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黄煌教授医话:写医案可以不写脉象
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
临床看病,脉当然要搭的,但写医案,谈体会,需要讲特征,择重点,有的医案,必须写脉,甚至要大写特写,有的可以不必讲脉,可能舌更重要,或者体型体貌更有诊断价值。

 写医案,谈体会,本无一定格式,不可强求一律,但根据各个医案的内容而定。《伤寒论》《金匮要略》原文中不是每个方证均有脉象,叶天士《临证指南医案》也有许多医案不写脉,特别是徐灵胎的《洄溪医案》几乎不讲脉。这也无损于其学术价值。我在有些医案医话里不提脉,也非常正常,无所谓写了脉才对,不写就是错。学生整理的医案,他们没有搭脉,不写脉象,是实事求是,不做作,这种求实的态度我非常赞赏。

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黄师说的是

四诊都做了,没有什么特殊之处,就无需赘言、

特殊之处才是重点,是需要写出来的

现在教科书及医案是都提到舌脉

黄师体质论和教科书绝无雷同

所以按教科书的做法

中医老是理论高,疗效低

疗效是硬道理

强烈学习老师的实事求是态度

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求真,这才是真正的求真。择其要者,扣其重心,是一门学术出类拔萃的主因。

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黄师说得很对!写医案就是要抓住主要的特点

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没错! 简单加重点!免得像看小说!多累人!

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多诊才能识脉,让初学者或不精脉者说脉,是没有意义的,甚至误导读者,所以还是先生所言极是,本人以为脉诊是很高级的诊断方式,若能结合现代试验检查和仪器检查则更妙。
可以说,只有临床水平到一定阶段后才可言脉。

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要懂得“脉”所代表的真正意义,你才会有目的地去诊脉。你不懂脉,诊什么脉?你诊了脉,脉也不会告诉你什么,你只知道它在跳而已。所以现代中医大多不会诊脉。

不但要在理性上懂脉,还要在感性上懂脉。也就是说,不但要心里懂,还要指下懂。当然指下的感性也是来自心。这是需要特殊训练的。特殊的心理训练!

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面面俱到,那是写小说;写医案,证据够用,产生疗效,如实书写就行。符合舍脉从症,舍症从脉的原则。

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写上脉象可以让读者更好的体会四诊的从舍。这是我自己读书的体会。

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既然有脉象为何不写上呢?写上脉象很累吗?

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“《伤寒论》《金匮要略》原文中不是每个方证均有脉象,”
这话说得没错,但是那些方证真正运用的时候病人没有脉象吗?

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引用第9楼溯源于2010-11-09 15:14发表的  :
既然有脉象为何不写上呢?写上脉象很累吗? 700)this.width=700;" >


  累不累,当问张仲景。为什么很多条文不写脉象,老祖宗很累吗?

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引用第9楼溯源于2010-11-09 15:14发表的  :
既然有脉象为何不写上呢?写上脉象很累吗? 700)this.width=700;" >

写医案,谈体会,本无一定格式,不可强求一律,但根据各个医案的内容而定。
你看不懂这句话吗?

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引用第10楼溯源于2010-11-09 15:22发表的  :
“《伤寒论》《金匮要略》原文中不是每个方证均有脉象,”
这话说得没错,但是那些方证真正运用的时候病人没有脉象吗? 700)this.width=700;" >

  
 问的好,换个位再问,长沙集您为什么不写全,让后人抬杠。

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  黄煌老师您好!! 我和您曾经有过一面之缘,有机会一定向您多多学习。
  我也是一名中医的痴迷者。。。
 

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呵呵,你们都是高人了,不用看脉了,也不用辨证了,看体质就能开方看病了。

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引用第15楼溯源于2010-11-09 22:07发表的  :
呵呵,你们都是高人了,不用看脉了,也不用辨证了,看体质就能开方看病了。 700)this.width=700;" >



黄师是在讲医案的论述各有重点,您看可有人说看所有的病都不用把脉吗?通过体质辩证不可以吗?
建议您把黄师的书好好看看读读,有了思维框架以后,就应该可以理解不同的学术特点了。

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顾师兄说的对  还是要把黄师的著作多看几遍,不能蜻蜓点水的看,要塌下心来认真的看,决不能浮躁情绪,有了黄师的学术思维框架之后,你就不会在说出“让后人抬杠”的话了。

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言者无罪,闻者足戒!帝王尚能纳谏,何况我辈!

