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古今名医汇粹教程:6 病能集四
来源:6 病能集四 中医理论数据 字体:

血证

张三锡曰∶营血之行,各有常道。为火所迫,则错乱沸腾,而诸失血之证作矣。有如火急汤沸,势不可遏。丹溪之论曰∶口鼻出血,皆是阳盛阴虚,有升无降,血随气上,越出上窍。法当补阴抑阳,气降则血归经矣。是论血症三昧语。盖阳明之脉络鼻,是经火盛,迫血妄行,从鼻出者曰衄,从口涌出者曰吐。

初起脉洪大,宜犀角地黄汤。犀角性升散,能散一切有余之火,乃阳明经药,故曰如无犀角,www.lindalemus.com/job/升麻代之。

今人不知,泥于犀角解乎心热一句,不分虚实,与四物同用。若是实火,固为得宜,阴虚者宁免飞扬之祸?吐血,心口胀懑,口中血腥气,用韭汁童便汁、郁金同饮,其血自清。势盛脉芤大吐,用十灰散遏之,次用花蕊石散消之,后用清血药郁金、丹皮赤芍之类,加降火。有因怒而得者,宜平肝降火,炒栀子青皮、芩、连、柴胡。一切上焦血症,用五生饮,大获奇验。用生韭、荷叶亦可)京墨、侧柏、生地,各取汁一杯,对童便。其生地、侧柏研烂,以童便和方得汁。凡一应上溢之症,若脾胃气壮,不泻能食者,皆当以大黄醋制,和生地汁,及仁泥、牡丹皮之属,引入血分,使血下行,转逆为顺也,最妙法。不知此而徒事凉药,脾胃反伤。今人治此,无一生者,此也。诸失血后,倦怠昏愦,面失血,懒于言动,浓煎人参汤,所谓血脱补气也,最妙。

先恶心,血杂痰出,呕多至升许者,为呕血。有怒而得者,有过饮得者,郁悒人久之,气血凝滞,中焦运化失常,亦作呕痰带血出,宜分治之。若肝脉旺,两手弦数,宜平肝降火,连、栀、青皮、香附、柴胡、甘草、归、芍,或用赤茯泻心汤,是实者泻其子也。若右寸脉洪滑或数,解酒毒,降火和中,二陈加芩、连、栀、丹皮。若沉结或洪数,宜舒郁,越鞠丸苍术,加丹皮、赤芍、归尾主之,加韭汁亦妙。

脾统血,肺主气,劳神多言,脾肺致伤,血妄行,忌凉剂,必用补中益气汤加减。遇劳即发,心肺受伤,其血必散,补中益气加麦冬、五味、山药熟地茯神远志佳。

咳血,热壅于肺者易治,损于肺者难治。瘦人有此,脉细数,多成劳,宜二母、二冬、紫菀花粉、生地、丹皮、竹沥、童便、姜汁,选用一方。服药血不止,是肺上有窍也。用白芨末、猪肺煮熟,蘸食,日三四次,妙不可言。昔人为白芨下咽至血窍,则窍为填而血止。详见《本草纲目》。一法,取末于粥中吃,妙。劳伤肺经,咳嗽有血,鸡苏散最妙。功在阿胶、炒蒲黄。劳嗽,服阿胶不止,无药用矣。咳血非静养绝欲,不可与治。诸病皆然,此尤当慎者。

血胸中痛,腥臭异常,肺脉数而虚,是肺痿。诸失血过多,体倦少食,及血不止,扶正气为急,人参、黄耆五味子芍药、麦冬、甘草、归身,加郁金亦可。

唾血,平时津唾中有血,一属肾虚有热,一属上焦实火。

有余则泻,加减凉膈加牡丹皮藕节之类;不足则补,滋肾坎离,酒炒黄柏肉桂一分许,泻肾火,或加二冬、二母。

咯血,不嗽而咳出血也,咯同于痰。气郁于喉咙之下,滞不得出,咯而乃出。求其所属,咯、唾同出于肾也。咯血为病最重,以肺手太阴之经。气多血少,又肺为清肃之脏,为火所烁,迫血上行,以为咯血,逆之甚矣。上气见血,下闻病音,谓喘而见血,且咳嗽也,为难治。初起用童便、青黛,以泻手足少阳三焦胆经之相火,而姜汁为佐,用地黄、牛膝辈以补阴,安其血。如喉中咯出小血块或血点,亦分虚实,瘦人最忌。大法四物入童便,姜汁、青黛,或牛膝膏、地黄膏,尤妙。上焦一切血症,稍止即服六味丸,最不可缓。

有血症者,终身不可脱。

滑伯仁曰∶失血家须用下剂破血,盖施之于妄蓄之初。亡血虚家不可下,盖戒于亡失之后。

朱丹溪曰∶凡血症既久,古人多以胃药收功。

喻嘉言曰∶血证有新久微甚,本无不由于火,然火有阴阳不同,治法因之迥远。今有暴病呕血数盂,经曰暴病非阳,则其为火也,即非阳火甚明。阳火者。五行之火,天地间经常可久之物,何暴之有?惟夫龙雷之火,潜伏阴中,方其未动,不知其为火也。及其一发,暴不可御,以故载阴血而上溢。盖龙雷之性,必阴云四合,然后遂其升腾之势。若天青日朗,则退藏不动矣。故凡用凉血清火之药者,皆以水制火之常法,施之于阴火,未有不转助其虐者。大法惟宜温补,而温补之微细曲折,要在讲明有素。经曰少阴之脉营舌本,又曰咯血者属肾,明乎阴火发于阴中。

其血咯之成块而出,不比咳嗽劳症,痰中带血为阳火也。此义惟张长沙伤寒症中垂戒一款,云误发少阴汗,动其经血者,下竭上厥,为难治。后人于下竭上厥之理,总之弗省。不知下竭者,阴血竭于下也;上厥者,阴气逆于上也。故阴火动,而阴气不得不上奔;阴气上奔,而阴血不得不从上溢;阴血上溢,则下竭矣。血既上溢,其随血之气,散于胸中,不能复返本位,则上厥矣。阴气上逆不过至颈而止,不能越高巅清阳之位,是以喉间窒塞,心忡耳鸣,胸膈不舒也。然阴气久居于上,势必龙雷之火应之于下。血不尽,竭不止也;气不尽,厥不止也。仲景断为难治,其以是乎?吾将辟其扃,则以健脾中之阳气为第一义。健脾之阳有三善;一者,脾中之阳气旺,如青天日朗,而龙雷潜伏也;一者,脾中之阳气旺,而胸中窒塞之阴气,如太空不留纤翳也;一者,脾中之阳气旺,而饮食运化精微,复生其下竭之血也。况乎地气必先蒸土为湿,然后上升为云。若土燥而不湿,地气于中隔绝矣,天气不常清乎。

今方书皆治阳火之法,至龙雷之火,徒有其名,而无其治。反妄引久嗽成痨,痰中带血之阳症,不敢用健脾增嗽为例。不思咯血之嗽,不过气逆上厥,气下则不嗽矣。

古方治龙雷之火用桂附,然施于暴血之症,可暂不可常。盖已亏之血,恐不能制其悍;而未动之血,恐不可滋之扰。况此症以劳房忧恐,伤精伤肾。又肝惟疏泄,是以少阴之气当藏不藏,而少阴之血无端溢出,与仲景所谓误发少阴,汗动其血者,无少异矣。

究而论治龙雷之火,全以收藏为主,以秋冬则龙雷潜伏也。故治法惟以崇土为先,土浓则阴浊不升,而血患自息矣。

缪仲淳曰∶吐血有三要。宜降气,不宜降火。气有余即是火,气降则火降,血随气行,无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉之剂,反伤胃气,胃气伤则脾不能统血,血愈不能归经矣。今之疗吐血者,大患有二∶一则专用寒凉,往往伤脾作泄,以致不救;一则专用人参,肺热伤肺,咳逆愈甚。亦有用参而愈者,此是气虚喘嗽,不由阴火致。然宜以白芍炙草制肝,枇杷叶、麦冬、薄荷橘红贝母清肺,苡仁、山药养脾,番降香苏子下气,青 、鳖甲银柴胡、丹皮、地骨皮补阴清热,枣仁、茯神养心,山萸枸杞子、牛膝补肾,此累试辄验之方。然阴无骤补之法,非多服不效。

宜行血,不宜止血。血不循经络者,气逆上壅也。血得热则行,得寒则凝,故降气行血,则血循经络矣。若血凝必发热、及胸胁痛、病曰沉痼耳。

宜补肝,不宜伐肝。经曰∶五脏者,藏精气而不泻者也。肝主藏血,吐者肝失其职也。养肝则肝气平,而血有所归;伐之则肝不能藏血,血愈不止矣。

薛立斋曰∶血症多属形病俱虚,治者当求其属而主之。若郁热伤肺而衄者,用黄 益气汤;肺气虚热,不能摄血而衄者,用四君加芎、归、五味;郁结伤脾而咳吐血者,用归脾汤;胃经有热而咳吐血者,用犀角地黄汤;胃气弱而咳吐血者,用四君子加川芎当归、升麻;肾经虚热,阴火内动而咯吐血者,用六味丸、补中益气汤;怒动肝火而见血者,用逍遥散。虽曰血得热而错经妄行,亦有卫气虚不能统摄营血而为妄行者,不可不察,临症审诸。

