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黄煌教授临证病案:20090042结核性胸膜炎案
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
马某,男,58岁
090815初诊:?
患者因咳嗽气喘,咽喉有痰来诊。
2000发现肺结核,治疗后好转。09年2月复发住院,诊断为结核性胸膜炎,出现左下肺包裹性胸腔积液深约7.6cm,之后因反复发作住院抽胸水四次,现仍未出院。前几日刚抽过胸水,抽之前深5.8cm,今深4.8cm。
现病史:咳嗽气喘,咽喉有痰,胸胁满闷、疼痛,腿肿身重易疲乏。自述走路及爬楼梯时气喘厉害,讲话底气不足,睡觉时不能左侧卧,食欲不佳,大便一天一次。
按之胁下硬,少腹充实。
体型偏高瘦,手指甲前弯(中间凸起)。
处方【?】
090919复诊:
昨天B超提示:左侧胸腔积液,深约2.8cm;右侧胸腔未见明显异常。胸片提示:两上肺肺结核;左下肺包裹性胸腔积液。
药后自觉明显好转:上楼喘好转,睡觉舒服了,左侧不用抽胸水了,胃口转佳,也可以长时间讲话了。
现晨起咽喉不适。
原方30剂
091024
药后气色好转,气喘明显好转。饮食、睡眠均可,二便无异常。胸水仍有,深约3.0cm,西医建议抽,患者选择保守治疗。
夜间、晨起咽喉有痰,尤其晨起可听到喉咙里有痰响。
原方加减

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柴苓汤

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柴苓汤合上半夏厚朴

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膈间支饮。

防己石膏芒硝茯苓汤。

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柴胡汤、半夏厚朴汤、防己黄芪汤合方。

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全真一气汤+ 葶苈大枣泻肺汤+ 排痰散

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小柴胡汤当归芍药散加干五味子

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窃认为是柴苓汤合半夏厚朴汤汤证。因患者体型高瘦、胸胁苦满,按之胁下而硬,可以认为是柴胡体质。然咳嗽有痰,胸胁满痛,食欲不振,喉间有痰可视为半夏厚朴汤证;又加之咳嗽伴有胸胁苦满,默默不欲饮食,疲乏,柴胡汤主证已具备两证,故基础方为小柴胡汤;用五苓散考虑患者胸胁有痰饮,喉中痰鸣,下肢水肿,伴有身重,故以五苓散以温化饮邪,仲景云":病痰饮者当以温药和之之义也。"但不知舌苔是否胖大,口渴是否欲饮,故五苓散仍当再斟酌之。

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柴胡体质
小柴胡汤证、四逆散证——胸胁满闷,食欲不佳、无黄芩证、无呕不可下
栝蒌薤白半夏汤证——胸痹、喘息咳唾,短气
麦门冬汤证——瘦、咳逆上气,咽喉不利
当归芍药散——舌脉不清,因年高而猜他血水同病
三子养亲汤

柴胡15白芍10赤芍10枳壳6炙甘草10党参15半夏10干姜6大枣20栝蒌30薤白10当归10川芎6茯苓15泽泻15苍术15白芥子10麦冬30苏子6莱菔子6

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生脉饮葶苈大枣泻肺汤加味

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柴陷+半夏厚朴汤

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引用第2楼sld639于2009-10-26 18:28发表的  :
柴苓汤合上半夏厚朴汤 700)this.width=700;" >

同意

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柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

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手指甲前弯(中间凸起)  这个提示什么,肌肤甲错?

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柴苓汤+半夏厚朴汤+枳壳、制大黄

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越婢加术汤合黛颌散

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大柴胡汤合栝蒌薤白半夏汤!

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柴胡体质与半夏体质的混合体质,小柴胡湯合半夏厚朴湯加减

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柴胡桂枝干姜汤和五苓散加减。

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葶苈大枣泻肺汤、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散

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柴胡桂枝干姜汤和五苓散

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引用第12楼李小荣于2009-10-27 21:08发表的  :
柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。 700)this.width=700;" >

同意小荣兄的方案。

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种种病状皆是水饮作祟,当先以柴苓汤合半夏厚朴汤缓之,伺机再投十枣汤,十枣汤的使用参考胡老比较稳妥。

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苓桂术甘汤合二陈汤

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小柴胡汤、半夏厚朴汤、当归芍药散

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黄师处方:
柴胡12黄芩6制半夏12枳壳20赤白芍各10制大黄3桂枝12仁12丹皮12干姜6红枣15茯苓12川芎12

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能不能说一下黄师的思路

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北京东直门医院刘清泉教授治疗类似病,用的是小柴胡汤和己椒疠黄丸。效果也很好。

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用真武汤合苏子降气汤。

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患者见体型偏高瘦,手指甲前弯(中间凸起),咳嗽气喘,咽喉有痰,胸胁满闷、疼痛,按之胁下硬,可见大柴胡汤症具备。大柴胡汤在此病中能排除管腔内的异物,包括痰液和渗出蛋白等,我曾用此方治疗一位肺蛋白沉积症,此病是磷脂蛋白沉积在支气管,西医要洗肺的,当时经治疗后好转,也没追踪病例。
 看本例患者腿肿身重、少腹充实,是淤血之症,因腹主动脉下行神阙穴位,左右分髂总动脉,及分支到下肢,胸腔内压增大,则下焦血管压增大,而见血管性渗出和少腹充实,----桂枝茯苓丸证。另我认为桂枝是血管保护剂,能防胸腔的浆性和血性渗出和下肢的渗出。肺的痰饮渗出可用干姜剂,胸膜的渗出必要用活血药,这是柴胡干姜桂枝汤不是首选的原因。此方我认为:1.当加葶苈子30克微波烤同煎。2.加抗结核药:只用雷米封3粒 po qd,即可!我以前跟我父亲上临床对于结核病的治疗,都是中西结合,用少量西药,曾不按书上的三联治疗方案,疗效远比单纯西药治疗效果好!且未见过肝肾神经毒性,疗程短,见效快。我希望大家在中西结合结核治疗方面提出宝贵意见,不要在背后QQ群内热论!-----------sorry!

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柴苓汤合栀子厚朴汤

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SORRY,这个没看出来,我觉得是否可以考虑大陷胸丸;并且,合除水的药物一起用
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