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黄煌教授临证病案:20080008慢性胃炎、十二指肠溃疡案
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
某男,54岁。
形体中等偏壮实,脸色偏暗,缺少光泽。
患者08年1月因“饥饿胃痛进食后缓解半年余”胃镜检查提示:慢性浅表性胃炎,肠液返流,十二指肠球部霜斑样溃疡,HP(+++)。3月11日行B超检查示:胆囊炎;胆囊息肉。一直用西药治疗,两月来花费1500余元,效果不佳,疼痛依然。
就诊时患者饥饿则胃痛明显,进食能缓解,但稍食又饱胀,且饮食稍有不甚即腹泻。大便偏稀,日2次。腹部较大,心下按之不适。舌质暗紫,苔白厚。
处方【1】
患者药后舒适,服药第八天后胃痛消失。
继续服药半月后患者胃中疼痛复见,伴有腹胀,嗳气则舒。稍有荤食胃中即有饱胀感,而后腹泻。剑突下按之不适疼痛。大便呈糊状,日2次。舌暗。
处方【2】
(请按顺序逐一回答,要求写出处方名、药物组成及剂量,并谈谈您的用方思路及对本案的思考)

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1.大柴胡汤用酒制大黄,可合用丹参饮;
2.半夏泻心汤重辛甘温轻苦寒。

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柴胡桂枝汤和丹参饮,按之痛者实,不痛者虚,但满而不痛者为痞。大柴胡汤

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1、半夏泻心汤+肉桂
2、上方和“枳橘姜汤”合用,并加厚朴
此类病人临床上很常见,也很让我迷惑。患者多形体偏胖,大腹便便,常伴高血压、高血脂、胆囊炎、胆囊结石,尿酸、血糖也多见异常,西医谓代谢综合症。这类人患胃病,表现为上腹胀、嗳气、或伴上腹隐痛不适、泛酸、烧心感,最显著的共同点是大便不实,一天要数次,进食油腻多一些,或饮酒后症状加重。选方的话可选用附子理中汤、大柴胡汤、半夏泻心汤、外台茯苓饮、五苓散等,怎么鉴别,该选哪个方,常常让人混淆,希望黄老师能为我们释疑,谢谢!

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1柴胡桂枝干姜汤  2上方合小陷胸汤                                       

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1、大柴胡汤+桂枝茯苓丸
2、厚朴生姜半夏人参汤+桂枝茯苓丸

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我以为不能因为西医检查有胆襄炎及息肉就考虑用大柴胡汤,因为黄师说过用大柴胡汤要有三看即一看体形较为壮实;二触腹部胀满压痛及肌紧张,三看舌质坚老舌苔黄厚等,而本例患者则不符合上述这些条件,故本人不主张选用该方,可考虑用半夏泻心汤加大黄炭及陈皮枳实;第二方我考虑应该用理中汤合五苓散加吴萸,您不能一见黄师说舌暗就用桂枝茯苓丸啊,请看腹胀嗳气则舒,饮食不慎即见腹泻,分明湿阻气逆而滞嘛治当行气温化而兼以降逆才是啊!不知这样处理是否妥当?请黄师指教为盼!

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因不第一方用的半夏泻心汤中有芩连,,服八天痛减说明方证对应,但又用半月则不免有久而增气之嫌,故当弃苦寒而改用苦温矣!

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欢迎各位同道来交流一下!!!

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第一方用四逆散加半夏泻心汤合失笑散。四逆散中柴胡疏肝理气,因胆囊炎,胆囊息肉合并之胃炎与单纯胃炎不同,胆道疏滞功能异常不能解决,胃炎很难根治。合失笑散因已有十二指肠溃疡,非理血生肌不能去除,此又非单纯胃炎症。
第二方用厚朴生姜半夏人参甘草汤并合失笑散治心下痞、腹满腹疼。又:腹满疼又有一定之区别,是腹胀痛腹肌紧张之痛,还是十二指肠溃疡之有明确压痛点之痛,应以区别。此证应为溃疡之定痛,非理气所能解决。
  不知我想得对不对,还请诸位老师同道多多指正!

