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读医随笔教程:卷四 证治类
来源:卷四 证治类 中医理论数据 字体:

卷四 证治类

阴虚注夏阳虚注秋(并阳虚注夏)

凡人三四月,天气乍暑,腠理乍开,内气不胜其散,而为神昏发热、体倦、不思食之症,谓之注夏,世医论之多矣。至于七八月间,暑气初收,新凉乍来,腠理乍闭,而内气久经夏汗外泄,其力孱弱,不能自充,多见肺气下陷,呼吸短促不足之象,继则连暑气、凉气、湿气一齐吸受皮腠之内,发为 热、恶寒、体重肢倦、饮食无味、口渴不欲饮诸症。此与注夏之病,正相对待∶一为阴虚,天气乍开,而力不足于开也;一为阳虚,天气乍合,而力不足于合也。世医论之者少,惟张石顽《医通》劳倦门有之。吾名之以“注秋”,而录其文曰∶脾胃虚,则怠惰嗜卧,四肢不收,时值秋燥令行,湿热少退,体重节痛,口干舌燥,饮食无味,不欲食,食不消,大便不调,小便频数,兼肺病洒淅恶寒,惨惨不乐,而色槁不和,乃阳气不伸故也,升阳益胃汤。又曰∶劳役辛苦,肾中阴火沸腾,后因脱衣,或沐浴,歇息阴凉处所,其阴火不行,还归皮肤,腠理极虚无阳,被风阴凉所遏,以此表虚,不任风寒,与外感恶寒相似,其症少气短促,懒于言语,困弱无力,不可同外感治,补中益气加柴、苏、羌活,甚者加桂枝,最当。此条虽不言秋令,而风与阴凉,非秋气乎?故乍凉见证,每多如此。后条较前条尤重者,为凉气乍至,尤觉有猝不及防之势也。

又按∶注夏一病,前人有指为三四月乍暑之时,即见此证者;有指为长夏六月暑湿交蒸之时,而见此证者。窃谓二者当并有之。如乍暑见此证,盛夏未有不加甚者也;盛暑见此证,初夏未有不先兆者也。且病名注夏,本统夏令三月而言。其病由于阴虚,不任疏散,自是夏令之月,无日不然,而其机总发动于初夏,与初秋为一开一合之对待,故以初夏见证为当也。但时有初盛,即病有微甚耳!亦有初夏见证,至盛夏转精神清爽者,此阳气不足,经络伏有寒湿,初时阳力不能伸达,非如阴虚者内气先已不固,不胜天气之再散也。其证多见烦 躁扰,不似注夏之怠惰少气也,是又注夏之别一证矣。戴元礼以七月初凉见证为注夏,殊觉名义未协,吾故创“注秋”之说也。

论嚏

《金匮》痰饮篇曰∶水在肝,胁下支满,嚏而痛。徐注曰∶肝与少阳胆为表里,所以主半表半里者,水气乘之,阴寒内束,故少阳气上出,冲击而嚏,如伤风然。喻注曰∶火气冲鼻,故嚏也。按《内经》肾主嚏,故凡太阳伤寒,寒气深入,随督入脑,为热所击,则嚏矣。太阳与督,即少阴之部也,其脉皆与脑通。嚏者,寒热相激,逐于脉中,致脉内作痒,痒即突出。徐曰寒束,喻曰火冲,其义一也,惟不言肝肾相通,而牵说少阳,殊属无稽。夫肝水见嚏者,肝寒感于肾也。且嚏之来路有二∶因寒束肺窍,热气撩于肺中而上冲者,其气发于胸中,上过上 之内,而下出于鼻也;因寒束督脉,热气激于脊膂而上冲者,其气起于腰俞,循脊上出脑顶之巅,而下出于鼻也。一缕寒邪,孤行气脉,而不为正气所容,故冲击而出也。本属微邪,不足为病,然见有早起,必嚏数十次,无间寒暑,而寒天较甚,妇人妊娠尤为有碍,此不得为微邪矣。治法宜仿肝水例,宣达肝与膀胱之阳,与肺气相接,使水邪下伏,宿寒外攘,即止。

论呕哕

《伤寒论》湿病篇,湿家下之早,则哕。此丹田有热,胸上有寒。又太阳篇,邪高痛下,故使其呕,小柴胡汤主之。邪者,伤寒之邪也;痛者,热之所郁而激也。又云∶伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐黄连汤主之。《脉经》平呕吐哕篇曰∶寒气在上,暖气在下,二气相争,但出不入,其人即呕而不得食,恐怖即死,宽缓即瘥。朱丹溪曰∶呃逆,有痰闭于上,火起于下,而不得伸越者。大凡人身四维有寒束之,气行横窍之出入不利,遂从直窍上冲;又或寒压于上,热郁于下,气上升道狭,不如其常,则升气冲激,此皆作呕哕也。若肠胃秘结,浊气上蒸,肝肾血热,火气上浮,而无寒遏于上者,不过愠愠欲吐,不至冲激也。干呕与哕,证有轻重,而因无异同,前人剖析太过,转乱人意。(按∶上论呕哕,非论吐也。吐之病,有因寒气从下上冲而然者,有因中焦胃热、肝热而然者,有因外风袭胃者。)

惊跃

常于欲寐未寐之际,霎然举手振跃者,世皆谓为血不养筋,而实非也,乃津不濡脉之候也。人身气脉一动,周身百脉涌应,其中必有津以濡之,故能自然无碍也。若有一脉竟塞不通,则气亦竟不至其处,亦遂寂然不动矣。无如脉终不能不通,气终不能不至也。脉中津汁耗燥,一有不濡之处,或略有痰丝以格之,则气之既动而窒,窒而复动,一控送之间,而百脉为之撼跃矣。其动之所发无定处,或起四肢,或起胸中,随其气之所触而起也。此象偶然一见,不足为病。若欲治之,惟甘凉生津而已。凡小儿寐中,多作此象,俗谓骨气撑长之兆,实即痰格其气也。若大人逐日方寐,即见惊掣,是为痰盛,是津虚之燥痰也。生津为主,而祛痰佐之,津盛则痰有所载,而滑利易出也。若血液亏虚,不能养筋者,当见肢节拘急不便,或举身振振欲擗然。此风热所伤,与发汗太过之所致,所谓筋惕肉 也。是故心津虚燥之人,往往神明散越,欲寐之际,心中无故惊惕,四肢微有螈 ,甚至累累不已,令人不能成寐者,其势虽微,病根反深。若骤因风热与过汗者,宜甘酸以养之,经谓∶心苦缓,急食酸以收之是也;若久病与无病而然者,更宜大剂甘寒酸温之药,生津补血以溉之,所谓津液相成,神乃自生地;又有水饮冲心而发者,必辛散淡渗,兼滑润之剂,载痰上下分出以涤之,此又所谓心中 大动,恐如人将捕之者,是心阳为水邪遏抑,而神不自安也。

表里俱病治各不同

表里俱病者,俱伤于邪也,非表邪实、里正虚之谓也。气者,六yin是也。试以寒热明其例。

表里俱寒者,治宜温中以散寒,里气壮而外邪可退矣。仲景于身体疼痛,下利清谷,先温其里,后攻其表者,是指示大法如此。其实表里两感于寒,温里、发表,一时并用,正不必分先后也。

表里俱热者,治宜甘寒,佐以辛凉解散,如叶香岩温热治法。若阳明腑实者,更先以苦寒咸寒攻下之,如服承气,大便得通,而汗自出是也。二者表里同气。故重在里,治其里而表亦即应手而愈矣。即或表有未尽余邪,再略清其表可也。若先攻其表,不但里虚,而表不能净;即令表净,而正气受伤,里邪又将从何路以驱除之?

表热里寒者,如其人素属中寒,而新感风热,治宜解表而已。如其人内伤生冷,外伤风热,表里俱属新邪,则治宜辛凉疏表之中,佐以芳香理气,以化内寒。

表寒里热者,如其热是因表邪,腠理闭遏所致,但解表而已。如其热是因温邪蕴结,而表又新感风寒,轻者辛凉疏其里热,而外寒自祛;重者寒力足蔽其热,治宜辛香轻悍,急通其表,免致表邪久束,里热愈深,渍入经络,沾滞血分,便难措手,但剂中宜佐凉滋,不可过燥,表解急清里热。二者表里异气,故重在表,所谓先攻其易也。若先攻里,不但表邪内陷,恐里邪未易去,而表邪已坚矣。此法之大体也。又当随时消息病势之缓急,以为施治之先后,神明于法中,而非死板法也。其庶几乎?

大抵病由外陷内者,须开其表而撑其里,使邪仍从原路出也。昔人尝谓∶少阴之邪,仍以太阳为出路;太阳之邪,仍以阳明为出路。故凡外邪内陷日久者,服药后能转见表证,即是邪气退出也。又如内伤饮食,以致恶寒,则攻滞之中,必兼理气;内伤精血,以致发热,则养阴之中,必寓潜阳。此又表里互虚、互实之治法也。

伤寒邪在阳经则脉浮在阴经则脉沉

旧说谓∶伤寒邪在阳经,其脉浮;邪入阴经,其脉沉。此浮表、沉里之大义也。其实寒邪初感在表,脉多沉紧而数,不见浮也。此事景岳已曾辨之矣。邪入阴经,惟寒邪直中者,脉见沉紧;若由阳经化热传里者,脉多洪盛,未有转变沉细者。然则旧说非耶?曰∶所谓阳经脉在浮者,非谓其脉之浮也,谓诊者当于浮分诊候其变象也;阴经脉在沉者,非谓其脉之沉也,谓诊者当于沉分诊候其变象也。大抵初感外邪,如属风热,则脉浮,然风热之象,止见于浮,若重按则不见也;如属风寒,则脉沉不能浮,然风寒之象,止在指力初到脉皮之上,若重按至脉底,亦不见也,且其势有欲浮不得之意,即此可见寒邪据表,阳气不得外达矣。此邪在阳经则脉浮之说也。邪入于里,若属沉寒,或寒湿从下受,直入阴经者,重按沉分,必见细紧;若系热邪入里,外有寒束,则必见浮紧而沉滑矣。至伤寒由阳经化热传入阴经,只是邪气内连,非邪气内移,表邪全罢也。其脉当较病在阳经时更觉洪实,其邪气之变象不止见于浮分,连沉分亦如是矣。此邪在阴经则脉沉之说也。若表邪入里,而表分全退,只见里证,此必内虚,而致邪气内陷也;或热结于胸,而为神昏、谵语,其脉必沉细而数;或寒陷于中,而为下利、足冷,其脉必沉微欲绝,亦有沉紧而迟。邪盛正虚,比之邪气直中者,更难挽回也。内连者,是邪气蔓延,而正气之力不敌也。内陷者,是正气全虚,而邪气据其巢穴也。直中者,虽亦正气之虚,而邪气单刀直入,尚未蔓延四布,盘踞未牢,故可急攻,稍迟亦无及矣。又有邪盛于表,正虚于里,如所谓尺中微,不可发汗,尺中迟,不可下者。此犹虚处无邪,正当急补其虚,助正驱邪也,稍迟邪即内陷矣。处处有邪,便难措手。

少阳三禁辨

旧说谓∶胆为清净之腑,无出无入,故邪在少阳,禁汗、吐、下。此说相沿已久,不知始自何人,而不知其不通之甚也。夫五苓泻太阳之腑,承气泻阳明之腑,若少阳胆腑,诚无如此泻法矣。若少阳之经,本与诸经之气相通,何得谓无出无入耶?吐、下无涉于经,禁之可也;汗乃通经之事,而何以禁之?然则仲景不径用桂枝、麻黄者,何也?盖尝思之,少阳之经,行身之侧,为人身之奥区。凡人之身,前后部位大,则气力大;两侧部位小,则气力小。

百药下咽,皆藉膻中大气以营运之。今两侧为身之奥区,药力总是先行太阳、阳明,而后缓达少阳,如此则用药者,亦当以缓法行之。若径用麻、桂性急之药,则直走太阳、阳明,汗先出而少阳仍未到也,正气又已衰矣。故用柴胡性缓之药,又以人参柔缓者监制之,半夏下降者疏通之,无非缓缓横撑之意也。故知少阳非忌汗也。忌急汗出,缓撑微降,斯药力旁渗而达于少阳之经,邪乃得汗而解矣。不但此也,经谓∶邪在胆,逆在胃,善呕苦汁,温温欲吐。(温温,当作愠愠。)是邪在少阳,其气上逆,本自欲吐,治以柴胡、半夏,降其逆气。故不得比于胃中夹食,温温欲吐者,当遂吐之也,吐之则气愈上逆而不降矣。是禁吐,亦非因胆腑之无出无入也。邪在少阳之经,每于手少阳三焦之腑,其气相通,故少阳有心胸痞满,即属于三焦矣。治法虽不用硝、黄,而必以黄芩、黄连、半夏理其痞结,以其邪在气分故也。若有痰涎有形之邪,结于胸胁,则大陷胸、大柴胡,以及栝蒌薤白、旋覆代赭,此皆少阳三焦之治也,亦何尝不用下耶?大抵六腑惟胆腑之体同于五脏,五脏受邪,皆因六腑牵累,若直伤其脏即死矣。胆之受邪,亦因胃与三焦之牵累,若直伤胆,亦无治矣。故五脏受邪,治在六腑;胆腑受邪,治在胃与三焦。即如逾垣上屋,骂詈不避亲疏,皆胃实以致胆横也。由此观之,缓汗微降,治胆之经,而陷胸、硝黄之通胃与三焦者,实以治胆之腑也。

