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黄煌教授临证病案:20090027多病调体案
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
某女,67岁,退休教授,体型中等偏胖。
现病史:高血压心肌梗死糖尿病,膝关节骨刺,支气管炎
初诊日期:2009年06月13日
主诉:汗多数年。饮水、进食则汗出如雨,平时怕热,吹风则易出汗怕冷。坐公交时憋闷不适;咳黄浓痰,如用喷剂则减少;失眠,爱掉眼泪,手干,食欲好,便干如栗,舌暗,脉弱。
黄师处方:【1】14贴。
复诊日期:2009年07月11日
患者自感药后诸证明显好转,大汗变微汗(现:闷天出汗,睡醒出汗),睡眠改善明显(入睡容易了),大便成条(还不是太容易)。让患者感到意外的是痰变少了(原每天早晨黄浓痰多)。近日检查示:糖化血红蛋白6.4%。
处方:原方。
(请回答,要求写出处方名、药物组成及剂量,并谈谈您的用方思路及对本案的思考)

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黄芪桂枝五物汤和排脓散

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柴胡桂枝汤加减。

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四逆散黄芩丹参合白虎加人参汤。柴胡12g,赤白芍各15g,枳壳10g,黄芩15g,甘草6g,石膏15g,知母12g,山药20g,西洋参15g,丹参12g

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黄芪桂枝五物汤体质
汗多、便干如栗、没提到口干、小便不利情况,仲景好这口啊,若有为——五苓散
心肌梗死,手干、舌暗——桂枝茯苓丸证
平时怕热,吹风则易出汗怕冷、脉弱——阳虚证附子
也有热证咳黄浓痰——连翘
汗多、失眠,爱掉眼泪(是情绪还是迎风流泪?)——桂枝加龙骨牡蛎汤证、甘麦大枣汤证?

黄芪桂枝五物汤、桂枝茯苓丸、桂枝加龙骨牡蛎汤、二加龙骨汤化裁

黄芪60肉桂10白芍20赤芍10生15大枣20茯苓15丹皮10仁10龙骨15牡蛎15
附片15小麦20连翘20甘草6

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黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸

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汗出如雨,畏热 食欲好,便干如栗 吹风则易出汗怕冷 脉弱  白虎加人参汤
高血压,心肌梗死 舌暗 桂枝茯苓丸
体型中等偏胖 咳黄浓痰 温胆汤
坐公交时憋闷不适 失眠,爱掉眼泪 四逆散
骨关节骨刺,骨关节炎 威灵仙山甲

病机: 阳明蕴热,迫津外泄,津气两伤,血脉瘀滞,兼肝气不舒
处方:
生石膏30 知母15 人参5 淮山15
桂枝10 丹皮10 茯苓10 大黄5
竹茹10 枳壳15 柴胡10 半夏10
陈皮10 威灵仙10 炮山甲5 炙甘草5

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五苓散

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汗多数年。饮水、进食则汗出如雨,平时怕热,吹风则易出汗怕冷——遂漏不止。桂枝加附片汤
失眠,爱掉眼泪,手干,食欲好,便干如栗——五苓散证

桂枝加附片合五苓散

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黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸、三黄泻心汤

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体型偏胖,汗多,食欲好,黄芪体质,可用黄芪桂枝五物汤。高血压、糖尿病、心梗史,可用桂枝茯苓丸改善微循环。

