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皮外五官与经方:大柴胡汤和大承气汤治(急性胰腺炎)脾心痛
来源:本站原创 中医理论数据 字体:

柴胡汤和大承气汤治(急性胰腺炎)脾心痛
          陈绍宏
      一、用方心法
      脾心痛(急性胰腺炎)症见中上腹胀痛,疼痛拒按,痛剧难忍,食则痛甚,甚至全腹胀痛不可触,恶心呕吐频作,口苦咽干,心下急,郁郁微烦,腑气不通,便结,可数日未行,常兼有寒热往来,黄疽(胆源性胰腺炎),舌质红,苔黄燥或膩,脉沉弦或弦数。多数医家因其“痞、满、燥、实、坚”五证俱在,辨为阳明腑实证,而用大承气汤治疗,也取得较好疗效。华西医大中医科以中医通腑泄浊法和西医引流、支持、抗炎结合治疗重症坏死性胰腺炎,明显降低病死率和严重并发症发生率,是目前中西医界得以公认的中医药治疗有巨大优势的疾病,而笔者认为此病是一个少阳阳明合病,可称少阳腑实证,病人有痞、满、燥、实、坚阳明腑实证表现,又有寒热往来、恶心呕吐频作、口苦咽干、心下急、郁郁微烦、脉弦等少阳实热证表现,正如《伤寒论》所云:“呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。”而以大柴胡汤和大承气汤治疗,临床疗效显著,而要取得显效,关键是大黄芒硝的用量。
      大黄为主药,则用量宜大,力才能猛,须用生大黄,炮炙后力缓也,用量一般30~60g,甚则120g,后下,一般为煮沸后10min,再下大黄,再煮
      3~5min即可,取其通腑泄浊之功。芒硝用量也为30~60g,煮沸后,放入芒硝溶化而服,取其软坚散结之力,如无芒硝,或芒硝用量不足,则燥屎结于肠间,不易通下。常见许多医生仅用3g,最多10g大黄和芒硝,则药力不够,不能起除热泄浊之功,反刺激胰腺分泌而起副作用。
      二、验案举例
      刘某,男,34岁,大学职工。1998年6月14日初诊。
      患者素喜饮酒,每日饮白酒500g左右,既往有结石性胆囊炎病史,这次于8h前与朋友聚餐,饱食肥甘厚味,又加饮白酒500g,而于3h前中上腹剧烈绞痛,频繁呕吐胃内容物和黄绿色胆汁,急诊以“急性胰腺炎”收入住院。入院查体:皮肤和黏膜轻度黄染,中上腹及右上腹肌紧张,明显压痛,无反跳痛,余未见异常。血常规:白细胞18.6×109/L、中性粒细胞
      90%、淋巴细胞10%。血清淀粉酶1024U。B超示结石性胆囊炎,急性胰腺炎。
      症见颜面黄染,寒热往来,中上及右上腹胀满、痛剧不可触,呕不止,口苦,咽干,心下痞硬,矢气不通,大便不解。舌红,苔黄厚干,脉沉弦。
      中医辨证:少阳阳明腑实证。
      治法:通腑泄浊,兼清少阳。
      处方:大柴胡汤合大承气汤化裁
      柴胡15g 枳实15g 黄芩15g 赤芍30g 半夏15g 厚朴15g 生大黄60g 芒硝60g
      上药共煎,予以100ml每2h一服,药后4h,肠鸣矢气,6h后开始腹泻,先泄燥屎5、6枚,后泄稀水便,当夜十数次,第二日晨腹痛明显减轻,黄疸消失,此后减少大黄用量为30g,芒硝为30g,每日1剂,1日4服,同时禁食水,每日静脉输液2500ml以维持水、盐、电解质平衡。5天后,腹痛消失,B超示胰腺水肿消失,血尿淀粉酶和血常规降至正常,痊愈出院。
      按:此病是临床急危重症,西医既往只有“禁食、输液、阿托品”对症治疗,疗效甚差,最近有生长抑素疗效较好,但价格昂贵,多数病人经济难以承受,而中药治疗效佳而价廉,但在具体使用,还需特别注意服药方法,如病人口服后痛剧,或呕吐不受,可用中药灌肠,但最好予胃肠减压,每2h鼻饲100ml,半小时给予引流。这样,既不刺激胰腺分泌,又可收中药之功,直到病人矢气泄泻,疼痛明显减轻后,改为口服。笔者所在的科室十几年以此为协定方,治疗上百名胰腺炎病人,均获良效。

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这个似乎已经有胆管梗阻,化脓的症状了,西医可能要考虑手术了。中医疗效如此之好,令人叹服。只是大黄芒硝用量如此之大,不免让人心生畏惧。可能也是急病故用重剂吧!

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好药方,好胆量,好结果,学习了。

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泻下剂治疗急性胰腺炎效果确切,但是为什么连很多中医院都放弃了呢?值得思考。我想国家政策、中医界、医院都有责任。中医界要拿出切实可行的治疗标准,容易推广的标准,能够指导临床,说服社会。让国家制定治疗急性胰腺炎诊疗规范,把中医强化进去。一己之言,见笑。

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”太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之”。”从心下至少腹硬满而痛不可近”这是结胸证病位偏下的表现,也就是整个腹部压痛、反跳痛、肌紧张都存在,这实际上是一个弥漫性腹膜炎的体征。张仲景的描述非常形象,”从心下至少腹硬满而痛不可近”,实证是拒按的,这种病人特别害怕别人碰他的肚子,所以别人一到跟前,他就两手护着,硬满而痛不可近,别说按他,就是别人靠近他都害怕.

这是选自郝万山讲伤寒论里的一段话,里面写"痞、满、燥、实、坚”五证俱在,伴有上腹部疼痛,用大承气是无用的.是大陷胸汤症.

本人没有什么临床经验,虚心请教各位高人.

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好帖!以前,广西南宁市长宋福民,就是死于此症.酒后病起,通身发黑,西医急救无效而亡.可惜了,中医被排斥在外,不知误了多少人命.
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