按陶节庵曰∶伤寒因下早而成满硬痛者,为结胸;未经下者,虽满闷,不硬痛,此为痞气,属少阳部分,宜从缓治,不宜峻利。观此则予之前说,非杜撰矣。再邪伤太阳、阳明,则正气辟易,积于两侧,稍久,邪势张大,渐入两侧,则有邪正分争之势矣。故时时作呕者,上下相争也;往来寒热者,表里相争也;身重胁痛,不能转侧者,正气为邪气所逼,僻处偏隅,而不流利通行也。此皆邪在于经之事,若胸胁痛胀,则入里而在胃与三焦矣,均无与胆腑之本体也。(此论邪入少阳之经脉部位也。)

又按∶胆主津液,凡邪伤津液,即属少阳,不必入于身侧之经也。故胸满、惊烦、往来寒热、小便不利、一身尽重不可转侧者,津液伤则气机不利也;或热入血室,昼日明了,夜则谵语者,津液伤则血分受灼也。小柴胡乃养荣之方,生津益荣以托邪也。胡玉海论阳明下证有云∶须先使邪气浮动,毒不粘连于肝,乃可用大承气下之。此即少阳禁下之义也。明于津虚、血燥之义,则少阳之所以三禁,与其所以有热入血室证,俱了然矣。少阳坏证为多者,津液伤则血失所养,易为热邪所灼败也。(此论邪伤少阳之所化功用也。)

虫脉虫证

关上脉微浮,积热在胸中,呕吐蛔虫,心健忘
关上脉紧而滑者,蛔动。尺中脉沉而滑者,寸白虫。
腹中痛,脉当沉若弦,而反洪大,此为有蛔虫。
腹中痛,多喘呕,而脉洪者,为虫。(按喘,疑当作唾。)

疳蚀,其脉细数,若虚小者生,紧急者死。
按∶虫病多起于湿热太盛,木郁土中而化生也。亦有瘀血所化者,世谓痨虫是也。大抵在肠胃者易除,在经络者难治。其脉不外弦滑、细数之两途,然亦有弦迟者,胃中寒湿也;亦有细涩者,胃汁为虫所消耗也。至于《洄溪医案》所称肠胃为虫蚀尽,而人犹不遽死,则怪诞之说矣。然事亦有甚奇者,族有贫妇,初觉七窍内如细虫萦援,数年后,目,皮肤枯槁,而遍身振掉不息,夜寐稍静,偶一言动,即肢体无一不战战栗栗然者。已十余年矣,今尚未死,此必伤于微风,化生细虫,吸血伤筋也。大抵虫证与痰证相类,痰多怪证,虫亦多怪证也。为晕眩昏厥,为癫痫狂妄,为吐利血水,为皮肤顽麻,奇痛奇痒,为四肢拘急,痿缓振掉,为怪梦纷纭,不可思议。世称人有患虱瘤者,《神农本草》水银,有杀皮肤中虱之文,不诬也。予近治汪君,初起颧上有水,常如屋溜一滴,并不破皮,后遂右半面常自觉振动,如吹大风状,一日数发,已六七年。发时即须尖亦手不可近,触之,其痛彻心也,皮色如常,不肿不变,内外药治,仅得小效,后挑出牙虫无数而愈,平时牙并不痛。此亦奇证,与前贫妇之类,皆所亲睹者也。

汗病

西席汪幼纯先生,盱人也,家洪泽湖之蒋坝镇。一日为予言,吾乡有所谓汗病者,每发于三四月间,一人患此,即举家传染,同时并发。其证初起觉毛耸,即发热昏卧,不省人事,不言不动不食,但口渴索饮,日夜不休,若家有五六病患,以一人供茶水不给也。至六七日,必大发狂躁,汗出乃愈,未有药治者,若不能狂躁,即不起矣。此何病也?予沉思良久,曰∶此即伤寒也。必冬日天之寒风,与湖之水气相合,人自口鼻吸受,伏于膜原,不与荣卫出入之道相触,故不即时发;交夏心中阳气当升,而寒湿所伏适当其冲,阻其升发之气,遂相激而成病矣。西医谓人脑气受伤,则知觉、运动之灵皆失。脑气与心气相依者也。心气为伏寒所扑,与手少阴直中之伤寒相似,此仲景所未言者。其年冬月有异风,挟水邪而至,人受之者,斯为病矣。故每三五年而一见,盖与运气相关也。未病之先,邪气内伏,必当有头脑时或沉重,隐隐痛胀,心气偶然一阵如闷之状。治法,桂枝、麻黄皆不合格,当以小青龙加生津药主之,以中有桂枝、细辛,能入心宣阳而散寒水也。若欲预防,则先于立春之月,多服桂枝汤可矣。发病之时,脉必沉伏不见,或沉紧细数;未病之先,其脉必紧小不盛也。此不过一时据理拟议之词,实未知汗病果何义也。嗣读《千金方》,乃知汗病即伤寒之别名也。俗每谓不可用药,须俟自愈,枉死者多,是敝俗已千余年矣。仲景《辨脉》有曰∶病至六七日,手足三部脉皆至,大烦,口噤不能言,其人躁扰者,为欲解也。情形与此符合,但未明六七日间,当用何药,岂束手坐待耶?此病若邪重,当时即发,卒倒无知者,即为手少阴中寒也。(拙注仲景《辨脉》此条,谓其人躁扰句是眼目,若无此,则烦,噤乃气脱也。观此益醒。)

肺中伏风有专寒夹温不同

肺中伏风,有专寒者,有夹温者。专寒是口鼻吸受风寒于内,其证呛咳不已,入夜尤甚,为日稍久,肺气不能清肃,即挟水饮上犯,面目 肿,隐见青色。治之宜用温散,如桂枝、茯苓、干、细辛,皆要药也。夹温是先吸受天地亢燥之气,肺中津液为亢气扰耗,大气出入不得滑利,呼吸喘促。因之表气不充,腠理不固,或夜寐盗汗,或劳汗当风,风寒乘虚内袭,遂时觉恶寒发的热,肺气愈不得畅,亢气愈菀于中,时作呛咳,遇劳即甚,痰涎干结,成块成裹,气味腥腐,舌苔薄黄干燥,唇焦引饮,脉象浮候弦而带滑,中沉洪大而散,大便秘结,小便赤涩,甚至胸中腹中有一点结痛。是时正当仿大青龙、越婢之意,以两解之,即愈矣。而医乃有意深求,以为此肺也;又不遵古肺痈治法,而用桑叶桔梗连翘银花,一派苦寒沉降之品,致温燥之气愈结愈深,毫无出路,呛唾脓血,而肺真腐矣。当肺未坏之先,挽回得法,间有发为斑疹、疮疡而愈者,然而难矣。其死也,面白唇枯,发焦目陷,吾见屡矣。此病近时极多,医者不可不知。《内经》劳风一病,证候与此相近。(巢氏风热候正引此文。)是因劳倦津液内伤,风温外袭,久不得出。蔓延于太阳、少阴之经脉,以内达于脏,致肺肾肺气为之扰乱浮越。所以然者,正气先伤。其力不能撑邪外出也。治之惟有滋助肝肾元气,宣通肺与膀胱之经气,需以时日,庶有瘳乎!

寒湿下受直伤少阴变证多端搜治匪易

自古皆谓∶寒伤肺,湿伤脾,同气相感也,展转乃伤他经。今据吾所见,凡人久在湿地坐卧,寒湿之气尽从太阳、少阴深入矣。《内经》谓∶伤于湿者,下先受之。又谓∶清湿地气之中人也,常从足 始。况人坐则以足置地,卧多以背向下,故内气充足者,邪气不遽内袭,即从 髀上窜膂脊,过顶入鼻,一路筋络牵引,酸疼胀急,此伤于太阳之经,而内连督脉也,重者即菀为脚气矣;若内之真阳稍怯者,邪气即从涌泉上入胫骨,而内侵腰俞、背俞,先使肾阳不得下降,大便溏滑,小便赤涩,两胫时冷;渐渐弥漫三焦,心胃之阳又为所抑矣,甚者即水气凌心也。其始筋骨酸胀,精神猥软,呼吸气高,两腿沉重。治之必仿少阴伤寒治法,而加以温行湿邪之品,方能奏效;若仅治中焦,药力不能与邪针对,无益也。若见其上热,误认为热,而以寒凉浇灌,其祸更不堪言。仲景辨脉篇清邪中上,浊邪中下一条,即此病之久延败证也。前人指为瘟疫者,非是。拙着《章句》论之甚详。

《灵枢》曰∶厥逆者,寒湿之起也。又曰∶厥成为癫疾。《金匮》妇人篇中有曰∶因虚积冷,结气在下,奄忽眩冒,状如厥癫。其叙痉证也,亦有面赤、足冷、目脉赤、背反张之候,是痉厥初起,皆由寒湿下受,上入脊膂;肾阳不得下降,上冲于心,两阳相搏于膻中。治不得法,积之日久,遂有热痰胶固不可拔之痫证矣。嗣后饮食、惊恐、风、寒、暑、湿,有感即发。医者以为病在于心,专用牛黄犀角,以清心热、祛心痰,心气愈虚,而邪愈痼。殊不知此寒湿下受之邪,太阳、少阴之来路也。《千金方》谓∶小续命为癫痫要药,即此义矣。陶节庵槌法有曰∶病始得之,无热,谵语,烦躁不安,精采不与人相当,(诸证皆气高不下,神明上越之象,为寒湿从下冲激也。)庸医不识,呼为狂发,殊不知此热结膀胱之证也,用桂苓散,即五苓加味。石顽老人亦谓∶五苓散能分水去湿,胸中有停饮,及小儿吐 ,欲作痫者,五苓散最妙。此皆寒湿痼于下焦,大气遏痹不舒之所致也。热结膀胱者,邪气外束故也。

何子詹之子媳,有孕,患自两足跟,上腓肠,入髀臀腰脊,过项,上顶,复前至于鼻,一路皆胀急酸疼,四肢懒怠,腰软不支,脉六部沉紧,右手重按略滑,此胎气也。其病乃寒湿伤于太阳,内连督脉,用细辛五分,羌活二钱, 本、威灵仙各钱半,菟丝子、桑寄生巴戟狗脊白术杜仲、茯苓、牛膝各二钱,决以三剂知,五剂已。果验,其苦如脱。夫辛、羌、威、 、牛膝,号称伤胎,今既有病当之,又加强筋固气之品以佐之,不但能防其陛A而且能助其力,故病愈而治无伤也。若用参、耆、归、地,便有妨寒湿,而诸味不得展其长矣。

何子詹之孙,三岁,先于七月患湿疮,渐愈矣,微见溏泄,忽半夜发热,日出始退,次日依时而至。医遂以为疟,忽又大声惊喊,目瞪昏厥,旋复如常,医又以为惊风,更以危言吓之。越数日,乃邀诊。至则见其精神萎顿,面色惨黯,目胞下垂,四肢 肿,而左尤甚,头面亦右温左凉,舌苔薄白在后半部,脉息沉紧。审思良久,曰∶异哉!此寒湿深入骨髓也。疏方用桂枝、良姜、乌药香附陈皮菖蒲。服四剂,病无增损,而萎顿弥甚,然脉息浮弦矣。因思邪从下上犯,此药仅温理中焦,宜无益也。于是用细辛、川芎各五分,羌活、 本、威灵仙、生附子、牛膝、巴戟、苍术仁、杏仁各二钱。决以三剂病已,至期果面色清亮,言笑有神,饮食倍进, 肿全消,脉息畅大矣。惟肢体尚见微倦,舌尖有小红累,是虚热也,用桃仁、杏仁、蛤粉蒲黄,略清结痰,继用香附、青皮、白术、内金、川芎、郁金党参山药,调理脾胃,发水痘而复元。是病也,其初见发热者,是寒湿从阴分上蒸,与卫阳交战也;惊喊昏厥者,声发于心,寒湿内逼心阳,乍掩热痰,乍涌于包络,所谓积冷在下,状如厥癫也。若作疮后惊风治之,即败矣。若以子后发热,天明即止,为伤食所致,而概用消导,亦危矣。诸医以为久病正虚,须用气血两补,其识更陋。夫患湿疮月余而渐愈矣。谁复议其寒湿内伏耶?无怪血虚不能养心,不能荣筋之说纷纷也。水痘即豌豆疮,伤寒病后多有,见陶节庵书中。痘发于骨,益征寒湿在骨之非臆说耳!