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1.黄连汤加减,半夏泻心汤主证为痞证(不痛),而本例中患者的主诉主要为上腹痛,故本人觉得黄连汤更为合适
2.是否可调整为柴胡剂,四逆散合半夏厚朴汤

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1.八味解郁汤
2.半夏泻心汤合枳术汤

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《灵枢——阴阳应象大论》:中满者, 泻之于内。

《金匮——水气病脉证并治》:“心下坚大如盘,边如旋盘,水气所作,枳术汤主之。 ”

半夏泻心汤主治心下痞,枳术汤主治心下如盘。

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1.半夏泻心汤
2.半夏泻心汤+栀子厚朴汤

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柴胡、半夏体质
1、大柴胡汤合厚朴三物汤去大黄
柴胡12黄芩12半夏10枳壳12赤芍10白芍10大枣10生姜9厚朴20
2、厚朴生姜半夏甘草人参汤、五苓散、理中汤
厚朴20生姜9半夏10炙甘草6党参15白术15肉桂3茯苓10猪苓10泽泻15

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我还是坚持我的意见!

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第一方同意咖啡猫的“半夏泻心汤加肉桂”,因为此患者慢性胃炎伴HP感染,黄师说过半夏泻心汤是慢性胃炎伴HP感染的专方。加上心下按之不适,大便偏稀也比较符合。脸色暗,舌暗紫苔白厚,热象不明显,且病程已较久,故加肉桂
第二方胃中疼痛复见可能是胃炎复发,然而为何半夏泻心汤没有控制呢,我想是不是胆道疾病引起,因为“稍有荤食胃中即有饱胀感”可能是胆汁排出不畅。此时可在上方加入四逆散

咖啡猫猫的困惑我也有体会,希望黄老师能讲解一下这几张方治疗胃病的区别

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感觉很多人的思维很接近日本汉医!辨证论治是首位啊!

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楼上的这位仁兄:如果只是单纯的辨证论治而不结合方--人--药证的话可能只不过是踏虚蹈空啊!---引黄师语

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谢谢指教!也许现在我的确还没有什么发言权吧!体质,方证,药证的确很实用。不可否认!

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1:柴胡体质又兼中焦虚实夹杂,用辛开苦降的半夏泻心汤加木香,枳壳.
2:按之心下满痛者,此为实,当下之,宜大柴胡汤.况六府以通为补,通则不痛.

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腹泻的病人可以采用,通因通下法.20年前,我曾患慢性胃炎,饮食起居不慎即腹痛腹泻.那是在石家庄念医专时落下的病.吃了一些药始终不尽人意,后用自制控涎丹5克晨起空腹服下,约2小时先是胃脘绞闹不适,随后泻下5--6次,最后泻下物为粘液样便.从此竞愈.吉林名老洪哲明曾说:"九补不如一泻",张子和也有"苑陈去而荣卫昌"之语可谓经验之谈.

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重新思考了一下,
第一方同意 咖啡猫猫 的
第二方同意 经方中 的

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请问黄波什么时候公布黄师的处方?

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先用胃苓汤合金铃子散,待舌苔退净,再考虑归芪建中汤,怎么样?先攻实,再补虚。舌苔暗紫是气虚行血无力所至。

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"形体中等偏壮实,脸色偏暗,缺少光泽。
胆囊炎;胆囊息肉。且饮食稍有不甚即腹泻。大便偏稀,日2次。腹部较大,心下按之不适。舌质暗紫,苔白厚。" 象四逆散证。
再学习一遍《伤寒论》:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”

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处方1:半夏泻心汤加减.考虑为中虚热结.处方2:四逆散合理中汤加减.考虑为中虚气滞.

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惭愧!楼上这位仁兄别误会,本人没有别的意思,希望以后多多交流!共同进步!!我的语言有点过激了,鉴谅为盼!