又曰∶劳嗽见血,亦有劳伤元气,内火妄动而伤肺者;亦有劳伤肾水,阴火上炎而伤肺者;有因过服天冬、生地寒药,损伤脾胃,不能生肺气而不愈者;有因误用黄柏、知母之类,损伤阳气,不能生阴精而不愈者。凡此脾肺亏损,而肾水不足,以致虚火上炎,真脏为患也,须用补中益气汤补脾土而生肺金,用六味丸滋肾水而生阴精,否则不救。

戴元礼曰∶牙宣有二证∶有风壅牙宣,有肾虚牙宣。风壅者,消风散擦,仍服。肾虚者,以肾主骨,牙者骨之余,虚而上炎,故宣。服凉剂而愈甚者,此属肾,下虚上盛,宜盐汤下安肾丸,间黑锡丹,仍用姜、盐炒香附黑色,为末揩擦,妙。

鼻衄,鼻通于脑,血上溢于脑,所以从鼻而出。有头风自衄,头风才发,则衄不止,宜芎附饮,间进一字散。有因虚而衄,此为下虚上盛,不宜过用凉剂;宜养正丹,佐以四物汤、芎归汤,磨沉香饮。伤湿而衄,肾着东加川芎,名除湿汤。伤胃致衄者,名酒食衄。喜、怒、忧、思诸气,皆能动血,以此致衄者,名五脏衄,上膈极热而衄者,金沸草散去麻黄半夏,加茅花,如荆芥散,或用黄芩芍药东加茅花一撮。虚极者,茯苓补心汤。饮酒过多,及食热物而衄,先用茅花汤。衄愈甚,则用理中汤去干姜,加干葛,蓦然以水喷其面,使战惊则止。衄愈后,血因旧路,一月或三四衄;又有洗面而衄,日以为常,此即水不通,借路之意,并宜止衄散,茅花煎汤调下。或四物汤加石菖蒲、阿胶、蒲黄各半钱,调熟石膏一匙许,兼进养正丹。

赵羽皇曰∶营者,水之精气也;卫者,水之悍气也。又云:肺朝百脉之气,脾统诸经之血,可知血藏于肝而属于脾胃,明矣。但人身之失血,种种不同。故有郁热伤胃而吐血者,怒动肝火而见血者,肾虚火泛而咯血者,治法如清胃散、地黄汤、六味丸之属,用之得宜,无不获效。

独见血之出于脾胃者,每略不讲,一遇此等症,而莫可如何。盖人身之脾为营卫之主,气血之根,今人思虑不遂,郁伤火动,脾不摄血而从上窍出者,用归脾汤补以敛之;力役过度,中气劳伤,脾不统血而从下窍出者,用补中汤升以举之。一滋脾胃之阴,而从阴以引阳;一补脾胃之阳,而从阳以引阴。

先哲有言,曰血脱益气,须以参 救之。又云:下血诸症,日久多以胃药收功。无非为阳生阴长,以滋化生之源耳。世人往往不识此症,多用地黄、童便,以清火养阴。岂知脾胃既虚,多不利地黄之泥滞;中气既弱,断不宜童便之沉寒。予见蹈此病者多,特为拈出。

柯韵伯曰∶失血之症,关系最重。先辈立论甚详,治法甚备。如血脱益气,见之东垣矣;滋阴清火,见之丹溪矣;安神补血,见之陆迎矣;引血归源,见之吴球矣;攻补迭用,见之伯仁矣;逐淤生新,见之宇泰矣;辛温从治,见之巢氏矣。先止后补,见之葛氏矣;胃药收功,见之石山矣;宜滋化源,见之立斋矣。无说不通,无治不善。乃创法者用之而痊,遵法者因循而败,岂古今人有不相及欤?抑亦未知其要耳。

请言治血之要,其取效在调气而补血,其收功在安神而固精。夫人身中惟气血用事,血随气行,谁不能言?独于失血病,不言调气之理。血脱须补,谁不知之?反于失血症,不知补血之法,惟以降火为确论,寒凉为定方,至于气绝血凝,犹不悔悟,不深可悯耶?夫气亢于上焦之阳分,则阳络伤,血随气上溢于口鼻,当桃仁承气以下之;气并于下焦之阴分,则阴络伤,血随气而下陷于二便,用补中益气以举之。气有余必挟火,当用苦寒以凉其气;气不足便挟寒,宜用甘温以益其气。此调气之大要也。血自心来者,补心丹主之;脾来者,归脾汤主之;肺来者,生脉散主之∶肾来者,肾气丸主之,此补血之大要。

然气血者后天,精神者先天,故精神不散,气血和调,形体不敝,精神内守。故治血者,必用安神固精,使病者积精全神,以善其后,何有夭枉之憾哉?

惊悸怔忡健忘烦躁不寐

张三锡曰∶《内经》云:心者君主之官,神明出焉。夫怔忡惊悸之病,或因怒气伤肝,或因惊入胆气,母令子虚,因而心血为之不足;又或遇事烦冗,思想无穷。则心君亦为之不宁,故神不安,而怔忡惊悸之所由生也。

夫所谓怔忡者,心神惕惕然,动摇而不得安静,无时而作者是也。惊悸者,蓦然跳动有欲厥之状,有时而作者是也。然症之由,亦有停痰积饮,留结于心胸胃口而病者,又不可执以为心虚而治。健忘者,陡然而忘其事也,为事有始无终,言谈不知首尾。此因遇事烦冗,思想无穷,精神斫丧之所致也。然过思伤脾,亦能令人健忘。治之当兼理心脾,神宁志定,其证自除。大抵怔忡、惊悸、健忘三者,名虽不同,未有不由心血不足,脾气虚弱,积饮停痰而成此症。其治惟在补养心血,调和脾气,宁神化痰,使神完气充,则无此三者之患矣。

又有一种虚烦,心中扰乱,郁郁不宁,良由津液去多,五内枯燥;或营血不足,阳胜阴微;或肾水下竭,心火上炎,故虚热而烦生焉,甚则至于躁也。

又有大病后,血气未复而烦者。陈氏曰∶内热曰烦,外热曰躁;心热则烦,肾热则躁。宜八珍汤竹叶、枣仁、麦冬,或四物加人参、茯神。

又有不寐一种,老年人及病后虚弱人,阳衰而不寐;有痰在胆经,神不归舍而不寐。虚者四君子加枣仁、黄耆、痰者温胆东加南星。亦有心血不足而然者,宜益营汤。

《原病式》曰∶因水衰火旺,其心胸躁动,谓之怔忡。然悸之为病,是心脏之气不得其正,动而为火邪者也。盖心为君火,包络为相火,火之为阳,阳主动。君火之下,阴精承之;相火之下,水气承之。夫如是而动,则得其正,而清净光明,为生之气也。若乏所乘,则君火过而不正,变而为烦热,相火妄动,既热且动,岂不见心悸之证哉?况心者神明居之,经曰两精相搏,谓之神。又曰∶血气者,人之神。则是阴阳气血在心脏,未始相离也。今失其阴,偏倾于阳,阳亦失其所承而散乱,故精神怔怔忡忡不能自安矣。如是者,当自心脏中补其不足之心血,以安其神气。不已,则求其属以衰之,壮水之主以制阳光也。又包络之火,非惟辅心,而且游行于五脏。故五脏之气妄动者,皆火也。是以各脏有痰,皆能于包络之火合动而作悸。如是者,当自各脏补泻其火起之由,而后从包络调之平之,随其攸利而治。若各脏移热于心,而致包络之火动者,治亦如之。若心气不足,肾水凌之,逆上而停心者,心折其逆气,泻其水,补其阳。若左肾之真水不足,而右肾之火上逆,与包络合动者,必峻补左肾之阴以制之。若内外诸邪郁其二火,不得发越,隔绝营卫,不得充养其正气者,则皆以治邪解郁为主,若痰饮停于中焦,碍其经络,不得舒通,而郁火与痰相击于心下,以为怔忡者,必导去其痰,经脉行则病自已。

朱丹溪曰∶怔忡,大概属血虚与痰。有虑使动属虚。时作时止者,痰因火动,瘦人多是血虚。肥人多是痰饮。食直觉心跳者是血少。多劳则心跳,属虚兼气。

东垣曰∶六脉大而空虚,病面赤心跳,乃火虚炎上也,补以降之,有不因惊而心动者,谓之 动,属痰火。王宇泰曰∶一阴一阳,多对待而言。如喜怒并称者,喜出于心,为阳;怒出于肝,为阴。志意并称者,志是静而不移,意是动而不定;静则阴也,动则阳也。惊恐并称者,惊因触于外事,内动其心,心动则神摇;恐因惑于外事,内歉其志,志歉则精却。是故《内经》所谓∶惊则心无所依,神无所归,虑无所定,故气乱矣;恐则精却,却则上焦闭,闭则无气还,无气还则下焦胀,故气不行矣。又谓尝贵后贱,尝富后贫,悲忧内结,至于脱营失精,病深无气,则洒然而惊。此类皆是病从外事而动内之心神者也。

