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黄煌教授临证病案:20110013糖尿病并发症案
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
王某,女,79岁,2011年4月19日来诊
体貌特征:形丰,有浮肿倾向。
刻诊:周身乏力,行走尤甚,腰背胀痛,下巴胀痛。
小腿抽筋严重,浮肿按之没指。手冷,左手尤甚,膝盖以下怕风冷。小便泡沫多,大便通畅。舌淡胖大,腹部松软。血压未知,服用降血压药后感觉不适。既往糖尿病(14年前)、高血压、甲减术后(30年前)病史。尿素氮高,左室舒张功能减退,二尖瓣返流,血糖8.79(20101229)
(请您处方,说明理由,并谈谈您对所选处方的认识)

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黄耆桂枝五物汤合四味健步汤

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防己黄芪汤合真武汤吧。冷,肿,抽筋,都是真武汤证啊,腹部松软,形体丰满,水肿这么严重,感觉又有防己黄芪汤证。

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济生肾气丸芍药甘草

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应该是真武汤吧,肾气丸已经不适合了。

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形丰,有浮肿倾向。
考虑黄芪,麻黄附子体质。、
但患者周身乏力,行走尤甚,腰背胀痛,下巴胀痛。
小腿抽筋严重,舌淡胖大,腹部松软。当考虑黄芪桂枝五物汤
患者下肢浮肿按之没指,手冷,左手尤甚,膝盖以下怕风冷。小便泡沫多,大便通畅。考虑真武汤。
故可用黄芪桂枝五物汤合真武汤合方。

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支持五楼意见
形丰,有浮肿倾向,舌淡胖大,腹部松软。------------黄芪体质

周身乏力,行走尤甚,手冷,左手尤甚,膝盖以下怕风冷------------血痹虚劳,黄芪桂枝五物汤证


腰背胀痛,下巴胀痛,小腿抽筋严重,患者下肢浮肿按之没指。-------------少阴表虚寒,加有阴虚,真武汤证。

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防己黄芪汤合真武汤

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同意五楼的
黄芪桂枝五物汤+真武汤
此患者为阳虚水泛滥之典型者
所以,真武汤为核心方

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1、形丰,有浮肿倾向------------阳虚水泛,故身胖、浮肿
2、周身乏力,行走尤甚,腰背胀痛,下巴胀痛。----------阳虚水停、水湿水重,诸湿肿满,身重乏力
3、小腿抽筋严重,浮肿按之没指。---------水泛筋脉、水泛肌肤,故抽筋浮肿
4、手冷,左手尤甚,膝盖以下怕风冷---------水湿内停、血脉不畅,阳气受阻,故怕风怕冷
5、小便泡沫多,大便通畅。舌淡胖大----------肾阳虚,小便又泡,阳虚水泛,故舌体水肿胖大色淡
6、腹部松软---------------中气已经不足
所以,接下来二诊可以考录用:真武汤+四逆汤+理中汤之类
以上相互学习,仅供参考


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我想象这位患者
犹如一个比较陈旧的水囊----------用了79年的水囊了
里面全部是水-----------脏水、污水甚至是臭水
故去水是当务之急

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黄芪桂枝五物汤+真武汤+五苓散


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黄芪桂枝五物汤+真武汤

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肾气丸加四味建步汤

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决渎汤+五苓散
补气利水为主

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1、形丰,有浮肿倾向------------阳虚水泛,故身胖、浮肿
2、周身乏力,行走尤甚,腰背胀痛,下巴胀痛。----------阳虚水停、水湿水重,诸湿肿满,身重乏力
3、小腿抽筋严重,浮肿按之没指。---------水泛筋脉、水泛肌肤,故抽筋浮肿
4、手冷,左手尤甚,膝盖以下怕风冷---------水湿内停、血脉不畅,阳气受阻,故怕风怕冷
5、小便泡沫多,大便通畅。舌淡胖大----------肾阳虚,小便又泡,阳虚水泛,故舌体水肿胖大色淡
防己黄芪汤+真武汤+芍药甘草汤

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老年人首选真武汤,有黄芪桂枝五物汤证,重加茯苓白术

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我想用门纯德老中医思路,用黄芪桂枝五物汤+真武汤+五苓散三方交替轮流口服各三天

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防己黄芪汤

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黄师处以黄芪桂枝五物汤合真武汤合四味健步汤加葛根川芎
生黄芪60g桂枝15g赤芍15g葛根60g川芎15g怀牛膝30g丹参20g川石斛20g制附片15g白术15g茯苓15g干10g
7剂,隔日一剂。

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黄芪桂枝五物汤原文:“血痹病从何得之?”师曰:“夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重困疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉自微涩,在寸口、关上小紧,宜针引阳气,令脉和紧去则愈。”“.血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”
该患者高龄、形丰、浮肿倾向、腹部松软、下肢凹陷型浮肿、周身乏力、舌淡胖大为判定其为黄芪体质的抓手,糖尿病及其并发症、高血压、动脉硬化、冠心病、高黏滞血症、中风后遗症、颈椎、腰椎病变等为其常见疾病谱,不难发现大多为血管病变。而原文脉阴阳俱微涩、身体不仁如风痹状,就本案看,符合现代糖尿病并发血管病变的表现。而“尊荣人,骨弱肌肤盛”更是糖尿病好发人群。

