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黄煌教授临证病案:20080001慢性支气管炎、皮肤瘙痒案
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
某男,75岁

患者形体中等偏瘦,单眼皮,脸上皮肤白里透红,纹理较细腻。

白癜风、鼻炎病史。慢性支气管炎多年,每年冬天均有发作,2005年12月初诊,就诊时患者怕冷,咳嗽、咯痰,痰色白,量不多,伴有喘息,呼吸浅,听诊清音。X线检查无异常。服用西药效果不明显。患者头晕,易汗出,时有心慌,有尿等待,大便易稀,舌淡红苔白。处方:-----【1】-------。药后一周复诊,患者自觉咳喘有所好转,述遇冷及闻烟味咳嗽加剧,食欲不振,有少量白色粘痰,大便偏稀,舌淡红苔白腻。处方:------【2】--------。

2008年因皮肤病就诊时曰当时服药半月后咳喘即平。患者于2006年夏天始皮肤瘙痒,经中西医治疗年余效果不明显。2008年1月三诊。当时患者咳喘不明显,而浑身皮肤瘙痒难耐,常有夜间瘙痒需要起床涂搽外用药物,全身皮肤抓痕累累,洗澡后瘙痒加重,烦躁不安。曾好酒的他为此现已滴酒不沾。患者易汗出,脸红,头晕,时有黑朦,有尿等待,大便尚正常,舌暗胖苔薄,脉浮滑84次/分。处方:-----【3】---------。药后一周,患者欣喜,皮肤瘙痒大为好转。一月后,瘙痒平。咳喘又作,动则咳喘,怕冷,痰色白,头晕,两肺有少量哮鸣音,舌淡苔白。患者希望能治疗咳喘且巩固皮肤疗效。处方:-----【4】---------。

(请按顺序逐一回答,要求写出处方名、药物组成及剂量,并谈谈您的用方思路及对本案的思考)
[ 此贴被黄波在2008-02-23 23:07重新编辑 www.lindalemus.com/shiti/]

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提个小问题
“单眼皮”跟辨证也有联系吗?
为何要着重指出?

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新年第一案! 从案看出楼主不惜笔墨详书师案真可谓良苦用心!诚表谢意!
1.桂枝厚朴杏子汤;
2.小柴胡半夏厚朴汤或参苓白术散或六君子汤
3.柴胡、黄芩龙骨牡蛎、桂枝、酒大黄赤芍丹皮茯苓仁、山栀连翘薄荷、生甘草。取柴胡加龙牡汤、桂枝茯苓丸、除烦汤合方化裁;
4.苓桂术甘汤半夏厚朴汤

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1小青龙汤加射干附子,龙骨,牡蛎可以重用白芍
2在前方的基础上加白术,茯苓。
3用桂枝汤白术,茯苓
4三方加蜂房

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“单眼皮”的病人多为柴胡体质吧,不知对不对。
【1】慢性支气管炎多年,每年冬天均有发作,咳嗽、咯痰,痰色白,量不多,易汗出,时有心慌——符合大论中“喘家”的描述,桂枝加厚朴杏子汤,或合半夏厚朴汤。
【2】遇冷及闻烟味咳嗽加剧——是过敏的表现之一,属于寒热往来范畴,小柴胡证;有少量白色粘痰,大便偏稀——再合半夏厚朴汤。
【3】皮肤瘙痒难耐,常有夜间瘙痒——瘀血的表现之一,桂枝茯苓丸证有烦热,加黄芩;易汗出,脸红,头晕,时有黑朦,有尿等待,大便尚正常,舌暗胖苔薄,脉浮滑——汗出脸红是气上冲的表现,小便不利,加上脉浮,应该是五苓散证。故用桂枝茯苓丸合五苓散。
【4】咳喘又作,动则咳喘,怕冷,痰色白,头晕,两肺有少量哮鸣音,舌淡苔白——柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤,怕冷始终存在,不知是否可以加附子?
留待高明指正。
[ 此贴被自强不息在2008-02-24 19:18重新编辑 www.med126.com]

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患者体型中等偏瘦,有鼻炎、慢支等慢性病,随季节发作,多属柴胡体质,柴胡病,所以用小柴胡汤加减。
处方1:小柴胡汤+苓桂术甘汤(柴胡体质,慢支咳嗽,呈季节发作,故用小柴胡汤。头晕,出汗,心悸,便稀,苓桂术甘汤之证。)
处方2:小柴胡汤+五味子细辛(遇冷及刺激气味咳嗽加剧,气道反应性增高,故用小柴胡汤加五味子、细辛抗过敏。)
处方3:小柴胡汤+桂枝茯苓丸(柴胡体质,伴有慢性皮肤病,首先考虑小柴胡汤。皮肤抓痕,可看作肌肤甲错,脸红,汗出等均适宜桂枝茯苓丸。)
处方4:小柴胡汤+五味子、细辛、苓桂术甘汤(咳喘,怕冷,痰色白,头晕,考虑合用温肺化饮法。)

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1  桂枝加厚朴杏子汤.                                                                                          2  柴胡桂枝汤            3桂枝汤                                          4  小柴胡加细辛.干 五味子

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1、桂枝加厚朴杏子汤
2、半夏厚朴汤
3、苓桂术甘汤+桂枝茯苓丸
4、苓桂术甘汤。

