某女，60岁
【初诊】2009-02-10??患者体胖，穿衣甚多，上腹部戴一毛肚兜。
上脘不适，觉有冷水，时作响声，夜卧不适更甚，戴肚兜则缓。食后胃部不适，欲吐而不能。偶泛冷水或酸水。头晕；以前
晕车，现不饱食则不晕车；腰酸；睡眠尚可，偶有噩梦；大便尚调，偶干；口干。
腹部柔软，有按压痛。咽喉粘膜正常。舌红，脉68次/分。
胃炎、腰间盘突出。20090207省人民医院检查示：
慢性胃炎，HP（—)。
处方【1】7贴
【二诊】2009-03-10??依然冷水作声，“呼呼的响”。夜卧舌伸口外。担心喝水不能下行。空腹头晕，饱食则晕车。大便干。
处方【2】7贴
【三诊】2009-03-31胃部不适明显减轻。
处方：原方略作调整。
（请回答，要求写出处方名、药物组成及剂量，并谈谈您的用方思路及对本案的思考)
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1、生
姜泻心汤合半夏
厚朴汤
2、苓桂术甘汤合小半夏汤
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1，
半夏泻心汤；似乎是虚证或有水饮或夹寒，故一诊效不显。
2，八味解郁汤；实则是假寒真热，夹气机不畅。
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1附子理中合苓桂术甘汤，苓桂剂量加大。附子10克
党参12克
白术10克
干姜15克 茯苓30克
桂枝15克
甘草10克
2八味除烦汤
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初诊治水，大剂五苓散或茯苓
泽泻汤；
二诊调神兼顾水饮，柴胡加
龙骨牡蛎汤。
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1八味通阳散（即五苓散合
半夏厚朴汤)
2苓桂枣甘加术即（苓桂枣甘合苓桂术甘)合栀子厚朴汤
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本案颇费思量。
第一方同意小荣兄的意见，“
胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”五苓散也有“渴欲饮水，水入则吐者”的条文，而半夏类方，似乎是不渴之呕比较合适。HP为阴性，似乎半夏泻心也不合适。故第一方我选五苓散合枳术汤，腹部按压痛可用
枳实治之。
二诊“依然冷水作声”，说明胃内停水仍未除，夜卧舌伸口外不知提示何证，是否精神症状的表现？针对精神和胃部症状用温胆汤加肉桂，白术，重用
枳壳，半夏
“饱食则晕车”不知提示什么，是否是饱食后，由于水谷运化能力减弱，导致头部水液增多，所以晕车呢？西医应该如何解释？
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一诊后症状并无减轻，二诊才得效。主诉多，体胖，头晕，晕车，似乎半夏体质。是不是提示二诊要抓主症从痰论治？
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要说抓主证，“上脘不适，觉有冷水，时作响声”“头晕”还有二诊的“依然冷水作声”，应该是主证。应该使用苓桂剂。
我一诊见水治水，通阳利水，利水后夜卧舌伸口外，大便干，空腹头晕，依然冷水作声，不但症状不减，似乎要出坏证。
所以二诊抓主证用苓桂剂（安神除眩悸（这个有响声也可看作为悸，再者本身苓桂证就有“腹中漉漉有声”“或心下常有振水音”))所以采用苓桂枣甘加术安神利水定眩悸，合栀子厚朴汤理气除烦热使口干便干一并而去。
附：为什么形寒喜暖得暖则舒不是主证？为什么不用理中剂？因理中剂不应该见舌红口干。
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引用第20楼jfsj于2009-04-13 14:47发表的??:
要说抓主证，“上脘不适，觉有冷水，时作响声”“头晕”还有二诊的“依然冷水作声”，应该是主证。应该使用苓桂剂。
