳开发,牵扯到肝、左路的以桂枝汤为底方。桂枝汤,桂枝、芍药,一发一收,甘草顾护、调养胃气,作为根本,制药气偏。有人认为甘草可用可不用,胃气弱的话,不用甘草,用上药病人感觉不适;中焦不能输转,药物力量也不到。土气壅滞,不用甘草第一关就过不了,土湿厚重的话,中土不能运化,这口药喝下去化不了。
问:肝硬化腹水,这里讲得是气胀,肝硬化腹水也是气胀,不要被这个名字所误。黄元御先生讲得气鼓和水臌其实是不分的,硬分开是不合理的;左升右降,人体一身气机,土湿阳败后,左不能升,必然导致右不能降。
古人认为鼓胀为大证,血鼓难治,气鼓好治。古人谈到血证的时候中土阳败,已郁陷在下,病位比较深,而水胀、气胀病位比较浅,病程短。
水胀
“水从下升,而推原其本,实自上降,离中之阴,水之根也。水降于肺胃,肺胃右转,清凉而化浊阴,是水降于气分也。肺胃不降,阳分之水yin泆而上逆,故脐以上肿。金性喜敛,其收敛而不郁者,阳明胃土之降也。土湿胃逆,肺无降路,阳分之水,不得下行,阴分之水,反得上泛。水入于肺,宗气隔碍,则为喘满。水入于经,卫气壅阻,则为肿胀。”左右路的水不一样,左路的水是精水同源,右路的水是后天之水。一个从阴一个从阳,两者不同,左路的水肿病情深一些。
“水生于肺而统于肾,藏于膀胱而泄于肝。”仔细读原文,他都是根据黄元御先生整个的理论全部贯穿其中。“肾与膀胱之腑,相为表里。饮入于胃,脾阳蒸动,化为雾气,而上归于肺。肺金清肃,雾气洒扬,冲灌于经络,熏泽于皮肤氤氲郁霭,化为雨露。及乎中焦以下,则注集庞沛,势如江汉矣。”
“膀胱者,水之壑也。肺气化水,传于膀胱,肝气疏泄,水窍清通,是以肿胀不作。膀胱之窍,清则开而热则闭。《灵枢》:三焦者,入络膀胱,约下焦,实则闭癃,虚则遗溺。”这一段把三焦引入了,三焦的问题从这点点斑斑要搞明白。“其虚而遗溺者,相火之下虚也,其实而闭癃者,非相火而下实也。”肾气不能封藏,相火外泄的表现。“以肾主蛰藏,肾气能藏,则相火秘固而膀胱清,肾气不藏,则相火泄露而膀胱热。相火蛰脏,膀胱清利,是谓热者,相火泄于肾脏而陷于膀胱也。”肝气不得升,陷在底下,还有能量,还要往上长,长不动了,又加肾气不得封藏,子盗母气,克犯时相火外泄。我们人身体只有一股火就是相火,这股元气在发挥作用的时候都称为火。全身阳气产生产生温化都叫相火。相火,相为宰相,一个国家里面,百官:农、医、军事,都要靠宰相完成,皇帝是不干事情的,皇帝只是把自己的政令传达下去,然后只需要看着六部九卿一点一点干就行了,没有任何变化也没有任何指示,只是出现问题的时候统观全局,然后进行调理一下。只需要因人擅用,把相火安排个位置,是君王的职责,相火以位了以后,就生化运行。如镇不住相火时,相火上逆,生化就打乱了,相火逆乱。过去医家解释相火特别杂乱,还有很多医家根本不懂。
“木性疏泄,疏泄之令畅,则但能泄水而不能泻火。水寒土湿,生气郁遏,疏泄之令不行,而愈欲疏泄,故相火不得秘藏,泄而不通,故水道不能清利。”
“相火之陷,其原在肝,肝气之陷,其原在脾。肝脾郁陷,和相火而生下热,传于己土,己土以其湿热传于膀胱,是以淋涩而赤黄也。”所以小便淋涩而赤黄,出现淋证,教科书上来就八正散,这都是最庸的方法。临床之中有部分病人纯清热、身体底子还行的能好,大部分病人就没有效果,反而有害。现在中国医学到这个境地,谁都不能怪,也不怪温病学派,只能怪末法时代众生不能潜心对事物进行推想,对事物深刻研究的缘故。像火神派,火神派也有弊病,如果不能以好的心态学习,火神派也要危害人间。古人挑选徒弟的时候非常慎重,不是说不传,而是你不足堪承受这门学问的时候,你把这门学问学砸了。黄元御这么说也一样,看好像都懂了,出去以宣传,唉!不对,自己遇上问题怎么都不灵,这个时候就要潜心下来,自己没有深思,没有仔细精研,把背后的精义整个都吃透了,然后再出来。
“膀胱闭癃,水不归壑,故逆行于胸腹,浸yin于经络,而肿胀作焉。水热穴论:其本在肾,其表在肺,皆积水也。故水病下为胕肿大腹,上为喘呼不得卧者,标本俱病。”
“其本之在肾者,宜泻之于膀胱。其标之在肺者,宜泻之于汗孔。汗溺之行,总以燥土疏木为主。水病之作,虽在肺肾两脏,而土湿木郁,乃其根本也。”
下面就是这两个方子,一个是苓桂阿胶汤,临床常用的;一个苓桂浮萍汤。
问题解答:
相火不能秘藏,泄而不通为何泄而不通?
