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本草求真:浅析张锡纯之“论用药以胜病为主,不拘分量之多少”
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
作者:谢轶群


【关键词】  《医学衷中参西录》;中草药;四气五味

  
药为治病者设,医者临证,虽贵在辨证准确、方药合拍,而药物剂量之多少亦至关重要。药轻病重则药不能胜病,药重病轻则徒伤正气。张仲景用药,尤为精当,同是大黄厚朴枳实,而剂量不同,方名为三,治证亦异。张锡纯深谙其道,在《医学衷中参西录》中谓“论用药以胜病为主,不拘分量之多少”。其立方遣药,或峻药重用,或峻药轻用;或平药重用,或平药轻用;或重药重用,或重药轻用;或轻药重用,或轻药轻用,总以药病相当。笔者现就《医学衷中参西录》相关内容将其用药特点浅析如下。

  
1  重药重用,重药轻用
   
  
所谓重药,乃指药质沉重,如贝壳类、金石类,重药多有镇降作用。张锡纯用重药治病,其剂量轻重有别,恰到好处。如代赭石,张锡纯认为降逆以代赭石压力最甚,用治气逆重症,用量2~4两(1两=30 g,下同)或更多。如《医学衷中参西录》中载其用代赭石4两煎汤、1两为末服之治肠结而效。而治周姓妇,年30许,妊娠剧吐便秘,单用代赭石4两,以3两煎汤、1两为末服之,呕吐乃止,大便亦畅。代赭石为妊娠禁忌,但有故而亦无殒也;用治癫狂之剧证,亦常用至4两;而治虚劳喘逆、饮食减少之滋培汤,生代赭石只用3钱(1钱=3 g,下同),醴泉饮生代赭石用4钱,急救回阳汤生代赭石用4钱,因张锡纯认为代赭石不但养气、降气而不伤正,且“赭石之压力最胜者,可使人参补益之力,下行直至涌泉,而上焦之逆气浮火,皆随之顺流而下”,重药轻用,以为佐药。张锡纯清热习用生石膏。石膏味辛性寒,不但治外感发热,效比金丹,而内脏有热,如鼻渊疾、妇人热入血室、外科疮疡等,石膏亦能清之。外感大热,生石膏每用4~8两。如书中所载:赵某之子,19岁,温病热厥,予大剂人参白虎汤,生石膏用至8两;治一7岁孺子,温病高热,单用生石膏6两;治奉天刘某之壮热,生石膏日用1斤(1斤=480 g,下同),共投8斤之多。然张锡纯用石膏亦不孟浪,加味越婢加半夏汤治外感劳嗽石膏只用3钱;治邻村周某,年20余,温病变证,投白虎汤,生石膏只用5钱,因其能把握病情,善用石膏。张锡纯认为,龙骨牡蛎既能敛补又能开通,补虚而不敛邪,治诸虚不复,补药之中加龙骨、牡蛎每能建功。故制十全育真汤中用生龙骨、生牡蛎各4钱,佐人参、黄芪山药以扶正气;治妇女血崩之固冲汤则重用煅龙骨、煅牡蛎各8钱以收敛固涩而救急。如书中载:治一产后多汗,以生龙骨、生牡蛎各8钱伍生山药、净吴茱萸各1两,生白芍药4钱,止汗固脱;从龙汤治虚喘,生龙骨、生牡蛎皆用1两;治16岁童,温病高热,心中怔忡,精神恍惚,用人参白虎汤加生龙骨、生牡蛎各1两。因病有轻重,证有缓急,用药剂量自当有别。

