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黄煌教授临证病案:黄煌教授医案选析---重度痤疮、痛经、大便干结案
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
黄煌教授医案选析---重度痤疮痛经、大便干结案

薛蓓云、李小荣整理王YX、女、21岁、未婚。
初诊: 2010年6月29日于国医堂。
形貌描述:体型壮胖,头发浓密乌黑,肤色偏暗,面色黄暗偏黑油腻,颜面及后背密布痤疮。
主诉:颜面及后背痤疮6年加重3月余。
现病史:近3个多月来颜面及后背痤疮快速增长,部分痤疮伴有脓头,部分痤疮暗红,按之疼痛,无明显瘙痒感。胃纳佳。月经16至17天一行,行经8至9天,经色暗。经行伴头痛,痛经明显。平素易腿酸,大便干结,小便调。
舌质暗,苔薄腻。腹部充实按压稍有不适。全身汗毛重。
既往体健。
处方: 葛根30克 生麻黄5克 桂枝15克赤芍15克 生甘草3克 丹皮15 克仁15克 茯苓15 克制大黄5克 川芎10克干3 克红枣15克 。  15剂 每日一剂。并嘱注意经期保暖。
2010年7月13日二诊:后背痤疮消退近一半,脓头明显减少,颜面痤疮改变不大,大便变软。腿酸减轻,诉吹空调后指甲发紫。处方:原方15剂,隔天一剂;嘱勿受凉。
2010年8月24日三诊:后背痤疮消退更多,颜面痤疮变少,但左面颊有新发,月经颜色转鲜,周期仍短,经期为一周。大便调,睡眠好。处方:桂枝15克 茯苓15克 丹皮15 克赤芍15 克桃仁15克 怀牛膝20克 制大黄10 克葛根30克 生麻黄5克 川芎10 克干姜5克 红枣15克  15剂 ,每日一剂 。
2010年9月28日四诊:后背部痤疮基本消退,无新发,颜面部无明显改变。大便干结,易发怒,舌红苔黄腻。诉吃高热量的食物痤疮迅即增加。处方:生麻黄5 克生石膏15克生甘草3克 桔梗10克 制大黄10克栀子10克 黄芩10克 连翘15克 玄明粉5克(冲服)当归10克 川芎15克 赤芍15克苍术10克 白芷10克荆芥10克 防风10克 薄荷10克滑石12克   15剂,隔日一剂。
2010年11月2日五诊:服药后面部痘疹变软渐退,颜色稍淡。怕冷,面有油光。舌质暗红,苔薄腻。处方:生麻黄10克生甘草5克生石膏10克桔梗10克 白芷10克栀子10克 黄芩10克 连翘15克制大黄10克荆芥10克防风10克 当归10克川芎20 克赤芍15克薄荷5克干姜10 红枣20克   15剂,隔日一剂。
2011年1月22日六诊:脓疱消失,结节减少,几无痛经,行经一周。大便通畅。腹部软无压痛。 处方:桂枝10 克赤芍10克丹皮10克 桃仁10克茯苓10克 怀牛膝20克制大黄5克川芎10 克生麻黄5克葛根30生甘草5克干姜10克大枣20克  15剂,隔日一剂。
2011年3月12日七诊:痤疮减轻色变淡。后背无痤疮,但有小疹子。月经21天一行,痛经基本缓解,经色红,血块不多。大便舒畅。处方:1月22日方15剂。 隔日一剂。
2011年5月24日八诊:月经前偶尔有小痤疮,颜面肤色变亮,遗有痘痕,脸上油少变干净了,月经较前好转,痛经明显好转,体力改善,体重共计减轻8斤,腰围变细了。患者母亲陪女儿同往,一个劲儿说,“中药好!”还说:“这丫头怎能坚持差不多一年,太厉害了!”处方:1月22日方15剂,每周服1—2剂。
案语:
1、断续服药105剂长达11个月的痤疮治疗史,也许会令人感到太长,而这位90后女孩在其母亲难以置信的惊讶声中坚持下来了,除了黄师的诊疗魅力和人皆爱美的意念外,我们能感悟到什么呢?
2、表面上看是在治疗痤疮,但黄师实际上是在对其进行体质调整,我想患者心里一定很清楚,“有其内必形于诸外”! 没有“体重的减轻,身材的苗条,体力的提升,月经经期由16天调整为21天,痛经几无,经色转亮”等改观,怎会有容颜的靓丽呢?
3、患者为何种体质?这是值得我们注意的。黄师把患者判定为麻黄基础体质,定位为兼夹瘀血状态,故治疗始终以葛根汤合牛膝桂枝茯苓黄丸为主,而在四诊与五诊时改用防风通圣散的原因是:患者摄入高热量的食物而致体质状态略有改变,故选用防风通圣散清透一下,待舌苔明显改变后又回到体质调理方药上。
4、五积散、防风通圣散、葛根汤中均有麻黄,在治疗疑难杂症上运用机会较多,详参《黄煌经方使用手册》。

