陶某，女，23岁。
20100524首诊。
患者体型中等偏瘦，丹凤眼，双眼皮，额头饱满，有稀疏的
痤疮，眉宇开阔，却眉头微蹙，很少展露笑颜，神情略显淡然，眼神之中透出一股轻微的忧郁之气。
就诊原因：
失眠八年。
八年前考上重点中学后，当时住在姨妈家，被表哥故意打伤头部，自此以后出现睡眠障碍。曾经常有幻觉，看到鬼。现服用安眠药辅助睡眠。夜里睡觉时会磨牙。
有乳腺小叶增生，有
痛经。
心下、胁下腹肌紧张，按之疼痛。脉滑。
黄师处方：
温胆汤合
栀子厚朴汤
姜半夏30
茯苓20
陈皮20生
甘草5
枳壳20
竹茹10厚朴15栀子15
干姜5
红枣20。
按：考虑患者之疾病始于创伤后，结合患者体貌特征，给予半夏类方的温胆汤（这也是用于创伤后应激障碍非常有效的一张方子)；同时腹诊有心下、胁下腹肌紧张，按之疼痛，类似于栀子的心下触痛征，故而合用栀子厚朴汤（很好的除烦安眠方)。
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20100614二诊。
失眠如前。
容易胸闷、气短，情绪波动大，时而高涨焦躁时而低落抑郁。思维迟钝。大便干。
上腹部按之紧张。
黄师处方：
柴胡加
龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤
柴胡15
黄芩5姜半夏15茯苓15
党参10
桂枝15制
大黄5龙牡10干姜5红枣15栀子15厚朴15枳壳15。
按：二诊时告知温胆汤合栀子厚朴汤无效。思路调整。患者容易胸闷、气短（胸胁苦满)，情绪波动大，时而高涨焦躁时而低落抑郁（符合柴胡曲线特征)，结合面部表情之淡漠（柴胡脸)，上腹部按之紧张（柴胡腹证)，于是转予柴胡类方的
柴胡加龙骨牡蛎汤（很有效的柴胡类失眠方)合栀子厚朴汤。
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20100809三诊。
失眠如前。
睡眠中一直觉得头脑是清醒的。白天精神不佳。容易胸闷，好叹气。不敢谈朋友，不敢去考研。经常
头痛，有乳腺小叶增生，有痛经。大便干。
上腹部按之紧张，压痛明显。下肢皮肤毛孔粗。
黄师处方：八味活血汤
柴胡15
白芍15枳壳15生甘草5
当归10
川芎15
桃仁15
红花10，14剂。
按：三诊时仍告知柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤无效。根据患者陈述和腹证，用方思路仍旧锁定柴胡类方，考虑患者长达八年的顽固性失眠，上腹部紧张，触痛明显，时常头痛，有痛经，小叶增生，大便干，考虑是有瘀血，故而转用柴胡类方的八味活血汤（即
血府逐瘀汤去
桔梗牛膝生地)。
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20101025四诊。
失眠好转，面部痤疮明显减少，皮肤变得光滑。大便正常。
上腹部肌肉紧张。舌尖红。
原方15剂，隔日一剂。
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这是去年诊疗的案例，但我觉得很有意义，于是整理发布出来。其中用到了治疗失眠的几张常见方子，开方之时都是很有信心的，但复诊却告知无效，最后用八味活血汤（即简易的血府逐瘀汤)取效，可见临床上有时是扑朔迷离的，所以需要我们常常反思总结，不断提高完善。
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如果开始就可以想到受伤后瘀血（也许是蓄血)为患，先其所因而治疗，岂不更好？
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从此案可以看出黄师的诊病思路，这关系到如何转方与如何接方，在什么情况下守方，在什么情况下转方及其间的思路技巧等等都是值得我们学习、借鉴乃至思考的地方，忖度楼主帖出此案可能也有此用意的吧。
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有人根据经验表示半夏用到三十克以上安神效果好，内经里面的半夏
秫米汤用了生半夏五合，若根据柯雪帆的考证，应该合生半夏四十二克。姜半夏力量更差，应该加量。会否半夏量不够？
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受益匪浅
在临证中我们常常碰得头破血流
也如此
要不然
天下病都可以
效若桴鼓
城不可信也
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很佩服黄师，我每次给患者用经方后还要加上
枣仁、
夜交藤等，是否画蛇添足。
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很有意义的医案,可同時看到几个方的应用思路,
多謝強兄仔細的整理 !
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外伤，不至于脑内有淤血！各位不能认为后来的活血之品，是治原来外伤淤血！
因为小女孩有痛经，乳房小叶增生，这本身就是淤的症状，当然首先考虑就因考虑肝郁气滞血瘀，如果方证对头，我感觉应该连小女孩的痛经和小叶增生，一并治好为上。
愚见：柴胡60
枳实30 白芍40
炙甘草20 当归20 川芎20
桃仁15 红花10
瓦楞子30
酸枣仁30 牡蛎30
磁石15
大枣10
郁金20 黄芩20 茯苓30
王不留行20 炒
麦芽30
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顽固性失眠考虑到有瘀血的可能，这是临证中的常理啊！我常用血府逐瘀汤化裁治疗顽固性失眠。当然要有面黯之类瘀血体质
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痛经，淤血明证。郁体，柴胡剂，失眠，酸枣仁，总体用柴胡加龙牡，酸枣仁，8味活血
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感谢楼主的总结，真的和受启发，真正经典案例！学习啦
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一诊中，可加入
赤芍30
丹参30.效果可能要明显。
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本案中因外伤故考虑有淤血，同时受惊吓，结合脉滑，是否可以考虑三方合用
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头部受伤，足厥阴肝经气滞，出现血瘀，故痛经，心下胸胁胀满；肝气滞血瘀，肝不藏魂，故失眠，幻觉、见鬼。
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以久病必淤观念治疗顽固性失眠 用血府逐瘀汤 而且临床常取效
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強樸之:??这是去年诊疗的案例，但我觉得很有意义，于是整理发布出来。其中用到了治疗失眠的几张常见方子，开方之时都是很有信心的，但复诊却告知无效，最后用八味活血汤（即简易的血府逐 ..?(2011-06-24 17:45)?700)this.width=700;" >
对体质的准确把握很重要，即便换方，也不至于茫然无措
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柴胡15白芍15枳壳15生甘草5当归10川芎15桃仁15红花10，14剂有趣案
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一例失眠，黄师尚辗转三折，方中靶心，可见辨证之难。
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失眠是临床遇到挺多的证侯，老了黄师的医案，提供了诊疗思路，拓宽了用方视野
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i did not think of wendan tang ,i just think of banxia he sinisan syndrome