史载之论水气凌心诸脉证

所谓水气者,非必有形之水也,或外中于风寒,或内伤于饮食,或七情所感,脏气虚实,自相乘侮,皆是也。夫五脏皆有中寒,而入心最急,古人论之矣。亦有脾阳不足,下焦寒盛,自然心气下陷,肾气上凌,非关风寒外入者,此为内虚,其势较缓,而其本益深。又有饮食寒冷及难化之物,坐卧不动,困遏中气,自损脾阳,遂致水饮泛溢膈上,心气不得上升,卒然心大动,怔忡嘈杂,呕吐大作,阴风内起,二便频泄不禁,昏厥不省人事;或无端自觉凄怆不乐,或忽然气闷,逼迫无赖,呼号求救,大喘大汗,脑痛如裂,皆心火不扬,为水所扑之验也。《内经》∶逆夏气则秋为 疟,冬至重病,是心虚畏水之义也。《金匮》牡疟,徐氏正如此说。《脉经》三部动摇,各各不同,得病以仲夏,桃花落而死。此心气受伤,至次年心气当旺之时,有遇缺难过之虑也。大抵风挟寒自外入者,其气猛而急;湿挟寒自下犯者,其气沉而锐。史载之尝谓∶人之病寒水犯心者,虽治愈,亦不永年。此人世之大病,亟宜讲明者也。若诊脉见动而应指无力,其人惨淡萎顿者,凶之兆也。兹将史氏所说,条例如下∶水邪攻心气,用桂与姜壮心气以胜之。其病狂言,身热,骨节疼痛,面赤,眼如拔,而脑如脱,心脉搏坚而长,当病舌卷不能言。凡脉之搏,以有所犯,而鬼气胜之则搏,心脉之搏,肾邪犯之也。舌卷不能言者,舌固应心,而舌本又少阴脉之所散也。治之之法,不独凉其心,而且暖行其肾。(凉字作泻字说,泻即攻也。)

心脉大滑,而肾脉搏沉,以汗为心液,今心脉大滑,则水犯之,而动,故汗。(此心气先为寒水所遏,而渐透重阴者也,故脉动而有力。载之有论肾寒作喘曰∶六脉沉重而浊浑革至,如物制之,此为肾寒太过也。如物制之四字,真为动脉传神。)

心脉搏滑急,为心疝;小急不鼓,为瘕。故曰诊得心脉而急,病名心疝,少腹当有形。此心气不足,血为寒邪所犯也。(凡脉之滑而搏者,皆津液壅结之故也。)

元气虚弱,肾气不足,膀胱气虚,冲任脉虚,丈夫 疝,妇人癃闭。其脉六脉皆动,细数而轻弦,肾脉小击而沉,膀胱涩而短。(此二节皆寒湿久结,心气渐为所抑者也。)

元气虚乏,肾水极寒,发为寒战,冷汗自出,六脉微细而沉。寒邪犯心,则肾脉必击而沉,心下大动不安,甚则仆倒,宜先暖其肾,后保其心。(此心气虚而卒乘之者也。《内经》∶脉喘而坚,积气在中,时害于食,名曰心痹。得之外疾思虑而心虚,故邪从之。故劳心太过者,火衰而水易乘之也。)

湿气寒气之胜,同犯www.lindalemus.com于心,心气上行,不得小便。

肾水之胜,凌犯于心。经言∶心气上行,痛留眉顶间,甚则延及胸,头痛,脑户间痛,宜暖其肾。

寒邪犯心,血气内变,伤损于中,因而下注赤白。此病世之罕有,盖伤犯人之极也。其证发热如火,头身俱痛,色如紫草,汁如胶涎,如茶脚,不急治之,杀人反掌。毒痢伤人不一,惟水邪犯心最重。凡人初患痢,先发寒热、头痛,即是寒邪犯心。(此专就痢疾辨之,即所谓下利身热者也。)

案上列诸证,有缓有急,有轻有重,其脉有微细,有弦紧,有搏大滑动。大抵邪浅,犯于心气营运之部,而内感于心者,其始邪在气分,则脉弦滑;日久邪入血分,则脉细紧矣。若大邪直中心之本经,而内犯于脏,其乘心虚而侵之者,脉多细涩;其心气实而强遏之者,脉多搏大滑动也。备胪诸证,而不及悲伤不乐者;悲伤不乐,寒燥之轻邪也。

和解法说(与《少阳三禁》篇参看)

和解者,合汗、下之法,而缓用之者也。伤寒以小柴胡为和解之方,后人不求和解之义囵读过,随口称道,昧者更以果子药当之。窃思凡用和解之法者,必其邪气之极杂者也。寒者、热者、燥者、湿者,结于一处而不得通,则宜开其结而解之;升者、降者、敛者、散者,积于一偏而不相洽,则宜平其积而和之。故方中往往寒热并用,燥湿并用,升降敛散并用,非杂乱而无法也,正法之至妙也。揆其大旨,总是缓撑微降之法居多,缓撑则结者解,微降则偏者和矣。且撑正以活其降之机,降正以助其撑之力。何者?杂合之邪之交纽而不已也,其气必郁而多逆,故开郁降逆,即是和解,无汗、下之用,而隐寓汗下之旨矣。若但清降之,则清降而已耳,非和解也;但疏散之,则疏散而已耳,非和解也。和解之方,多是偶方、复方,即或间有奇方,亦方之大者也。何者?以其有相反而相用者也;相反者,寒与热也,燥与湿也,升与降也,敛与散也。

血痹疟母合论

《金匮》论血痹曰∶尊荣人,骨弱,肌丰盛,重因疲劳,汗出而卧,不时动摇,如被微遂得之。此即《内经》所谓厥逆、颠疾、仆击、偏枯,肥贵人则膏粱之疾也。盖尊荣肥盛,是素木气虚血滞之质矣。疲劳汗出,则气伤津耗,气不足以运血,津不足以载血矣。而又继以坐卧不动,加被微风,血行遂不得反其故道,而为之凝涩矣。凡气怯津虚之人,忽遇劳倦,即气血沸腾,旋复静息,即气血澄凝,忽驶忽停,失其常度,即不得反其故道,而瘀痹作矣。尊荣丰盛,不过为气虚血滞立影,其实农工力食之人,年岁稍高,即多此证。为其汗出衣薄,风寒屡袭而不已也。疟疾日久,多成疟母者,即血之所积而痹也。大寒大热,二气迭乘,寒至即周身血液为之结涩,热至即周身血液为之奔驶。脉络之中必有推荡不尽之渣滓,前血未净,续来之血,行至此处,必有所挂,积之日久,而 块成矣。此即血痹之机括也。但血痹之证,散在周身脉络之中,而疟母则结聚于内膜之一处。要其痹,皆在经脉络膜,而不在肠胃,故治之总宜红花、 虫,曲折搜剔,不宜大黄芒硝之直下而迅扫也。吾每于力食之人,患偏废、注痛者,率以补气破血施之,疟母则兼化冷痰,其奏效皆甚捷。此即从仲景鳖甲、 虫、抵当化瘀诸方中来。

中风有阴虚阳虚两大纲

中风者,人间第一大病也,而《金匮》论之甚简,吾初亦怪仲景之太率略矣。细考其义乃知察脉审证、施治之法,已提纲挈领而无遗也。后世论中风者,分中经、中腑,而口歪眼斜,流涎吐沫,偏枯不遂,四肢拘急,痿软瘫痪,呼吸喘促,统列为中风之证,中脏而不辨其阴阳虚实也。大秦艽汤、排风汤、八风汤、续命汤诸方,统列为治中风之方,而亦不辨其阴阳虚实也。河间以为火,东垣以为气虚,丹溪以为湿热生痰,未有辨别阴虚阳虚者;所立之方,终未有出小续命之范围者也。王节斋始畅发阴虚之论,叶天士始重讲阴虚之治,一洗前人惯用辛燥之习,而又遗阳虚一层矣。后静读《金匮》脉迟而紧,是阳虚之寒证也,其下系以口眼歪斜,四肢拘急,口吐涎沫诸证;脉迟而缓,是阴虚之热证也,其下系以心气不足,胸满短气,缓纵不收之证。黄连泻心汤治心气不足吐血者,义与此同。前人所称邪盛为真中风者,其所指之证,即皆在阳虚挟寒之条者也;所称正虚为类中风者,其所指之证,即皆在阴虚生燥之条者也。故知阴虚、阳虚为中风两大关键,而真之与类,正无庸琐琐也。何者?二证之本,皆由正气大虚,转运之权无以自主,而猝为时令升降敛散之气所变乱,以失其常度也。阳虚者,遇寒冷之令,其阳气不胜天气之敛抑,故多病于秋冬;阴虚者,遇温热之令,其阴气不胜天气之发越,故多病于春夏。挟寒者,气内结,多现外感之象,世遂以为真中矣;挟温者,气外泄,多现内虚之象,世遂以为类中矣。治之之法,虚有微甚,即药有重轻,不待言也。所尤当辨者,阳虚有阴盛,有阴不盛;阴虚有阳盛,有阳不盛。阴盛者为寒冷,治之以重热,阴不盛为寒燥,治之以温润;阳盛者为燥热,治之以凉润,阳不盛为虚燥,亦治之以温润也。大抵阳虚之治,药取其气,气重在辛;阴虚之治,药取其味,味重在酸。而总须重佐之以活血。何者?阳虚血必凝,非此无以拨其机;阴虚血必滞,非此无以通其道也。或曰∶气既虚矣,而复活其血,不速之脱乎?曰∶固其气则不脱矣。且活血者正以疏其机关,为气之脱者辟归之之路也。西医谓病此者,脑中有水,或有死血。殊不知水者,阳衰而水凌也,死血者,阴虚而血沸也,皆中气暴乱,激之以至脑也。上古之世,所谓真中,必感异风,猝伤脑气,以致仆倒,稍延即内变五脏而不治矣。其证不数见,故仲景不论也。华佗《中藏经》、巢氏《病源候论》中有灸法,宜并考之。

虚劳损极有内因外因两大纲

虚劳损极,统谓之劳,《内经》论之详矣。其绪旁见侧出,令人难寻,惟四乌 骨一茹丸一方,纯从血分攻补,实开千古治劳之妙诀。《难经》剖析损至脉证传变,补《内经》所未;至仲景则治法大备矣。小建中汤,治劳之初起也;复脉汤,治病后之阴虚不复也;薯蓣丸,治久病大虚,纯补之剂也;大黄 虫丸,治久病血痹,通脉生新之剂也。其义即发原于四乌骨一 茹丸,诸方或攻或补,莫不从血分讲求手法。盖劳病乃先因气虚,久之气不能运血,卫阳内陷,津液又为所燔灼,血行不能滑利,而因之瘀痹矣。东坦立补中益气汤,是杜渐防微之意,非正治之法也。后世不明此义,以参、 为补虚治劳之药,往往气壅不利,遂以为不受补矣。又或重任桂、附,而觉燥热,遂以为不受温矣。不但此也,人世真劳病少,假劳病多。吴师朗曾着《不居集》辨之,风寒咳嗽,饮食停滞,误治以致吐血,因吐血而即用凉润,遂逼入劳门矣。此等病治法,更宜重用温散于攻血药中,为其风寒邪气为药所逼,固结于血分也。近医只用清凉浇灌,枉死累累,真可悯也!读张石顽劳损门治案,悉仿乌 、 虫之义,攻令便血、吐血,使瘀尽而病除;又有用辛温透表之法,使汗出而邪尽,真开千余年之蒙昧,而上接仲景真传者也。私尝综核此病原委,凡由劳倦忧思内因而起者,亦必兼挟外邪,以正气内陷,外邪即相随而入也。其脉多弦芤,或紧涩。治宜补正而兼去邪,攻血以开结塞,生津以活脉络,疏气以鼓阳撑邪,补血以安中润下。命门火亏者,兼用补火;脾肺气虚者,略兼补气。犹且不可重用补气、骤用补火,更断断乎不可破气也。予每用温散发表之药,与沉锐攻血之药,以开其络而鼓其气,佐以生津,使之脉络滑利;佐以补火,使之元气温固,即补气且少用矣,况破气之降泄乎?况寒凉清肃之扑灭元阳乎?凡由风寒暑湿外因而渐致者,其脉多紧细,或弦滑,重用温里发表以鼓阳撑邪,攻血理气以开结降浊。不但补血降气不可妄用,即生津补火,且不可滥施。何者?其人阳气素弱者,至此必水饮内结;其人阳气素盛者,至此必湿热内菀。水结者,宜重宣散;热菀者,宜兼凉泄。故生津、补火二者,皆微有不合也。至于用药之法,甘酸者可取味,而苦辛者必取气,气走而味守也。内因之治,宜走守并用;外因之治,宜重用走。若苦辛用味,味浓不走,恐苦积而化燥,辛积而化热,故连、柏、姜、桂,皆慎用之。其羌活、 本、细辛、威灵仙、防风薄荷三棱莪术姜黄、郁金、虻、 、蛴螬之属,能散邪气而不破正气,能攻瘀血而又不坏新血,皆治劳之要品也。况近日外因劳病,多是寒湿下受,上入少阴肾经,命门真火为邪气冲越,不得归根,渐见上热下痿,喘促泄泄,梦魇鬼交,其脉形尺中动弱,或弦涩,诸品尤为救命仙芝矣。《脉经》曰∶沉而滑,为下重,亦为背膂痛。即此脉、此病也。是理也,不但市医无从梦见,即高明博雅之士,一闻此说,亦不免胡卢。医法之失传,岂一日耶!