批评的言辞听起来总是难受的,至少比不上恭维话那么听起来舒坦。但是人,应该有消化能力,去粗取精,就像肠胃功能一样。你总不能要求吃的东西全都是营养,一点渣滓都没有吧?言者话语中难免有不周到,或过于偏激之处,但我们听的人只要汲取其中有用的东西就行了。至于他说话中的不恰当之处,大多可以宽容,或者以委婉的语气加以解释。不管对什么人,都要相互尊重。

还有,如果对方向你求教,你可以向他推荐看什么什么书。如果人家没有这个求教,千万不可要求他看什么什么书,这是不礼貌的。在网络上,我们实在难以判断发言者谁更高明。我们只能就具体学术问题加以讨论,仅此而已。
[ 此帖被大河在2010-11-09 23:37重新编辑 ]

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学习经方,需要从无字处去体会,黄师的医案也一样,需要细心体会,才能学到精髓。我觉得无谓的抬杠没意义。


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引用第18楼大河于2010-11-09 23:30发表的  :
言者无罪,闻者足戒!帝王尚能纳谏,何况我辈!
批评的言辞听起来总是难受的,至少比不上恭维话那么听起来舒坦。但是人,应该有消化能力,去粗取精,就像肠胃功能一样。你总不能要求吃的东西全都是营养,一点渣滓都没有吧?言者话语中难免有不周到,或过于偏激之处,但我们听的人只要汲取其中有用的东西就行了。至于他说话中的不恰当之处,大多可以宽容,或者以委婉的语气加以解释。不管对什么人,都要相互尊重。
还有,如果对方向你求教,你可以向他推荐看什么什么书。如果人家没有这个求教,千万不可要求他看什么什么书,这是不礼貌的。在网络上,我们实在难以判断发言者谁更高明。我们只能就具体学术问题加以讨论,仅此而已。 700)this.width=700;" >


虽然不能判断网络中谁比谁更高明,但是我依稀的感觉到您是一个高明的人,而且应该是非常高明的,以后到南京来,希望能找到您当面请教,请问能不能告诉小弟您的单位在哪里?

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您的夸奖,实在不敢消受。大河乃一无名之辈,借论坛宝地,略发虫鸣之声而已。顾先生是医中好手,大河尚能有所感觉。此后有缘,可能相见。其实我乃故人,似曾相见。论坛不少人我都认识,但他们都不知大河真面目。只因大河发言无状,熟识了反而难为情了。见谅。

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切脉,虽居四诊之末,却是验证之要。合则明证,不合可舍。特定医例,确可从略。或诊病时确未明细,或其常无需着墨,或属回忆映象不深,或乃门生整理,资料不齐,皆不可为完整而作假补之以全。所以,楼主之言属理。然师者,楷模也。仍以四诊记录齐全为宜,教人以规范。或可言明何以可舍脉,何以不可舍脉。题以写医案可以不写脉,以作对学生后进的回复,失之楷模矣。必须写乃常,可以不写只乃活,但不可习为常。罗嗦几句,见谅

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引用第22楼槐杏于2010-11-10 09:23发表的  :
切脉,虽居四诊之末,却是验证之要。合则明证,不合可舍。特定医例,确可从略。或诊病时确未明细,或其常无需着墨,或属回忆映象不深,或乃门生整理,资料不齐,皆不可为完整而作假补之以全。所以,楼主之言属理。然师者,楷模也。仍以四诊记录齐全为宜,教人以规范。或可言明何以可舍脉,何以不可舍脉。题以写医案可以不写脉,以作对学生后进的回复,失之楷模矣。必须写乃常,可以不写只乃活,但不可习为常。罗嗦几句,见谅 700)this.width=700;" >


先生之言令人赞叹!

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引用第21楼大河于2010-11-10 07:56发表的 回 20楼(顾志君) 的帖子 :
您的夸奖,实在不敢消受。大河乃一无名之辈,借论坛宝地,略发虫鸣之声而已。顾先生是医中好手,大河尚能有所感觉。此后有缘,可能相见。其实我乃故人,似曾相见。论坛不少人我都认识,但他们都不知大河真面目。只因大河发言无状,熟识了反而难为情了。见谅。 700)this.width=700;" >


大河先生客气了,都是饮“一河”的水,先生没说,我等不敢妄自揣测而已。

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引用第22楼槐杏于2010-11-10 09:23发表的  :
切脉,虽居四诊之末,却是验证之要。合则明证,不合可舍。特定医例,确可从略。或诊病时确未明细,或其常无需着墨,或属回忆映象不深,或乃门生整理,资料不齐,皆不可为完整而作假补之以全。所以,楼主之言属理。然师者,楷模也。仍以四诊记录齐全为宜,教人以规范。或可言明何以可舍脉,何以不可舍脉。题以写医案可以不写脉,以作对学生后进的回复,失之楷模矣。必须写乃常,可以不写只乃活,但不可习为常。罗嗦几句,见谅 700)this.width=700;" >


