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叶天士医案精华教程:吐血
来源:吐血 中医理论数据 字体:

吐血

积瘀在络,动络血逆。今年六月初,时令暴热,热气吸入,首先犯肺,气热血涌,强降其血,血药皆属呆滞,而清空热气,仍蒙闭于头髓空灵之所,诸窍闭塞,鼻窒 肉,出纳之气,都从口出,显然肺气郁蒸,致脑髓热蒸,脂液自下,古称烁物消物莫如火,但清寒直泄中下,清空之病仍然,议以气分轻扬,无取外散,专事内通,医工遇此法,则每每忽而失察。

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以毒药熏疮,火气逼射肺金,遂令咳呛痰血,咽干胸闷,诊脉尺浮,下焦阴气不藏,最虑病延及下,即有虚损之患,姑以轻药,暂渐清上焦,以解火气。

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脉数涩小结,痰血经年屡发,仍能纳食应酬,此非精血损怯,由乎五志过动,相火内起肝胆,操持郁勃,皆令动灼,致络血上渗混痰火,必静养数月方安,否则木火劫烁,胃伤减食,病由是日加矣。

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虚不肯复谓之损,纳食不会计资格充肌肤,卧眠不能着左,遇节令痰必带血,脉左细右劲数,是从肝肾阴血之伤,延及气分,倘能节劳安逸,仅能带病永年,损症五六年,无攻病之理,脏属阴,议平补足三阴法。

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内经分上下失血为阴络阳络,是腑络取胃,脏络论脾。今饮食甚少,柔腻姑缓,上下交病,治在中焦,其午火升烦嗽,亦因血去阳伤,以胃药从中镇补,使生气自充也。

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向有失血,是真阴不旺,夏至阴生,伏天阳越于表,阴伏于里,理宜然矣。无如心神易动,暗吸肾阴,络脉聚血,阳触乃溢,阴伏不固,随阳奔腾,自述下有冲突逆气,血涌如泉,盖任脉为担任之职,失其担任,冲阳上冲莫制,皆肾精肝血不主内守,阳翔为血溢,阳坠为阴遗,腰痛足胫畏冷,何一非精夺下损现症。经言精不足者,补之以味,药味宜取质静填补,重着归下,莫见血以投凉,勿因嗽以理肺。若此治法,元海得以立基,冲阳不来犯上。然损非旬日可复,须寒暑更迁,凝然不动,自日遂安适,调摄未暇缕悉也。

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早晨未进饮食,咳逆自中焦上冲,有欲呕之象,虚里左胁呼吸牵引震动。背部四肢寒冷,入暮心腹热灼,而舌上干辣。夫阳虚外生寒,阴虚生内热,阳属腑气,主乎外卫,阴属脏真,主乎内营,由络血大去,新血未充,谷味精华,不得四布,知味容纳,而健运未能自然,胁右少舒,全系胃络,下焦阴精损伤,中焦胃阳不振,夏至初阴不主来复,交节络血再动,总是既损难以骤复之征,大意下焦阴阳宜潜宜固,中焦营卫宜守宜行,用药大旨如此,至于潜心涤虑,勿扰情志,再于子午,参以静功,俾水火交,阴阳偶,是药饵以外工夫,皆培植生气之助,幸留意焉。

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操持怫郁,五志中阳动极,失血咳呛有年,皆由性情内起之病,草木难以奏安。今形色与脉,日现衰惫,系乎生气克削,虑春半以后,地气升,阳气泄,久病伤损,里真少聚,冬春天冷主藏,总以摄补足三阴脏,扶持带病延年,就是人工克尽矣。

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脉坚,形瘦久咳,失血有年,食物厌恶,夜寝不适,固以培本为要,所服七味八味汤丸,乃肝肾从阴引阳法,服之不效,此液亏不受桂附之刚,当温养摄纳其下,兼与益胃津以供肺。

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半月前恰春分,阳气正升,因情志之动,厥阳上燔,致咳震动络中,遂令失血,虽得血止,诊右脉长大透寸部,食物不欲纳,寐中呻吟呓语,由至阴损及阳明,精气神不相交合矣。议敛摄神气法。

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血大去,则络脉皆空,其伤损已非一腑一脏之间矣。秋分寒露,天气令降,身中气反升越,明明里不肯收摄,虚象何疑。今诊脉弱濡涩,肢节微冷,气伤上逆。若烟雾迷离,熏灼喉底,故作呛逆,大旨以上焦宜降宜通,下焦宜封宜固,得安谷崇土,再商后法。

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忧思怫郁,五志气火内燔,加以烟辛泄肺,酒热戕胃,精华营液,为热蒸化败浊。经云:阳络伤则血外溢,盖胃络受伤,阳明气血颇富,犹勉强延磨岁月,至于阳明脉络日衰,斯背先发冷,右胁酸痛,而咳吐不已,胃土愈惫,肝木益横,厥阳愈逆,秽浊气味,无有非自下泛上,大凡左升属肝,右降属肺,由中焦胃土既困,致有升无降,壅阻交迫,所以着左卧眠,遏其升逆之威,且烦蒸热灼,并无口渴饮水之状,病情全在血络,清热滋阴之治,力量不能入络,兹定清养胃阴为主另进通络之方,肝胆厥阳少和,冀其涎少胁通,积久沉,调之非易。

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有年冬藏失司,似乎外感热炽,辛散苦寒,是有余实症治法,自春入夏,大气开泄,日见恹恹衰倦,呼吸喉息有声,胁肋窒板欲痛,咯呛紫血,络脉不和,议以辛补通调,不致寒凝燥结,冀免关格上下交阻之累。