足太阳膀胱经由头走足,它是以降为顺,以清敛为顺。相火不得秘藏,太阳膀胱经就产生气逆,又加以肝木之气的相火盗泄,就会产生湿热的郁壅,所以就泄而不通。正常的顺序是什么,相火秘藏了以后,经由乙木升达,相火就升达了。现在乙木不得升达,这股收藏的相火想收又收不了,如果相火不藏,泄露于外,膀胱之气跟随相火也不得收藏,就是泄而不通。
学习四圣心源有什么要注意的,大家容易忽略什么?
这个问题问的太泛泛,问题应该有针对性,然后去探讨。学习四圣心源就要多交流,多学多体会,要勤学、要反复的思维,时时刻刻把自己的心态平和下来,把自己的所知、所学全部都能抛在一边,把黄元御的思维装在胸怀里,仔细揣摩,这是最关键的。不要把以前学的如《医宗金鉴》、“医学登陆”的小方经验拿来跟它作对比,那学不来东西,黄元御讲得是纯理。
能否讲一下栀子这个药?
栀子过去古人讲利三焦相火,颜色本身是淡黄色的,气机比较轻浮,栀子有清三焦之火,清镇肝木。所以临床上用它利小便、清利膀胱;由于它淡黄入中焦入土气,清利阳明之热。可看长沙药解后面的解释。
讲一讲慢性肾炎,面肿、心包积液、胸腔积液
对于面肿,有几点。第一,风水:急性肾炎起来脸上就肿,用越婢汤治疗加减,因为风气闭于皮毛,而导致的肺气不得开,这是中焦土湿又运化为郁热,肺金之气郁住了,郁而化热,所以用越婢汤。
还有一种是肾炎的,慢性肾气不足后下元肾不能藏水,水气不能归后,黄元御讲得水胀,产生的面部浮肿,可以用黄元御先生的苓桂浮萍汤来治疗。这时你不去暖湿燥土,不会见效。至于产生胸腔积液这都是一样的,水不归壑了以后,三焦之气、膀胱之气是下行的,三焦之气落膀胱腑,随膀胱经下行,三焦的水气如果不能归的话,就会产生在上焦水泛高原,在中焦湿热壅满。治疗的时候《内经》有一句话“饮入于胃,游溢精气”这个气化的过程,就知道这个水怎么来的。脾气转枢,上归于肺,肺气通调水道,肺气是如何通调水道?肺气是宣而后降,郁于胸中的时候,肺气就不宣了。肺气不宣了,有几个情况,郁于皮毛,在皮毛者,可以发;郁于胸腔的话,就要泄了。为什么?就是因为在里,要用像十枣汤甘遂汤。
在里的时候还是在脾胃之气转输过程中,没有通过肺发于皮毛,你把它发到皮毛全身温阳散开也是它归于脾胃的路径,归于脾胃再陷下去就用这个方法。胸水一旦用十枣汤、陷胸汤之类的,胸邪要走的路径必然是从大便得快泻,不是使用这些药,水气一走哗哗小便了,都是从阳明胃腑走的;若从小便走的话必须转一圈,必须的肺气通调水道,下输膀胱,必须这样走的。苓桂浮萍汤用完了以后,水气是从小便走。至于有人说十枣汤的病机,用了以后体制不允许,体制不允许可以变通,变通之权在于什么?一定要把脾胃之气压制住,本来脾气已经郁遏住了,戊土也湿热郁结,还是需要用药,不要只是注意脾阳的下陷,把脾阳之气瘀遏住以后,胃腑之气下降,把胸中之浊导入胃腑,时间不能长。
十枣汤的药是有针对性,胸胁之水,悬饮,引经药用药非常到位的,一般结聚非常明显,没有明显的指正时还是不要用的。用十枣汤的病机是郁结不在中焦,如果是中焦的郁结也不会用十枣汤。邪气郁结在胸胁已经成气候了,这时再从中焦小法,缓缓的吸纳收摄,不足以治邪气,那边胸水长,你这边收纳,
收纳还不如胸水长得快。
吃东西的时候吃药会不会中毒?
