某男，68岁。2007年11月17日初诊。
形体中等，清癯，面部轮廓分明，皮肤纹理较细腻。
有慢性胃炎、慢性支气管炎、早搏及心动过速病史。
患者有长期抽烟史。
初诊时患者舌苔由黄转化为黑色两年余。胃中常有不适，泛酸，入秋冷沫多，容易饥饿，饥饿后不适疼痛，得食后好转，然稍食腹中即有饱胀感。一直服用三九胃泰、吗叮咛等。怕冷，脐周冷痛，肠鸣，动则汗出，易心慌。时有干咳，腿抽筋，舌嫩红苔厚黑湿润，脉浮。
处方【1】；
患者药后感觉舒适，半月后泛酸，饥饿感明显好转，腿抽筋消失，黑毛苔转薄。自己停药后黑苔又转厚。一月后复诊时，患者怕冷，胃中不适感仍有，时有头晕，咳嗽痰少色白。脐周动悸，时有隐痛。舌淡苔色黑，脉浮缓。
处方【2】；
间断服药3月后复诊，患者咳嗽较前明显好转，胃中不适感明显减轻，黑苔依然。
（请按顺序逐一回答，要求写出处方名、药物组成及剂量，并谈谈您的用方思路及对本案的思考，特别是黑苔的见解)

一、为桂枝体质；
二、选方：1、黄连汤用小量黄连加肉桂；
          2、五苓散用苍术。
三、关于本案黑苔：初诊时应警惕服三九胃泰染苔；
                  二诊黑苔转厚质润，当为寒湿停滞之像。

1、桂枝加龙骨牡蛎汤合苓桂味甘汤；
2、桂枝加龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤。

【1】可用桂枝人参汤加白芍，五味子。
肉桂5 党参12 白术15 干姜10 炙甘草5 白芍10 五味子8
同意一楼说患者是桂枝体质，虽有黑苔但湿润，应是寒湿的表现
【2】桂苓五味甘草汤合苓桂甘枣汤，因有心下不适，头晕，咳嗽，脐周动悸
茯苓20 桂枝10 肉桂5 五味子10 甘草5 大枣30 白芍15
黑毛苔的成因我想与其虚寒性胃肠病导致的某种真菌（？)的繁殖有关，可能要长期服药使内环境有所改变才有可能消失。

1.干姜泻心汤加白芍：胃中不和，心下痞硬……腹中雷鸣……，考虑该方加减
2.理中汤加减

【关于黑苔】
——舌苔发黑：主要是舌丝状乳头增殖变黑所致。黑苔的色泽，可有棕黑、灰黑、焦黑直到漆黑等深浅不同。黑苔在临床上虽然比较少见，但中医认为病人出现此苔，一定病期较长，病性比较复杂严重。

现代医学认为，黑苔的出现，应根据疾病的病因，来分析产生的原理。常见的有以下几种因素：
第一，感染高热：我们曾观察50例舌上出现黑苔的患者，有36例具有不同程度的发热，其中发高热者20人，低热者16人。大部分人在发热过程中出现黑苔，有的人在高热退后，黑苔也消退，但至第二次发热时，黑苔又重复出现，证明发热与黑苔的出现有一定的关系。此外，黑苔与发热时间的长短也有关系，在上述病例中，最短的发热4天后就出现黑苔，最长的发热80天后方才出现黑苔。大部分病例在发热2周后，出现黑苔，平均为20天左右，可见发热时间越长，黑苔出现也越多。