若夫在人身之阴阳盛衰而致惊恐者,惊是火热,躁动其心,心动则神乱,神用无方,故惊之。变态亦不一状,与五神相应而动。肝藏魂,魂不安则为惊骇为惊妄;肺藏魄,魄不安则惊躁;脾藏意,意不专则为惊惑;肾藏志,志不慊则为惊恐,心惕惕然;胃虽无神,然五脏之海,诸热归之,则发惊狂,若闻木音,亦惕惕然心欲动也。惊则安其神而散乱之气可敛,恐则定其志而走失之精可固。

声喑

张景岳曰∶声音出于脏气,脏实则声宏,脏虚则声怯。然舌为心苗,心病则舌不能转,此心在声音之主也。声由气而发,肺病则气夺,此肺为声音之户也。肾藏精,精化气,阴虚则无气,此肾为声音之根也。病虽由五脏,而三者实为之主。

然人以肾为根,元气所由生,使肾一衰,则元阳寝弱。声音之标在心肺,声音之本则在肾。经云:内夺而厥,则为喑痱。此肾虚也。肾为声音之根,信非谬矣。

喑病分虚实∶实者病在标,风寒火邪,气逆之闭,易治之;若其色欲伤肾,忧思伤心,惊恐伤胆,饥馁疲劳伤脾,非各求其属,而大补元气,安望其嘶败者复完,而残损者复振乎?此虚为难治矣。

然犹有难易者,暂而近者易,渐久者难;脉缓滑者易,细数者难;素无损伤者易,积有劳怯者难。以及病患久嗽声哑,肺肾俱败,但宜补肺气,滋肾水,养金润燥,其声自出。或略加诃子百药煎之类,兼收敛以治其标。若见假热痰盛,再用寒凉消耗,鲜不危矣。

癫痫狂证

癫、痫,狂三者,虽有轻重之分,实因痰火郁悒,心神耗散,气虚不能胜敌,痰火猖狂犯上之所致也。

正《内经》所谓主不明则十二官危,使道闭塞不通,形乃大伤是也。

夫人事混浊,神识不清,语言颠倒,曰癫。一云失心风。有狂之意,不如狂之甚。属心血不足。乃求望高远,所愿不遂者有之。心脉及两寸必虚数,或洪大无力。当从心清,治心舒郁养神,石菖蒲、香附子、川芎、当归、茯神、栀子、贝母、麦冬、橘红、柏仁之类。痰多者先以涌剂,去其痰后,服安神药。若心经蓄热,发作不常,或时烦躁,鼻眼觉有热气,不能自由,有类心风,稍定复作,清心东加石菖蒲。思虑伤心而得者,酒调天门冬、地黄膏,多服乃效。

妄歌妄笑,登高逾垣,骂詈不避亲疏,曰狂,俗谓之风子是也。与伤寒热极发狂,同属痰火内盛。

有乐极而成,有怒极而成。寻火寻痰,分多少而治。牛黄泻心汤、滚痰丸,极对症方。须断浓味、酒肉、面食、姜蒜、煎炒。《内经》所谓夺其食乃已,即此义也。此心火独盛,阳气有余,神不守舍,痰火壅盛而然耳。

亦有水涸相火独旺而致者,忽然僵仆作兽声,手足劲强,厥不知人,曰痫,俗名羊头风是也。方书以五畜分五脏。丹溪断其为痰,千古灼见。大法行痰为主,用黄连胆星、栝蒌仁。如内有热者,用凉药以清其心。有痰气实者,可用吐法。虚实在脉上辨,不可以肥瘦取。若虚而不能吐下者,用人参、菖蒲、茯苓、麦冬、全蝎、竹沥之类。

大抵癫为心血不足,狂为痰火实盛,痫病独生乎痰,因火动之所作也。治法∶痫宜乎吐,狂宜乎下,癫则安神养血,兼清痰火。虽然,此病神脱目瞪,如愚如痴者,纵仓扁复生,亦末如之何也?

又有小儿胎痫,胎元之始,当母受惊之邪,出腹后一二岁始发,或八九岁发之,必待复感之邪,与所感母腹之邪相搏而后作。然小儿质弱,目瞪不过岁月,难出成人之年。盖肾间生命之气虚而不复,故不复寿也。

诸积病

《准绳》曰∶大全方分 癖诸气、疝瘕、八瘕、腹中瘀血、痞 、食 、血,凡七门。 者在腹内,近脐左右,各有一条筋脉急痛,大者如臂,次者如指,因气而成,如弦之状,故名曰弦。癖者僻在两胁之间,有时而痛,故名曰癖。疝者痛也。瘕者假也,其积聚浮假而痛,推移乃动也。瘕有八症∶黄、青、燥、血、脂、、蛇、鳖。积在腹内,或肠胃之间,与脏气结搏坚牢,虽推之不移。名曰,言其病形可征验也。气壅塞为痞,言其气痞塞不宣畅也。伤食成块,坚而不移,名曰食,淤血成块者也。大抵以推之不动为,动为瘕也。至夫疝与 癖,则与痛俱见,不痛即隐。在腹左右为,在两胁之间为癖,在小腹而牵引腰胁为疝。

朱丹溪曰∶痞块在中为痰饮,在右为食痰积,在左为血块。气不能作块成聚。块乃有形之物,痰与食积、死血而成也。用醋煮海石三棱蓬术、桃仁、红花灵脂、香附之类为丸,石碱白术汤吞下。

瓦子能消血块,次消痰。石碱一物,有痰积、有块可用,洗涤垢腻,又能消食积。治块当降火,消食积,即痰也。行死血块,去须大补。凡积不可用下药,徒损真气,病亦不去,当用消积药,使之融化,则除根矣。

张子和曰∶积之在脏,如陈茎之在江河,中间多着脂膜曲折之处,区臼之中。如陈茎之在江河,不在中流,多在汀湾洄薄之地,遇江河之溢,一漂而去。积之在脏,理亦如之。故予先以丸药驱新受之食,使无梗塞,其辟着之积,已离而未下。次以散药,满胃而下,横江之筏,一壅而尽。设未尽者,得以药调之。惟坚积不可用此法,宜以渐除。《内经》曰坚者削之是也。

凡食积,酸心腹满,大黄、牵牛之类,甚者礞石巴豆

酒积,目黄口干,干葛、麦芽之类,甚者甘遂、牵牛。

气积,噫气痞塞,木香槟榔之类,甚者枳壳、牵牛。

涎积,咽喉如曳锯,朱砂腻粉之类,甚者瓜蒂、甘遂。

痰积,涕唾稠粘,半夏、南星之类,甚者瓜蒂、芦。

癖积,两胁刺痛,三棱、广术之类,甚者甘遂、蝎梢

水积,足胫胀满,郁李、商陆之类,甚者甘遂。芫花

血积,打扑肭淤,产后不月,桃仁、地榆之类,甚者虻虫水蛭

肉积,赘瘤核疠,腻粉、白丁香,砭刺出血,甚者 砂、信石。

九积皆以气为主,各据所属之状而对治之。

方约之曰∶凡积聚痞块之症,人之气血营卫,一身上下周流,无时少息,一旦七情感动五志之火,火性炎上,有升无降,以致气液水不能顺序,稽留而为积也必矣。

丹溪以为气不能成块成聚,块必痰与死血食积而成,在中为痰饮,在右为食积,在左为血块,诚哉言也。夫左关肝胆之位,藏血液;右关脾胃之位,藏饮食。所以左边有积为血块,右边有积为食积。中间则为水出入之道路,五志之火熏蒸水而为痰饮,所以中间有积,则为痰饮也。

治法,顺气破血,消食豁痰是已。如木香、槟榔去气积,三棱、莪术去血积,麦芽、神曲去酒积,香附、枳实去食积,牵牛、甘遂去水积,山楂阿魏去肉积,海粉、礞石去痰积,雄黄白矾去涎积,干姜、巴豆对寒积,黄连、大黄去热积,各从其类也。

大抵积之初,固为寒;而积之久,则为热矣。予分辛温、辛平、辛凉三例,正欲人知新久之义耳。然阴虚难补,久积难除,诚节欲以养性,内观以养神,固可从容而治耳。

《治法纲》曰∶积有常所,痛有常处;聚无常所,痛无常处。盖阴伏而静,阳浮而动,故脏腑之气,有积聚之别。然虽有积聚之脉,总皆气病,无二端也。其脉浮洪者易治,沉涩者难治。治宜审其所因∶倘有风寒束于外,使气不宣通,当以驱邪为主;或忧思纳于内,使气不流畅,当以理气为本。丹溪治积法甚善。

又云若积于皮里膜外者,尤非药石所能治,必须针灸之,方能消散,甚得肯綮。洁古云养正则积自除,亦有滋味。盖元气实,方可攻邪也。

今以通用药味,加减主之,各加引经之药,庶无差误。以槟榔、木香、青皮、陈皮、枳壳、三棱、莪术之类,如因风寒外束,气滞不行,加麻黄、苏叶、干姜、官桂吴茱萸之类;因七情内伤,气郁不散,加香附、川芎、苍术、苏梗之类;如肝积左胁,呕逆,倍用青皮,加柴胡、白芍、川芎,防风之类;如心积脐上至心,烦闷,加菖蒲、炒黄连、香附,川芎、当归之类;如脾积中脘,其人黄瘦,加白术、苍术、神曲、麦芽、山楂之类;如肺积右胁,喘咳,加桔梗葶苈前胡、苏子之类;如肾积脐下奔筑,加细辛、官桂、香附之类;如手足太阳经聚,加羌活;如手足少阳经聚,加柴胡;如手足阳明经聚,加白芷