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甲减,即甲状腺功能减退症,是由于甲状腺激素缺乏,机体代谢活动下降所引起的临床综合症,成人后发病的称为“成人甲减”,重者表现为粘液性水肿,故又称为“粘液性水肿”,昏迷者称为“粘液水肿性昏迷”,胚胎期或婴儿期发病者,严重影响大脑和身体生长发育,成为痴呆侏儒,称“呆小病”或者“克汀病”。其临床表现如下:
  (1)基础代谢率低症群:疲劳,感觉迟钝,动作缓慢,智力减退,记忆力严重下降,嗜睡,注意力不集中,发凉,怕冷,毛发干枯脱落,男性胡须生长慢,无汗及体温低于正常。 
  (2)黏液性水肿面容:颜面浮肿,眼睑松肿,鼻,唇增厚,表情淡漠,“呆板”“呆滞”呈“假面具样”无精打采,舌大声嘶,吐词不清,言语含糊,少数病人有突眼。 
  (3)肌肤苍白及甲状腺激素缺乏,导致皮下萝卜素转化为维生素A以及维生素A生成视黄醛的功能减弱。出现血浆胡萝卜素开高,又因贫血,肤色苍白,因此,肤色蜡黄色,又粗糙少光泽,干厚,冷的皮肤又多鳞屑和角化,尤以手、臂、大腿为明显,少数患者体重增加。指甲生长缓慢,厚脆,表现出现裂纹。 
  (4)女病人可有月经过多闭经,有时闭经含并乳溢,男性乳房发育,泌乳,女病人月经初潮早等表现。
  (5)心血管系统表现为脉搏缓慢,心动过缓,心音减弱,心界扩大,心排血量明显减少,常为正常的一半,有的伴心包积液,血压偏高,特别是舒张期血压升高多见,心电图呈低电压T波倒置,QRS波增宽,P-R间期延长,久病者易发生冠心病,心绞痛心律失常。 
  (6)精神神经系统:表现精神倦怠,反应迟钝,理解力和记忆力减退。视力、听力、触觉,嗅觉亦迟钝。伴有头昏、头晕、耳鸣。手足麻木,痛觉异常。腱反射的收缩期往往敏捷,活泼,而腱反射的松弛期延缓,跟腱反射减退。膝反射多正常。 
  (7)肌肉与骨骼:肌肉松弛无力,主要累及肩,背部肌肉,有的患者暂时强址,痉挛或出现齿轮样动作。腹背肌与腓肠肌有痉挛性疼痛,关节也常疼痛,骨质密度可增高 
  (8)呼吸系统:因黏液性水肿,肥胖,充血,胸腔积液以及循环系统功能减退等综合因素相起呼吸急促,胸闷气短,肺泡中二氧化碳弥散能力降低,从而产生咽痒,咳嗽,咳痰等呼吸道症状,甚至出现二氧化碳麻醉现象。 
  (9)消化系统:表现为食不纳差,纳食不香,厌食、腹胀、便秘、肠鸣、鼓肠、甚至出现麻痹性肠梗阻,不少患者出现胃酸缺乏,甚至无胃酸;肝功中LDH,CPK,以及SGOT有可能增高。 
  (10)内分泌系统:一般来讲,肾上腺皮质功能比正常低,虽无明显肾上腺皮质功能减退的临床表现,但可表现ACTH分泌正常或降低ACTH兴奋试验延迟,血和尿皮质醇降低。
  (11)血液系统:甲减时,因甲状腺激素不足而造血功能减退,红细胞生成数减少,胃酸缺乏导致铁和维生素B12吸收不良,若系女士月经量多,则可使患者中多数有轻、中度的正常色素和低色素小红细胞型贫血,少数有恶性贫血。血沉亦增快,Ⅷ ,因子缺乏造成凝血机制减弱,易发生出血现象。 
  (12)泌尿系统及水电解质代谢:甲减时,肾脏血流量多减少。肾小球的基底膜增厚可出现少量的蛋白尿。肾脏排泄功能受损,以致组织水潴留。Na交换增加而出现低血钠,然K的交换多正常。血清Mg增高,但交换的Mg排出率降低。
  (13)昏迷:是甲减患者出现黏液性水肿最严重的临床表现,一般见于老年,长期来正规治疗,常在寒冷的
真武汤原文:《伤寒论》第82条:太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身膶動、振振欲僻地者,真武汤主之;《伤寒论》第31条:少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者,此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者,真武汤主之。该患者甲减病史,浮肿倾向、乏力、四肢冷、腰背痛、小便泡沫多(糖尿病肾病)为使用真武汤的抓手。笔者观察,许多甲减患者临床表现为真武汤证。

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四味健步汤由丹参、怀牛膝、石斛、赤芍组成,适用于下肢周围血管病引起的腰痛无力、下肢浮肿、抽筋、麻木等。葛根、川芎有很好的扩血管、活血作用。
[ 此帖被张岩在2011-04-24 18:20重新编辑 www.lindalemus.com/rencai/]

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现在很多附子都有毒,用10克就会出现不良反应,以前用20克都没问题

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学习了

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我想用黄芪桂枝五物汤合防己黄芪汤合四物健步汤。未想到真武汤,应该复习防己黄芪汤和真武汤的区别。

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风水脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。   :少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利。或下利,或呕者,真武汤主之。

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本病黄芪体质。下肢乏力,黄芪桂枝五物汤合四物健步汤甚明。只是浮肿方无定论。患者手冷,左手尤甚,膝盖以下怕风冷。小便泡沫多,大便通畅。舌淡胖大,腹部松软。

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浮肿方不明白。

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黄芪桂枝五物汤合四物健步汤。

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真武汤,少阴阳虚水泛

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真武汤

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防己黄芪汤合真武汤

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处方接近,但不如黄师准确,黄芪桂枝五物汤合真武汤加葛根,生麻黄
生黄芪40 桂枝15赤芍30干姜10甘草10大枣15白术20茯苓30附子6葛根40生麻黄6

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学习了

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这个药配伍得很好,症抓得也很准,学习了

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水症很厉害,还有凹陷性水肿
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