在出现黑苔的患者中，有一半病例是各种炎症感染所引起，包括肺炎、肾盂肾炎、坏疽性阑尾炎、腹膜炎、胆囊炎、下肢静脉炎、化脓性骨髓炎、盆腔炎及败血症等。由于感染，高热、毒素刺激等因素均可使舌丝状乳头增生过长，再加上微生物的染色而成黑色，出
现黑苔所特有的棕黑色角化细胞，使舌苔干黄焦黑。 ．
第二，胃肠功能紊乱：临床观察到，约有一半以上的黑苔患者有腹胀、便秘、恶心、胃口不好等胃肠道症状，经用攻下之剂治疗，如大便得畅而里热退后，黑苔也随之消退；黑苔消退之后，食欲也随之转佳。这些胃肠功能紊乱的症状，大多见于高热患者，所以肠功能紊乱可能是机体中毒的症状之一，由于细菌毒素的刺激使胃肠功能失调，使口腔唾液的pH值降低，增加了舌细胞间的粘着力，使丝状乳头角质突起延长，容易被微生物染成黑色，形成黑苔。
?
第三，霉菌感染：在人的口腔里(包括舌苔上)，生长有各式各样的细菌、霉菌等微生物，它们平时互相制约、互相促进，保持着一定的平衡状态，对人的健康也没有什么妨碍。如果因为治疗疾病的需要，应用了大量广谱抗生家，那么这些微生物的平衡状态就会被打破。一些对抗生素比较敏感的细菌被杀灭，而相对不怕这些抗生素的霉菌却乘机大量增殖。由于霉菌大都会产生各种颜色，因而就可在舌头上出现从棕色到黑色的各种苔色。

第四，中枢神经系统功能失调：有一个患者因为食管有吞咽阻塞不适而去医院作食管钡剂造影，发现食管壁上有一个小结节，怀疑为食管癌，因而精神不振，情绪抑郁，思想负担很重，饭也吃不下，觉也睡不着，同时舌上出现黑色象毛刷样舌苔。以后又经再次食管钡剂造影及摄片，并请各科医生会诊，否定了食管癌的诊断，精神状态恢复正常，并未应用任何药物治疗，黑毛苔也逐渐消退。由于精神紧张引起中枢神经系统功能失调而出现黑毛苔的病例常可遇见，这是因为中枢神经系统功能失调时，可引起口腔内酸度增加，有利于产色霉菌的生长而出现黑苔。

第五，某些重危病人：某些慢性病内脏衰竭，如肝硬化晚期肝功能严重损害，慢性肾功能衰竭尿毒症，各种晚期癌症体质极度衰弱。

以上说法似乎都不是这一例患者黑苔产生的原因，所以他的黑苔很让人费解。
该患者情绪尚可，心境比较平和，黑苔也是在无意之中发现的，无明显的诱因。有可能相关的生活史就是一直从事电焊工的工作，由于工作需要，电焊的防护服时穿时脱，如此长期穿穿脱脱，患者自诉就诊前一年80%的时间都处于感冒状态。

1桂枝人参汤加味:桂枝10克,肉桂10克,党参15克,干姜10克,白术12克,炙甘草10克,白芍15克.
2苓桂术甘汤加味:茯苓20克白术12克,桂枝10克,肉桂10克,炙甘草10克,炮附子3克.
3黑苔:三九胃泰,丽珠得乐都可引起染苔(褐,黑色),长期应用抗生素,高烧,霉菌感染等.黑干苔为热极,黑润苔是寒湿.中医学认为黑苔示病情严重,现代医学认为黑苔的患者预后甚佳.下面节选<<中国舌诊大全>>一段话作为参考:"在临床见舌现黑苔,应加以一定重视.通过分析认为,黑苔的形成,决非单一因子所能圆满解释,而应看作是机体内在因子与外来因子共同作用的结果,诸如高热,脱水,炎症感染,毒素刺激,中枢机能失调,使舌丝状乳头角质突起过长,呈细毛状增殖;再加上肾虚,抗菌素用后的霉菌及产色微生物的过度繁殖,引起过长的丝状乳头变成黑色,这样解释可能较全面."