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桂枝加附片合五苓散

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竹叶石膏汤合小陷胸汤沙参、山药

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黄芪桂枝五物汤和桂枝茯苓丸

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舌暗脉弱-----舌面干不?舌苔不黄厚吧?----鉴别石膏证与大柴胡汤证。
汗多数年。饮水、进食则汗出如雨,平时怕热,吹风则易出汗怕冷。-----有黄芪证、柴胡证、石膏证诸可能,需要鉴别。
坐公交时憋闷不适;失眠,爱掉眼泪,-----柴胡证显矣!
咳黄浓痰,食欲好,便干如栗-----大柴胡汤适应症。
高血压,心肌梗死,糖尿病,骨关节骨刺,骨关节炎(疾病谱)+手干,便干如栗,舌暗------淤血在内需要活血化瘀。
脉弱。------------结合饮水、进食则汗出如雨-------似乎是黄芪证?
结合以上分析,发现遇到此类病人(我最近刚遇到类似的,结果没有辨析清楚,才发现光读书还欠一筹,最好能跟黄师门诊,因为很多情况辨析不清的)--------很重要的是区分黄芪类方和石膏\大柴胡汤类方,因为两者一虚一实,迥然有别!至于淤血则不论是黄芪类证或者石膏\大柴胡汤类证都可以出现的,也就是说淤血可以伴随体实病人也可以伴随体虚病人,这里如果从脉弱一点来区分虚实的话,则本案可能要使用黄芪类方,但因咳吐黄脓痰,局部有热也要使用些黄芩枳实芍药散之类的方子,如果从便干如栗(当然虚证也会出现)考虑是大柴胡汤类实证,又嫌其脉弱、舌苔不黄厚---实热证没证据,
混沌不清之际,我选用下方:桂枝 柴胡 茯苓 赤芍 丹皮 桃仁 半夏 黄芩 枳壳 白芍 甘草 苏子 厚朴 石膏 黄连 瓜蒌

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随着接诊病人有所增加,才发现读书临证还是有些区别的,临证所见错综复杂,读书后心中了了却临证难明,有机会我也要跟诊!

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八纲辩证 看似简单 这个病人 是虚是实,或寒或热,我觉得有些难  

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期待谜底揭晓,这样学习真好
我也是进食饮水汗出如雨,打篮球的时候,经常是整个全身像浇了水一样,拧出来估计得有一大盆,不过大便不实,腹部怕冷,喝凉水容易乏力腹泻,有肠易激症状。
呵,期待答案

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你的情况比较好辩证 是属于五灵散加干姜证  这个病案才难辨呢   我也希望大家能多讨论些实际的东西 少些随声附和  这样便于大家学习 从讨论中学习  

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案中提供的“平时怕热,吹风则易出汗怕冷”可以理解为寒热往来。“坐公交时憋闷不适”理解为郁郁微烦。”便干如栗“理解为阳明腑实。故选用大柴胡汤。
另本案中未提供腹诊的情况,而腹诊对于本病的辨证非常重要

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这个病人是阳明病。汗出、痰黄、便干、失眠。可以用芩连阿胶汤加减。

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多汗,怕热,咳黄脓痰,热症。手干,便干如栗,舌暗,血瘀。体型中等偏胖,吹风则易出汗怕冷,考虑用柴胡剂。方用大柴胡汤合桂枝茯苓丸。

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大柴胡汤加桂枝茯苓丸加石膏

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重新审视一下该案,表面来看好象是黄芪体质,但仔细推敲,患者柴胡体质也很彰显,如:“平时怕热,吹风则易出汗怕冷”,既怕热而又怕冷当属于是柴胡证“寒热往来”的范畴;其手干、便干如栗,我考虑有两点因素:其一,患者“汗出数年”之久,且“进食则汗出如雨”,试想,其汗出的时间及程度有如此之重的情况之下,其自身津液之由是而损耗乃至匮乏则不言可知。其二:该患年届古稀,且身罹诸疾,不唯由于汗多而致津乏,更会造成气化减退而致推运乏能。其所患疾病,如骨关节炎、骨刺等,必有身痛之苦,如此身痛而汗出怕风又兼失眠,则舍桂枝证其谁?“失眠而爱掉眼泪,是否又暗示其具情绪不良或可说是抑郁之互文?食欲好而又咳黄浓痰联系起来,所谓”胃热则消谷善饥“,再回到其汗出,我们不能只想到蕃蓠不固的一面,也应该考虑到内热盛而廹津外泄的可能!至于其坐公交车是憋闷不适,可视为胸胁苦满的延伸,而舌暗又当为循环不良。这样分析下来,我则主张用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸为佳!而黄芪桂枝五物汤之选或可作为第二梯队而为后续,不知各位学友对我的想法有何意见?欢迎批评指正!总之,方证的识别是不容易的,如能冲破此关,则临床即可有逢原之乐矣!

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呵呵!怎感觉大家都在雾里看花啊???没有那么复杂啊!