若治痞块,以培养脾胃为主。而兼以消化之剂,以人参、白术、茯苓、黄耆、陈皮、白芍、归身、甘草之类。如痰块,加半夏、苍术、南星、海石、牡蛎。如血块,加三棱、莪术、香附、桃仁、红花、苏木干漆。如食积,加山楂、麦芽、神曲、枳实。如肉积,加生姜、黄连、阿魏。

疝证

张三锡曰∶疝属肝经湿热,为外寒所郁,气不得通,则痛甚,是固然也。乃或肾气惫甚,酒色无节,渗利不及,浊气流入下部厥阴之分,或劳碌,或遇寒则发,发作有时。或有形,结于小腹,不能顿消。乃湿热为标、肾虚为主。丹溪法用参术,佐心疏导是也。张子和以寒、水、筋、血、气、孤、 名七疝,其治一以攻下为主,恐非确。

大抵七疝为病,若非劳役过度,即是远行辛苦,涉水履冰,热血得寒,而凝滞于小肠、膀胱之分;或湿乘虚而流入于足厥阴之经。古方一以为寒,而纯用乌、附。我丹溪先生独断为湿热也,发前人所未发也。火郁于中,而寒束于外,宜有非常之痛,故治法宜驱逐本经之湿热,消导下焦之瘀血。而寒因热用,则邪易伏。稍安即加培养,更慎酒色、浓味为佳。

其症有有声者,有无声者,或有形如瓜,或有声如,有小腹痛连睾丸者,有痛在下部一边者。

然湿热又须分多少而治。湿者肿多, 疝是也。其有挟虚而发者,肺沉紧大豁无力,其痛亦轻,惟觉重坠牵引耳,当补而兼疏导。

寒疝,其状囊冷结硬如石,阴茎不举,或控睾丸而痛。得之坐卧湿地,寒月涉水,或冒雨雪,或劳碌热极,坐卧砖石。

水疝,其状肾茎肿痛,阴汗时出,或囊肿状如水晶,或囊痒而搔出黄水,或小腹按之作水声。得之饮水醉酒使内,过劳汗出,寒湿乘虚袭入下部而然。

筋疝,其状阴囊肿胀,或溃或痛,而里急筋缩;或茎中痛,痛极则痒;或挺纵不收;或白物随溺而下,得之房劳及邪术。

血疝,其状如王瓜,在小腹傍核骨两端,俗云便。得之醉饱劳碌入房,气血流入脬囊,结成痈肿,后复生梅疮。

气疝,其状上连肾区,下及肾囊。或因号哭忿怒,则气郁而胀,胀罢则气散是也。小儿有此,俗名偏气。

惟灸筑宾穴可消。

狐疝,其状如瓦,卧则入小腹,行立则出小腹,入囊中。狐则昼出穴而溺,夜入穴而不溺,此疝出入往来,正与狐相类,今人带钩钳是也。

疝,其状阴囊肿缒,如升如斗,不痒不痛是也。得之地气卑湿所生。

女子前阴突出,后阴核,皆疝类。但不谓之疝,谓之瘕。

心胸胃脘腹痛诸证

李土材曰,心腹诸痛,按《内经》之论,心痛未有不兼五脏为病者,独详于心,而略于胸腹,举一以利其余也。心为君主,义不受邪,受邪则本经自病,名真心痛,必死不治。然经有云:邪在心则病心痛,喜悲,时眩仆。此言胞络受邪,在腑不在脏也。又云:手少阴之脉,动则病嗌干心痛,渴而欲饮,此言别络受邪,在络不在经也。其络与腑之受邪,皆因怵惕思虑,伤神涸血。而方论复分九种∶饮、食、热,冷、气、血、悸、虫、疰。苟不能遍识病情,将何治耶?胃属湿土,列处中焦,为水之海,五脏六腑,十二经脉,皆受气于此。壮者邪不能干,弱者着而即病。

偏热偏寒,水停食积,皆与真气相搏而痛。肝木相乘为贼邪,肾寒厥逆为微邪。挟他藏而见症,当与心痛相同。但或满或胀,或呕吐,或不能食,或吞酸,或大便难,或泻利,面浮而黄,本病与客邪又参杂而见也。

胸痛即膈痛。其与心痛别者,心痛在歧骨陷处,胸痛横满胸膈间也。其与胃脘痛别者,胃脘在心之上也。经曰∶南风生于夏,病在心俞,在胸胁。此以胸属心也。肝虚则胸痛引背胁,肝实则胸痛不能转侧。

此又以胸属肝也。夫胸中,肺家之分野,其言心者,以心之脉从心系却上肺也。其言肝者,以肝之脉贯膈上注肺也。胁痛旧从肝治,不知肝固内○ 胁,何以异于足少阳,手心主所过而痛者哉?若谓筋脉挟邪而痛,何以异于经筋所过而痛者哉?故非审色按脉,熟察各经气变,卒不能万举万当也。且左右、肺肝、气血、阴阳,亦有不可尽拘,临症者可不详察耶?腹痛分为三部∶腹以上痛者,为太阴脾;当脐而痛者,为少阴肾;少腹痛者,为厥阴肝,及冲、任、大小肠。每部各有五脏之变,七情之发,六气之害,五运之邪,至纷至博。苟能辨气血、虚实、内伤、外感,而为之调剂,无不切中病情矣。

心痛有停饮,则恶心烦闷,时吐黄水,甚则摇之作水声,小胃丹或胃苓汤。食积则饱闷,噫气如败卵,得食辄甚,香砂枳术丸加神曲、莪术。火痛,忽减忽增,口渴便闭,清中汤。外受寒,内食冷,草豆蔻丸。虚寒者,归脾汤加姜、桂、菖蒲。气壅,攻刺而痛,沉香降气散。死血,脉必涩,饮下作呃,手拈散,甚者桃仁承气汤。心痛而烦,发热动悸,此为虚伤,妙香散。虫痛,面上白斑,唇红能食,或食后即痛,或痛后能食,或口中沫出,剪红丸。蛔虫,蛔动则恶心呕吐,乌梅丸、芜荑散,鬼疰,昏愦妄言,苏合香丸。热厥心痛,金铃子散。寒厥心痛,术附汤。胃脘痛与心痛相仿,但有食积,按之满痛者,下之,大柴胡汤;虚寒者,理中汤。

胸痛肝虚者,痛引背胁,补肝汤;肝实者,不得转侧,喜太息,柴胡疏肝散。有痰,二陈汤加姜汁。

腹痛,芍药甘草汤主之。稼穑作甘,甘者己也;曲直作酸,酸者甲也。甲己化土,此仲景妙法也。脉缓伤水,加桂枝、生姜;脉洪伤金,加黄芩、大枣;脉涩伤血,加当归;脉弦伤气,加芍药;脉迟伤火,加干姜。绵绵痛而无增减,欲得热手按及热饮食,其脉迟者,寒也,香砂,枳术、理中汤。冷痛,用温药不效,大便秘者,当微利之,藿香正气散加官桂、木香、大黄。时痛时止,热手按而不散,脉大而数者,热也,大金花丸,或黄连解毒汤。暑痛,十味香薷饮。湿痛,小便不利,大便溏,脉必细缓,胃苓汤。痰痛,或眩晕,或吐冷涎,或下白积、或小便不利,或得辛辣热汤则暂止,脉必滑,轻者二陈加枳壳、姜汁,重者用礞石滚痰丸。食积,痛甚,大便后减,其脉弦,或沉滑,平胃加枳实、山楂、麦芽、砂仁、木香,甚者加大黄。酒积痛,葛花解酲东加三棱、莪术、茵陈。气滞必腹胀脉沉,木香顺风散。死血作痛,痛有定在而不移,脉涩或芤。虚者四物汤料加大黄蜜丸服;实者归尾、桃仁,加童便、酒、韭汁、桃仁承气汤,或丹皮、香附,穿山甲、降香、红花、苏木、元胡。虫痛,心腹懊,往来上下,痛有休止,或有块耕起,腹热善渴,面色乍青乍白乍赤,吐青水者,虫也,椒汤吞乌梅丸安之。

夫近世治痛,有以诸痛为实,痛无补法者;有以痛则不通,通则不痛;有以痛随利减者,以为不可易之法。不知形实病实,便闭不通乃为相宜;若形虚脉弱,食少便泄者,岂容混治?须知胀闭而痛者为实,不胀闭者多虚;拒按者为实,可按者为虚;喜寒者多实,受热者多虚;饱则甚者多实,饥则甚者多虚;脉实气粗者多实;脉虚气少者多虚;新病年壮者多实,久病年衰者多虚;补而不效者多实,攻而愈剧者多虚。痛在经者,脉多弦大;痛在脏者,脉多沉微。必以望、闻、问、切四者详辨,则虚实灼然。故表虚而痛者,阳不足也,非温经不可;里虚而痛者,阴不足也,非养营不可。上虚而痛者,以脾伤也,非补中不可;下虚而痛者,脾肾败也,非温补命门不可。若泥痛无补法,则杀人惨于刀剑矣。