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好案! 谢谢分享,

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  名医治好后就是铺天盖地的影响,   佩服佩服

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这样的病人很少见,如此旷日持久,很难说是成功的案例。
不知用 大柴胡 加减如何。

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患者明显呈现防风通圣体质,为何首诊选用葛根汤合桂苓黄丸。三诊、四诊才用到防风通圣丸?

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   不知是自愈的还是治好的,~~~~~~~~~


  中医的慢郎中之称号就是从此而得呀,悲哉,痛兮

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请问首诊患者“月经16至17天一行”而选用葛根汤,葛根汤本有催经作用,症状与药物是否有所冲突?
三诊加用牛膝,意义为何?还望指教。
虽然同是麻黄类方,不知楼主能否谈下葛根汤合桂枝茯苓丸与防风通圣散使用上的区别?

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不错,体质的调整是需要时间的非一日之功。

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此案更加体显了黄师治病,实则是治人。

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此医案实是调整了患者的体质,很不容易。不是什么病都能一剂知,二剂愈的。要是那样容易,那不是人,那是神。或者不知道临床的艰难,更可能没有临床积淀,以为什么病都是书上说的那么容易。

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体型壮胖,头发浓密乌黑,肤色偏暗,面色黄暗偏黑油腻,颜面及后背密布痤疮。麻黄体质。
经16至17天一行,行经8至9天,经色暗。经行伴头痛,痛经明显。平素易腿酸,大便干结,小便调。淤体。1方,
葛根汤合桂枝茯苓丸。

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四诊:后背部痤疮基本消退,无新发,颜面部无明显改变。大便干结,易发怒,舌红苔黄腻。诉吃高热量的食物痤疮迅即增加。说明防风通圣散对表实,里实有效。

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何为调体?调体是旦夕可功的吗?大家再想想,患者为什么能够坚持如此长期的治疗和调理?窃以为一是医者的高度责任心-----诚!二是患者 对药后疗效的的发自内心的高度认可------信!

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“何为调体?调体是旦夕可功的吗?大家再想想,患者为什么能够坚持如此长期的治疗和调理?窃以为一是医者的高度责任心-----诚!二是患者 对药后疗效的的发自内心的高度认可------信! ”

不必说的如此高尚,其实也就是患者死心眼儿而已,这样有耐心的患者可遇不可求啊。个人认为既然经方从调体入手,见效应该更快才对。诚然,一些杂病很难几剂药搞定,但如果不是恶症重症,用药一个星期无显效的话,恐怕就要找找处方的问题了,一般的患者哪有那么大耐心啊。