此言中肯!
不过作为经典的八股教范,定当如先生所言,但是如果我等追随黄师学术日久的弟子,则完全不必八股。
上海松江有一老中医把脉推病如神仙,几乎做到来人不需开口,十有九验,治常病恒有效,但是稍见疑难则十有九不中,患者常来我处求治,说及此事常不理解,曰不能综合全体因素之原因,先生乃是临床家,此供先生参考。

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既然朋友把写不写脉象问题上升到“楷模”的高度,黄师不“楷模”,那你的老师一定很“楷模”了。我暂且可以认为你心目中的业师是“楷模”,但黄师写此文好象并不在意你的“楷模”论吧?他在告诉学生写医案把握轻重时也不值得考虑你的“楷模”评估标准吧?所谓美誉都外界给予,不是受者要来的,楷不楷模又何损于黄师声望?
你可以认为黄师不“楷模”,黄师没有要求你认为他“楷模”吧?
再讲回来,黄师在第一小段的文字再明白不过的讲了,该大写特写时还得写,怎地朋友没看见呢?以朋友喋喋叨叨习性,说看不见没几人会信,我说。

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名师出高徒,此言真不谬!恨吾师无名甚,有名则可我师某某矣。吾实于临床一线,但称临床家,则万万不敢当也。路过贵宝地盘,差言几句,各位权当鄙人喉痒作嗽,甚或随风一阵矢气,若影响各位雅兴,则再请多多海涵,对不住了。

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讲特征,择重点

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  我说写医案可以不写脉象,不是说中医病房里记得大病历,是说我为了介绍我的临床经验,为了指导初学者在经方论坛上所写的医话式的医案。这是一种文体,可以不拘形式,可以根据本案的诊断重点来加以四诊的取舍。如果我像大病历那么阴性结果阳性结果无一遗漏地全写上去,可能大部分初学者就摸不着头脑了。我知道论坛上有许多诊脉高手,我希望你们多发点你的实实在在的经验医案,让更多的初学者了解脉诊,理解中医。

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多谢黄老师指点!

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赞成黄先生医案可不写脉象的解释。关键是这个医案要能说明问题。过去江湖郎中诊脉手段很高明,但是治病效果往往不如人意。这是因为,治病必须有好的思路。如果没有好思路,纵然会诊脉也是于病家无益。

其实诊脉属于基本功,不需要多讲,讲了也用处不大,因为初学者并不懂脉。重点讨论治法,是医学的高境界。在中医所有学科领域中,大河最关心的就是治法。诊脉也是要为治疗服务的。如果不诊脉也能治好病,那也不错啊。

中医四诊,望闻问切,诊脉乃是最后一步。神圣工巧,排行老四,不会象民间理解的那样有决定性作用。扁给齐侯诊病,就是没有诊脉。所以这不稀奇。

当然必要时还是要诊脉的,毕竟也是一种医技。

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关键是重点证表达出来,脉是次要矣!

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臨診既然要用四診合參,就會有脈象。無論脈象有沒有特別的地方, 有脈象當然要記錄下來,這樣才會有一個完整的個案。每次復診時如果脈象未有變化,不記錄還說得過去。看醫案可以幫助大家學習,有長細得四診記錄更方便和降低誤導的機會。這樣會更有利與自己學習,才會更快得進步。這是我們學醫去看醫案時(沒有脈象的)所碰到的實在的問題。前聖前輩不記錄,不代表就對,我們後學就要跟到走嗎?脈學不精就理直氣壯的不寫,這個我看不成立。不過我同意如果真的不懂,那就不要寫。

如過你要張醫案編成書,而你因為某部分的醫案脈象覺得可能不怎樣可靠應該注明。

(這只是反映一部分回帖者的意見,我知道黃老師的真正意思。)

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不得不说以上几位兄长发言过于斤斤计较于黄师的文字了,却没真正体会黄师的意思。
任何一个病人来看病,其症状都有主次之分,或者看不出主次之分,医者却有治法的主次之别,把你治疗时最主要的判断写出来(不论本次是依方证或体质或脉象或其他等等各类鉴别方法),结果一剂见效,好了,这就是最好的医案!这就是你的特色。为什么非要求一定要全部写全呢?事实上有时候病人一进来医者就通过自己最擅长的方法得出结论了,为什么还要杂七杂八地写一通呢,浪费时间。。。
10月到南京参加交流会,我说的第二点体会就是我最喜欢看医案中的转折部分,看别人是如何一诊一剂见效的,或者几诊几剂不成后如何转变辨证要点结果一剂见效的,这些是最宝贵的经验,不直接点出自己最重要最擅长的方法,别人看起来不得要领,那这些医案的价值何在。。