泛酸肠鸣，食后饱胀，热轻寒重。黄连汤加肉桂。黄连减量，干姜加量。心慌。加肉桂。脐腹冷痛。苔黑而润。然年龄大病较长。体内虚寒之本不减。寒湿是本也。小建中汤加干姜五味子。病退后附子哩中丸善后。

1.柴胡桂枝汤
2.苓桂术甘汤

1、乌梅丸
2、乌梅丸

据其证，该患者属桂枝体质无疑。入秋冷沫多，怕冷，脐周冷痛乃属寒象；易饥且致不适疼痛得食后好转，又属虚象，但稍食腹中即有饱胀感又是脾虚失运，，动则汗出易心慌是心阳气虚之的证，脉浮有二：一是与其形体清癯有关，二是提示阳气虚浮。观其舌嫩红可资佐证。而舌苔厚黑湿润当为寒湿内蕴之象。时有干咳当属寒饮冲肺，阳气者精则养神柔则养筋，今寒湿内阻，阳津不布筋脉失养，故而腿部抽筋。综合上述 该患者乃是上中二焦阳气不足从而导致寒淡内阻，是以现种种诸证也，以余意当用苓桂术甘汤合桂苓五味甘草汤，温振胸阳宣化寒饮：桂枝12  茯苓30  白术10  炙草6    干姜10    北五味6      细辛6
  第二方用苓桂草枣汤加姜辛味泽泻附子：桂枝12  云苓30    炙甘草6    大枣20    干姜6    细辛6  涨味6    附片10  （（先煎15分钟)泽泻25  肉桂6（后下)
  另外关于黑苔，恕学生见之甚少，只见过一例乃是服用阿莫西林达一月之久后出现黑苔前来让我诊治，经询问得知情况后告知其可能与服用抗生素有关并嘱其立即停药数日后消失，别的内容都是书上所云，本人就不再抄录了。

1.附子理中汤和姜辛味。
2.《金匮肾气丸》善后。
3.黑苔是脾阳虚。

黑苔和长期吸烟有关系

1.乌梅丸和芍药甘草汤，重用方中温药
2.小建中汤和肾气丸，桂枝肉桂各半。
病人属上热下寒的体质，病在厥阴肝经，故有心慌，腿抽筋的症状。
黑苔乃是脾阳虚寒，夹有湿邪所致。与服抗生素药亦有关系。

1.桂枝汤合黄连汤
2.前方加茯苓附子

黑苔估计是脾虚寒湿盛所致，有些胃药也会染苔。
想起我自己也曾出现过黑苔：有两次都是去同一个地方喝了同一种葡萄酒，第二天起来发现舌苔变黑了，第一次吓到我了以为得了啥绝症，哈，隔了几个月第二次去又出现了才确定是酒的问题，都是过了几天黑色才完全消退。更奇怪的是：两次都有其他朋友一起喝，他们都没出现这情况。。。看来是我这体质和那葡萄酒发生某种“特殊的化学反应”了。

1:苓桂味甘汤加吴萸.2:苓桂味甘汤加干姜,细辛.黑毛苔于患者长期吸烟,寒痰内阻有关.

因為中陽不能運化水谷精微，故飲停中焦泛酸，飲邪凌心則心慌，射肺則咳，故以苓桂朮甘湯為主，温化飲邪。肺中寒冷，多涎沫，用甘草干姜湯以温之。臍周冷痛，考慮為寒疝，下有陳寒，加細辛。
方一：桂枝10g 茯苓15g  白朮15g　炙甘草6g　干姜6g　細辛3g
若因內寒太盛，則考慮金匱中治風寒濕之甘草附子湯。
方二：桂枝10g 茯苓15g  白朮15g　炙甘草6g　干姜6g　細辛3g  制附片9　
若寒盛情況仍不減，則考慮將寒疝繞臍痛之大烏頭煎加入方二中。（炮川烏6g)
關於黑苔，並無經驗，從各位先進所提資料，獲益不少。

黄师处方，仅供参考
处方【1】
肉桂10克（后下)，砂仁6克（后下)，桂枝10克，白芍12克，炙甘草6克，党参12克，干姜10克，红枣20克

处方【2】
肉桂10克（后下)，桂枝10克，党参12克，炙甘草6克，五味子10克， 茯苓20克，干姜10克， 红枣20克

谢谢大家的讨论。

请教“：初诊可否用桂枝加桂合吴茱萸汤？

这个黑毛苔有点伤脑筋...