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见大家对此案议论纷纷,禁不住也想说两句,江湖医侠个性耿直,说话不拐弯,请恕得罪:此案的治疗确实值得思考,辨治的大方向没错,但细节有问题,如果采用宣发与通泄并举,何以需要患者吃如此多的苦药?!
痤疮的病理,《素问-生气通天论》篇中有这么一段话:“汗出见湿,乃生痤疿。高粱之变,足生大丁,受如持虚。劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤。”这里提示:汗出不透,郁热互结,肥膏饮食,生热生疮。病理既明,治疗思路即简洁了。再观其脉证,青春期痤疮无论男女,双寸脉必见浮滑实,育龄妇女的痤疮多与肝经瘀滞有关,故双关脉必见弦兼滑实。故平脉辨证,青春期痤疮多从宣发通泄,育龄期妇女的痤疮多从肝郁论治。宣发以麻黄连赤小豆汤,通泄取五味消毒饮,或者直接防风通圣散也行,解郁则非丹栀逍遥散不可,当然,从脉证,色脉合参,有兼证当兼治,如桂枝茯苓丸的化瘀,也必不可少。若从疗程比较,麻黄连翘赤小豆汤五味消毒饮的治疗比防风通圣散要优越得多。请看近日一案:
龚玲燕   女 22岁
2011/5/21  右寸浮弦滑、关弦滑稍紧、尺弦滑紧,左寸浮弦滑、关弦滑紧、尺弦滑。舌红苔白。痤疮。诉:痤疮约一年,皮肤痒,停经一月。麻黄10连翘15赤小豆60杏仁15桑白皮20生姜15甘草10大枣15桂枝10茯苓15桃仁15丹皮30赤芍15紫花地丁30  七剂
2011/5/29   右寸浮弦稍滑、关弦稍滑、尺沉弦稍滑,左寸细弦滑、关弦滑稍紧,尺细弦滑。舌淡红苔白。痤疮明显减轻,无新发病灶。诉:腰背痛,余症不显。
麻黄10连翘15赤小豆60杏仁15桑白皮20生姜15甘草10大枣15桂枝10茯苓15桃仁15丹皮30赤芍30紫花地丁30虎杖30  十剂
此案患者我嘱咐不必改方了。痤疮的治疗其实是个非常简单的问题,关键在于辨证论治的思路不能太复杂。

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看看大塚和矢数两位先生的医案,心里的感触太多,剂量那么小,用方那么纯,有的速效,有的是长达十数年的坚持间断服药,个中滋味,思索无穷,回味无穷

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老兄 人直方更直,这才是我们后学想看到的东西!
方中 丹皮 用量很大,不知道会不会引起腹泻呢?

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此方服后确实大便稀溏,但通泄在此也是药效。病邪之去只有三个出路:一、表病当汗,表证以得汗为佳;二、不内、不外之病,如中毒、食积之类,当催吐,如酒醉之吐之而后快;三、里病当下,凡病入里,用药得效,若得大小便畅通,则事半功倍矣。

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体质的改变需要一个长期的过程,由起想了刘百剂。
如高血脂,血管硬化、动脉血管堵塞等,百剂生也只是生效。

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虎杖才是引起腹泻的主药吧

虎杖在江苏又名土大黄,只要用到10克就可以是大便溏泻了。30克真的不怎么敢用。

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近来看门纯德临证要录。说农村的病人多身体壮实,用药多大剂量,城市人多文弱小剂量,还有地理环境也不同,江湖医侠在江西泰和,楼上在江苏,我估计用药用量自然会有所不同

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整理这个病案跟大家分享是希望“麻黄体质者的病症治疗”引起临床中医的重视!
关于麻黄剂病例诊疗情况:感冒类喝麻黄汤、葛根汤、大小青龙汤可以一贴完工那是常有之事;咳喘类的用麻黄剂也是起效神速;而在麻黄体质者的痤疮、闭经等病症时,大家可以观察和评估看看,目前最多见的是多囊卵巢综合征,不知各位同道治疗的多不多?

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回复16楼医侠兄:
医侠发布的医案因为本人对脉学不熟悉,所以对“再观其脉证,青春期痤疮无论男女,双寸脉必见浮滑实,育龄妇女的痤疮多与肝经瘀滞有关,故双关脉必见弦兼滑实。故平脉辨证,青春期痤疮多从宣发通泄,育龄期妇女的痤疮多从肝郁论治”不太理解,"必"字可能太过绝对,弦脉每个医生的手感不一,湖北的脉手先生也正在努力构建脉象的架构,建议医侠兄多交流。
我们沟通之窘结在于对人对证的判定上,也可以说交流缺乏通约性!例如你以脉定证定方,而这样的病人我门诊首先完善四诊来考虑病人的基础体质、当前的体质状态,之后再结合疾病、病症表现以及其他一些诸如既往史、现代医学诊疗信息等,不知道你举例龚案患者究属何种体质,留下一点遗憾。
从王案与龚案来看,患者对治疗的疗效是满意的,王案医者采取的是调理体质方案,龚案医者采取的是治疗痤疮病症方案。各有优势,所谓殊途而同归,给我们医生留下的思考还是很有意趣的!
谢谢医侠兄参与讨论!

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本病例现代医学诊断可能不完整?