篇中所叙要品诸药,非谓专以诸药成方也,谓此乃治病之正药,当与补虚之药并用为佐使也。世人于此病,只认定一虚字,全不推求所以致虚之故,无怪熟地当归、人参、白术、板、鳖甲、猪髓羊肾,日日贪饵,至死不悟。若夫真正虚损,不挟外邪者,无论先天不足,后天戕贼,皆以金石之精、血肉之华,为填补妙品。今人不敢用金石,而血肉不但取渣滓,间或偶用金石,亦属锻炼太过,精气全销,只能伤人,不能益人矣。况不对证,其祸更烈。此正调所以绝响,而沉 永无救挽之期也。予身患此,以重用石药,得延残喘,而韩飞霞自谓饵鹿 ,以补先天缺陷,其效彰彰。此治真虚之法也,虚损病中之万一耳!此外又有传尸鬼注,世称劳瘵,此乃 蚀怪证,不在虚劳之列。其治法须重用杀虫攻血,亦不在虚劳治法之中,别出可也。

疟疾肝体坏外证

西医谓∶人以疟死者,其肝体每大于常人二三倍,故病疟者,摸试肝大,即不治矣。夫肝大者,寒湿盛而血瘀之故也。寒湿内盛,又以逐日之忽寒忽热,血行一驶一澄,度数失常,遂致瘀结矣。西医以为此即中医所谓疟母,其实非也。疟母不得为死证,且其部位,多在两乳开下,与肝位甚远。窃以为肝大者,其外必有腰胁胀痛,不能转侧之证。仲景曰∶肝中风者,头目 ,两胁痛,行常伛,令人嗜甘,如阻妇状。又曰∶肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。盖肝之体,后近于脊,下藏于季胁,一经胀大,便僵痛不能俯仰转侧矣,甚则腰不能伸而行伛矣;其败也,上下气绝,下为大便滑泄,注液五式○小便脓血膏脂,时时欲起,烦躁不宁,少腹拘急不仁,两肋骨如殴伤,胁内胀极,欲人重按其上,膝胫时时转筋,神昏谵语,呕哕不纳水谷,目直欲脱,不能见人,唇鼻青惨,或面色紫浊,脉象牢坚,硬如铁箸,如此者,预之短期矣。所谓摸试者,揣其季胁空软之处,其内坚硬胀急,即是也。吾得此义,凡治疟疾,必问其未发之先,与既止之后,腰胁胀痛不转,是肝体已大矣;若正发之时,腰胁胀痛,疟止即愈者,是血尚未坏,即预加行血药于剂中以疏之,往往默收奇效。时人不知用药之义,有指为怪僻支离者。

富贵贫贱攻补异宜其说有辨

前人皆谓∶富贵之病利用补,贫贱之人利用攻。初未临诊之时,亦深以此语为数,乃至今而觉其非也。富贵之人,安居浓奉,脏腑经络,莫不痰涎胶固,气机凝滞,不能流通,故邪气据之而不得去者,非正气之不足,乃正气之不运也。治之宜重用攻散,且气血充裕,能任攻散者,正此辈也;若重之以补,是益之滞矣。贫贱之人,藿不充,败絮不暖,四时力作,汗液常泄,荣虚卫散,经脉枯槁。及至有病,初起隐忍,劳役不辍,势至重困,乃始求医,故其邪气之不去者,非正气之不运,实正气之不足也。治之须助正气,正气一充,其气机之流利,自能鼓舞驱邪,非似富贵安逸者之气滞,必待重施攻散也。吾每诊贫贱力食之人,病脉或粗大挺硬,或短弱细微,起伏总是无力,应指总是少神,求似富贵之脉之洪滑搏结者,殊不多觏也。盖富病属气血之郁滞,贫病属气血之匮乏。若谓筋骨柔脆与坚强之不同也,此在无病时则然耳!每治贫病,佐以参、术、归、地,其效甚捷。此无他故也,地瘠者易为溉,气滑者易为滋也。《内经》曰∶形苦志乐,病生于筋,治之以熨引。是温助其气而运之,形已苦者,不得复开泄也。形乐志乐,病生于肉,治之以针石;形乐志苦,病生于脉,治之以灸刺。是形乐者,皆有血实决之之义也。若攻苦之士,家徒四壁,谋道谋食,百计经营,此又不得与膏粱酣豢者同论矣。故形苦志苦,病生于困竭,治之以甘药,谓表里荣卫俱不足也。形苦宜补,形乐宜泻,不校然可睹耶!

病后调补须兼散气破血

东垣谓∶参、术补脾,非以防风、白芷行之,则补药之力不能到。慎斋谓∶调理脾胃,须加羌活,以散肝结。此皆发表散气之品也,是能运补药之力于周身,又能开通三焦与经络之滞气也。此外尚有川芎、乌药、香附、降香白檀香、郁金,皆可选用,以皆芳香,有通气之功也。防风、秦艽,尤为散中之润。若味辛者,不可混用,味辛则燥,能耗津液矣。

滑伯仁谓∶每加行血药于补剂中,其效倍捷。行血之药,如红花、桃仁、茜草、归须、茺蔚子、三棱、莪术之属皆是也。叶天士亦谓热病用凉药,须佐以活血之品,始不致有冰伏之虞。盖凡大寒、大热病后,脉络之中必有推荡不尽之瘀血,若不驱除,新生之血不能流通,元气终不能复,甚有传为劳损者。又有久病气虚,痰涎结于肠胃,此宜加涤痰之品,如蒌央B焦楂、蒲黄、刺蒺藜牡蛎海蛤粉、海浮石青黛石膏,皆可随寒热而施之。行血之药,以水蛭为上,虻虫、 虫、蛴螬次之。坏痰之药,以硼砂为上,礞石皂荚次之,今人已不敢用矣。痰本血液,非津水之类也,世以茯苓、泽泻利之;血属有形,瘀积膜络曲折之处,非潜搜默剔不济也,世以大黄、芒硝下之,大谬。着有《痰饮分治说》、《仲景抵当汤丸解》,具在集中,可以互览。

病在肠胃三焦大气流行空虚之部与yin溢滞经脉膜络曲折深隐之部其治不同

虞天民曰∶水肿之病,因脾土气虚,肝木气逆,而水湿妄行也,虽有停痰留饮,实无郁积脱固,故参、术为君,佐以清金、利湿、去热,即有十全之功。彼黄肿者,或酒疸,或谷疸,沉积顽痰,胶固郁结于中,土气外溢而黄也。故以苍术、浓朴、香附、陈皮之类,以平土气之敦阜;铁粉、青皮之类,以平木气之横逆;加以曲 ,助脾消积。黄退之后,再用参、术,以收全功。此标而本之之治也。若二病互易而治,祸不旋踵。

胡玉海曰∶伤寒至舌苔黑,邪气已入太阴,可更衣散下之。服之,或一周时,大便无有不解者。如服到解而不解之时,肝脏已无粘滞,毒尽归于阑门,可即用大黄下之。何则?人之真阴藏于肝,大黄为脾经之药,必待毒不沾连于肝,方可用之。如此分其先后,则真阴不伤,元气易复也。按∶此必先用甘寒生津、活血之剂,清血分之热,使热毒浮载于空分,乃可随渣滓而俱下也。若毒在血脉,而攻其肠胃,则津气俱伤,血分之菀毒愈滞着无出路矣。肝即血分也,脾即肠胃也。

上二条,即气分、血分之辨也。病在气分,与在血分,其治自不可混。在气分者,其邪气虚悬,无所滞着,可以径汗、径下,邪气即随汗、下血出;若浸yin于脉络曲折之处, 滞不能流通,则必须提出归于气分,然后可以尽之,而不可径行迅扫也。其所以提归气分之法,有用缓缓撑托之法,屡使微汗,以渐达于表;有用滋血生津之法,使津液充盈,浮载邪气于表,然后一汗而尽之;有用轻轻攻下之法,屡使肠胃清空,膜络邪气逐节卸入肠胃,以渐而净;又有用酸涩收敛之品,于大黄、芒硝、牵牛、巴豆之剂中,使肠胃四维膜络之邪,举吸摄出于空中,随渣滓而俱下也。有用补血益气之法以运之;有用破血化瘀之法以搜之。仲景以承气治燥屎,以抵当治蓄血;痘疹家谓用红花、紫草,使血分松动而易透出。其义大可思也。

向来邪气入脏入腑之说,腑脏即气血之别名也。析而言之,有经络之气血,有脏腑之气血。在经络之气分,为寒热走注;在经络之血分,为疼痛麻木。在腑,其神志清明;在脏,其神明昏愦也。夫邪气渍入血分,与血液合为一体,是血液之质必坏矣。治之 必通泄其既坏之血液,或有黄臭汗出。在经络者,或下污秽杂汁;在脏腑者,皆外邪之变乱血液也。若内伤之病,血液自坏,或为干结,外为枯痿,内为血痹;或为湿腐,外为痈疽,内为五液注下;或为泛溢,血化为水,变见腑肿,即血分水分是也。在经络犹有可治,在脏者,新血无从生,即败血无从去矣。总由气分之菀结太深太久,浊气无所泄故也。治之必用前节托补诸法,使邪能撑出气分,方有杀冀。盖血分之病,总以气分为出路也。

身中腹中一股热气冲动者有虚实二因

朱丹溪曰∶人有气如火,从脚下起,入腹者,此虚极也。火起九泉之下,此病十不救一。

治法,以四物加降火药服之,外以附子末津调贴涌泉,以引火下行。虞天民曰∶此证果系劳怯之人,固从阴虚法治之矣;若壮实之人有此,则湿郁成热之候也。予尝冒雨徒行衣湿,得此证,以苍术、黄柏,加防己、牛膝等药,作丸服之,而愈。后累治数人皆效。误作阴虚,即成痿证死矣。窃维临诊以来,每见患寒湿之证,如筋骨疼痛,四肢困软,咳嗽哮喘者,多自言有一股热气,从脐处上冲,绕背入心;或言有热气从脚心上冲少腹;或上冲 髀,入于脊膂,更有直上脑面者,莫不自以为热,求用凉润滋阴之剂。予概置罔顾,只照寒湿本证,再加入羌活、白芷、细辛、 本、威灵仙、生附子,在脚心者,加牛膝、苡仁,又佐以菖蒲、茜草、郁金、姜黄、降香、三棱、莪术活血之品。即吐血咳喘,证似劳怯者,亦皆酌用此法,无不应乎取效。可见此证,总由寒湿满布经络,卫气不能畅达,而错道以入于脉中;或抑遏于皮里膜外夹缝之处,随左升右降之大气而转旋也。其自觉大热者,固由此处之郁久,热性太过,亦因体中寒湿气盛,真阳已减,遂映之而倍觉其热也。其从脐上冲者,脐乃小肠之部,人之饮食必待入小肠,始能化精气以行脉中,化悍气以行脉外,气管血管皆由小肠上达心肺,而内通脏腑,外布周身。今寒客于小肠之脉外,玄府闭塞,饮食新化之热气,不能匀布三焦五经并行,而涌溢于脉中,遂觉热盛于常矣。故其热之起也,多在食远,或天明阳气上升之时,不似阴虚阳亢者,必发于日晡也;胸中多烦闷,四肢多恶寒无力,又不似阴虚阳亢者之烦躁不安,神气浮越也。前贤论此者,丹溪家以为阴虚阳亢,东垣家以为阳气下陷,未有指为寒湿者,而历数生平所治,又无一不是寒湿,心窃疑之久矣。得虞氏此论,为之一快,累治皆效之语,信不诬也。