胁痛∶左痛多留血,代抵当汤;右痛多痰气,痰二陈汤,气推气散。左为肝邪,枳芎散;右为肝移邪于肺,推气散。挟寒,理中汤加枳壳。死血,日轻夜重,或午后热,脉涩或芤,桃仁承气东加枳壳、鳖甲。

痰饮,导痰东加白芥子。食积,有一条扛起者是也,枳术丸加吴茱萸、黄连、神曲、山楂。肝火盛,龙荟丸。虚冷,理中汤送黑锡丹。肝脉软,补肝汤。惊伤胁痛,桂枝散。

胁痛肝火盛,左金丸。治肝火有气郁者,看其脉沉涩,当作郁治。痛而不得伸舒,龙荟丸最快。右胁痛,严氏推气散。左胁痛,苍术、川芎、青皮、当归、柴胡,痛甚当归龙荟丸。姜汁下。

然胁痛固属肝,常见口吐苦水,胁痛寒热,用猪胆炒黄连,入小柴胡,是胆家有火也。若夫谋虑不决,不眠辛苦,胆气伤而作痛,用归、芍、人参、麦冬、茯神、枣仁,有火加元参,此胆虚胁痛也。

方约之曰,胁痛之症,多是肝火上升,不得条达之故。予每度其左胁痛甚者,即是肝火盛,木气实也,宜用龙荟丸、左金丸,辛凉之剂以治之;凡右胁痛微者,即是痰疰,宜用盐煎散、顺气丸,辛温之剂以治之是也。

又尝论左胁痛,胃脘痛之症,妇人为多,以其忧思忿怒之气,素灌于中,发则上冲,被湿痰死血阻滞其气,而不得条达,故作痛也。故治妇人诸痛;必以行气开郁为主,而破血散火兼之,庶乎得法矣。谚云:香附、缩砂,女人之至宝。此之谓也。

张景岳曰∶胁痛者,左右气血之辨,若左无气,右无血,食积痰饮岂必无涉于左乎?此谬谈也。予以为莫若察其有形无形。盖血积有形而不移,或坚硬而拒按,气痛流行而无迹,或倏聚而倏散。若食积痰饮,皆属有形之症,详察所因,自可辨识。凡属有形之症,亦无非由气之滞,但得气行,则何聚而不散?无论是气是血是痰,必皆兼气为主,而后随宜佐使以治之可也。

一内伤虚损,房劳肾虚之人,多有胸胁间隐隐作痛,此肝肾精虚,不能化气,气虚不能生血而然。凡人之气血,犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞。故气血不虚则不滞,虚则无有不滞者。倘于此症不知培气血,而但知行滞通经,则误矣。

王节斋曰∶凡治心腹疼痛,但是新病,须问曾何饮食,因何伤感,有无积滞,便与和中消导之药。若日数已多,曾多服过辛温燥热之药,呕吐不纳,胸膈饱闷,口舌干燥,大小便涩难,则内有郁热矣,或原有旧病,因感而发,绵延日久,见症如前者,俱用开郁行气、降火润燥之药,如川芎、香附、山栀、黄连、姜汁之类。甚者再加芒硝。但治心腹久痛,须于温散药内,加苦寒、咸寒之药,温治其标,寒治其本也。

诸积诸痛,喜温而恶寒,热药与病情相合,积久成郁,而火邪深矣,郁热既深,则见寒愈逆,见热愈喜,雨热相从,故不生他病,所谓火极而似水者也。然真气被食,阴血干枯,病日深锢而不可为矣。世人不识,但见投热不热,误认为沉寒锢冷,而益投之,至死不悟。然则如之何?曰从治法,热因寒用,寒因热用,伏其所主,先其所因是也。

朱丹溪曰∶心膈之痛,须分新久。病久则成郁,久郁则蒸热,古方多以山栀为热药之向导。用栀子炒,去皮,每服十五枚,浓煎汤一呷,入生姜汁令辣,再煎小沸,又入川芎一钱,尤妙。大概胃中有热而作痛者,用山栀不可,须佐以姜汁、台芎开之。痰发者,或用二陈汤加川芎、苍术,倍加炒栀。痛甚者,加干姜从之,反治之法也。若用山栀并劫药不止,用元明粉,一服立止。

腹痛有寒、有热、死血、食积、湿痰。脉弦为食,脉滑为痰。湿痰多作腹痛,台芎、苍术、香附、白芷为末,以生姜汁入汤服。大法∶主方,在气用气药,如木香、槟榔、香附、没药之类;血用血药,如当归、川芎、桃仁、红花之类。

初得时,元气未虚,必推荡之,此通因通用之法。壮实者同。

若人虚弱衰与久病者,宜升之消之。凡心腹痛,必用温散,此是郁结不行,阻气不运,故痛。在上者多属食,用炒干姜、苍术、川芎、白芷、香附、姜汁之类,不可用峻药攻下之。更兼行气快气药助之,无不可者。

寒痛者,绵绵痛,无增减者是也。时痛时止者,是热也。死血痛者,痛有处,不移者也。大便利后减者,是湿痰。东垣云:感寒而痛,宜姜、桂,呕者加丁香。伤暑而痛,宜玉龙丸。肥人腹痛,属气兼湿痰,宜人参、苍术、白术、半夏。或曰∶痰岂能作痛,不知气郁则痰聚,痰聚则凝,气道不得运,故痛也。如禀受素弱,饮食过伤而腹痛者,以养胃东加桂、茱萸各半钱,木香三分。又或理中汤、建中汤,皆可用,内加茱萸良。绞肠痧,以樟木煎汤大吐,或白矾调汤吐之,盐汤亦可探吐,亦宜刺委中出血。

喻嘉言曰∶五脏失治,皆为心痛,理甚明晰。肾心痛者,多由阴邪上冲,故善,如从后触其心,胃心痛者,多由停滞,故胸腹胀满。脾心痛者,多由寒逆中焦,故其病甚,肝心痛者,多由木火之郁,病在血分,故色苍苍如死状。肺心痛者,多由上焦不清,病在气分,故动作则病益甚。若知其在气则顺之,在血则行之,郁则开之,滞则逐之。火多实,则或散或清。实多虚,则或温或补。必真心痛,乃不可治。否则得其本,随手而应也。

张景岳曰∶诸症虚实,皆可以脉辨。惟心腹痛症,脉多难辨。虽滑实有力者,固多实邪;虚弱无神者,固多虚邪,此其常也。然暴病之极,每多沉伏细涩,最似极虚之候。不知气为邪逆,脉道不行,而沉伏异常,此正邪实之脉。然于沉伏之中细察之,必有梗梗然弦紧之意,此必寒邪阻遏阳气者,多有是脉。若火邪作痛,则不然也。辨此之法,但当察其形气,以见平素强弱;问其病因,以知新久,及何所因而起。大都暴病痛急,而脉忽细伏者,多实邪;久病痛缓,而脉本微弱者,为虚邪。论其虚实,酌之以理,参而论之,则万无一失矣。

凡治心腹痛症,已经攻击荡涤,愈而复作,或再三用之,愈作愈甚,脉反浮弦虚大,为中虚之候。速当酌其虚实,或专补正气,或兼治邪气。若用补无碍,不可妄乱杂投,使脾胃强,则痛自愈矣。

一胸腹之痛,有无关于内,而在筋骨皮肉之间,此邪之在经,不可混作里症,必详问的当,而分其或火或寒或气,或血滞或血虚,或yin疮邪毒,留蓄在经,庶治之无误也。

附医案∶余治一上舍,年近三旬,因食面角,午刻至初更,食及小腹下至右角间,遂停积不行,坚突如拳,痛剧之甚。余察其明系面积已入大肠,乃与木香槟榔丸,连下二三次,其痛如故。疑药未及病,更投神佑丸泻之,又不效。又疑药性皆寒,故滞不行,因再投备急丸,连得大泻,而坚痛毫不为减。因潜测其由不过因面,岂无所制之?今既逐之不及,使非借气以行之不可也。计面毒非大蒜不杀,气滞非木香不行,又其滞深道远,非精锐之向导不能得达,乃用火酒磨木香,令其嚼生蒜一瓣,而以香酒进之。一服后觉痛稍减,三四服后,痛渐止而食渐进,方得全愈。然小腹之块,仍在半年许始得尽消。由是知欲消食滞,即大黄、巴豆犹有所不能及,而惟宜以行气为先也。且知饮食下行之道,必由小腹下右角间,而后出于广肠。此自古无人言及者,因笔之广闻见云。

腰痛

《治法纲》曰∶腰者肾之外候,一身所恃,赖转移者也。盖诸经皆贯于肾而络于腰脊,肾气一虚,腰必痛矣。有肾虚而腰痛者,有淤血而痛者,有挫闪而痛者,有痰而痛者,有湿热而痛者,有风寒而痛者,有气滞而痛者。

腰者肾之府,不能转摇,肾将惫矣。戴氏曰∶腰痛而不已者,是肾虚也,宜补肾。淤血作痛,日轻夜重是也,宜行血顺气。有暑热动作必有痰,或一块作痛,遇天阴而发也,宜燥湿行气豁痰,使痰随气运化也。

