性别： 男  年龄：26    首诊日期：  2011年1月

          A、患病多长时间了？差不多一年，做过那些治疗，针灸治疗及中医治疗  
          B、最初是如何引起的？最初是感冒发高烧，高烧过后（打过一个星期的抗生素)感冒好后就是喉咙老有痰经过 针灸治疗后康复，2月初喝酒大醉喉咙痰痰多及鼻塞症状出现
          C、现在的主要症状是什么？鼻子干燥，偶尔会打喷嚏，喷嚏过后流清鼻涕，扣鼻涕时有时有微量的血丝，尿液淡黄，大便成粘稠状，入睡比较困难，睡至1-3点十分感觉有尿（实际尿少)醒后难入睡,早泄。有何明显不适之处，眼睛有点朦胧感。
          D、以前得过什么病？痔疮，气管炎（1月份感冒时做CT检测)有无住院史或手术史？无。还有无其它不适？
          E、双手十指有几个月芽痕？无月牙痕

          二、最近15天左右，您具有以下哪些症状？请从下面所列举的症状组合中，将你没有的症状删除，将你有的症状保留。            

            饮：1、无明显口渴，饮水量基本正常。2、喝水较少。3、不喜欢喝水，喝水多了不舒服。
      4、口渴饮水较多。5、口渴但不欲饮水。6、口渴饮水多而不解渴。7、口渴饮水多反而更渴。
      8、口渴喜冷饮！9、口渴喜热饮！10、冷饮热饮都行。11、偶而咽喉干躁！12、咽喉干躁明显！
      13、夜半时咽干！  14、口腔粘腻.15、口水较多。


      食：1、口淡乏味  2、食欲一般  3、食欲不振  4、饭后腹胀 5、食欲较好  6、食欲旺盛、易饿。5、饮食喜温热！  6、饮食喜冷凉！  7、喜清稀饮食!    8、喜干躁饮食!
        9、清稀干躁饮食均可。  10、口苦（晨起口苦？夜半口苦？) 12、有口臭。
      13、饮食喜甜。14、饮食喜咸。15、饮食喜酸。16、饮食喜辣。17.食后胃胀  18、胃膨气，打嗝后舒适一些  19、肋胀  20、腹胀、食后加重  21、腹胀、但并不筻秘；每日一次，排解大便顺畅。 22、经常肠鸣。


      睡眠：1、上床以后，半小时之内可以睡着。2、上床以后，45分钟左右可以睡着。3、上床以后，一小时以上才能睡着。4、无梦。5、少梦（偶而做梦、醒后记不清楚)。6、多梦（梦寐纷纭)。7、恶梦（有时会从梦中惊醒) 8、醒后梦境清晰  9、醒后梦境模糊  10、睡着后中途不醒。11、睡着后中途会醒。12、醒后能迅速再次入睡。13、醒后难以再次入睡。 14、睡着后容易惊醒。15、睡着后不易惊醒。16、早晨醒后精力充沛。17、早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。

            
   
二便：1、大便每天一次。2、大便每天二次。3、大便每天二次以上。
     4、大便二天一次。5、大便三天一次。6、大便4---10天一次。
     7、大便干软适度  8、大便干燥较硬。9、大便偏稀。10、大便先干后稀。
     10、大便硬如算盘子呈颗粒状。11、大便软而成条形。
     12、大便排解迅速。13、大便排解正常。14、大便排解困难。15、大便酸臭.

           1、小便清淡。2、小便黄有灼热感  3、小便黄但无灼热感
4、小便短涩不顺畅,排尿有排不尽感。5、喝完水后很快就想小便。6、小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。
     6、无夜起小便。7、夜起小便一次。8、夜起小便二次。9、夜起小便二次以上。

  寒热：1、夏天特别怕热、冬天不怕冷！
     2、冬天特别怕冷、夏天不怕热！
     3、夏天特别怕热、冬天特别怕冷！
     4、冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)！
     5、冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器)！

  劳逸：1、容易疲劳，困倦乏力！  2、腰膝酸软，动则气喘（上楼或跑步时)！
     3、平时不爱活动，喜欢坐着或躺着！4、无以上症状。

  情志：1、性格外向，乐观开朗。
     2、性格内向，抑郁、多愁善感。
     3、心烦，易怒。
     4、自制力强，遇事理智、冷静。
     5、自制力差，遇事易冲动。

  甲印：正常情况下，每个人十个手指指甲根部有8个月芽印痕。大拇指根底部的白色月芽最明显，二个小指一般无月芽；
     你的十个手指指甲根部有几个月芽印痕？无月牙痕
  
    舌象：（病较复杂，会发图片者，可发舌象图片)
     1、舌体正常。2、舌体瘦小。3、舌体胖大有齿痕。
     4、舌质正常。5、舌质淡。6、舌质红。7、舌尖红。8、舌边尖红。
     9、舌苔少。10、舌苔薄。11、舌苔厚。12、舌苔白。13、舌苔黄。

  规律：1、病情冬季加重。2、病情冬季减轻。
     3、病情夏季加重。4、病情夏季减轻。
     5、病情下午加重。6、病情夜晚加重。
     7、病情遇热加重。8、病情热冷加重。
     9、病情活动后加重。10、病情活动后减轻。
     11、病情休息后加重。12、病情休息后减轻。
     13、病情饮酒后加重。14、病情饮酒后减轻。
     15、病情与情绪有明显关.

    
            四、男科问答(男科填)

          1、多久过一次性生活或多久有一次性行为？每周两次左右 2、每次性行为持续多长时间？ 不到一分钟
3、性欲淡然？正常，亢进？ 4、是否能迅速勃起？能迅速勃起
5、勃起硬度如何？是否举而不坚？举而坚  6、是否易冲动，易勃起  7、无性欲，难勃起？  5、性欲正常，能勃起，但不持久，很快即软？ 8、无明显的射精感及快感  

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－－－－－－－－－－－      有无头胀或头痛？有无颈僵？能否发张舌象图片上来？
－－－－－－－－－－－头前段时间偶尔有点微痛（好象是鼻炎引起)无颈僵，
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