我一诊见水治水，通阳利水，利水后夜卧舌伸口外，大便干，空腹头晕，依然冷水作声，不但症状不减，似乎要出坏证。
所以二诊抓主证用苓桂剂（安神除眩悸（这个有响声也可看作为悸，再者本身苓桂证就有“腹中漉漉有声”“或心下常有振水音”))所以采用苓桂枣甘加术安神利水定眩悸，合栀子厚朴汤理气除烦热使口干便干一并而去。
附：为什么形寒喜暖得暖则舒不是主证？为什么不用理中剂？因理中剂不应该见舌红口干。
正如18楼所言，本案颇费思量。我觉得一诊症状所以不减，是因为有可能误将水饮作为主证，用了苓桂类方剂。二诊取效或因从化痰入手（温胆汤？)据体质（体胖，头晕，症状多而怪)用药的缘故。不知道这样分析合理否？我在19楼的表述有误，将主证改成体质更妥当些。我觉得二诊处方思路一定与一诊会有明显的 不同。
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同意ZURE的意见，一诊首先考虑水饮为患，使用苓桂剂如五苓散，但体胖，舌红，便干，还是少见，不符水饮常理。二诊，考虑敏感性的半夏体质，故用温胆汤。
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黄师处方，仅供参考，单位g
【1】制附片10 干姜10 肉桂10 茯苓15 生甘草3
黄连2
黄芩 6 制
大黄3
红枣20
【2】姜半夏20 生姜20 生甘草3 黄连3 黄芩10 红枣20 党参10
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第一剂用苓桂枣甘汤合真武汤，加干姜，温肾阳，治水邪。但不应，说明此症并不是阳虚水泛证。可能是一个气机的问题，中焦升降失调，故水停中焦不化。第二方是生姜泄心汤，调和中焦枢机，便可对证。
生姜泄心汤主治：
伤寒汗出后，胃中不和，心下痞硬，噫气臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者。
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第一剂用后，出现空腹头晕，因为下焦水排空下，中焦水不下造成的腹空感。所以还是枢机的问题。
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《伤寒论》中，有心下痞用泄心汤，痞不解，再看小便不利时，用五苓散。可见五苓散、
猪苓汤、真武汤、苓桂剂诸水饮证，与心下痞症的泄心汤症容易在表症出现混淆。黄老师这个例子很受启示。
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重新复习了一遍：
患者老年女性，体胖，穿衣甚多，上脘不适，觉有冷水，时作响声，晕车，为“水饮内停”的表现，舌红，口干，便干，却有“热”证表现。因此，证属实热而体属阳虚之胃病，为“
附子泻心汤证”，在一诊时黄师给予附子泻心汤合苓桂剂加减。
患者体胖，头晕，晕车，欲呕，但口干、舌红，为不典型“半夏体质”，但二诊时黄师给予
生姜泻心汤却令人费思量，虽然生姜主治恶心
呕吐，散胃之水饮，但患者没有腹中雷鸣下利者这一症状，不知黄师是从哪一点考虑，使用的指证又是什么？
还是有劳斑竹为大家解开疑窦啦！
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本案很多同仁有较好的方案，且有几位想到生姜泻心汤，可见高手云集。
处方均为寒温并用，一诊时患者上脘不适，觉有冷水，时作响声，怕冷较甚，诊断是胃炎，正如zillion所言考虑患者主要为阳虚而夹杂热象。处方是黄师治疗胃病比较成熟的经验方，寒温同用而兼调水。
二诊时，患者依然冷水作响，且担心喝水不能下行，且有头晕、晕车等表述，根据一诊的服药反应，排除患者阳虚，而重点放在了局部的症状，考虑主因为胃虚停水而上逆，所以用生姜泻心汤，特别是较大量的姜半夏、生姜，这是建立对药证的把握上，服药后效果明显。
反观治疗过程和患者反馈，试图分析：