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晓军兄是那个学校毕业的啊!还是自学的。

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黄师处方,仅供参考
处方【1】
黄连3克,黄芩10克,制半夏12克,党参12克,干姜10克,生甘草6克,肉桂6克,制大黄5克,红枣20克
处方【2】
柴胡20克,黄芩10克,制半夏12克,枳壳20克,白芍20克,制大黄6克,肉桂10克,黄连3克,干姜10克,红枣20克

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刚认识不久,拙见:方一  小建中汤和理中汤;方二  大柴胡汤。

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自学的,也上过两年学,可惜是学的西医知识,可我对中 医比较痴迷,希望有机会互相交流学习!

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学生看黄师用肉桂很是灵活,但总是悟不透您用肉桂的药证是什么,能否请您讲一下什么情况下与桂枝同用,什么时候单独用?您在五十味药证也没有讲啊!迫切的希望能得天朝黄师的指点为盼!

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zure 和 经方中 分析的有一定的道理,还请黄波对黄师 治疗消化系病 理法方药讲解一下,谢谢!

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深切同意楼上的意见,麻烦黄波给讲一下吧!

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黄教授认为半夏泻心汤是慢性胃炎、消化道溃疡的专方;
而大柴胡汤多用于伴有心下按之满痛者,尤其适用于返流性食管炎、胆汁返流性胃炎、消化道溃疡急性穿孔等的治疗。
肉桂是温热性健胃药,适用于上消化道疾病日久,舌暗者;而对于幽门螺杆菌感染比较严重,伴有溃疡、糜烂者,则可加制大黄。
桂枝是樟科植物桂树的肉桂的嫩枝,而肉桂则是桂树的皮。
仲景没有肉桂、桂枝之分,黄教授临证在使用桂枝类经方时,综合考虑桂的质量及价格,大多使用肉桂,或桂枝与肉桂同用,也有仅用桂枝者。

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大黄、肉桂也能疗久痢不止
《素问玄机气宜保命集》芍药汤(芍药、当归、大黄、黄芩、黄连、肉桂、甘草 ),治痢疾初期实证,下脓血,腹痛,里急后重。 临床常用用于,初痢,鲜有用于久痢体弱者。 方中大黄、肉桂二味,皆非君药,而常熟江育仁 先生匠心独用,以此二味治愈久痢,启迪他人。
          节选自龚士澄《临证方药运用心得》人民卫生出版社P595
结合黄师的病案,参考上书,想必 大黄、肉桂 能疗消化系疾病伴腹痛腹泻者,未必是痢疾。

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楼上的意见颇能令人觉悟。

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同王晓军.

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谢网友.

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方一:甘草瀉心湯-脾虛胃弱(嘔痞利症狀中以拉肚子較明顯者)

方二:丹梔消遙散-舒肝養血健脾又化瘀

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1。半夏泻心汤加肉桂
2。半夏泻心汤加厚朴

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方二用大柴胡汤加肉桂,黄连,仍然有点不解其意,是否可以理解为大柴胡汤与“半夏泻心汤加肉桂”的合方,既治胆道疾病,又照顾到了胃病?而去人参、甘草则是因为病邪偏实,体质偏实
不知这样理解对否?还请黄波兄释疑

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第一方处以半夏泻心汤,第二次处方合半夏厚朴汤。

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受益啦、这样的形式真好

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半夏泻心汤加肉桂”,因为此患者慢性胃炎伴HP感染,黄师说过半夏泻心汤是慢性胃炎伴HP感染的专方。加上心下按之不适,大便偏稀也比较符合。脸色暗,舌暗紫苔白厚,热象不明显,且病程已较久,故加肉桂。
第二方胃中疼痛复见可能是胃炎复发,是不是胆道疾病引起,因为“稍有荤食胃中即有饱胀感”可能是胆汁排出不畅。此时可在上方加入四逆散。


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还得学啊

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半夏泻心汤

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看似有一些虚象,其实实象更明显,从体制、方证看是大柴胡汤。
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