有食疗的禁忌的时候,应举出具体的药、具体物,它有禁忌。海藻海带、甘草,近代中医还是有一定的抵触的。
古人讲很多疾病要先泻后补,俞家言书里讲得比较多一些,水精之气由脾气转输到经络之中,产生的全身的一些症状,经脉滞涩,水气又不是太胜,肺中郁浊不是太盛,证明郁浊所行未远,用温阳药,五经并行,浊精一旦停滞,成废物,用阳药再把它运化,把它输转掉,难。就像河流里时间长了堆积的淤泥污垢一样,你想把它废物再利用,已经利用不了了,只能说慢慢带走,你带的越远出现的变证越复杂,所以有时候就要泻。因为用完温阳药后出现的变证,这种例子是不少的。有的病人一吃砂半里中,出现肢体胀痛,考虑胃腑中的郁浊已被宣散,宣散后可以收,宣散久了瘀阻在末梢了就不好办了。所以在看病的时候要是纯虚证时好办,温养化气。
甘遂、巴豆、续随子这几个没什么差距,都是大泻的。在临床中我们不是急症,不是重病急诊,我们都不用这些药。可以用麻子仁牛膝山萸肉,你就从阴分把它的经络之气压制住,逐渐的从阳明腑气下来。用对了,有这个指证,大便会出现粘黑污臭的东西,服完后会感到全身清爽,这是用后的效果指正。如果你用了以后,感觉全身乏力没劲。胃腑的浊气一通了以后,脾阳就升达起来了,这是用药用一些沉降、涩敛、凝滞的药,这时像黄元御用药喜欢用一些流通的药,肯定得不到效果。因这本身就是通下胃腑,离胃腑有一段距离了,用药就不一样了,用生牡蛎,临床上根据药物去,这些药也是根据理解选择去用。因为水气、水精的输布都是通过阴分、营分走,要敛降,从阴分走的
炙甘草这个药,感觉甘草这个药是辛散的,炙甘草的辛味不明显了,甘草还是有鼓动胃气,有发散的作用,如果从这方面考虑短期内有效的话,甘草不要用。以苦涩、酸敛的药,这是治疗的大法。
今天我们讲的是临床的鼓胀,鼓胀不但是讲临床的肝硬化腹水,还包括风水水肿、肾盂肾炎、肾小球肾炎水病方面疾病整个都囊括在内。
关于这方面的成方,可以看俞家言、周学海、叶天士都有。民国有一个学派就讲先泻后补,整个一个学派都是这样讲的。讲得比较明白的是俞家言、周学海。近代的医学我没有什么研究,民国的医家比较杂乱。
开始讲得气鼓,主要针对讲运化比较多,临床上可以用桂枝姜砂汤加减化裁治疗肝硬化。
肺胃化生郁浊,腐败胶粘不得下行,宜瓜蒂散。行其痰郁,泻利而出,在上则呕吐而出,去其宛陈,然后调制。这个临床上我没用过,大家对这方面研究可以用黄元御的方子试验。黄元御先生考虑的比较周到的,腐败焦灼,不得下行,这个时候用温化不起作用。
鼓胀还有什么问题可以再提下
四肢鼓胀而腹部无明显鼓胀,邪气在末梢?
我不知道你的出处是在哪,具体指的什么状况,而且四肢不叫鼓胀。四肢为阳,腹部为阴,病在阳,为轻为浅,病在阴,为深为重。四肢鼓胀没有这个词,鼓胀的病人四肢慢慢消瘦。说邪气散在末梢,散在末梢的话,无害于脏腑,也不说不为大害。有一点四肢属阳明,四肢胀的话,阳明之气不得归。阳明之气为何不得降?有很多妇女过一段时间手胀、脸也胀、腿也胀,身体感觉困,过几天好了,冲脉属于阳明,阳明不降,血海郁结在哪了,全身都感觉到胀。过几天月经周期过了以后感觉阳明通降了,全身瘦了很多。在临床也可以遇到,这和阳明胃气不能通降有关。
麦粒肿是怎么回事?
麦粒肿在临床上我也没有细考虑,我在临床上看病第一通过望色,第二问一下主证,主要是通过脉象来把握。麦粒肿首先是发于营分,其次跟肝木瘀滞有关。这时,我们在输达营滞的同时,用一些引经药、肝经的药,来疏散郁热。
偏头疼如何治疗?今天还是把鼓胀搞明白,搞明白以后找一些肝硬化水肿、全身肿的病人去搭脉、去辩证,好好体会,不要只是搞一些实用的小证。偏头痛,头侧的疾病属于少阳,大多是少阳不降引起的,左边右边头疼,左右又有一些差别。右边头疼主在降,左边头疼要开降。
乳腺癌术后手臂肿的病机?本身不是脏腑的问题,导致上腔静脉,局部的经络是否瘀阻,是否癌细胞有转移,淋巴在转移阻塞了导致手臂的肿胀。在临床上治疗的时候还是治疗原发病,乳腺癌手术治疗比是太好的一个方法。
今天就讲到这里,再见!
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