患者觉有冷水，时作响声-----水停胃中；偶泛冷水或酸水----胃内停水而上逆的表现；夜卧舌伸口外------胃内停水所致，为呕或上逆的相似表现？；空腹头晕---胃虚而运化失源；饱食则晕车---胃虚上逆；食后胃部不适，欲吐而不能-----胃虚上逆；夜卧不适更甚----胃虚夜甚而感觉亦甚； 担心喝水不能下行，原话为“担心喝水不能下”------当为患者能给医生很好的胃虚水停的提示；
从上面这些主要的症状看，患者的痛苦是实实在在的，是胃虚而胃内停水，这水是尚未能被人体吸收的饮水，而不是一般痰病或感觉异常。治疗也说明胃脘不适主要是胃虚水停所致，而不是胃炎。
《金匮要略》“诸呕吐，谷不得下行，小半夏汤主之”。——小半夏汤可以促进水谷运化而止呕
“呕家本渴，渴着为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”——小半夏汤可以去水饮而止呕
《伤寒论》157“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”
——生姜泻心汤散水气之痞。
综上生姜、姜半夏主治胃中停水，水谷不得消化下行，相对于
四逆散肉桂对人体整体的机能有振奋作用，生姜泻心汤更加针对胃脘局部，温
胃寒而补土虚，且去除水饮，而这正是本患者症结所在，虽无下利而用之。
以上分析，抛砖引玉，仅供参考。
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谢谢，西强解说的很详细啊！
水饮内停的病机，对生姜泻心汤方证，生姜、半夏药证，又加深了认识。这就是学习的乐趣啊...
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引用第34楼刘西强于2009-04-19 10:44发表的 :
本案很多同仁有较好的方案，且有几位想到生姜泻心汤，可见高手云集。
处方均为寒温并用，一诊时患者上脘不适，觉有冷水，时作响声，怕冷较甚，诊断是胃炎，正如zillion所言考虑患者主要为阳虚而夹杂热象。处方是黄师治疗胃病比较成熟的经验方，寒温同用而兼调水。
二诊时，患者依然冷水作响，且担心喝水不能下行，且有头晕、晕车等表述，根据一诊的服药反应，排除患者阳虚，而重点放在了局部的症状，考虑主因为胃虚停水而上逆，所以用生姜泻心汤，特别是较大量的姜半夏、生姜，这是建立对药证的把握上，服药后效果明显。
反观治疗过程和患者反馈，试图分析：
患者觉有冷水，时作响声-----水停胃中；偶泛冷水或酸水----胃内停水而上逆的表现；夜卧舌伸口外------胃内停水所致，为呕或上逆的相似表现？；空腹头晕---胃虚而运化失源；饱食则晕车---胃虚上逆；食后胃部不适，欲吐而不能-----胃虚上逆；夜卧不适更甚----胃虚夜甚而感觉亦甚； 担心喝水不能下行，原话为“担心喝水不能下”------当为患者能给医生很好的胃虚水停的提示；
.......
谢谢讲解
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引用第26楼刘西强于2009-04-16 23:21发表的 :
黄师处方，仅供参考，单位g
【1】制附片10??干姜10??肉桂10??茯苓15??生甘草3?? 黄连2??黄芩 6??制大黄3??红枣20??
【2】姜半夏20??生姜20??生甘草3??黄连3??黄芩10??红枣20??党参10??
我刚才看页头的时候
想到的是:1.生姜泻心汤
2.半夏泻心汤
不知这样的方案能不能缓解呢?
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一看病案给我的感觉是泻心汤证,小半夏汤证,也有可能是
吴茱萸汤证..
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刘西强:本案很多同仁有较好的方案，且有几位想到生姜泻心汤，可见高手云集。
处方均为寒温并用，一诊时患者上脘不适，觉有冷水，时作响声，怕冷较甚，诊断是胃炎，正如zillion所言考虑患者主要为 ..?(2009-04-19 10:44)?700)this.width=700;" >
如果是这样，小半夏加茯苓，大剂量，会不会更合适？
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