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基本同意咖啡猫的论述,在用方上,[1]拟小柴胡汤合苓桂术甘汤加五味子,因当时已有喘息、头晕、汗出的症状。
[2]因有遇冷及闻烟味咳嗽加剧,属咽喉敏感症状,加之食欲不振,拟柴朴汤合排脓散。
[3]因搔痒剧烈,可用小柴胡汤。易汗出、头晕、黑蒙、尿等待是水液代谢不利,拟柴苓汤
[4]两肺有哮鸣音,说明喘较重,应用干姜细辛五味子。拟小柴胡汤合苓甘五味姜辛夏杏汤。

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1 小青龙汤合五苓散
2 小柴胡汤加五味子干姜
3 桂枝伏苓丸加五味子合五苓散
4 小才胡汤合苓甘五味姜辛汤

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患则是柴胡加桂枝加淤血体质
黄波辛苦了

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半夏、桂枝体质
1、小青龙汤证有汗去麻黄 
桂枝15细辛12赤芍15干姜10五味子10半夏15甘草6
2、加附子理中汤证
桂枝15细辛12干姜10五味子10半夏15甘草6附子10人参10白术10
3、桂枝茯苓丸证合除烦汤、泽泻汤证
桂枝10茯苓20赤芍10桃仁12丹皮10黄芩10山栀12连翘30白术15泽泻15
4、柴胡桂枝汤、桂枝茯苓丸+细辛 五味子
柴胡12桂枝6赤芍10黄芩10半夏10干姜6茯苓20桃仁12丹皮10细辛12五味子6附子10甘草6大枣20

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患者为柴胡体质,处方1,因有咳喘用小柴胡汤合苓桂杏甘汤;处方2,闻油烟咳剧,用小柴胡汤合苓桂味甘汤;
处方3,瘙痒重,面红,当为血淤肌肤,欲出而不得出,用小柴胡汤合桂枝茯苓丸;处方4,小柴胡汤合桂枝茯苓丸加杏仁,五味子.

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病入三阴.,太阳太阴合病.柴胡桂枝干姜汤合附子理中汤或金水六君煎 .    患者年高肾气亏虚肾气丸

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桂枝体质
1.桂苓五味甘草汤加细辛、干姜、萸肉肉桂
2.在1方基础上加山药、白术
3.考虑血痹,故予黄芪桂枝五物汤加桃仁、当归防风
4.继续2号方

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黄师处方,供参考:
【1】小青龙汤去麻黄合苓桂味甘汤;
干姜10细辛6肉桂6五味子10桂枝10制甘草3白芍12茯苓20制半夏10红枣20
【2】小柴胡汤合苓桂味甘汤;
柴胡12黄芩10制半夏10党参12干姜10五味子10茯苓12肉桂6生甘草3红枣20
【3】桂枝茯苓丸合苓桂味甘汤
桂枝10肉桂10赤芍10白芍10茯苓20丹皮10桃仁10干姜10五味子10生甘草5红枣20
【4】同【1】+赤芍
桂枝10肉桂10茯苓20五味子10北细辛6干姜12生甘草5制半夏10赤白芍10红枣20
[ 此贴被黄波在2008-05-01 22:45重新编辑 www.lindalemus.com/pharm/]

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综观伤寒诸方,其治疗的核心问题一言以敝之,不过是一个水字而已,请看,水在上者,有小青龙,在中者有苓桂术甘汤,在下者有五苓散,,小青龙用麻黄其意在发越,而此患者面白汗出,时有心悸,舌淡,分明此水绝非饮凝而致阳郁而是阳虚不化而致饮停,故当去麻黄,且麻黄体质多为面色黄黯,不易出汗,于此患者则大相径庭,,故当弃之,可见黄师处理方药不忽于细而必谨于微,足堪我辈师法也!!!

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请教楼主:【3】咳喘不明显,为何也还用苓桂味甘汤?

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患者有头晕、时有黑朦、脸红等符合苓桂味甘汤证。
在黄教授经方医学中,患者的疾病(包括既往的疾病史)对于体质的判断及临证用药有重要意义。

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第四个方,会不会小柴胡合苓桂杏苡汤,或合苓桂杏甘汤好些??
患者有小便不利,且咳喘之症,应为肺气不利,不能调通水道,3方中五味敛湿邪,所以咳喘又起,所以本案应是柴胡证兼有痰湿,合苓桂杏苡汤好些??

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太精彩了

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(1)桂枝汤合半夏厚朴汤加桔梗、甘草
(2)在前方基础上加温运脾阳之品
(3)桂枝二越婢一汤加减
(4)真武汤合桂枝甘草汤加黄芪、党参、沉香

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患者中焦一直不好,久病从中焦入手如何?

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1方和蔼黄教授一样;
2诊不是很容易辩证呢:刺激性咳嗽,食欲不振,少量拈痰,大便西,
3也不一样呢,桂职,mahuang,gancao xingren?guizhi shengjiang baishao gancao dazao,baizhu fuling zexie eijiao ,jingjielianqiaotang?
4感觉还好
这个疾病辨证,2,3不容易呢

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桂枝体质

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有点儿张三疯初授太极拳的味儿
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