201217案：黄煌教授调治胆心综合征案
一、胆心综合征： 胆心综合征（Bilio-Cardiac Syndrome)首先由原苏联的вйнограцов在1977年提出 ，是指由于胆道疾患所引起的冠状动脉供血不足，心脏活动失调以及心电图异常，而心肌本身无原发性病变的临床综合征。胆心综合征临床上并非少见，胆囊病变干扰了迷走神经的兴奋性，而迷走神经的兴奋性直接影响着心脏的节律和速率，引起类似心血管病的表现及体征，临床上极易误诊。随着胆系疾病发病率增高，与之伴随的胆心综合征的发病率也大幅度上升。
二、胆石症伴频发早搏原案
Y某、男、32岁，公务员。初诊日期：2011年7月19日.
形貌：形体壮胖、肤黄有油光，头前顶发脱，小眼睛、柴胡脸，面目呆板坚毅、神情漠然。为较典型的柴胡面容。
主诉：进食油腻后右胁下疼痛伴心慌发作3次。
病史：今年4月份以来因进食油腻而发作右胁下疼痛3次，发作期间右胁下连及后背疼痛，伴有心慌悸动，无恶心呕吐，感乏力。未发作期间右胁下仍有隐痛不适。因工作压力大经常发怒，进食后无腹胀感，疲劳亦不诱发。纳眠尚可，现忌食荤腥，以面条、流质等为主食。大便日行一次，偏稀。发作期曾到医院求治诊为胆结石、胆囊炎、频发早搏，服用抗菌消炎及利胆类药片后可控制病情。原嗜酒，已戒酒两年。
查体：舌胖大苔白厚腻，脉滑、脉率90次/分，上腹按之软，胆囊区压痛不明显。
处方：？，7剂。每日一剂水煎服。
二诊（2011年11月26日)服中药后数天症状完全消失，应酬偶有饮酒，之后右胁下疼痛仍有发作，9月份之后早搏未再发作，但胆囊区隐隐不适感减轻。大便转成形，体力恢复。舌胖苔白腻，脉滑。
处方：原方去柴胡，隔2日服一剂，7剂。
(请您思考：该案的诊疗思路、类证鉴别、处方用药？

大柴胡汤加黄连。
黄连主烦、悸而心下痞者，此患体胖壮而面有油光，头前顶发脱，心慌、易怒、便稀脉滑而苔厚，皆当为黄连证，方中干姜可用10克，二诊去柴胡又演变为半夏泻心汤加枳实合黄芩汤法，进退加减之间，经方之妙蕴于是而见一斑。

八味解郁汤合桅子厚朴汤。

大柴胡合桂枝茯苓丸

大柴胡汤加温胆汤。

胆热脾寒，柴胡桂枝干姜汤。

血府逐瘀汤。

四逆散合黄连温胆汤加茵陈。
柴胡体质的易烦躁，合并胆结石用四逆散，心悸，脸有油光，苔厚腻，脉滑，可用黄连温胆汤。加茵陈可利胆。

同意一楼，应该加上干姜。

柴胡桂枝干姜汤合黄连温胆汤。
有柴胡证及体质，右胁下连及后背疼痛，伴有心慌，无呕吐。感乏力，未发作期间右胁下仍有隐痛不适，偏稀——————右胸胁满微结，脉滑有痰热，便稀有脾寒故用柴胡桂枝干姜汤。
舌胖大苔白厚腻，脉滑，有热有痰————故用黄连温胆汤
二方相合又含有桂枝甘草汤加茯苓治心慌心悸之妙
本证应与大柴胡相鉴别：无阳明府实大便硬，舌苔不黄，无心下急呕不止故不用。

大柴胡汤合温胆汤

四逆散合温胆汤加平胃散。

柴陷汤？

同意一楼观点。

大柴胡汤合三黄泻心汤

大柴胡汤，方中用制大黄，量应小。

同意一楼，大柴胡加黄连

大柴胡去大黄汤

柴胡桂姜汤

同意9楼的思路

患者虽然有胆囊疾病，形体壮胖，但进食后无腹胀感，上腹按之软，胆囊区压痛不明显，方证状态还是不太支持大柴胡汤。
患者舌胖苔腻，大便便稀，又柴胡面容明显，可以选用小柴胡汤去黄芩加茯苓的用法或者选用柴胡温胆汤。

肝木生火犯脾的长期状态   予以大柴胡加黄连合平胃散

再加五苓散

同意9楼：柴胡桂枝干姜汤合黄连温胆汤。
有柴胡证及体质，右胁下连及后背疼痛，伴有心慌，无呕吐。感乏力，未发作期间右胁下仍有隐痛不适，偏稀——————右胸胁满微结，脉滑有痰热，便稀有脾寒故用柴胡桂枝干姜汤。
舌胖大苔白厚腻，脉滑，有热有痰————故用黄连温胆汤
二方相合又含有桂枝甘草汤加茯苓治心慌心悸之妙
本证应与大柴胡相鉴别：无阳明府实大便硬，舌苔不黄，无心下急呕不止故不用。

柴胡干姜桂枝汤合黄连温胆汤

木子长大:患者虽然有胆囊疾病，形体壮胖，但进食后无腹胀感，上腹按之软，胆囊区压痛不明显，方证状态还是不太支持大柴胡汤。
患者舌胖苔腻，大便便稀，又柴胡面容明显，可以选用小柴胡汤去黄芩加 ..?(2012-06-30 22:56)?700)this.width=700;" >

同意

柴胡桂枝干姜汤合苓桂术甘汤

  从人来看，该患者为柴胡体质倾向，本案初起或胆绞痛期间即急性发作为典型的大柴胡加黄连证，但随着治疗的干预与时间的推移，“上腹按之软，胆囊区压痛不明显。”且“大便偏稀，舌胖大苔白厚腻。”此时大柴胡实证渐缓，虚实兼夹的体质底板显现。
 如何出方，确实对医者是一种考验！
  黄师处方：黄连3g，黄芩10g，姜半夏15g，党参10g，生甘草5g，干姜10g，红枣20g，柴胡15g，肉桂10g，制大黄5g。7剂。每日一剂水煎服。谨供参考！

黄老师为什么在二诊时会去掉符合体质和疾病的柴胡，而使得方子变成半夏泻心汤的格局呢？

木子长大:黄老师为什么在二诊时会去掉符合体质和疾病的柴胡，而使得方子变成半夏泻心汤的格局呢？ (2012-07-31 13:46) 700)this.width=700;" >

此案用柴胡除了有柴胡体质的前提外，更直接的依据是具有胸胁部不适的表现；
二诊时该不适感已不太明显，即柴胡证已去。
个人理解，不知当否？
另：处方2是否可看做三黄泻心汤合方黄连汤的寒热虚实对应格局。

大柴胡合桂枝茯苓丸

上热下寒，引火归原

逍遥散加甘松，姜黄。

感觉很典型的情况