某女，68岁，2009年11月14日初诊
双膝关节疼痛、活动不利，发现尿隐血3年。
现病史：患者确诊类风湿关节炎多年，间断服用中药控制，情况尚可。近来双膝关节疼痛又作，活动（行走、弯曲等)不利。3年前不慎因外伤后服用消炎药导致尿检发现尿经治疗后无明显好转。（20091112)尿检：红细胞435.7，红细胞78.426，白细胞高倍21.744，上皮细胞高倍120.8，上皮时报高倍视野27.972，上皮细胞155.4。
现症见：乏力明显，膝关节疼痛、活动不利，不喜人近。其余尚可。
既往：
高血压病史，目前控制良好。
体型体貌：体型中等偏胖，面虚浮黯淡，色斑较多。下肢浮肿。心情欠佳。舌质暗。
处方：
2009年11月24日 二诊：
服用上药后，全身有力，关节疼痛情况改善明显，弯曲无困难。（20091123)尿检示：尿隐血3+，红细胞185.3，白细胞60.4，上皮细胞41.9，电导率9.5。
原方14贴。
另：黄师此方较为复杂，系多方合方。
广大网友可从多角度考虑。
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粗解如下：
近来双膝关节疼痛又作，活动（行走、弯曲等)不利，心情欠佳------柴加龙牡汤
尿检：红细胞435.7，红细胞78.426，白细胞高倍21.744，------
猪苓汤下肢浮肿。舌质暗。关节疼痛----------四味健步汤
故用柴加龙牡汤合猪苓汤合四味健步汤
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痛剧伴乏力、浮肿虚浮貌 尚需合上附子剂如真武汤之类 但我想知道为什么会血尿？
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黄芪桂枝五物汤体质
久痹用甘草附子汤
浮肿、血尿用阿胶
黄芪桂枝五物汤、甘草附子汤、
芍药甘草汤加阿胶、牛膝、
卷柏、生地
（制
川乌30)先煎黄芪45
肉桂20
白芍45生
姜60
大枣20甘草15
苍术30阿胶30牛膝30卷柏30生地45
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细细研究发现此案错综复杂，黄师从体质、疾病方面入手，取得疗效，但远期疗效有待观察。类风湿关节炎和尿隐血同时出现在病人身上，经多方治疗仍反复发作、迁延不愈，足以证实此案的难治性。明日公布处方，希望广大网友积极发言，开拓思路。
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我则考虑用八味解郁汤合
小柴胡汤合当归芍药散、猪苓散。
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防己黄芪汤因考虑防己有肾损害的可能改为黄芪桂枝五物汤，合真武汤、猪苓汤。
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桂枝附子汤合真武汤、桂枝茯苓丸、黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤
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处方：
黄连3g
黄芩10g白芍20g阿胶12g生
麻黄5g制附片10g
细辛5g炙甘草10g生黄芪15g桂枝12g干姜6g
红枣30g赤芍10g
黄芪桂枝五物汤+
麻黄附子细辛汤+
黄连阿胶汤三方合方。
患者体型中等偏胖，面虚浮黯淡，色斑较多。下肢易浮肿。提示患者属黄芪体质。黄芪桂枝五物汤本为古代血痹专方，该患者黄芪体质兼以类风湿关节炎病史多年，下肢活动不利，故用之。因考虑其疲乏明显，精神欠佳，合用麻黄附子细辛汤振奋精神，兼以止痛通痹。
关于血尿的原因，在此可以考虑由抗生素引起。据查：氨基甙类抗生素(如
庆大霉素、卡那霉素、
妥布霉素等)、磺胺类药物(如复方新诺明等)、头孢类药物(如先锋Ⅳ号等)均可引起肾毒性损害，出现血尿，头孢类药物若与氨基甙类药物或利尿剂合用，肾毒性更大。其他药物如阿斯匹林、
感冒通等亦可引起血尿。
血尿迁延3年不愈，故用黄连阿胶汤止血。
为何不用猪苓汤：该患者现以无痛性血尿为主，无尿频尿急尿痛等尿路刺激症状，故用黄连阿胶汤加强止血之功。
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受教了。以往用黄芪桂枝五物汤总要有汗出，此女阳气不振，故合麻黄附子细辛汤。
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如果是我可能会用桂枝芍药知母汤加黄连阿胶汤。细想来，确不如黄师的合理。
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想问一下版主，为什么白芍用量最大，加上赤芍共30克。
能帮具体说一下吗
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回楼上，首先在仲景时代是不分白芍赤芍，宋代以后方有赤白之分
习惯认为，白芍偏于柔肝缓急止痛，赤芍偏于活血化瘀；
从药证角度来看芍药主治急痛，用于各种疼痛性疾病，故此多用；
借鉴现代研成果，其主要成分芍药总苷被制成帕夫林，在风湿免疫科被广泛应用，具有不错的调节免疫功能。
故黄师在一些免疫病时也喜大量用之。
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引用第33楼城里娃脑于2009-12-02 11:30发表的 :
如果是我，我会用桂枝芍药知母汤+蒲灰散
蒲灰散其实是治疗尿血和小便不利的高效方。 700)this.width=700;" >
请教娃脑兄：蒲灰散你是怎样使用？其中的蒲灰你用的是蒲黄吗？用不用烧成灰？
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“少阴病，得之二三日，心中烦，不得卧”， 故选黄连阿胶汤，一治心烦，二治
血证，三防温躁
痹症用黄芪桂枝五物汤+麻黄附子细辛汤 正治之法
我有一点纸上谈兵的看法
阳虚也可以出现心烦和血尿
四逆汤用
炮姜 加龙骨牡蛎就可治之
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