腰枢因拗 忽然不可俯仰,此淤血为患,以桃仁、大黄、苏木、当归、红花之类。若痛转侧如锥刺者,尤是也。肾冷如冰,饮食如故。小便自利,腰间如带五千钱,治宜去湿之药,兼用温散之剂。

又曰∶肾虚腰痛者,其脉必大,不能转侧,如疲弱嗜卧,痛而不已,宜用加味虎潜丸之类。风伤肾腰痛者,其脉必浮,或左或右,痛无常处,牵引两足,宜用独活寄生汤。感寒而痛,其脉必紧,见热则减,见寒则增,宜用五积散去桔梗,加吴茱萸。气滞而作痛者,其脉必沉,宜乌药顺气散,可加木香。腰软而不能强者,是肝肾二经受病,宜消息用药。凡腰痛之症,多因肾脏真阴虚损,外被风寒之郁遏,内有湿热之流注,以致营卫不通,故作痛也。

《千金》云所感不同,腰痛有五∶一曰阳气不足,少阴肾衰之故;二曰风痹,风寒湿着之故;三曰肾虚,劳役伤肾之故;四曰坠堕伤腰之故;五曰湿地寝卧之故。此皆各有所因而致之,治宜审症用药。

大抵腰之作痛,亦不宜补气之药,又不宜峻用寒凉。因而气虚作痛者,非补不可,不能不用补气之药,当监制之,又何执一论哉。

背痛有静坐久而痛者,属虚,补中益气汤、八物汤。肥人多痰,年高必用人捶而痛快者,属痰与虚,除湿化痰,兼补肾脾。醉饱后多痛欲捶,是脾不运而湿热作禁也,须节饮。瘦人多是血少阴虚,亦不禁酒及浓味而然,养血清火为要。又有素虚后,及病后、产后、经行后心痛,或牵引乳胁,或走注背肩,此元气上逆,当引使归元,不可复下疏利,愈利愈虚。发汗后患此者众,惟宜温补。拘于痛无补法,谬矣。汗者心之液,阳受气于胸中,汁过多则心液耗,阳气不足,故致痛也。

柯柏斋曰∶腰痛之证,多因肾虚所致。盖肾虚则精血之真气不足,寒湿之气乘虚而入,久则结滞不通,真气与之相攻,故痛。先泻其邪,后补其气,此治法也。未泻而补,则补而不效;泻而不补,则痛必复作,盖邪乘其虚而再入也。腰痛亦有因闪挫而得者,闪挫之初,必有凝滞之处,亦宜先泻而后补也。疝痛与腰痛皆起于肾虚寒湿,由前而入则为疝,由后而入则为腰痛。

张景岳曰∶腰痛之虚症,十居八九。但察既无表邪,又无湿热,而或年衰劳苦,或酒色斫丧,或七情忧郁所致者,悉属真阴虚症。凡虚证之候,形色必青白,间或见黧黑;脉息必和缓,而或细微;或行立劳动更甚,而卧息少可。盖积而渐至者皆不足,暴而痛甚者多有余,治宜辨之。凡肾水真阴虚,宜当归地黄饮,及左右归丸;若病稍轻,或痛不甚,虚不甚者,青蛾丸、煨肾丸、补髓丹、通气散。

丹溪云:诸腰痛,不可用参补气,亦不可峻用寒凉。此言未当。盖凡劳伤虚损而阳不足者,多有气虚之症,何为参不可用?又如火聚下焦,痛极不可忍者,速宜清火。而热不甚,不宜过用寒凉者有之;或虚中挟实,不宜参者亦有之。概谓不可用寒凉,岂其然乎?

头痛眩运风汗证

李土材曰∶经之论头痛,风也,寒也,虚也。运气论头痛十条,《伤寒论》太阳头痛一条,皆六气相侵,与真气相搏,经气逆上,干清道,不得营运,壅遏而痛也。头为天象,六腑清阳之气,五脏清华之血,皆会于此。故天气六yin之邪,人气五贼之变,皆能相害。或蔽覆其清明,或瘀塞其经络,与气相搏,郁而成热,脉满而痛。若邪气稽留,脉满而气血乱,则痛乃甚,此实痛也。寒湿所侵,真气虚弱,虽不相搏成热,然邪客于脉外,则血泣脉寒,卷缩紧急,外引小络而痛,得温则痛止,此虚痛也。因风痛者,抽掣恶风。

因热而痛者,烦心恶热。因湿而痛者,头重而天阴转甚。因痰痛者,昏重而欲吐不休。因寒而痛者。绌急而恶寒战栗。气虚痛者,恶劳动,其脉大。血虚痛者,善惊惕,其脉芤。

头痛自有多因,而古方每用风药。盖高巅之上,惟风可到,味之薄者,阴中之阳,自地升天者也,在风寒湿者,固为正用,即虚与热者,亦假引经。

须知新而暴者,但名头痛;深而久者名为头风。头风必害眼者,经所谓东风生于春,病在肝,目者肝之窍,肝风动则邪害空窍也。

头痛九窍不利属气虚,补中益气汤加芍药、川芎、细辛、眉尖后近发际曰鱼尾,鱼尾上攻头痛属血虚,四物汤加薄荷。动作头痛,胃热也,酒炒大黄,浓茶煎服。心烦并头痛,清空膏加麦冬、丹参

张三锡曰∶《内经》云诸风掉眩,皆属肝木。其气虚肥白之人,湿痰滞于上,阴火起于下,是以痰挟虚火上冲头目,正气虚不能胜敌,故忽然眼黑生花,如坐舟车而旋晕,甚而至于卒倒无所知者有之。丹溪所谓无痰不作晕者,此也。若黑瘦之人,躯体弱,真水亏欠,或劳役过度,相火上炎,亦有时时眩晕,何湿痰之有?《原病式》曰∶静顺清谧,水之化也;动乱劳扰,火之用也。脑者,地之所生,故藏阴于目,为瞳子,系肾水至阴所主,二者喜静谧而恶动扰,若掉眩散乱,故脑转目眩也。治法∶肥白人作眩运,宜清痰降火,兼补阴;黑瘦人宜滋阴降火而带抑肝之剂。亦有感风邪而为眩运者,宜祛风顺气,伐肝降火为良。

有因呕血而眩运,多是血亏气损,虚火泛上,与产后血晕同。《准绳》曰∶凡有过节,即随其所动经脏之气而妄起。又或肾水不足,或精血伤败,不能制其五阳之火独光。或中土虚衰,不能提防下气之逆,则龙雷之火得此震动于巅。诸火上至于头,轻则旋转为眩晕,重则搏击而为痛矣。

薛立斋曰∶头目眩运,丹溪先生曰∶眩者言其黑运旋转,其状目闭眼暗,身转耳聋,如立舟车之上,起则欲倒。盖虚极乘寒得之,亦不可一途而取轨也。若风则有汗,寒则掣痛,暑则热闷,湿则重滞,此四气乘虚而眩运也。若郁结生痰而眩运者,此肾虚气不归元也。若吐衄崩漏而眩运者,元气虚也,正元饮下黑锡丹。伤湿头晕,用肾着东加川芎。有痰用青州白丸子。头风,风热也,久则目昏;偏头风,相火也,久则目紧便涩,皆宜出血以开表之。窃谓前症肝虚头晕,用钩藤散;肾虚头晕,六味丸。头晕吐痰,养正丹,不应,八味丸。血虚四物参、苍、白术,不应,当归补血汤。气虚,四君归、,不应,补中益气汤。肝木实,泻青丸;虚,地黄丸,不应,川芎散。脾气虚,二陈参、术、柴、升,不应,益气东加茯苓、半夏。脾胃有痰,半夏白术天麻汤。风痰上涌,四神散。发热恶寒,八物汤。

七情气逆,四七汤。伤寒而晕,除湿汤。

朱丹溪曰∶头眩,痰挟气虚并火。治痰为主,挟补气药及降火药。无痰则不作眩。左手脉数热多,肺涩有死血。右手脉实有痰积,脉大是久病之人。气血俱虚而脉大,痰浊不降也。

头痛多主于痰,痛甚者火多。有可吐者,可下者。头痛可用川芎。如不愈,各加引经药∶太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,少阴细辛,厥阴吴茱萸。肥人是湿痰,宜半夏、苍术;瘦人是热,宜酒制黄芩、防风。感冒头痛,宜羌活、 本、芷。风热在上,宜天麻、蔓荆子、台芎、酒芩。肥白人是气虚,宜黄 、生地、南星、秘藏安神汤。形瘦苍黑是血虚,宜芎、归、酒芩。如苦头痛,用细辛。顶巅痛,宜本、防风、柴胡。且如太阳头痛,恶风,脉浮紧,川芎、羌活、独活、麻黄之属为主;少阳头痛,脉弦细,往来寒热,柴胡为主;阳明头痛,自汗,发热恶寒,脉浮缓长实,升麻、葛根、石膏、白芷为主;太阴头痛,必有痰,体重,或肠痛,脉沉缓,以苍术、半夏、南星为主;少阴头痛,足寒气逆,为寒厥,其脉沉细,麻黄、附子、细辛为主;厥阴头痛,或吐痰沫,厥冷,其脉浮缓,吴茱萸汤主之。血虚头痛,川芎、当归为主;气虚头痛,参、 为主;气血俱虚头痛,调中益气,内加川芎、蔓荆子、细辛,其效如神。