五脏内伤外应见证

凡表邪之伤于外者,只以邪气所伤之部位论之,不必内动脏气也;即令病久,脏气亦为扰累,要总以邪气所伤之部为主,病在何部,即证见何部,无难察识也。惟脏气内伤,病隐于内,证见于外,各有定象,察之不真,每易混淆。何者?五脏外应之候,每多相似,难于拘泥,况又有兼脏之互相出入,故辨之不可不预也。兹撮其要,约有数端;一在经络所行之部,如太阳、少阴行身之后,阳明、太阴行身之前,少阳、厥阴行身之侧是也;一在气化所充之部,如脾主四肢与唇,肺主鼻与肩背,肝主宗筋、乳头与目,肾主二阴、腰脊与耳,心主面与舌是也;一见于脏气之功用,如肝主疏泄,心主神明,肺主出气,肾主纳气,脾主中焦,升降诸气是也;一见于脏气所主之体,如肝主筋,心主脉,脾主肉,肺主皮毛,肾主骨是也一见于色与色之部,色即肝青、心赤、脾黄、肺白、肾黑之五色;部即心额、肾颐、脾鼻准、肺右颊,肝左颊,及《灵枢》所叙面之色部是也。以此数者,互合考之,病之所在,当无遁矣。但其中尤以脏气之功用为主,经所谓省察病机,无失气宜也。察其前后数日证象之递变者,其机属于何脏,即可了然病之所属矣。凡五脏真气自病,未有不相乘克者,如肝病克脾,或脾虚为肝所乘,莫不先病之脏其证先见,后病之脏其证后见。《内经》曰∶肾乘心,心先病,肾为应,色皆如是。此之谓也。故察外感者,必明五行之性情,与其功用之常变也;察内伤者,必明五脏之性情,与其功用之常变也。

论痉不当以刚柔分虚实

朱丹溪谓∶前人以刚、柔二痉分属风湿者,非也,当以虚实分之。刚痉属外感,宜栝蒌桂枝葛根汤及承气汤之类;柔痉属内伤,宜四物、八物、补中益气之类。愚按∶此明暗参半之论也。刚柔二痉,皆属于实,其虚痉乃别一证,不得以柔痉当之。盖有风寒之痉,有湿热之痉,有产后之痉,有热病之痉。风寒之痉,是风寒凝滞津液,筋脉不能濡润舒缓,寒性收引,故拘急也。湿热之痉者,即《内经》所谓湿热不攘,大筋痉短,小筋弛长,痉短为拘,弛长为痿者也;产后之痉,虽由血虚,亦由风寒,若不伤风寒者,即血虚不能成痉。故风寒之痉,有刚有柔,寒盛为刚,风盛而内热,即为柔也;湿热之痉,有柔无刚,二者体各不同,同归于实。惟热病之痉,《灵枢.热病篇》曰∶热而痉者,腰折螈 ,口噤齿 也。此则津枯血败,筋无所养之败证也,谓之虚痉,而何有刚柔之辨耶?徐灵胎谓痉为伤寒坏病,仲景诸方,未尝一效。是不知刚柔二痉之病情,而并不知虚痉之治法也。风寒之痉,属于太阳,即产后风寒,亦太阳也,桂枝葛根主之,产后佐以养血可矣。湿热之痉,与热病之痉,有属于阳明内实者,承气主之;其热病之属于厥阴者,是肾水枯而肝风逆乱也,四物尚不对证,岂仲景实证诸方可施者乎?拟大剂生地,少加桃仁擂浆冲服,或再加防风。仲景猪肤汤法,亦可用。夫虚实者,以体气言也;刚柔者,以病形言也。刚柔二字,只以分风寒、湿热之轻重,若细求之,即刚痉,亦何尝不由津气之不足?津充气旺,即风寒深入,亦何至成痉耶?

痉有寒湿外束,阳气内伏而然者,脉紧、无汗是也。有寒湿下冲,阳气上格而然者,面赤、足冷是也。其证颇与脚气相类。脚气有冲心者,是寒湿由下从气化而上冲于里,此乃循经络而上冲于表也。上下之升降既格,表里之嘘吸亦闭,而大气 郁于脉中矣,故脉伏而坚直也。脉沉细者,阳气内伏也。脉 如蛇,腹暴胀大,为欲解者,必其脉由沉细变见粗长而软,是湿中生热,有温润之意。津液渐见流通,阳气之机拨动,与寒湿战于中焦,故相激而为腹胀也。此乃刚痉由阴化阳之转关也,与柔痉无涉,与虚痉更无涉。

仲景论列痉证多条,并不执定刚、柔二字。读者须就各条,研究其义,不可专以刚、柔二字横住胸中。夫病痉者,其人平日必湿重而气滞,或血燥而气涩也;平日已有不能运化津液濡养筋脉之势,及风寒伤之,无汗而津愈凝矣;风温伤之,多汗而津愈耗矣。此初起病即见痉者也。大致一缓不复痉者,为轻;时缓时急,一日数见者,为重;在经与入里之分也。发热二三日而痉者,如未见汗,筋骨疼痛,仍即刚痉也;已见汗,有阳明内实证者,仍即柔痉也;病久而痉,表里证俱不见者,气败而津枯血燥之死证也。其证必时缓时急,时迷时醒。盖凡痉者,多兼见厥,痉之实者,昏迷反甚,而口开手紧;痉之虚者,谵妄无常,而口开手撒,如中风绝证也。中风有见痉者,有不见痉者,痉有因风者,有不因风者。前人或以痉即中风者,亦谬也。又有身俯不抑,四肢蜷曲,头膝相抵者,在新感为邪中阳明,在久病为阳明虚竭。阳明为气血之海,而五脏六腑之所禀也。困败如此,脏腑何所禀而活耶?较之反张上窜者,尤为难治,而其死尤速也。

黄胆黑疸

黄之为色,血与水和杂而然也。人身血管、液管,相副而行,不相淆乱者,各有管以束之也。血分湿热熏蒸,肌理缓纵,脉管遂弛而不密,血遂渗出,与液相杂,映于肤,泄于汗,而莫不黄。故治之法,或汗或下,必以苦寒清燥,佐入行瘀之品,为摄血分之湿热而宣泄之也。湿热去则脉管复坚,血液各返其道,而清浊分矣。阴黄者,以其本体内寒也,虚阳外菀,与湿相搏肌肉腠理之间,仍自湿热,非寒能成黄也。阳黄色深浓者,热盛则津液蒸腐,化为黄粘之汁,与血相映,故色浓也;阴黄色暗淡者,无根之热,不能蒸腐津液,尽化稠粘,而水多于血,故色淡也。夫血之所以旁渗者,以血既为湿所停凝,而前行有滞,气又为热所逼迫,而横挤有力,加以肌理松弛,而血因之旁渗矣。蓄血发黄,亦此理也。《内经》谓瘅成为消中,湿热菀久而化燥火也,亦有消成为瘅者。燥火得凉润滋清之剂,已杀其势,未净其根,余焰内灼,转为湿热也。

黑疸,乃女劳疸、谷疸、酒疸日久而成,是肾虚燥而脾湿热之所致也。肾恶燥而脾恶湿,肾燥必急需他脏之水精以分润之,适值脾湿有余,遂直吸受之,而不觉并其湿热之毒。而亦吸入矣。脾肾浊气,yin溢经脉,逐日饮食之新精,亦皆为浊气所变乱,全无清气挹注,周身血管,不得吐故纳新,遂发为晦暗之黑色矣。第微有辨焉∶其肾水不甚虚,而脾胃自虚,浊气下溜者,病在中焦,为易治也;其色黑而浮润,肾水虚甚,吸受脾之浊气,如油入面,深不可拔,病在下焦,其色黑而沉滞。治中焦者,清胃疏肝,滋肾利水,即小柴胡、茵陈五苓是也;阴黄者,黄连枳实诸理中汤主之。治下焦者,滋肾补肺,不得清胃,更不得利水,滋肾丸大补阴丸加参、 可也,必待肺气已充,肾阴已复,始从清胃利水;若阴黄者,茵陈四逆主之。总须兼用化血之品一二味,如桃仁、红花、茜草、丹参之类。为其已坏之血不能复还原质必须化之,而后无碍于新血之流行也。

注冬

前人有阴虚注夏之说,余又创阳虚注秋之说,近察人间之病,似有可名注冬者。常见有人每交冬令,即气急痰多,咳嗽喘促,不能见风,不能正眠,五更以后,即须危坐,面色苍黄,颧颊浮肿,腿酸背胀,举动不便,饮食、二便如常,亦可赤涩溏泄,春分渐暖,始渐平愈。

此乃脾、肾之阳两虚,肾中水邪上溢于肺,脾中湿邪下溜于肾,上下湿热浊阴弥漫,肝阳疏泄宣发之性抑郁而不得舒。其人目胞浮而似肿者,脾气滞也,目光露努而少神者,肝气滞也。故必待木气得令许久,肝气始能升举,始能泄肾邪而醒脾阳,与《内经》秋伤于湿,冬生咳嗽之证相似。然伤湿为新病,此乃逐年如此,至时即发,形同痼疾,得不谓之注冬乎?朱丹溪谓∶逐年入冬即患咳喘者,时令之寒,束其内热也;先于秋月,泄去内热,使寒至无热可包,则不发喘九。即此证也。第泄热之说,犹有可议者。此证虽因内有湿热,实因阳气虚弱,寒湿在表,三焦不得宣通,始蕴蓄而成痰热也,虽无表证,实由表邪。治法当以苦淡清其里,辛温疏其表。苦淡如二妙散、胃苓汤之属;辛温如荆防败毒散、冲和汤之属。古用越婢半夏汤,麻黄、石膏并用,最为有义。若年深岁久,痰涎胶固,寒湿深刺筋骨者,更非海浮石、海蛤粉、瓦愣子、 牡蛎、焦楂、桃仁、赭石、礞石,不能涤其痰;非细辛、羌活、白芷、葛根诸品,不能攻其表;非黄柏、侧柏、胆草、柴胡、苦参大苦大寒,不能泄其浊而坚基。且宜先于夏月,乘阳气宣发之令,预为加减多服,使筋骨腠理无有留邪,肠胃三焦无有伏湿,则阴邪下泄,真阳外充,膻中泰然,百体俱适矣。其补药止宜菟丝、杜仲、牡蛎、海螵蛸,苦坚咸温,镇固肾气,不宜姜、桂辛烈灼阴也;更不宜承气、陷胸重泄脾肾真气也。若以苏、杏降气,则伐气而上虚;耆、术补脾,则助邪而中满。

食填太阴证似结胸似温毒似阴虚

凡生冷、坚硬难化之物过食,停于胃脘,以致发热、气喘、胸口结痛拒按、大便秘结,有五六日、十余日不动者,全似结胸,而断不可以大、小陷胸法治也。陷胸是因误下,邪气内陷,与内痰相裹;此乃初起即见结痛,是有形之物阻塞气化,非气化壅结也。若依陷胸治丑A洞肠穿胃,形气俱伤矣。其证两侧头痛,是食阻少阳之生气也。舌苔或白浓,或黄浓,而上覆以黑,是胃脘之血为冷食所逼而停凝也。舌尖起小红粟累累,甚则紫黑,延及两边,心热如焚,口干索水而不欲咽,是胃阳不能斡运而上越,又挟有死血也。故小儿伤食寒热,病愈后,多有吐血数口,及下血一二次者,此也。凡寒热证及内痈证,多挟死血也。三五日,有饮水无度者,是宿食蒸腐化热也。此时遍身 热,神识昏迷,胸高气粗,若误作温毒,治以凉解,阳气泄伤,食转不化而洞下矣。亦有肢冷额热,困倦无力,呼吸不续,自汗盗汗者,若误作阴虚,治以滋补,中气愈郁,痞满愈甚,甚者化为肠痈、胃痈,积为肺痈,轻亦传为痢疾矣。此病阳明胃腑形气俱困,太阴肺脏气化大伤,更有先伤他物,未及消化,旋又加以生硬者,其势尤重,是胃之上下脘俱困矣。治之失法,死生反掌,故东垣首竞竞于此也。近时小儿最多此证,或当风乳食,或谷果杂下。其初起身忽大热,面颊尤甚,腹痛夭 ;旋变寒热往来,入夜即热,五更为甚,天明即止,额与手心常热,爪尖时冷,肚腹膨胀,渐见胸高气急, 溏不畅,或先水泻。禀赋弱者,不能化热,即致洞下不起;化热者,痰生于内,壅肺迫心,传为惊风。病家、医家以为既经泄泻,不疑有食,起手则发表以虚其中气,继则清热以冰其胃阳,久则或以为慢惊而坠痰,或以为阴虚而养肾,又以为气虚而健脾补肺,亦有与槟榔木香者。病家畏而不服,或服之而不知善其后,杂投攻补,而儿已胸过于头,肚大于箕,不可为矣。此焦楂、桃仁、陈皮、紫菀一二剂之事耳!而众医集议,迁延无策,目睹情形,可笑可慨!