第一方用桂枝汤合理中汤加砂仁，生在温养（振)中上二焦之阳，更加肉桂者有补火暖土之意；第二方去砂仁白芍而加茯苓五味又易为理中汤合苓桂枣甘汤之意，因其头晕由脐周动悸而来，故加苓以定悸而以五味以敛其冲逆，此种用药手法，活脱脱仲师生矣！

第一方用桂枝汤合理中汤加砂仁意在温养（振)中上二焦之阳气，又用肉桂有补火暖土之意；第二方因见患者头晕乃由脐周动悸而来，故前方去砂仁白芍而加茯苓以定其悸，更加五味以敛其冲逆，实乃理中汤合苓桂草枣汤是也。此种用药手法，活脱脱一如仲景重生矣！

容易饥饿，饥饿后不适疼痛，得食后好转＋舌嫩红  是否还是考虑有胃热？ 用黄连汤加减是否更合适？ 请教黄老师和黄波学长了。

引用第22楼上下求索于2008-05-07 19:43发表的  :
容易饥饿，饥饿后不适疼痛，得食后好转＋舌嫩红? 是否还是考虑有胃热？ 用黄连汤加减是否更合适？ 请教黄老师和黄波学长了。

经方不是对症状用药，也不是对病机用药，而是要综合分析，或针对疾病，或针对体质，或对病又对体。

还是不太明白～～
经方的基础是药证相应，请问用处方【1】如何解释“容易饥饿，饥饿后不适疼痛，得食后好转”呢？

引用第24楼上下求索于2008-05-08 19:50发表的  :
还是不太明白～～
经方的基础是药证相应，请问用处方【1】如何解释“容易饥饿，饥饿后不适疼痛，得食后好转”呢？

我不明白你所谓的胃热指是什么？
空腹痛，得食好转，十二指肠溃疡可出现此证，经方抓体质，对于此桂枝体质胃病患者可用小建中汤加味治疗。
有时候一张方可以看做作是一味药使用。

　　本人看到此病想了很久，始终不敢发言，原因有二：一是不敢确定何方对证；二是本论坛乃卧虎藏龙之地，高手如云。看到黄师处方，可略作解释：此患者属桂枝体质无疑。“容易饥饿，饥饿后不适疼痛，得食后好转，然稍食腹中即有饱胀感”可视作中气虚的表现，当建中气，宜小建中汤，“怕冷，脐周冷痛，肠鸣”等，加干姜，据郑钦安之意也可以砂仁代干姜。党参亦为建中气而加。
　　二诊，患者“腿抽筋消失”，故去白芍，“仍咳”加五味子，“脐周动悸”加茯苓。
　　不知对否，请黄师及黄波版主指正，谢谢！

黑苔是不太常见的舌象

  黑苔在胃病的人中很常见！
本人以前胃炎严重，症状跟上面患者类似：舌润厚黑、稍食腹中即有饱胀感、动则汗出、易心慌、湿润。
   先是正规医院服药无数，3、4年左右愈加严重，后无意闯入民间中医网，经刘文澄开方，当归四逆汤30余剂见效消除，精神随之振奋！中间出现口腔溃疡、眼睛血丝等反应差点停药，但经询问最终坚持才见效果。
   黑湿苔个人认为是脾胃寒湿，温中健脾才对啊。
   本人久病成中医爱好者，不当之处多包含！

不考虑带有五苓散证吗？

按一气周流的理论来理解此病案，可能更方便理解。

小建中合附子理中汤

一诊 白术 升降 党参 干草 桂枝 白芍 大枣
二诊 原方不变，加五味子 半夏 细辛