  
2  轻药轻用,轻药重用
   
  
所谓轻药,系指药物质轻,如植物药之花、叶,动物之壳衣多为轻药,轻药多能升散。张锡纯用轻药之剂量,或轻或重,总视病证而变。如红花重用能活血消瘀,小剂则和血养血。张锡纯治产后受风发搐,制和血熄风汤,重用当归、黄芪、阿胶以养血,少佐红花1钱以助补药为功。如治一64岁老年中风,平肝滋阴降逆方中红花只1钱以化脑中瘀血;治鼠疫之重症,脉道阻滞,形容惨淡,神志模糊之解毒活血汤,红花则用5钱。薄荷叶辛凉发散,常用于外感风热。张锡纯制清解汤,治温病初起,薄荷叶用4钱,蝉蜕用3钱;治表里同病之通变大柴胡汤,薄荷用3钱。而治其堂侄女口角生疔用大黄扫毒汤,方中薄荷叶为1钱;治外感热病惊风之镇风汤,薄荷叶用量亦为1钱。前者薄荷叶量大是冀其得汗,后者量小则旨在发散。茵陈具升发之性既能利湿退黄,亦能升达肝胃,张锡纯用茵陈每取小剂,以防茵陈升发太过而害胃。如治天津苏媪之黄疸,茵陈用量2钱;治天津李氏妇肝火头疼,生代赭石用1.5两,怀牛膝1两而佐以茵陈1钱半。张锡纯认为“茵陈为青蒿之嫩者……与肝木同气相求”,用茵陈者,因肝为将军之官,其性刚果,且中寄相火,若但用药平之镇之,恒至起反动之力。茵陈最能将顺肝木之性,且又善泻肝热,故张锡纯治脑充血之证,平肝镇降药中,每每少佐茵陈,以使升降相因,平衡有序。以茵陈能顺肝,张锡纯治天津年66岁徐某之不寐,心肝同治,予养心安神药对中更加茵陈1钱至1.5钱,使母子平安;治族嫂劳瘵,予资生汤方中加茵陈1.5钱,舒肝之郁也。青黛性味咸寒,能清热解毒、凉血止血、清肝火,常用量0.5钱至1钱。若用量较大时每可出现恶心呕吐,腹部难受,腹胀,泄泻。张锡纯临证,常用3钱,如制安胃饮治恶阻,方中清半夏1两,赤石脂1两,青黛3钱;治天津王锡纯妇之恶阻,予益气养阴、健胃降逆方中,亦取青黛3钱,意在胎前多肝热,藉青黛以清之凉之,使木火平敛。蝉蜕能散风热,透疹、止痉,张锡纯制宣解汤治感冒久在太阳,蝉蜕用3钱;而治奉天年28岁王某之子,温病白痧,外感与真阴不足相兼,予生石膏、知母等清热,天花粉、生地黄养阴,党参、生山药益气,更用蝉蜕1钱,是欲轻散而不欲太过之意。

  
3  峻药重用,峻药轻用
   
  
峻药是药性峻烈或有毒之品,乃虎狼之师,祛邪伤正,只差毫厘,医者用之,固宜审慎。张锡纯驾驭峻药,常以常人不敢而为之。如硫黄,性大热有毒,一般医者多不敢重用,张锡纯以为硫黄本无毒,其毒即其热力,其温阳之功,更胜肉桂附子,以治沉寒痼冷,肾阳式微之重症恶疾,常建奇功。张锡纯治一青年,中寒呕吐,用生硫黄共4斤而病除;治邻村张氏妇,年20余,胃寒呕吐,硫黄日用量达0.67两,呕吐乃止。而治一50余岁妇寒饮证,硫黄仅用3分;治一60余岁叟,阳虚水肿,生硫黄只用2分;治一13岁少年,阳虚之证,生硫黄日用量为分许。病情重轻不同,体质强弱相异,同一硫黄,用量重轻相差悬殊。附子辛热有毒,常用量为1~5钱。张锡纯治大病后阴阳不相维系,制既济汤阴阳双补,附子用量1钱,是以附子协同芍药引浮越之阳下归其宅,以小剂量为功。而用大剂附子8钱治一妊娠少妇中寒证,应手而愈。更有案载治余某妻阴寒证,左边少腹有块,遍身冷汗,不省人事,附子用量4两,药后面热如醉,手足拘挛,舌尖麻,而痼疾乃瘥,此胆大心细,中毒与祛病,把握不当则偾事矣。大黄有将军之称,攻下破结,药性峻猛,虽为常用之药,而张锡纯对大黄剂量之认识非同常人。张锡纯论治癫狂之实证用大黄2两,疔毒更可以大剂治之,案载用生大黄治疮毒以10斤水煎饮之而愈。治吐血仿泻心汤法,用大黄细末合肉桂细末各6、7分,开水送服;制秘红丹治吐血大黄亦用1钱。同一味药,用量相差多矣。朴硝咸苦寒,功能泻下、清热软坚。张锡纯制赭遂攻结汤治宿食结于肠间,用生赭石2两,朴硝5钱、干2钱、甘遂末1.5钱,以朴硝助甘遂通下;制硝菔通结汤,取单味朴硝4两,鲜莱菔子5斤同煎顿服,治气血凝滞诸证。案载其治奉天刘某之结证,朴硝6两与鲜莱菔子同煮,服之得通下而愈。乳香没药能行气活血,张锡纯多用生品,其用量大小各别,案载用加味补血汤治痿证,乳香、没药用量6钱;而定心汤、气淋汤用生乳香、生没药各1钱;治表侄刘某之疮疡、乳香没药亦用1钱。张锡纯降逆止呕,习用自制生半夏。如治奉天王姓妇妊娠恶阻,用自制半夏2两配生代赭石8两,生怀山药2.5两,2日而愈。其他如案载用麻黄去节2两,熟附子2两2钱,炙甘草2钱治臌胀无汗;用蝎子末2两治邻庄马姓壮年中风无汗;以鸦胆子50~60粒,甚至日用100粒治热痢等,皆胆识过人之举。