阴阳不别由于传派不清

前人每于阴虚阳陷,热郁于内,脉见沉散之证;阴虚阳亢,热浮于外,脉见浮洪之证;阴虚阳熄,内外皆寒,脉见芤弦之证;阳虚内陷,阴为阳扰,脉见紧数之证,一概指为阴证。与阴盛格阳,寒冱于内;阴盛遏阳,寒锢于外之证,略无分别。此喻嘉言所讥为传派不清者也。倘概用附子理中、四逆、真武,贻误岂浅鲜哉!更有口称阴证,而方用四物、六味;口称阴虚,而方用四逆、白通者,尤当会意,勿致害词。夫阴虚者阳必凑之,阳虚者阴必凑之,此一说也;阴虚者阳必无根,阳虚者阴必不固,此又一说也。故阳虚内热,与阴虚内热,致不同也。阴虚者,如房室过度,或用心过度,阴气消耗,发为骨蒸,骨髓如空,小便赤涩,此阴虚而阳气因以陷之也。治之必填精补血,以充其阴而擎其阳,宣发升举之品,只可为佐。阳虚者,如劳力过度,汗出过多,一经宁息,时时洒淅恶寒,内发烦渴,四肢困倦,筋骨酸,此阳虚不能行表,而内缩于阴也,此时阴分亦必受伤,但病起于阳。治之必健脾益气,以充壮其阳,生津清热之品,亦只可为佐。东垣补中益气之制,为阳虚内热设也。丹溪大补阴丸之制,为阴虚内热设也;二者岂可差互乎?重以填精补血治阳虚,必致阳愈郁滞,而不可复振;重以健脾益气治阴虚,必致阴愈消灼,而不可复回。

辨阳旺阴生

阳旺未有不胜阴者,其阳旺而阴生,必剂中有阴药之为引导。若人参本具生津益气之大力,与肉桂、附子纯阳者迥别,其益阴,本不得谓之阳旺之功也。至于真火衰歇,沉阴冱寒,津气因寒不得敷布,发为烦渴;精血因寒不得充壮,发为枯瘦;渣滓因寒不得运动,发为秘结,以姜、桂、萸、附补益真阳,遂能蒸动津液,宣化水精,使五脏百脉为之充润也。此阳旺而阴始化,非阳旺而阴自生也。又有暴病,阴盛格阳,寒结于内,热浮于上,烦躁,狂妄,谵语,喘促,以桂、附开其下寒,而虚火遂返其宅者,此亦阴化,非阴生也。且皆以其阴盛,而益阳以胜之,使归于和平,非以阴少,而益阳以助之也。岂真有精枯血燥,虚火亢炎,而桂,附能以独力致阴消火者乎?必用阴药而资桂、附熏蒸鼓舞之力也。《内经》谓∶辛能开腠理,通气致津液,其所谓“致”,是自此而之彼,非自无而之有;是熏蒸、鼓舞、宣通、敷布之谓,非包涵、孕育、滋长、增益之谓也。前人措词过当,每多如此,其病根总由于语欲惊人也。后人习为常谈,漫不加察,贻误匪浅,故敢正之。

用药须使邪有出路

吴又可谓∶黄连性寒不泄,只能制热,不能泄实;若内有实邪,必资大黄以泄之,否则畏大黄之峻,而徒以黄连清之,反将热邪遏住,内伏益深,攻治益难。此义甚精。凡治病,总宜使邪有出路。宜下出者,不泄之不得下也;宜外出者,不散之不得外也。近时于温热证,喜寒清而畏寒泄;于寒湿证,喜温补而畏温通。曾闻有患痰饮者,久服附子,化为 肿,是不用茯苓、猪苓之苦降淡渗以导邪,而专益其阳,阳气充旺,遂鼓激痰水四溢矣,即补而不泄之过也。张子和变化于汗、吐、下之三法,以治百病。盖治病非三法不可也,病去调理,乃可专补,补非所以治病也。且出路又不可差也。近时治病,好用利水,不拘何病,皆兼利小便,此误会前人治病以小便通利为捷径之说也。尝有患痰饮而 肿者,医以真武、五苓合与之,不效。余曰∶此因三焦阳气不得宣通于表,表气郁而里气始急也。虽有痰饮,并不胀满,宜以温补合辛散,不得合淡渗也。治之果汗出而愈,渗之是益伤其里矣。当时有谓∶须泄虚其里,使表水退返于里以泄之,而后可愈者,是真杀之也。前人有用此法者,是邪伏里膜,非在肤表也。虚其肠胃,俟里膜之邪复聚于肠胃,然后从而竭之。如吴又可所谓;俟膜原热邪复淤到胃,再用下法是也。盖肿,表证也,为风,为寒湿,其证动而后喘,法宜散之;胀,里证也,为湿热里盛,脾实肝滞,木郁土中,其证不待动而自喘,法宜泄之;肿胀兼有,散之、泄之。未有肤肿而反泄之,使陷入于里者也。

发明欲补先泻夹泻于补之义

孙真人曰∶凡欲服五石诸大汤丸补益者,先服利汤,以荡涤肠胃痰涎蓄水也。初亦赞此法之善,乃今益有味乎其言也。凡人服人参、白术、黄 、地黄而中满者,皆为中有邪气也。盖服此药之人,总因虚弱,虚弱之人,中气不运,肠胃必积有湿热痰水,格拒正气,使不流通;补药性缓守中,入腹适与邪气相值,不能辟易邪气,以与正气相接也,故反助邪为患矣。故凡服补益者,必先重服利汤,以攘辟其邪,以开补药资养之路也;或间攻于补,必须攻力胜于补力,此非坏补药之性也。如人参、白术,合槟榔、浓朴用,即初力大损,合黄柏、茯苓、桃仁、木香用,乃分道扬镳,清湿热以资正气者也。抑又有要焉,胃中痰水,不先涤去,遽行健脾补气,气力充壮,将鼓激痰水四溢,窜入经络,为患更大。每见有服补药,反见遍身骨节疼痛;或有块大如桃李,行走作痛;或肢节忽然不便;或皮肤一块 肿麻木,冷痛如冰,如刺如割;或脉伏结不调;人以为补药将痰补住,非也,是补药将痰鼓出也。张石顽谓∶有一种肥盛多痰之人,终日劳动,不知困倦,及静息,反困倦身痛者,是劳动之时气鼓痰行,静息即痰凝阻其气血也。夫痰饮既已窜入经络,断不能复化精微,从此败痰流注,久郁腐坏,而痈痿、瘫缓、痹痛、偏枯不遂之根基此矣。不知者,以为补药之祸,非也,不肯攻泄之祸也。喻嘉言亦谓∶痰盛之人,常须静息,使经络之痰退返于胃,乃有出路,不宜贪服辛热之剂,反致激痰四溃,莫由通泄也。然但禁辛热,不如用苦涩沉降之剂,轻轻频服,以吸摄膜络之浊恶,挟之而俱下,斯胃中常时空净,而可受温补,亦不妨辛热矣。凡药味辛麻者,最能循筋而行,亦最能引痰入络也。

伏邪皆在膜原

膜原者,夹缝之处也。人之一身,皮里肉外,皮与肉之交际有隙焉,即原也;膜托腹里,膜与腹之交际有隙焉,即原也;肠胃之体皆夹层,夹层之中,即原也;脏腑之系,形如脂膜,夹层中空,即原也;膈盲之体,横隔中焦,夹层中空,莫非原也!原者,平野广大之谓也。

故能邪伏其中,不碍大气之往来,古书所谓∶皮中yinyin如虫行。及行痹、周痹,左右上下相移者,皆在皮肉夹缝之中也。药力亦复不能直达其处,何者?药力不过鼓正气以攻邪。今气道宽大,中虽有邪,而正气仍绰有可行之道,即不必与邪气相值矣。若夫吴又可所谓∶瘟疫之邪,盈溢膜原,是邪气自行发动,与正气相触也。犹以外皮既坚,内膜亦固,中道宽大,疏泄维艰,故有屡淤到胃、屡泄始尽之法,更有必俟复淤到胃,方能再下之议,此从里泄也。叶天土治温热,有再从里托于表之说,是从外泄也。故养生者,只当闭密,使邪勿入膜原。即入膜原,必待发病,邪气舒张,始能攻泄,当其未发,邪正相避,无从着力。故《难经》谓∶温病之脉,行在诸经,不知何经之动也,各随其所在而取之。即俟其既动而后治之之义也。既动则有所动之专经,而可施专攻矣。《内经》四时之伤,伏气为病,皆伏于膜原也。吴又可既知有膜原之事,又力斥伏气之非,谓∶人身之中,何处可客邪伏,越时许久,而后发耶?仍未彻膜原之情形者也。夫果百邪皆即伤即病,是人身只有邪伤肤表之病,何以有邪在膜原之病?且如人之一病,累愈累发 ,或一年,或数年,不能除根者,当其暂愈,岂非内伏之明验耶?其所伏,必不在呼吸之冲道,亦必不在血气之细络,而必在空阔无所拘束之部,此即膜原是也。然而邪又何以遽入膜原也?曰∶其由皮毛入者,方始中于表也,必发寒热;由呼吸入者,其始中于肺也,必发呛咳;中于胃也,必发呕满。或以其势微而忍之,或攻之而未尽,适遇劳力汗出,及与房室,膜原之中大气暂虚,遂摄入之而不觉矣。亦有不发寒热、咳、呕,而浸润渐渍以深入者。邪入膜原,身中即隐隐常不自在,或头痛晕眩,或身常汗出,或常畏寒畏热,或骤苦气短,不能任劳,或四肢少力,或手心常热,或小便赤涩,或大便常泄,或大便常秘,或饮食不消,或饮食倍增,或口常渴,或口淡少味,或舌苔倍浓,或夜不成眠,或多梦纷纭。及其发也。随邪毒之微甚,正力之强弱,而变化焉。寒化为温者,其阳盛也;风化为泄者,其阴盛也;暑化为疟者,发于表也;湿化为咳者,发于里也;更有发为痹痛,身中累累如桃李核,久不愈者;有发为瘾疹,发于一肢一脔,逐年应期即发,不得断根者。尝治此证,疏表清里,展转搜剔,久而乃效。以其邪在膜原,不在腠理,又仅发于一脔,能与药力相避故也。当其既愈,中气必虚,《千金方》论治肿胀,必攻之使其人虚弱,病乃可愈,即此义也。始表散之,继清泄之,乘其外发而散之,因其内留而泄之,散而泄之,泄而散之,而邪可净矣,而其人有不虚弱者乎?是又在调理之得法也。常有调理之后,余焰复炽,诸证微发,仍复间用攻泄,始得净尽者。甚矣!膜原之邪之不易治也。

瘀血内热

腹中常自觉有一段热如汤火者,此无与气化之事也。非实火内热,亦非阴虚内热,是瘀血之所为也。其证口不干,而内渴消水。盖人身最热之体,莫过于血。何则?气之性热,而血者气之室也。热性之所附丽也。气之热散而不聚,其焰疏发;血之热积而独浓,其体燔灼。火犹焰也,血犹炭也,焰热于炭乎?抑炭热于焰也?故病患或常如一阵热汤浇状,是心虚而血下溜也;又常如火从胸腹上冲于喉,是肝脾郁逆而血上冲也。皆仍在血所当行之道,故不为泛溢外出之患。又有两肋内或当胸一道如火温温然,有心窝中常如椒桂辛辣状,或如破皮疼胀状,喉中作血腥气者,是皆瘀血积于其处也。其因或由寒热病后,或由渴极骤饮冷水,或由大怒,或由用力急遽,或由劳后骤息,或由伤食日久,或由嗜食爆炙太过,在妇人或由经水不尽。治之必兼行瘀之品,如桃仁、红花之属,或吐紫块,或下黑粪,乃止。若误以为实火,而用寒清;以为阴虚,而用滋补,则瘀血益固,而将成干血证矣。凡瘀血初起,脉多见弦,兼洪者易治,渴饮者易治,其中犹有生气也;短涩者难治,不渴者难治,以其中无生气也。如汤火上冲下溜者,血虽瘀而犹行;如辛辣、如破皮,常在其处者,血已结于膜络,不得行也。血行者,凉化之,佐以补气;血结者,温化之,佐以行气。本草称三棱能消刀柄,亦甚言其能化无气之血块也。