这个应该是个很简单很明显也很典型的病案,用方也很小而精焊的病案吧!
根据黄师思路应是:三黄泻心汤+附子
按六经应该是:阳明少阴合病===附子泻心汤

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汗出如雨,又恶风,年高,脉虚——桂枝加附子加龙骨牡蛎汤
胸闷,黄脓痰——小陷胸汤
爱掉眼泪——柴胡体质,用小柴胡汤
高血压,舌暗,便干——桃仁
桂枝10白芍15甘草6生姜3片 大枣10枚 附子10龙骨20牡蛎20半夏15黄连6瓜蒌20柴胡12黄芩10桃仁10

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黄师处方,仅供参考,单位g:
柴胡12   黄芩6  制半夏12   党参12  龙骨12  牡蛎12  桂枝6 肉桂6  茯苓12 桃仁12 赤芍12 丹皮12  制大黄6 干姜6  红枣15 。

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诸多网友就症状讨论故辩证百出莫衷一是,其实楼主已经暗示了本案的辩证思路就是要调理体质,本案患者基础疾病比较多,提示乃柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸证,个人不成熟看法,还请斑竹柳暗花明!

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敬请版主详细解释

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从疾病上分析,高血压、心肌梗死、糖尿病、膝关节骨刺、支气管炎,病种较多,所以考虑针对体质用药,上面各病本身就可提示患者有淤血体质,加之口干、便干、舌暗及患者的年龄,所以用桂枝茯苓丸。
患者为67岁女性,精神症状也很突出,主诉颇多,而如做公交时憋闷不适、爱掉眼泪、对冷热的敏感,提示治疗中要关注病人的精神状态。而汗多、失眠等提示患者植物神经功能紊乱。
柴胡加龙骨牡蛎汤可以调节患者植物神经功能,临床证实对于某些老年人的汗出、失眠、食欲差、小便不利、身痛、心悸、缺钙等有较好的作用,特别适合于这些症状组合出现时。
另外,一般来讲柴胡剂对于支气管炎的疗效要好于黄芪类方,在有局部炎症时尤是。

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谢谢刘老师 可否对本案汗出如雨的主证做一下发挥和提示下鉴别诊断?
为何不断为阳明合病的汗出
再次感谢

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 不用客气,大家共同讨论.......
  六经辩证是经方重要的一种辩证方式,其重要性不容置疑。我们同样可以通过现代疾病诊断、方证辩证、六经辩证和其他一些方式,但条件是引导我们找到合适方药,可重复性比较高,医生容易学习,也能更好的跟病人沟通。我们不一定局限在某一种辩证方式,本处并没有用六经辩证。
  汗多只是一个症状,鉴别诊断时我们应考虑患者所处的年龄和人群特征、特殊体质、特殊原因、伴随症状、疾病组合等。应把人体作为一个整体,这是对患者状况的深层次把握。

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谢谢!

网上搜到的文章,放这里备用
黄煌运用柴胡加龙骨牡蛎汤经验举隅(节选)
黄 波

柴胡加龙骨牡蛎汤是黄师临证最擅长且最
常用的经方之一.现将黄师运用此方的临证经验举
例介绍如下
1 柴胡加龙骨牡蛎汤概述
柴胡加龙骨牡蛎汤见于《伤寒论》第107条:“伤
寒八九日.下之.胸满烦惊.小便不利,谵语,一身尽
重.不可转侧者.柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”黄师对此
条文有深刻的见解.他认为此“胸满”非真的胸廓胀满
变形.而是患者有胸闷的感觉.表现为呼吸困难等;
“烦”具体表现为睡眠障碍.或情绪不稳定.或工作效
率下降:“惊”为惊恐不安,多噩梦,也表现为心胸悸
动,或脐腹部搏动感:“小便不利”指便次频,多为紧张
名医经验
A 文章编号 1 672—397X(2008)03-0032-02
或疲劳导致机体功能紊乱的表现:“谵语”多为精神障
碍;“一身尽重”也是一种自我感觉.或为木僵状,或行
动迟缓.或意欲低下.或反应迟钝 方中柴胡、黄芩、半
夏主要有解热镇静的作用.可用于寒热往来、胸胁苦
满、心烦喜呕等症:龙骨、牡蛎有镇静作用,乃为惊恐、
心胸悸动、脐腹部搏动感、失眠、惊狂等症而设;桂枝
主治气上冲;茯苓主治眩悸而小便不利;桂枝、茯苓配
伍龙骨、牡蛎能治心悸亢进、惊狂、眩晕等神经系统之
重症:大黄能清除肝胆邪热.疏通肠道且有消炎镇痛
作用:生姜、红枣固护胃气且有增强药效之作用:
今用之极少.黄师临床不用。现代药理研究表明.此方
有双向调节中枢神经、抗抑郁、增加血小板凝聚、降低
血脂、保护心血管、抗动脉粥样硬化、解痉等作用。黄
师将该方应用于各类具有精神神经系统症状的疾病
中.如失眠、精神分裂症癫痫抑郁症、恐惧症、神经
官能症、慢性疲劳综合征等.屡获佳效。