  
4  平药重用,平药轻用
   
  
所谓平药是其味较淡,药性平和之品,多有补益调理之功,乃王者之师,医者最为常用。平药虽药性平和无毒,其用量大小亦有考究。张锡纯运用平和之药,剂量大小之间,颇有创意。甘草,医者用之最多,张锡纯平常用之,多为1~2钱,而用治肺之清金华盖饮,甘草用量6钱。以甘草既能清火解毒,又能培土生金,故论有单用生甘草粉4两煎水顿服以治肺痈。白茅根性味甘寒,功能凉血止血、清热利尿,常用干品量5钱~1两,鲜者倍之。张锡纯常用茅根鲜品,制白茅根汤治阳虚水肿,用量达1斤之多,而制滋阴清胃汤治产后温病,白茅根仅用2钱,用量大小相差80倍。补虚张锡纯喜用生山药,常用量4钱~1两,对虚甚者,每用2~6两。然治一人年40余,滑泻,喘息迫促,势将欲脱,2日共用生山药18两。茯苓甘淡,能利水渗湿,健脾安神。虽药性平和,张锡纯常用量多为2钱。而案载有用茯苓4、5两治愈产后热病汗出不止。山药、茯苓皆平和之药,大剂能力挽狂澜,是平常药非平常之用而为功也。山茱萸能补肝肾,收敛固涩,张锡纯投补常用之。且谓山茱萸得木气最全,功虽收敛而只敛正气不敛邪气,收敛之中更具开通条畅之性。大剂山茱萸2~4两用治脱证,功效卓著。张锡纯谓“山萸肉救脱之力,十倍于参、芪”。张锡纯虽喜用山茱萸,但把握有度,如治一20余岁青年,大气下陷之证,方用生黄芪1两,柴胡、升麻、山茱萸各2钱。制加味理中汤治中焦虚寒,山茱萸只用1钱,此为善用山茱萸者。白芍药养血敛阴,柔肝缓急,张锡纯常用剂量为2~3钱,而重症则逾两。如治邻村周某温病变证,用小剂白虎汤加生白芍药1.5两;治一少年温病后期,怔忡,小便不利,大便滑泄,投芍药甘草汤,生白芍药2两,炙甘草1.5两。张锡纯谓芍药、甘草合用,味近人参,功近人参。更有案载用生白芍药6两,阿胶2两治阴虚小便不利,水肿甚剧,大便秘结而效。内金性味甘平,乃消食化积、涩精止遗之品,且能活血通经。张锡纯对妇女经闭,习以鸡内金通之。关于鸡内金之用量,大者用5钱,如制鸡月至茅根汤治水臌、气臌。更有用鸡内金1两,生酒曲5钱治龚某胃脘堵塞。小者只取2、3分至1钱,以助运化。张锡纯治结胸证,每以瓜蒌仁2~4两替代陷胸汤,谓瓜蒌力虽稍弱,重用则转弱为强。其他如用人参、三七止血,重者用至1两,轻者2~3钱;以大剂熟地黄治一室女温病欲脱,1日之中单用熟地黄12两而险疾竟愈。张锡纯使用平药亦非一味用重,如治八秩章氏老妇,气如游丝,大气下陷之重证,方用生黄芪1.5钱,知母8分,山茱萸1钱,柴胡4分,升麻3分,渐次平复,是虚极不耐重药峻补,以防药病相激相反而歧变。此皆平常之药,超常用之而建超常之功。

  
5  小结
    

张锡纯,是近代名医,温病大家。受现代医学影响,张锡纯对疾病的认识和中药的功效,药物的配伍及用量都有很多创新,如首开中西药结合之先河,创脏器疗法等。张锡纯一生所遇重病怪疾、沉疴顽症颇多,他不落俗套,敢于探索求新,为后人树立了榜样。疾病有常有变,治法方药亦有常当变,张锡纯理法方药虽出神入化,但其大旨总是以胜病为主,正如张锡纯所云:“用药之道,贵因时、因地、因人活泼斟酌,以胜病为主,不必拘于成见也。”本文所述,仅揭示了张锡纯医道之一斑,为后学者探索求新之例范。
-----------张锡纯一生所遇重病怪疾、沉疴顽症颇多,他不落俗套,敢于探索求新,为后人树立了榜样。

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