劳伤阳虚发热

前人多言阴虚发热,罕言阳虚发热者,惟东垣曾力辨之。夫劳伤阳虚者,大劳大汗,及强力入房,汗出如浴,阳气内竭,即亡阳之例也。发为表热,粗看与外感无别,若兼外感,更难别矣;头面胸腹燔灼如火,自觉心中如焚,又与温病相似。治法却与外感与温病毫不相涉,若或差误,死在顷刻,轻者亦不出五日七日也。其辨别处∶处感脉必弦紧;温病脉必洪大,上涌有力;劳伤脉必迟弱无力,或浮虚而促,或沉细而疾,或断而漉漉如珠,或涩而参伍不调,或应指即回而无势,或软长圆净而无晕。外感四肢俱热;劳伤两足必冷,不能甚热。温病以手按皮肤上,必久而愈热;劳伤久按反觉冷气侵入。外感热盛,必烦躁气粗;劳伤气平身静,不能转侧。温病内热,必全腹上下皆热;劳伤只热在心中,是阳气离根,而上结于此也。温病内热,必渴而索饮无厌;劳伤口干,索水不欲饮,饮亦不多。外感舌苔先白而转黄;温病舌苔先或白或黄而转黑,干燥生刺;劳伤或舌白苔薄,或淡红无苔,或舌黑而润,或舌尖有红紫黑点,而舌心自净。外感、温病热盛,面色必赤;劳伤面色不赤,或两颧浮红,而额上晦暗。外感、温病热盛,必昏惑谵妄,手足躁扰;劳伤神识清明,但卧而身重难动,睡中呢喃一二句,而声息甚微。如上诸象,即不全见,总有二三处可辨。若舌微强短,及言谈委婉详尽,异于平日者,此真气已离,神丹莫救矣。治之先宜微酸入温补剂中,敛阳归根。有外感者,俟中气有权,发见躁扰之象,再以补中加散可也。其中又有夹食、夹血、夹痰、夹湿、夹郁之辨,更有兼阴虚者,并宜兼顾。若素有痞块,尤难措手。误用白虎、三黄及犀角地黄,但一入口,即心气衰息,口不能言,万无挽回之策。若外感重而劳伤轻者,即陶节庵所谓劳力伤寒也,与虚人病感,皆散中加补可已。

末病尤当治本

凡病偏着于一处,必有致病之本,在于脏腑之中,宜求其本而治之,非可泛治也。即如鼻生息肉,手指麻木胀痛,症虽见于极杪,根乃发于至深。何则?以其气行于专经而不旁及也。

若外邪所伤,岂能如是之专乎?亦有外邪伤于专部而为病者,此必滞入血脉,发为肿痛,则有之。若气分之病,而偏着不移,久而不愈,或时愈时发者,未有不根于内者也。或邪气由脏腑而溢于本经,或脏腑不足,以致经气不充,而邪气乘虚中之也。各视兼证,以辨虚实而治之。凡由五内外溢者,大致于神明之间必有变动,或饮食、二便有异也。

利小便

世但知大便滑利之伤气,而不知小便滑利之更伤气也;但知小便频数之伤阴,而不知以二苓、泽泻、木通等强利小便,而小便并不能利者之更伤阳也。近日医家,惑于前人治病以小便清利为捷径之语,不拘何病,率用二茯、泽泻,往往真气下脱,邪气内陷,缠绵不解。殊不知前人之意,是谓三焦气化通畅,即自小水通行,所谓里和也,以小便清利为里和之标验也。后人只当求所以和里之法,不当但利小便。盖膀胱贴切命门,为命门元气发嘘之第一关隘。《内经》谓∶三焦膀胱,应于毫毛腠理。以元气行于膀胱,充于三焦,达于毛理也。今泻膀胱,是直泻元气发嘘之根矣。故阴虚之人不可利小便,阳虚之人尤不可利小便。

钱仲阳曰∶小热解毒,大热利小便。李东垣曰∶肺受热邪,津液气化之源绝,则寒水断流,膀胱受湿热,癃闭约束,则小便不通,宜木通以治之。朱二允曰∶小便利,则诸经火邪皆从小便而下降矣。夫火蓄于内,有宜通大便者,是热结于肠胃之渣滓,在浊道,不在清道也;有宜利小便者,是热邪yin溢于三焦之血脉,清道为热浊所搏,宜以养阴之药,如生地、花粉之类,复其津液,使热邪浮动,从血脉退出于津水之中,而以渗药利之而俱下,故小便利者,阴生而火退也。亦有热邪清浊两结者,张子和有玉烛散,陶节庵有黄龙汤,皆四物、承气合方,胡宗宪更谓先养阴活血,使毒不沾连于肝,然后可以承气下之。是又分先后治法也。故水蓄于内,宜利小便;火蓄于内,亦不外利小便。

仲景治伤寒蓄水,用五苓散,多饮暖水者,岂所蓄之水不足利耶?盖此证虽云蓄水,亦兼蓄热,水与热各搏于一偏,泽、茯、暖水并进,使两邪一齐并去,不致水去热起。且其时表邪未净,方中桂枝既宣膀胱气化,亦以清理表邪也。邪水不能作汗,必借暖水之精,以蒸动作汗也,手法之密何如耶?以一方一法,而两解里邪,一解表邪,手法之迅何如耶?

古人利小便法,不可胜纪,大致不外养阴、理气两途,是利小便之先,正有大段事在,而小便之利,特其征验耳!今人不求所以利小便之故,不拘何病而混用之;又不求所以利小便之法,仅取泽、茯而直用之,在外感则邪气内陷,在内伤则真阳下泄,抑更有丧心之说焉。小便一利,表气乍陷,升气乍匿,病形必为之暂隐,遂指为病减,以欺病家,旋即推手,以卸祸于后来之医也。误用麻、桂而汗脱,误用硝、黄而泄脱,世皆知之;误用泽、茯而渗脱,独无有知者,以其虽用渗药,而小便不必见利,元气脱于无形故也。此祸近日儿科尤甚,不问何病,一利之后,垂头丧气,中气不续,不能自言,旋变喘促;更谓气拥而破降之,遂四肢微掣,目胞下垂,额冷汗出,而魂不返矣。大抵小儿病,平日多是风寒、乳滞,或久卧湿褥,身伤于湿也;夏月拥抱太久,是大人身上热气、汗气,逼入小儿身中、腹中也。治宜宣开疏化,佐以清降,其渗利敛涩,皆未可轻试。

利止遗止反为死证

仲景论伤寒少阴病利止,息高者死,时眩冒者死。又谓∶霍乱利止者,亡血也,脉不出者死。吾诊病虚损者两人,皆上咳下遗,遗止两三月即死。盖遗者,阴阳不相维也,然犹有精,而气犹足以激出之;止则精神当日旺,病证当日瘳,乃反身日见困,神日见衰,脉形日细,至数日数,断续不匀,早晚无定,此乃阴阳偏绝,无气以激其离根之元气,仅萦萦于中焦而未散耳!故咳声日低,呼吸日短,饮食时进时退,渐见稍动即喘,神魂不宁。此时补脾则中满,补肺则上壅,而补肾与命门真阴真阳,温养摄纳,引气归元,虽为对病之剂,亦是催命之符。何者?下焦元气空虚无主,五脏营运之气久已不归其根,一旦补药得力,中焦气将下运,如桶脱底而一去不得返矣。孙一奎治马二尹伤食,误服大黄、芒硝、巴豆重剂,尚未得泻,以六君子救之,而曰∶虑其得药后,脾阳内动,诸药性发,将大泻不止,如瓶水底漏而不可禁也,须备人参数斤以预之。其机括正与此同。孔毓礼亦谓∶痢止而手足厥逆,脉反沉细无神,不能食者,死也。仲景为利止脉不出者,出人参四逆汤,亦不忍坐视,聊尽人事而已。夫利出浊道,又属暴病,犹且如此,况遗出命根,又在久病之后者乎!

平肝者舒肝也非伐肝也

肝之性,喜升而恶降,喜散而恶敛。经曰∶肝苦急,急食辛以散之,以辛补之,以酸泄之。肝为将军之官,而胆附之,凡十一脏取决于胆也。东垣曰∶胆木春升,余气从之,故凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病。凡病之气结、血凝、痰饮、肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹、虚损,皆肝气之不能舒畅所致也。或肝虚而力不能舒,或肝郁而力不得舒,日久遂气停血滞,水邪泛滥,火势内灼而外暴矣。其故由于劳倦太过,致伤中气,以及忧思不节,致伤神化也;内伤饮食,外感寒湿,脾肺受困,肝必因之。故凡治暴疾、痼疾,皆必以和肝之法参之。和肝者,伸其郁、开其结也;或化血,或疏痰,兼升兼降,肝和而三焦之气化理矣,百病有不就理者乎?后世专讲平肝,不拘何病,率入苦凉清降,是伐肝也。殊不知肝气愈郁愈逆,疏泄之性横逆于中,其实者暴而上冲,其虚者折而下陷,皆有横悍逼迫之势而不可御也,必顺其性而舒之,自然相化于无有。如东垣重讲脾胃,必远肝木,所指药品,乃防风、羌活、川芎、白芷诸辛散之品也,即陈皮、浓朴,且屡伸泄气之戒矣。其义不大可思乎?丹溪号善用苦寒,而意重开郁,常用之药,不外香附、川芎、白芷、半夏也。其义不更可思乎?故知古人平肝之法,乃芳香鼓舞,舒以平之,非白芍枳壳寒降以伐之也。然则肝盛者当何如?曰∶肝盛固当泄也,岂百病皆可泄肝乎?医者善于调肝,乃善治百病。《内经》曰∶升降出入。又曰∶疏其气而使之调。故东垣之讲胃气,河间之讲玄府,丹溪之讲开郁,天士之讲通络,未有逾于舒肝之义者也。所谓肝盛者,风火自盛,升散之力太过也。后人每以郁而上冲头痛、头胀者,为肝阳太旺、更有以遗精、白浊、烦躁、不眠诸下陷之证,指为肝阳太旺者,不亦戾乎!

风厥痉痫(附中恶五尸)

《内经》论中风,皆指外中于风者,只是隐伤天地不正之气,如前所谓阴虚者,感温升之气而发病;阳虚者,感敛肃之气而发病是也。荣血耗燥,不与卫气相维,卫气衰散,无力自主,遂隐为空气暗风所持矣。张景岳毅然发“非风”之论,直指为即古之“煎厥”,其理固是,而情形究有不同。天地之间,空中转运之大气,即风也。其力甚锐,岂必拔木扬沙哉?庄子曰∶人在风中。仲景曰∶人因风气而生长。皆谓空气即风也。当中风发病时,其周身脉络皆有空气驰骤乎?其中非如厥证之专为本气内乱也。《内经》又谓∶阳之气,以天地之疾风名之。此“风”字与外风全不相涉,正合厥证机括。中风之风,虽亦有此亢阳之气,而其发病,究因感于空气,窜入筋脉也。故前人治法,总兼散风之意,不为无见。其与痉、厥、癫痫异者∶风为之病,其伤在筋,故有口眼 斜,肢节痿缓之象;厥之为病,其伤在气,血虚气逆,加以外寒,束于皮肤,逆气内迫上奔而发病也,故气复即醒,醒即如常,而无迁延之患,以其在气分故也。但正当气逆之时,血未尝不随之而逆,故昏不知人。其形静者,气机窒塞之甚也。其有放血而愈者,邪不在血,血未瘀败也;若血败而色全黑,及血瘀而放不得出者,死矣。癫痫之病,其伤在血,寒、热、燥、湿之邪,杂然凝滞于血脉,血脉通心,故发必昏闷,而又有抽掣叫呼者,皆心肝气为血困之象,即所谓天地之疾风是也。厥有一愈不发,癫痫必屡发难愈者,正以在血故也。《内经》谓厥成为癫疾。气病日久,亦将滞入血脉也。痉之为病,亦伤在筋,而暴因风、寒、湿之外邪,其来也骤,筋中之本气未亏,故证见邪正格拒之象,而愈后并无似中风之余患也。一为筋中之血虚,而暗风走之;一为筋中之气滞,而外邪持之也。其热病血不养筋而痉者,乃转筋之败证,血竭气衰,但略见口噤、齿、螈 ,而无脊反、头摇、目赤、格拒之象也。中恶客忤而卒死者,即厥也。但所感或挟空中秽恶之气,故其治或放血,或汗,或下,皆以泄气血中有余之邪也。要之,此四病者,虽有病机病体之不同,而吾有一言以该之,归于调肝也。经谓十一脏取决于胆,肝胆一气也。肝胆之气充足条畅,嘘吸停匀,其根不空,其标不折,断不致有仓皇逆乱之事。故治法虽各因其脏,各因其气,而总必寓之以调肝。肝者,贯阴阳,统血气,居贞元之间,握升降之枢者也。木曰曲直,肾阴不燥,则肝能曲而藏,而心得下交;脾阳不陷,则肝能直而伸,而心得外照。世谓脾为升降之本,非也。脾者,升降所由之径;肝者,升降发始之根也。