头风,属痰者多,有热,有风,有血虚。在左属风,薄荷、荆芥;属血虚,川芎、当归。在右属痰,苍术、半夏;属热,酒芩为主;又,属湿痰,川芎、南星、苍术。偏头风,在左属风者,荆芥、薄荷,此二味即是治之至药。

须要察其兼见何症而佐使之,如有痰,即以二陈治痰而佐之。察识病情,全在活法。

王海藏曰∶头汗出,剂颈而还,血证也。额上偏多,何谓也?曰∶首者,六阳之所会也,故热蒸熏而头汗出也。额上偏多,以部分,左颊属肝,右颊属肺,鼻属中州,颐属肾,额属心。三焦之火,涸其肾水,沟渠之余,迫而上入于心之分,故发为头汗。而额上偏多者,属心之部,而为血证也。饮酒饮食头汗出者,亦血症也。

至于杂症,相火迫肾水上行,入于心,为盗汗,或自汗,传而为头汗出者,或心下痞者,俱用血症例治之,无问伤寒、杂症。

酒积下之而心下痞者,血症也,何以然?曰∶下之亡阴。亡阴者,则损脾胃而亡血。气在胸中,以亡其血。陷在心之分也,故心下痞。世人以为血病,用气药导之,则痞病愈甚。而又下之,故变为中满膨胀。

非其治也。独益中州脾土,为血药治之,其治无以加矣。

王节斋曰∶久头痛,略感风寒便发,寒月须重绵浓帕包裹者,此属郁热,本热而标寒。世人不识,率用辛温解散之剂,暂时得效,误认为寒。殊不知因其本有郁热,毛窍常疏,故风寒易入,外寒束其内热,闭逆而为痛。辛热之药,虽能开通闭逆,散其标之寒邪,然以热济热,病本益深,恶寒益甚矣。惟当泻火凉血为主,而佐以辛温散表之剂,以从法治之,则病可愈而根可除也。

戴院使曰∶有头风眩晕,不可谓其无痛而不以为风。切宜详审,未可遽作虚治,若投补剂愈甚。别又无疾,又非诸般病后,卒然得此,是风晕分晓,宜小续命东加全蝎三四个。

眼眶骨痛,有二症∶有肝虚而痛,才见光明,则眶骨痛甚,宜生熟地黄丸;又有肝经停饮一证,发则眉棱骨痛,眼不可开,昼静夜剧,宜导痰饮,或芎辛汤去茶芽,或二陈汤吞青州白丸子。

张介宾曰∶头痛,须先审久暂,次辨表里。暂痛必因邪气,久病必兼元气。暂痛有表邪,治宜疏散,忌清降;有里邪,治宜清降,忌升散。久病者或发或愈,或表虚,微感则发;阳胜,微热则发;或水亏于下,虚火乘之;或阳虚于上,阴寒胜之而发,所重元气。此大纲也。亦有暂病而虚,久病而实,当以脉证辨之。

火邪痛,诸经有之,阳明为最。无表邪者,白虎东加生地、麦冬、木通泽泻。他经则芩、连、知、柏。治火不宜佐以升散,外邪之火,可散而去;内郁之火,得升愈炽矣。

张景岳曰∶眩运一证,河间取《内经》诸风掉眩,皆属于肝。丹溪曰∶痰在上,火在下,火炎上而动其痰,无痰不能作眩也。据此二说,则凡眩运,无非风火痰症也。然痰饮之症,轩岐绝不言此,但曰上气不足,头为之倾,目为之眩;曰上虚则眩;曰督脉虚则头重高摇;曰髓海不足,则脑转耳鸣而眩冒。凡此,岂皆痰症耶?丹溪以无痰不能作眩,余则以为无虚不能作眩。当以治虚为主,而兼酌其标。

且头痛之与头眩,有虚实之辨。《内经》分别甚明,曰∶头痛巅疾,上实下虚,为厥巅疾。此以邪气在上,所以为痛,故曰上实也。若至眩运,则曰上气不足,又曰上虚则眩,未闻言上之实也,岂非头眩为上虚证耶?诸家以气逆奔上,下虚上实,何与《内经》相反若此?夫眩运之症,或为头重,或为眼黑,或脑髓旋转,不可以动。求其言实之由,不过以头重。不知头本不重于往日,惟不胜其重者,乃甚于往日耳。上力不胜,阳之虚也,岂上实乎?然头眩犹有大小之异。今人气禀薄弱,或劳倦酒色,忽有耳鸣如磨,头眩眼黑,倏顷而止者,乃人所常有之事。至于中年之外,多见眩仆卒倒等症,亦人所常有之事。但忽运即止者,皆谓头运眼花;卒倒不醒者,必谓中风、中痰。不知忽止者,以气血未败,故旋见旋止,即小中风也。卒倒而甚,以根本既亏,故遽病而难复,即大头眩也。于此察之,是风非风,是痰非痰,虚实从可悟矣。

然头眩虽属上虚,不能无涉于下。盖上虚者,阳中之阳虚也;下虚者,阴中之阳虚也。阳虚宜治其气,四君子、异功散、归脾汤、补中益气汤;阴虚宜补其精,左归、右归、四物等汤主之。故伐下者,必枯其上;滋苗者,必灌其根。当以兼补气血为最。兼火清火,兼痰清痰,有气顺气,在乎因机应变,无不当以治虚为先也。

二便门

李士材曰∶小便闭与癃,二症也。新病为溺闭,盖点滴难通也;久病为溺癃,盖屡出而短少也。闭癃之病,《内经》分肝与督脉,三焦与膀胱。膀胱但主藏溺,其主出溺者,皆肝经及督脉、三焦也。又考膀胱为州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。夫主气化,太阴肺经也。若使肺燥不能生水,则气化不及州都,法当清金润肺,车前、紫菀、麦冬、桑皮之类。如脾湿不运,而精不上升,故肺不能生水,法当燥脾健胃,苍术、白术、茯苓、半夏之类。如肾水燥热,膀胱不利,法当滋肾涤热,黄柏、知母、茯苓、泽泻、通草之类。

夫滋肾泻膀胱,名为正治;清金润肺,名为隔二之治;健胃燥脾,名为隔三之治。

又或有水液只渗大肠,小腑因而燥竭,宜以淡渗之品,茯苓、猪苓、泽泻、通草之类,分利而已。

或有气滞,不能通调水道下输膀胱者,顺气为急,枳壳、木通、橘红之类。有实热者,非纯阴之剂,则阳无以化。上焦热者,栀子、黄芩;中焦热者,黄连、白芍;下焦热者,黄柏、知母。

有大虚者,非与温补之剂,则水不能行,如金匮肾气丸及补中益气汤是也。如东垣治一人小便不通,目突腹胀,皮肤欲裂,服淡渗之药无效。东垣曰∶疾急矣,非精思不能处。思至半夜,曰∶吾得之矣,膀胱为州都之官,津液之执业药师腑,必气化而能出。服淡渗气薄,皆阳药也,孤阳无阴,欲化得乎?以滋肾丸群阴之剂投之即愈。

丹溪言曰∶吾以吐法通小便,譬如滴水之器,上窍闭则下无以自通,必上窍开而下窍之水出焉。气虚者补中益气汤,先服后吐。血虚者芎归汤,先服后吐。痰多者二陈。气闭者香附、木通,探吐。

更有淤血而小便闭者,牛膝、桃仁为要药。《别录》云:小便不利,审是气虚,独参汤如神。由是观之,受病之源,自非一途矣。

赵养葵曰∶小便不利,东垣分在气在血而治之。辨在渴乎不渴,如渴而小便不利,此属上焦气分。水生于金,肺热则是消化之源绝矣,当于肺分助其秋令,用清金之药,如生脉散之类为当。又有脾虚,因饮食失节伤其胃,气陷于下焦,经所谓脾胃一虚,令人九窍不通。用补中益气汤,以参 甘温之品,先调其胃气,以升麻、柴胡从九原之下而提之,则清升而浊自降矣。清肺者隔二治,补脾者隔三治。东垣虚则补母之妙。如不渴而小便不利,此属下焦血分。下焦者,肾与膀胱也,乃阴中之阴,阴受热,闭塞其下流。经曰∶无阳则阴无以生,无阴则阳无以化,若淡渗之药,乃阳中之阴,非纯阴之剂,阳何以化?须用滋肾丸,此气味俱阴,乃阴中之阴也。东垣尝治一人,便秘危急,以此法治,即愈。然真阴者,东垣未之论。真阴虚,惟六味丸以补肾水,滋肾丸又所当禁。黄柏、知母,恐其苦寒泄水。又忌淡味渗泄之药。有真阳虚者,须八味丸。戴氏云:有似淋非淋,便中似鼻涕之状,此乃精溺俱出,精塞溺道,故欲出不能而痛,宜大菟丝子丸、鹿茸丸。戴氏亦用褚侍中之法也。

丹溪治一老人,患小便不利,因服分利之药太过,遂致闭塞,点滴不出。予以其胃气下陷,用补中益气汤,一服而通。因先多用利药,损其肾气,遂至通后遗尿,一夜不止,急补其肾,然后已。凡医之治是症者,未有不用泄利之剂,谁能固其肾气之虚哉?书此以为世戒。