患者是多囊卵巢综合症吗?请回答

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引用第25楼质难于2011-06-03 16:19发表的  :
本病例现代医学诊断可能不完整?
患者是多囊卵巢综合症吗?请回答 700)this.width=700;" >

本案例患者不是多囊卵巢综合征。

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辨体质和辨病症的不同。

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读后很受教育。

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黄老师治疗痤疮,不落熟套,另辟蹊径,辩证精准,疗效满意,佩服!
注明:本人是皮肤科医师,痤疮是临床常见病,多发病,难治病,一般需3个月为1疗程,即使治愈后,任然容易反复发作。
那种认为痤疮好治的医生,个人认为是治疗痤疮比较少的医生。当然也有部分患者见效快,痊愈后少复发。

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好案,受教了

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受教育了!

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学习中

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老师的医案怀疑中继承才能成为自己的经验

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中药治疗固然非常好,但是如果能加上中医的另一绝技针灸,我想疗效一定更好更快,只是在国内能针又能药的中医生实在太少,倪师说得好,中医如能做到针药并施,还怕顽疾不愈吗?

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此案实在精彩,真正达到了标本皆治的效果,改善了患者的体质,消除了患者因为体质因素而病情反复了的隐患,而且此案关于经方体质变化以及复合型体质的论述,发人深思。了不起!!!

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启迪很多,我最近治疗以年轻女性,肤黑,脸有油光,算是一美女,鼻三角区毛孔粗大,月经40至50天一行,痤疮以下颌及口唇多,用荆芥连翘汤痘轻油减但经不至,用葛根汤经可提前但都明显恶化,正无思路,此案思路可以借鉴。

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obs999:黄老师治疗痤疮,不落熟套,另辟蹊径,辩证精准,疗效满意,佩服!
注明:本人是皮肤科医师,痤疮是临床常见病,多发病,难治病,一般需3个月为1疗程,即使治愈后,任然容易反复发作。
那 .. (2012-02-04 19:33) 700)this.width=700;" >

这位先生说的很客观,估计看过不少痤疮,很多人以为痤疮是小毛病,很好治,这恰恰说明他治疗的病例数太少,没怎么碰到过高难度的“小病”所以口出妄言!
当医生看的病人多了,真的是如履薄冰!当您的临床水平和学术水平上到一定的台阶,随着您的疗效口碑的提高,您会发现病是越来越难看了!
所谓外行看热闹、内行看门道!
这个案例您看出门道了没?!

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常听闻医者感慨:会看感冒了就能看肿瘤了!
也尝想:真会看痘痘了就应该能解决皮科的常见病了。

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Scorpio:此案实在精彩,真正达到了标本皆治的效果,改善了患者的体质,消除了患者因为体质因素而病情反复了的隐患,而且此案关于经方体质变化以及复合型体质的论述,发人深思。了不起!!!?(2012-07-20 22:58)?700)this.width=700;" >

您这位小先生,前途真不可限量!

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大雷山:启迪很多,我最近治疗以年轻女性,肤黑,脸有油光,算是一美女,鼻三角区毛孔粗大,月经40至50天一行,痤疮以下颌及口唇多,用荆芥连翘汤痘轻油减但经不至,用葛根汤经可提前但都明显恶化 .. (2012-07-29 23:08) 700)this.width=700;" >

痤疮以下颌及口唇多
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这种治疗有一定难度,痘痘一般是上面的例如额头部位退得快,易治!
下巴部位的,要注意她的盆腔部位的痼疾。。。。。。

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zhoufushan:中药治疗固然非常好,但是如果能加上中医的另一绝技针灸,我想疗效一定更好更快,只是在国内能针又能药的中医生实在太少,倪师说得好,中医如能做到针药并施,还怕顽疾不愈吗??(2012-07-13 21:18)?700)this.width=700;" >

有道理,听闻有用刺法、放血等疗法治疗的。

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刚开始感觉辩证得和我辩证得并不一样得;感觉这个痤疮太严重,

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疼痛不痒说明了什么;痒而不痛说明了什么?有脓和无浓说明了什么?逗子多少说明了什么问题呢?逗子大小说明了什么?逗子得形状以及颜色又说明了什么?逗子如果出血又说明了什么?

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病人体格壮,而且油腻,结合逗子得问题,有小脓,疼痛;

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不是一种形态得辩证
THIS IS NOT A SINGLE STYLE DIFFERENTIATION
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