201219案:黄煌教授治疗
糖尿病腹痛案
F女士,63岁2011年4月23日初诊。
体貌:形体偏胖,肤色黄白,精神气色尚佳。
主诉:脐周间歇性腹痛一个月,伴大便失调。
病史:脐周腹痛间歇性发作一个月,发作不定时,大便干稀不调。经门诊治疗无效,诊断不明。偶有腹胀泛酸。口腔溃疡频发,不影响进食。
失眠噩梦多有手抖。查体:腹部充实,无压痛,腹肌张力中等,下肢微肿,舌淡红苔白厚腻,脉弦缓,脉率60次/分。既往:有甲亢、乳小叶增生病史,患有糖尿病、
高血压10年余,
胰岛素治疗2年,血糖控制尚可。收缩压偏高在120~160mmhg。儿时有
鼻衄史。父亲有高血压、母亲有
胃癌病史。
黄煌老师处方:———,7剂。
2011年6月7日复诊:服已14剂药,腹痛明显减轻,疼痛次数减少,正常食后无泛酸。血糖稳定。诉头昏
嗜睡,睡眠尚可,大便干结。下肢仍有轻微
水肿。
处方:
黄连5g
黄芩10g 制
大黄10g
葛根30g 怀
牛膝30g
桂枝10g
肉桂5g
赤芍15g 生
甘草3g 。七剂 。
医嘱:高血压、糖尿病健康教育与指导!
请您思考:该案的诊疗思路、类证鉴别、处方用药?
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肤色黄白偏胖——黄芪体;腹痛反酸失眠口腔溃疡——
黄连汤证——生黄芪30桂枝10
白芍30肉桂6干
姜10
红枣5枚生甘草20黄连10
半夏15
党参20
苍术15
防己12.
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1,形体偏胖,肤色黄白,单独看好像是黄芪体,但精神气色尚佳,没有自
盗汗,所以不成立。
2,下肢微肿,脉率60次/分。此浮肿与心脏有关,后期用
桂枝汤类调理。
3,脐周腹痛,发作不定时,大便干稀不调,偶有腹胀泛酸,口腔溃疡频发,不影响进食。查体:腹部充实,无压痛,腹肌张力中等,舌淡红苔白厚腻----
五积散证。
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脐周腹痛,大便干稀不调。偶有腹胀泛酸。口腔溃疡频发,失眠噩梦。查体:下肢微肿,舌淡红苔白厚腻--------甘草
泻心汤-------------------
寒热错杂+既往病史+偏胖精神尚可------------------------
柴胡桂枝
干姜汤。
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处方:大柴胡合半夏
厚朴汤加牛膝
丹参思路: 形体偏胖,肤色黄白,精神气色尚佳。非虚弱体质
脐周腹痛间歇性发作一个月,发作不定时,大便干稀不调。经门诊治疗无效,诊断不明。偶有腹胀泛酸。口腔溃疡频发,不影响进食。失眠噩梦多有手抖。查体:腹部充实,无压痛,腹肌张力中等,下肢微肿,舌淡红苔白厚腻,脉弦缓,脉率60次/分
上述症状可确定为实性症状 方证提示有几个倾向
半夏泻心汤 半夏厚朴汤 大柴胡汤 既往:有甲亢、乳小叶增生病史,患有糖尿病、高血压10年余,胰岛素治疗2年,血糖控制尚可。收缩压偏高在120~160mmhg。儿时有鼻衄史。父亲有高血压、母亲有胃癌病史。
进一步锁定 为柴胡剂,而且是 实证柴胡剂
患者糖尿病高血压十年,又经历多种疾病,父辈又有严重疾病历史,心理压力在所难免
整体立方应该治病调体,舒缓郁结。
处方: 柴胡15黄芩10半夏15
枳壳15 赤白芍各15干姜6
大枣10 厚朴15 茯苓 15
苏梗15 大黄6
牛膝 20丹参15
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一诊考虑用黄连汤,“
伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,黄连汤主之”。黄师说此方用于桂枝体质的黄连病,此患者体偏胖,但脉缓,可考虑用桂枝方。
此案要于大柴胡汤鉴别,此患者偏胖,有腹胀返酸,有乳腺小叶增生、高血压的疾病谱,看似大柴胡证;但腹肌不紧,心下无压痛,脉缓,不支持大柴胡。
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选方的疑惑有时就是在经典方证,疾病谱,体质三者之间到底该侧重于谁而产生。黄连汤似乎更符合经典方证的描述,而从体质和疾病谱来说大柴胡汤又很适合。
黄师的思路是否更倾向于后者。
病人口腔溃疡频发,失眠噩梦,加入黄连肉桂不仅对证,而且对糖尿病本身在降血糖和保护血管方面也有一定作用。
选方大柴胡汤加黄连肉桂,大黄用制大黄。
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久病必虚和大便干稀不调黄连加
附子理中汤黄连5附子30干姜30
白术30纹党30
炙甘草10
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黄师处方:肉桂5g 桂枝10g 黄连5g 黄芩10g 制大黄10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 红枣15g 党参15g。7剂。
仅供参考!
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李小荣:黄师处方:肉桂5g 桂枝10g 黄连5g 黄芩10g 制大黄10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 红枣15g 党参15g。7剂。
仅供参考!
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黄师的初诊处方倾向于对证治疗,方证占主导
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李小荣:黄师处方:肉桂5g 桂枝10g 黄连5g 黄芩10g 制大黄10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 红枣15g 党参15g。7剂。
仅供参考!(2012-08-17 14:48)
为什么在第一方没用芍药 而在第二方中用赤芍?请教下
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全心全意:李小荣:黄师处方:肉桂5g 桂枝10g 黄连5g 黄芩10g 制大黄10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 红枣15g 党参15g。7剂。
仅供参考!(2012-08-17 14:48)
为什么在第一方没用芍药 而在第二方中用赤芍?请教下 ?(2012-10-05 16:52)?700)this.width=700;" >
第一方为黄连汤与三黄泻心汤的合方,这两个方中本无芍药;
第二方考虑糖尿病为危害较明显的基础病变,用的是葛根芩连汤与桂枝汤的合方加味,牛膝与赤芍为半个健步汤,且牛膝可改善患者的大便干结和脚肿。
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我觉得赤芍不仅能够活血化於还能够加快静脉回流,加快糖代谢!愚见…
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yinwenjie123:
黄芪建中加半夏泻心。 700)this.width=700;" >
能解释一下半夏泻心的指征吗?谢谢
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少量水停于下肢,是否可以不考虑了;舌白腻,好寒冷的水;口腔溃疡,竟然还有胃不适;夜里梦多,脉玄,可以少阳经已经传导,这是否可以考虑那个方?