20070076甲状腺机能亢进案-黄煌教授临证病案 -

Z/ZL，女，36岁，江浦人
形体中等，脸色黄暗
甲亢多年，近来症状加重，因眼睛凸出而手术
2007年7月13日南京医科大学第二附属医院检查三碘甲状腺原氨酸（T3)：5.51（1.3-3.1nmol/l)，T4甲状腺素：302.1（66-181nmol/l)。
就诊时见患者右眼稍有突出，其自觉眼睛胀痛感，头痛、烦躁，心慌胸闷，手抖，睡眠差，夜梦多，容易紧张，经前乳房胀痛，月经提前，色暗，有血块，尿频，紧张后为甚，舌淡。
（请您处方，说明理由，并谈谈您对所选处方的认识)

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试着分析一下。形体中等，脸色黄暗可能是柴胡体质。心慌、胸闷为水饮上冲，手抖为水饮致“经脉动惕”的表现。容易紧张，经前乳房胀痛均可从柴胡体质的气郁不舒考虑。月经提前，色暗，有血块是血热和血瘀的表现。尿频亦为水液代谢不利。眼睛胀痛、头痛烦躁可为热象，也可能是水饮上冲的表现。
结合经文“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，难以转侧，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。” 予柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤

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肝阴虚,肝气郁结,肝火上窜,肝火化风.小柴胡汤、四逆散、百合地黄汤加减。药用：柴胡、半夏、太子参、黄芩、白芍、百合、生地、连翘、钩藤、夏枯草、赤芍、甘草。

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酸枣仁汤合四逆散

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患者有胸胁苦满，胸中烦，心下悸，正如小柴胡汤的主症，所以可用小柴胡汤＋牡蛎、知母、山栀除烦定悸。

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柴胡加龙骨牡蛎汤加山栀、丹皮

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柴胡加龙骨牡蛎汤。

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目睛乳房胀痛，尿频、紧张后加重，乃柴胡证；头痛、睡眠差，夜梦多、心慌胸闷、手抖，月经提前，色暗，有血块，乃热邪弥漫三焦，扰上、乱中、侵下所致；故建议处方,为柴胡加龙骨牡蛎汤。可适当添加清热化瘀之剂，如石膏（解热凝)、栀子、赤芍等。

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方病甲亢多年,因眼突已手术.

方人形体中等,脸色黄暗---- 柴胡体质.

方证 1 伴有柴胡带之证----- 从眼胀痛----胸闷----- 乳房胀痛.

2 神经系统及情绪方面---- 易紧张烦躁眠差多梦尿频手抖.

3 月经方面---- 经期提前,乳房胀痛,色暗有血块.

4 舌淡.

根据上述症状考虑选用--- 逍遥散加黄芩川芎连翘.

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补充一点还需加青皮或枳实.

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柴胡加龙骨牡蛎汤

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柴胡加龙牡汤合当归芍药散

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小柴胡汤+白芍

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逍遥散合桂枝茯苓丸

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黄师处方：柴胡15克，黄芩10克，制半夏10克，党参10克，生甘草3克，茯苓15克，肉桂6克（后下)，制大黄5克，龙骨15克（先煎)，牡蛎15克（先煎)，桃仁10克，丹皮10克，赤芍10克，干姜6克，红枣20克。药后半月复诊见，患者气色转红润，睡眠转佳，自觉眼睛突出感好转，尿频头痛减轻，胸闷心慌亦有好转，期间经来血块不明显。

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自觉眼睛胀痛感，头痛、烦躁，心慌胸闷，手抖，睡眠差，夜梦多
可因肝郁化火生风或肝阳上亢或虚阳上越
容易紧张，经前乳房胀痛，月经提前，色暗，有血块，尿频，紧张后为甚
肝郁气滞
如有寒热往来，同意用柴胡加龙牡汤。
如但觉热喜凉，可用镇肝息风汤。
如虽觉燥热，但两膝独冷，可真武汤。

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请黄波讲辩证过程.谢谢.为何用桂枝茯苓丸

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这就是经方的优势所在啊。

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这个也没有黄师兄的分析啊，是不是都说了呢

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