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先有骨痛鼓栗,每至旬日必吐血碗许,自冬入夏皆然,近仅可仰卧,着右则咳逆不已。据说因怒劳致病,都是阳气过动,而消渴舌翳,仍纳谷如昔,姑以两和厥阴阳明之阳,非徒泛泛见血见嗽为治。

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脉数左坚,当夏四月,阳气高级职称考试网方张,陡然嗔怒,肝阳勃升,络血上涌,虽得血止,而咳逆欲呕,眠卧不得欹左,此肝阳左升太过,木失水涵,阴亏则生热,是皆本体阴阳迭偏,非客邪实火可清可降之比,最宜恬澹无为,安静幽闲,经年不反,可望转偏就和,但图药治,难减损怯矣。经云:胃咳之状,咳逆而呕,木犯胃土贯膈,即至冲咽入肺,肺衰,木反刑金,从内经甘缓以制其急。

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血去胃伤,当从中治,况五年前劳怒而得病,肝木无不克土,医者温补竞进,气壅为胀,至夜咽干无寐,食物不思,杳不知味,为呕为咳,全是胃阳升逆。经云:胃不利则卧不安,而阳不潜降,似属浊气胶痰有形之物,阻挠升降而然,古人有二虚一实,当先治实,以开一面之文。余从胃病为主,制肝救中,理气清膈,乃不足中有余,圆通之治,此机勿得乱治。

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脉左弦,右小濡,据病源起于忧郁,郁勃久而化热,蒸迫脉络,血为上溢,凝结成块者,离络留而为瘀也。血后纳食如昔,是腑络所贮颇富,况腑以通为用,血逆气亦上并,漉漉有声,皆火气旋动,非有形质之物。凡血病五脏六腑皆有,是症当清阳之络为要,致于病发,当治其因,又不必拘执其常也。

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诊脉左手平和,尺中微动,右手三部,关前动数,尺脉带数,夜卧不寐,咳呛有血,昼日咳呛无血,但行走微微喘促。夫阴阳互为枢纽,隆冬天气藏纳,缘心烦劳神,五志皆动,阳不潜伏,当欲寐之时,气机下潜,触其阳气之升,冲脉升动,络中之血未得宁静,随咳呛溢于上窍,至于步趋言谈,亦助其动搏气火,此咳呛喘息失血,同是一原之恙,当静以制动,投药益水生金以制君相之火。然食味宜远辛辣热燥,凡上实者必下虚,薄味清肃上焦,正谓安下,令其藏纳也。愚见约方,参末俟裁。

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脉细小如无,素多郁怒,经来即病,冬患胃痛,随有咯血不止,寒战面赤,惊惕头摇,显是肝阳变风,络血沸起,四肢逆冷,真气衰微,内经有肝病暴变之文,势岂轻渺,议用景岳镇阴煎法,制其阳逆,仍是就下之义。

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水寒外加,惊气内迫,阴疟三年,继患嗽血,迄今七年,未有愈期。询及血来紫块,仍能知味安谷,参其疟伤惊伤,必是肝络凝瘀,得怒劳必发,勿与酒色伤损,乱投滋阴腻浊之药,恐胃气日减,致病渐剧。

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色苍肉瘦,形象尖长,木火之质,阴液最难充旺,春间咳嗽,虽系风温外邪。但既属阴亏,冬藏先已不固,因咳逆震动,浮阳上胃,清空自阻,用药宜取沉静质重,填阴镇阳方是,阅方辛气居半,与磁石相阻,苁蓉阴中之阳,亦非收摄,不效宜矣。

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胁膈左右,懊 不舒,呕逆带血。凡人脏腑之外,必有脉络拘绊,络中乃聚血之地,中年操持,皆令耗血,血不和气,气攻入络,病状难以自明,宣通血分以和络,俾不致瘀着,可免噎膈反胃。

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频年发失血症,嗽甚痰出,继以呕嗳,日晡寒热,夜深汗泄,据述医见血,投以郁金姜黄韭汁制大黄逐瘀下走,希图血止,此是有余治法。夫人禀阴阳,偏则致病,自内损伤,即是不足,脉左动数,尺不附骨,明明肾精肝血内夺,弱阴无能交恋其阳,冲阳上逆,吸气不入,是以咳嗽气升,旋必呕嗳浊涎粘沫,内经谓五脏六腑皆令人咳,奈何今人以咳治肺,见痰降浊清热,损者更损,殆不复藏阴府阳消长之机,杂药徒伐胃气,经年累月,已非暴病,填实下隙,须藉有情之属。

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诊脉左数微弦,寸尺关虚数,阅五年前病原,左胁映背胀痛,不能卧席,曾吐瘀血,凝块紫色,显然肝郁成热,热迫气逆血瘀,虽经调理全愈,而体质中肝阴不充,肝阳已动。凡人身之气,左升主肝,右降主肺。今升多降少,阴不和阳,胃中津液,乏上供涵肺之用,此燥痒咳呛,吐出水沫,合乎经旨肝病吐涎沫矣。肝木必犯胃土,纳谷最少,而肢软少力,非嗽药可以愈病,此皆肝阳逆乘,实系肝阴不足。仲圣云:见肝之病,先理脾胃,俾土浓不为木克,原有生金功能,据述凡食鸡子,病必加剧,则知呆滞凝涩之药,皆与病体未合。

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脉右弦左濡,秋凉宿饮,上泛咳呛,入夜着枕欲寐,气冲胃脘,心悸震动,必欲起坐,仲景论脉篇,弦为饮,背寒为饮,当治饮,不当治咳,饮属阴邪,乘暮夜窃发,金匮法中每以通阳涤饮,与世俗仅以肺药疏降迥异,用小青龙减麻辛法。

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