,黄师深知对于时间
久、较严重的因情绪障碍而导致躯体症状的患者.绝
非几剂中药能愈.必须辅以心理疏导 当人的情绪处
于低落、失意的时候.会对生活失去控制感,从而安全
感也受到影响 一个缺乏安全感的人.心理依赖性也
大大增强.受暗示性就比平时更强了 黄师善于揣摩
此类病人的内心感受.通过心理疏导重新燃起患者生
活的信心.这对于精神神经系统疾病的治疗大有益
处。临证治疗抑郁症需鉴别使用常用的类方:服用四
逆散合半夏厚朴汤者以女性为多.且自觉浑身乏力伴
有咽喉异物感、胸闷嗳气、食欲不振、腹胀腹痛等;温
胆汤适用于形体较胖,以心悸、恐惧、失眠、恶心等为
主症者;逍遥散以胸闷、贫血、腰腹作痛、腰酸、浮肿、
小便不利、腹泻、月经不调等为证治要点;而本方则适
用于形体中等或偏瘦,临床表现为胸胁苦满、心腹动
悸感伴心烦失眠、大便秘结的患者

黄师认为,人类机体本身就是一个制药厂.
很多药都能生产.有时因机体“消极怠工”出现功能
紊乱故而使人体感觉不适 黄师用药之目的即是通
过中药对中枢产生作用而促进机体白行产生具有镇
痛等作用的物质.所以方中无一味祛风湿止痛药而
奏效 特别是中老年患者.由于体内组织器官逐渐衰
退,导致视、听觉减退,反应迟钝,智力衰退,记忆力
下降等,使他们感觉到了自身的衰老,产生恐慌:同
时老年人因周围环境的变化.往往一时难以适应.会
产生无所事事、孤寂无聊的忧郁情绪.由此容易引起
抑郁、多疑、孤独、恐惧等一系列复杂的心理反应,有
的会出现严重的躯体症状.且常规治疗不效 这些长
期的不良的应激情绪对身心健康危害很大.故积极
治疗神经系统诸症显得尤为重要 临床上黄师常以
柴胡加龙骨牡蛎汤防治老年抑郁症及老年痴呆症.
效果肯定

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黄煌教授临床经验(转帖)

细说石膏的效能,有以下几点:
一是治疗大汗。石膏与知母相配为多,方如白虎汤。石膏所能治疗的这种出汗,张仲景所谓的“自汗出”(219条),其特点一是量多,常常汗出湿衣,或者反复出汗;二是身体伴有热感,患者不恶寒反恶热,同时,患者伴有烦躁不安以及强烈的渴感,脉象必定滑或洪大。张仲景特别指出,“发热无汗,其表不解,不可与白虎汤”170条)。有报道治疗癌症多汗,在原方的基础上,加生石膏60-90g,收效较好(上海中医药杂志,5:23,1994)。江苏省名中医夏奕钧先生曾用白虎汤加麦冬、首乌等治疗1例横贯性脊髓炎持续66天的高热,这个患者的主要症状是高热伴有大量的出汗。服药5剂后,体温遂下降。
石膏所治的多汗,和黄芪所治疗的多汗不同。黄芪所治疗的多汗多伴有浮肿、面色黄;石膏所治疗的多汗多伴有烦渴感和身热感。简单地说,黄芪治汗出而肿,石膏治汗出而渴。黄芪的汗出不烦,石膏的汗出必烦。
石膏所治的多汗,与桂枝所治疗的多汗也不同。桂枝所治的多汗多伴有心悸、腹痛等,是汗出而恸悸,而且,两者在脉象上有明显的区别。石膏证脉滑而数,桂枝证脉缓而迟。

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和我岳母症状相似

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非常有价值。

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要好好学习一下啊

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黄芪桂枝五物汤合半夏厚朴汤

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黄师用方,出神入化了;我看事业确实是好几个方合在一起的;多学习了,呵呵
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