又有所谓五尸者、飞尸、伏尸、遁尸、风尸、疰尸。其发也,或目光一眩而厥仆,或身上胸内一处急痛,如刺如裂,瞬息攻心,而即厥仆。或怒而发,或忧而发,或劳而发,或惊而发,或食恶味而发,或闻秽气而发,或入庙、入墓、问病、见尸、见孝服而发,或闻哭而发,或自悲哭而发,或见血而发,或遇大风骤寒而发。此皆风、寒、燥、湿杂合之邪,刺入血脉,内伤五脏之神也。自古医书,未有确指病根者,以泰西医说考之,乃逆气鼓激,恶血上攻于脑也。其先痛而后厥者,由脑气筋而渐感于脑也。所谓脑气筋者,如脂如膜,发原于髓,资养于血。故邪伏于营血之分而不散,以致血络有变,一经外有所触,感动其邪,与血相激,其机如电之迅而病作矣。《内经》曰∶血气者,人之神也。又曰∶血者,神气也。故血乱而神即失常也。此皆痼疾,与癫痫同类。治之总以疏肝、宣心、濡血、搜筋为法;肝气舒、心气畅、血流通、筋条达、而正气不结,邪无所容矣。其用药,大致多生津、化瘀也。津充则五脏皆润,瘀行则百脉皆通。而古书只有祛痰、理气之议,宜其百无一效耳!

中风实在上焦虚在下焦

中风者,内燥化风,而复感于邪之所作也。内燥之故,亦致不同,有湿热久菀化为燥痰,壅满胃络,一旦或因劳倦,或因忧郁,或因天时不正,忽然晕倒,昏迷无知,四肢抽掣,呼吸有痰者,此热痰拥入心包,而气闭不通之证也。其证神昏而不醒,肢 而不缓,或更兼拘急不便也。病在中焦以上,为肝脾之邪实,治宜开之、降之,涤痰、化血,佐以养阴。有阴虚内涸,无从奉心,心气大溃,筋脉缓弛,一旦不因劳倦,不因忧郁,不因天时不正,卒然仆倒,口目 僻,流涎不止,两腮晕红,手足微掣,缓纵不收,偏痿不用,呼吸有声无痰,神识忽明忽昧无定者,此下焦阴津耗竭,无以维气,气散筋枯之所致也。病在下焦肝肾,阴空阳散,大开不合,治宜滋之、敛之,养心、平肝,佐以行气。盖此之所谓中风,即《内经》所谓发为痿厥,是痿、厥合并之病也。观于《内经》论厥,有寒有热,而论痿独曰生于大热也。玩于斯义,亦可知阴阳、虚实、微甚之别矣。夫中风未有不由于阴虚者,但有阴虚而阳气内陷,有阴虚而阳气外散,有专真气内空,有兼痰涎内实。故前证偏于厥多,厥多者,阳气怯而陷,故内攻有力。何者?痰血有以滞之也,其后恒积为内热。后证偏于痿多,痿多者,阳气悍而散,故瘫缓无力,何者?津血不足以维之也,其后或转为内寒。有病而即死者,有病而迁延岁月者,入脏与入络之辨也,又虚脱与实闭之分也。至于其脉,大率左沉弦而右洪缓。何者?阳气内陷而结,阴津内竭而枯也。有两手沉细弦劲者,纯于阳虚也;有沉而洪散,重按指下一片模糊者,纯于阴虚也。又有浮弦细劲者,浮薄而散者,有汗即死,无汗可治。有三部继续不匀,漉漉如珠者,有两关孤硬,而尺浮空者,此皆元气已脱也。有三部洪弦滑实,粗硬如索,冲指而起者,是阴竭而痰涎内实也,身静即死,四肢躁扰,有力如狂,宜大承气加人参、地黄急下之。有浮候弦细,中沉缓滑兼洪,重按始空者,此阳微虚,而内有湿热之痰,中风极善之脉也。又有下焦阳气虚寒,中焦肝胃燥热,寒格其热,上冲于心,其脉浮空,或洪大,而按之弦细呆长也。

夫中风,大病也。前人议论歧出,莫衷一是,故于此三致意焉。东垣言虚,其时有内实者何也?河间言火,其时有无火者何也?丹溪言痰,其时有无痰者何也?惟探其本于津枯血滞,明其机于阳气内陷与阳气外散,辨其证于痰之有无、外感之轻重,究其变于化寒、化热,而大义赅于此矣。

厥逆奔豚脚气攻心

《内经》曰∶厥逆者,寒湿之起也。《千金方》及董及之谓此即脚气。似矣。脚气有风湿、寒湿之不同。风湿,多挟热也。又有奔豚,亦下焦寒湿证。皆邪气自下部鼓肝、肾之虚阳上冲于心,使真气离根而上浮,最为危急之候。其故由于风、寒、湿邪,自足心涌泉穴窜入,或自腰脐窜入。其缓者,菀为湿热,化内风而上冲;其急者,是风胜也,不待化热,而即上冲。久延不愈,遂结为肾积之奔豚,所谓猪癫风也,是膀胱气逆也。又有一种本无外邪,肝肾内冷,阴风鼓动水邪,上掩心肝生阳,迫闷卒厥,神昏不醒,舌强不语,口眼 僻,四肢螈拘急者,亦奔豚之类,急证也。宜温宣重镇,如黑锡丹之类主之。其轻者,拟方如下∶熟附片、 龙骨各四钱,乌药、九节菖蒲各三钱,桂枝、牛膝各二钱,木瓜吴萸各一钱,细辛、沉香各六分。此方宣通心肺清阳,温化肝肾伏阴,即《金匮要略》首条所叙之证治也。《金匮》曰∶见肝之病,知肝传脾,即当实脾;脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛,则伤肺;肺被伤,则金气不行;金气不行,则肝气盛,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用之。此谓肝之阴气,挟肾之水邪,上胜脾阳,治当健脾之阳,制肾之水,水退火升,则肺金清肃之令不行,而肝木生发之令得矣。此专指肝肾虚冷言,故曰肝虚用此法也。后人不识其义,疑误疑衍,亦昧矣。故中风有一种纯寒无阳之证,其根发于里,即寒湿脚气、奔豚之类,于东垣、河间、丹溪所称痰火之中风,渺不相涉。历来论中风者,泥于三家,不暇及此矣。喻嘉言《医门法津》中寒篇末,发明许叔微椒附汤方证,其义与此相发,当详玩之。

虚损奇证

天下有奇证,即在常病之中,令人不可捉摸者。族弟成室太早,先吐血,继咳嗽,二年,始得诊之;脉数而涩,以温补脾肾,兼理肺气治之,即愈。半年回家,又接考试,病复发,又半年,始得诊之;身热,时时汗出,咳嗽气急,自言少腹有气上涌,当其涌时,鼻出不及,从口冲出,其势汹涌,不可吸止,日夜数发,逼迫难堪,诊脉浮弦而数,此有风湿在表也,先以芳香宣理脾肺,佐以固肾,一剂,得冷汗续续半日,诸证顿瘳;继以温固肝肾之剂调理之,气病仍复时发,发时或兼咳,或不兼咳,脉象必数疾,而不洪大,及愈,即平调如常人。但身体日渐疲软,中间疑其风邪从脐入,疑其寒从足心入,用药温补下元,更佐以外治,莫不暂效,而旋发,再用即无功。所更奇者,教令静坐,吸气稍长,用意深纳,旋即身大寒热如疟状,初尚以为药力能振动阳气而化疟也;及次日,不寒热矣,身体轻爽倍常,方大喜。间不半月,又冲发如故,再教纳气,又发寒热如前,殊莫解吸气深纳之何以遂致寒热也?

小便赤涩,大便艰秘,口味初强渐弱,自秋及冬,经余手治,皆用温润镇固之法。间或别延他医,指为阴虚,稍用凉润,即水泻而气陷不续;又疑有虫,药中佐入百部雷丸;又思寒邪深伏下焦,宜用温下,以大黄、牵牛入温补剂中,得下,亦于病无增损也。其后渐觉喉痛如破,又如肿塞,不能下食。视之,略无红肿之事,但小舌坠下,脉象亦渐细涩少神,知其肾气不能上朝,督脉萧索,无能为矣。腊月回家,迁延三月,身痿不能起于床矣,终莫得救挽之术也。冲气虽损病常证,亦未有似www.med126.com此汹涌莫遏者。详述之,以俟高明者之指示焉。

敛散升降四治说略

凡风、寒、湿、热,散漫于周身之腠理者,无聚歼之术也,则因其散而发之;痰、血、水、食,结积于胃与二肠、膀胱之内者,已属有形,势难消散,则因其聚而泄之、渗之;邪在上脘,愠愠欲吐,是欲升不遂也,则因而吐之;邪在大肠,里急后重,是欲下不畅也,则因而利之。此顺乎病之势而利导之之治也。温热无形,散处于肠胃膜络之中,既不外越,又不内结,则以酸敛入泄剂,撮其邪而竭之;瘀血有形,结聚于肠胃膜络之中,其质凝滞,不能撮而去也,则以辛温入攻血剂,温其血而化之。肾气不纳,根本浮动,喘、呕、晕眩,酸咸重镇,高者抑之,中气虚陷,泄利无度,呼吸不及,固涩升补,下者举之。此矫乎病之势而挽回之之治也。凡病误降者,欲救之,不可急升也;误升者,欲救之,不可急降也;误寒者,欲救之,不可急以大热也;误热者,欲救之,不可急以大寒也。寒、热犹或可急也,升、降断不可急也。尝见先以承气误下,中气下陷,急以参、 升之,虚气上越,喘逼不能食而死矣。此当健中涩下,不可升提其上也。

新病兼补久病专攻

凡病皆宜攻也,而有时兼补者,以其内虚也。内虚之义有二∶一为内之正气自虚也;一为邪气在表,其表为实,邪未入里,其内尚虚也。新病邪浅,加补气血药于攻病剂中,故病去而无余患;若久病正气受伤,邪已内陷,一加补药,便与邪值,而攻药不能尽其所长矣。故华元化、张仲景、孙真人书中,治久病诸方,反重用攻击,不佐以补者,为邪气在里故也。此法率以丸而不以汤者,急药缓服也。待至攻去其邪,里邪势杀,而后以补药尽其余焰,故效捷而亦无余患也。后人识力不及,每谓风寒初起,正气未亏,无庸兼补,更有谓邪气在表,兼补即引邪入里者,往往攻药不得补药之力,邪气纠缠不尽,或攻伤正气,邪转内陷者,其弊由于不识古人急补之义也。及治久病,邪气胶固,反夹杂补药,更有专补不攻,谓正气充足,病自渐瘳者,殊不知邪气盘踞于里,补药性力皆走里而守中,其气正与邪气相值,不能与正气相接也,往往使邪气根株愈牢,坚不可拔,迁延不救者,其弊由于不识古人急攻之义也。大凡攻补兼施者,须详虚处有邪无邪,为第一要义;虚处有邪,则补虚之药,不免固邪矣。此施治之最棘手者。古人补母泻子之法,殆起于此。如肺气既虚,而又有风热或痰饮之实邪,此宜补脾而攻肺,不得补肺与攻肺并用也。

欲不可遏法宜疏肝健脾

肾主志,肝主怒,脾主思。凡肝热郁勃之人,于欲事每迫不可遏,必待一泄,始得舒快。此肝阳不得宣达,下陷于肾,是怒气激其志气,使志不得静也。肝以疏泄为性,既不得疏于上,而陷于下,遂不得不泄于下,泄之不止,肾精为肝风煽尽,而气脱矣。治法∶酸凉、辛凉清肝之燥,疏肝之郁而升发之,使不下陷;若不应者,是脾虚不能升载肝气也,加健脾以托之。若以苦寒清心,心肝木火之邪一齐下溜,搏于肾阴,愈令勃勃欲出矣。大抵兼升、兼开、兼滋、兼敛,而不可清降也。此证男妇皆有,若湿热盛者,可加苦寒、咸寒以坚之。

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