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大概有5年左右的时间吧,我的看病底稿上没有案头只有处方,结果被我的老师蒋先生骂过不止一回。切脉以前,脑子里已基本定好了用什么方什么药,脉只是用来验证一下是否合拍。接下来便是很快速的开出方子,然后再补充问诊,调整用药。很少回过去把案头书写完整。后来也觉得有些不便,因为病人来转方时翻看前面记录,有时真的记不清病人当时的情况了,起不到对比的作用。举个例子,当时脉平未记,现在脉有变化了,就不敢断定当时是否的确是脉平。还有就是病人身上出现的变化,如果当时没有而未记,现在有了,也很糊涂当时到底有没有。好记性不及烂笔头,对于初涉临床者来说,我看还是记得仔细些为好。对于高手来讲,当然是另当别论了。

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黄老师讲得正是我们所希望的,能够说点自己的体会,不管什么角度。

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18般兵器都可致敌于死地,难道一定要把一个对象死上18次才算得上杀敌英雄吗。要在因敌制宜,相机而动。
[ 此帖被仆本恨人在2010-11-11 21:05重新编辑 www.lindalemus.com]

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中医医案有两种,一种是实录式的,也就是现在的门诊病历;另一种是经过整理的,大多是用回忆式的笔法写出,那是讲治验,讲体会,讲道理,如《王孟英医案》《洄溪医案》等。我写的许多医案属于后者。

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  其实黄煌老师都没必要如此解释,要是来一个冒怪声的,就迁就,那没完没了。伤寒经方论坛就是高层次的,即使初学者在此氛围反而提高更快。学生上本科时来到这里学到很多。如果一味照顾幼稚园,那大家谁也无法提高。明白的说,来此就是寻经方高手,学习到更多的东西。

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楼上的无礼。学术论坛皆是学术讨论。不当用有损人格的话语。

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学术讨论,什么是学术讨论,你清楚吗?两篇《错》是学术讨论吗。看清楚再说话。

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哈哈,火气蛮大的。

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你才知道。

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?错了就要认。

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还死撑硬脚

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本月七日本当去武进中医医院企晤先生一面。琐事缠身,错过矣。知诊者如潮,心慕之。武进中医院蒋岳方老先生是我授业恩师,薛红良老师也曾在几年前与我谈起过您,对先生致力于经方非常钦佩。我以前不知道沙龙。后来横林的梅章林先生说有个中医好去处,其上高手如云,就告诉了我。现在每天开电脑第一件事就是挂论坛,说说中医事。谢谢先生提供我们中医说话的地方。任何争论和探讨只要有利于中医,有利于经方,都是令人高兴的。此乃心里话。

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实话实说,我是以脉断证,以脉推理病位的。从自己的经验,一般的病症可以从证定方,但复杂的大病、尤其是疑难杂症则舍脉诊无求,因为脉象可以执简驽繁,可以以脉测证,脉证合参,只要脉与证相合,下方必效。所以我常常对病人宣传,在真正的中医眼中,是无疑难病一说的。
中医的内涵太深奥了,关键是我们怎么才能够尽可能去弄明白她?!

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医侠兄擅长脉诊,如果医案中不详列脉象,真的就看不出用方思路了。。
哪位兄长擅长舌诊或腹诊或其他诊断方法,医案中不详写,别人也就看不出医案价值了。。
黄师重视体质和方证,在医案中详讲此部分而略讲脉诊也就理所当然了,因为我们要从黄师这儿学的就是他擅长的。。
冯世伦老师秉承胡希恕老的学术,医案中必讲六经辨证和方证辨证,这也是我们要从他那儿学的东西。。

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在刚开始学医的的时候,听说本市有一周氏老医生拿脉很准,每逢假期经常佯装成患者去看他诊病,首先病人不要说话,拿准了就开药,如果拿不准你可以另请高明。怪啊,真的还很准,十九不离八,他开的方也不一样啊,基本上都在二三十味之间,呵呵好多患者都是用编织袋扛药回家去煎。很长时间我也很沉迷于脉诊,请教过好多老师,也搭过不少人的脉,可能是鄙人愚笨啊终不能达到那种境界,到现在也只能从脉象上大体判断该病是在表还是在里,是虚还是实,是寒还是热。后来看了郑钦安的书才知道曹颖甫先生,又看了李可前辈的著作才知道有个(中医名家网)。上网一看才知道胡老前辈也不是靠搭脉断病的,看了黄师的著作还有体质辨证,原来中医还可以那么通俗易懂啊。没办法既然没有天赋吃透脉学,只有该行学易懂的了。
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