薛立斋曰∶小便赤涩短少,若津液偏渗于大肠,大便泻而小便少者,宜用猪苓、泽泻、茵陈、山栀分利之。若阴阳已分,而小便短少者,此脾肺气虚不能生水也,宜补中益气汤加麦冬、五味。阴火上炎而小便赤少者,此肺气受伤不能生水也,用六味丸加麦冬、五味。肾经阴虚,阳无所生而小便短少者,用补中益气汤、六味丸。若误用渗泄分利者,先用滋肾丸,急投金匮加减肾气丸。

王节斋曰∶小便不禁或频数,古方多以为寒,而用温涩之药。殊不知属热者多,盖膀胱火邪妄动,水不得宁,故不能禁而频数来也。故年老人多频数,是膀胱血少,阳火偏旺也。治法当补膀胱阴血,泻火邪为主,而佐以收涩之味,如牡蛎、山萸、五味子之类,不可用温药也。病本属热,故宜泻火。因水不足,故火动而致小便多,小便既多,水益虚矣,故宜补血泻火治其本也,收之涩之治其标也。

薛立斋曰∶经云:膀胱不约为遗溺。小便不禁,常常出而不觉也。人之旋溺,赖心肾两气之所传送。

盖心与小肠为表里,肾与膀胱为表里,若心肾气亏,传送失度,故有此症。治宜温暖下元,清心寡欲。女人有产蓐不慎,致伤膀胱,属虚寒者,秘元丹、韭子丸。内虚湿热者,六味地黄加五味、杜仲补骨脂。年老者,八味丸,收生不谨,损破尿胞者,参术补胞东加猪羊胞煎之类。窃谓肝主小便,若肝经血虚,用四物、山栀。若小便涩滞,或茎中作痛,属肝经湿热,用龙胆泻肝汤。若小便频数,或劳而益甚,属脾气虚弱,用补中益气加山药、五味。若小便无度,或淋沥不禁,乃阴挺痿痹也,用六味。若小便涩滞,或补而益甚,乃膀胱热结也,用五淋散。其脾肺燥不能生化者,黄芩清肺饮。膀胱阴虚,阳无所生者,滋肾丸。膀胱阳虚,阴无所化者,六味丸。若阴痿,思色精不出,茎道涩痛如淋,用加减八味丸料加车前、牛膝。治老人精竭复耗,大小便牵痛如淋,亦用前药。不应,即加附子,多有生者。

遗尿,若脬中有热,宜加味逍遥散。若脾肺气虚,补中益气加益智仁。若肝肾阴虚,宜六味丸。

赵养葵曰∶脏腑秘一证,肾司二便,其不禁者,责之肾矣,然则大便不通者,独非肾乎?肾气虚则大小便难,宜以地黄、苁蓉、车前、茯苓之属,补其阴,利水道;少佐辛药,开胰理,致津液而润其燥,洁古云:脏腑之秘,不可一概治疗。有热秘,有冷秘,有实秘,有虚秘,有风秘;有气秘。老人与产后,及发汗利小便过多,病后气血未复者,皆能成秘。禁用硝、黄、巴豆、牵牛等药。世人但知热秘,不知冷闭,冷秘者,冷气横于肠胃,凝阴固结,津液不通,胃气闭塞,其人肠内气攻,喜热恶冷,宜以八味料大剂煎之,冷冻饮料即愈。或局方半硫丸,碾生姜调乳香下之。或海藏已寒丸俱效。其丸虽热,得芍药、茴香润剂,引而下之,阴得阳化,故大小便自通。如遇春和之阳,则冰自消矣。东垣尝论治秘,予体之而不用其方,如润肠丸、润燥汤、通幽散之类,俱不用。惟用六味地黄丸料煎服,自愈,如热秘而又兼气虚者,以前东加参、各五钱,立愈。此因气虚不能推送,阴虚不能濡润故耳。

李士材曰∶五淋∶石淋,清其积热,涤去砂石,则水道自利,宜神效琥珀散、如圣散,独圣散,选用。

劳淋,有脾劳、肾劳之分。多思多虑,负重远行,应酬纷忧,劳于脾也,宜补中益气与五淋散分进。专思考虑者,归脾汤。若强力入房,或施泄无度,劳于肾也,生地黄丸,或黄 汤。肾虚而寒者,金匮肾气丸。

血淋,有血瘀、血虚、血冷、血热之别。小腹硬满,茎中作痛欲死,血瘀也,一味牛膝,煎膏酒服,大效。但虚人能损胃耳,宜四物加桃仁、通草、红花、牛膝、丹皮。血虚者,六味丸加侧柏、车前子、白芍,或八珍汤送益元散。血色鲜红者,心与小肠实热,脉必数而有力,柿蒂、侧柏、黄连、黄柏、生地、丹皮、白芍、木通、泽泻、茯苓。血气黑暗,面色枯白,尺脉沉迟,下元虚冷也。金匮肾气丸。然有内热过极,反兼水化而色黑者,未可便以为冷也。

气淋,有虚实之分。如气滞不通,脐下妨闷而痛者,沉香散石韦散、瞿麦汤。气虚者,八珍汤加杜仲、牛膝,倍茯苓。

凡膏淋,似淋非淋,小便色似米泔,或如鼻涕,此精溺俱出,精塞溺道,故欲出不快而痛,鹿角霜丸、大沉香丸、海金砂散、菟丝子丸,随症选用。

冷淋,是肾虚,肉苁蓉丸、泽泻散、金匮肾气丸。

胞痹。膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。风寒湿邪气客于胞中,则气不能化出,故胞满而水道不通,小腹膀胱按之内痛,若沃以汤,涩于小便。以足太阳经上交于巅,入络脑,下灌鼻则为清涕也,肾着汤、肾沥汤,巴戟丸。

方约之曰∶淋证,其感不一、或因房劳,或因忿怒,或因醇酒,或因浓味。夫房劳,阴虚火动也;忿怒者,气动生火也;醇酒、浓味者,酿成湿热也。积热既久,热积下焦,所以小便淋沥,欲去不去,又来,而痛不可忍者。初则热淋,血淋,久则煎熬水液,稠浊如膏,如沙如石也。故诸方中,类多散热,利小便,而于开郁行气、破血滋阴盖少焉。若夫散热、利小便,只能治热淋、血淋而已,其膏淋、沙淋、石淋三者,必须开郁行气、破血滋阴方可也。东垣用药凡例∶小腹痛,疏肝滋肾。盖小腹、小便乃肝肾之部位也,学人不可不知。

戴院使曰∶五淋皆有冷有热,血有热有淤,气有热有冷,劳有虚冷虚热,与汤过差,精不由其道,妄行不禁,与溺俱出,此热剂之伤,未可概以为冷也。治淋之法,除的然虚冷之外,其余诸症,若用本题不效,便宜施于调气之剂。盖津道之逆顺,皆一气之通塞为之也。如木香流气饮,却为的当。其中自有木通、麦冬、腹皮辈。此如不效,但宜受以益血之方。盖小便者,血之余也,血苟充满,则滋腴下润,自然流通。如火府丹,却为的当,其中有地黄辈。然此非特言血淋、气淋,一应淋皆可用,独不可用之虚冷耳。淋病小便之色多见赤,未可便以赤为热,气道蕴结,故如此耳。

张景岳曰∶淋病,小便滴沥痛涩,严氏有气、石、血、膏、劳之辨。亦有浊久而为淋者,多因心肾不交,积热郁结而致。初病固因于热亦有久寒不愈。或痛涩皆无,但下膏液如白浊者,此中气下陷,及命门不固之症,宜辨脉以定虚实。

治淋与浊同,热宜清,涩宜利,下陷者宜升,虚者宜补,阳不固者宜温补命门。

赵羽皇曰∶经云膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。遍考诸方,独指膀胱立论,如五苓、八正,清热渗利以为正治。而深于治者,又有隔二、隔三之论。然不能畅发气化之旨。岂知气化之由,则有上焦、中焦与下焦之辨。盖水液虽潴于脬中,而降升总由乎肺。经云水出高源,又曰金为水母。若肺金燥则气化之源绝,而寒水断流,肺金虚则治节之令失,而下输失职,以致溲溺不通,而或时淋沥者,实由上焦之气不化也。治以生脉散加茯苓、牛膝,润燥清金,如天令至秋而白露降矣。平人饮食入胃,精气输脾,肺不自专而上奉于肺,是天气之下降,本于地气之上升。今人久病而大气未复,汗下而津液重亡,以致脾肺气虚,不能生水而小便数少者,由于中焦之气不化也。法以补中益气汤加麦冬、五味,滋其化源,清阳升而浊阴自降矣。肾司开合,主二便,其藏主水,得阳则开,得阴则合。故肾中有火,则津液干涸而小便涩;肾中无火,则天寒水冻而小便闭。古人用八味丸治此症效者,以其有桂附之辛温,蒸动肾气,化而膀胱之气亦化也。三焦之说,大率如此。外有心移热于小肠而小便闭者,肝移热于膀胱而茎中痛者,又须以导赤、逍遥加减治之,不可混也。

赵羽皇曰∶脱肛有二,一属虚寒,一属湿热。盖虚寒则中气馁而不能收,湿热则火邪迫而不能闭,此芩连、参附,用药霄壤也。然虚者不痛,火热肿痛。

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