大柴胡汤和大承气汤治(急性胰腺炎)脾心痛
          陈绍宏
      一、用方心法
      脾心痛(急性胰腺炎)症见中上腹胀痛，疼痛拒按，痛剧难忍，食则痛甚，甚至全腹胀痛不可触，恶心呕吐频作，口苦咽干，心下急，郁郁微烦，腑气不通，便结，可数日未行，常兼有寒热往来，黄疽(胆源性胰腺炎)，舌质红，苔黄燥或膩，脉沉弦或弦数。多数医家因其“痞、满、燥、实、坚”五证俱在，辨为阳明腑实证，而用大承气汤治疗，也取得较好疗效。华西医大中医科以中医通腑泄浊法和西医引流、支持、抗炎结合治疗重症坏死性胰腺炎，明显降低病死率和严重并发症发生率，是目前中西医界得以公认的中医药治疗有巨大优势的疾病，而笔者认为此病是一个少阳阳明合病，可称少阳腑实证，病人有痞、满、燥、实、坚阳明腑实证表现，又有寒热往来、恶心呕吐频作、口苦咽干、心下急、郁郁微烦、脉弦等少阳实热证表现，正如《伤寒论》所云：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”而以大柴胡汤和大承气汤治疗，临床疗效显著，而要取得显效，关键是大黄、芒硝的用量。
      大黄为主药，则用量宜大，力才能猛，须用生大黄，炮炙后力缓也，用量一般30～60g，甚则120g，后下，一般为煮沸后10min，再下大黄，再煮
      3～5min即可，取其通腑泄浊之功。芒硝用量也为30～60g，煮沸后，放入芒硝溶化而服，取其软坚散结之力，如无芒硝，或芒硝用量不足，则燥屎结于肠间，不易通下。常见许多医生仅用3g，最多10g大黄和芒硝，则药力不够，不能起除热泄浊之功，反刺激胰腺分泌而起副作用。
      二、验案举例
      刘某，男，34岁，大学职工。1998年6月14日初诊。
      患者素喜饮酒，每日饮白酒500g左右，既往有结石性胆囊炎病史，这次于8h前与朋友聚餐，饱食肥甘厚味，又加饮白酒500g，而于3h前中上腹剧烈绞痛，频繁呕吐胃内容物和黄绿色胆汁，急诊以“急性胰腺炎”收入住院。入院查体：皮肤和黏膜轻度黄染，中上腹及右上腹肌紧张，明显压痛，无反跳痛，余未见异常。血常规：白细胞18.6×109/L、中性粒细胞
      90％、淋巴细胞10％。血清淀粉酶1024U。B超示结石性胆囊炎，急性胰腺炎。
      症见颜面黄染，寒热往来，中上及右上腹胀满、痛剧不可触，呕不止，口苦，咽干，心下痞硬，矢气不通，大便不解。舌红，苔黄厚干，脉沉弦。
      中医辨证：少阳阳明腑实证。
      治法：通腑泄浊，兼清少阳。
      处方：大柴胡汤合大承气汤化裁
      柴胡15g 枳实15g 黄芩15g 赤芍30g 半夏15g 厚朴15g 生大黄60g 芒硝60g
      上药共煎，予以100ml每2h一服，药后4h，肠鸣矢气，6h后开始腹泻，先泄燥屎5、6枚，后泄稀水便，当夜十数次，第二日晨腹痛明显减轻，黄疸消失，此后减少大黄用量为30g，芒硝为30g，每日1剂，1日4服，同时禁食水，每日静脉输液2500ml以维持水、盐、电解质平衡。5天后，腹痛消失，B超示胰腺水肿消失，血尿淀粉酶和血常规降至正常，痊愈出院。
      按：此病是临床急危重症，西医既往只有“禁食、输液、阿托品”对症治疗，疗效甚差，最近有生长抑素疗效较好，但价格昂贵，多数病人经济难以承受，而中药治疗效佳而价廉，但在具体使用，还需特别注意服药方法，如病人口服后痛剧，或呕吐不受，可用中药灌肠，但最好予胃肠减压，每2h鼻饲100ml，半小时给予引流。这样，既不刺激胰腺分泌，又可收中药之功，直到病人矢气泄泻，疼痛明显减轻后，改为口服。笔者所在的科室十几年以此为协定方，治疗上百名胰腺炎病人，均获良效。

这个似乎已经有胆管梗阻，化脓的症状了，西医可能要考虑手术了。中医疗效如此之好，令人叹服。只是大黄芒硝用量如此之大，不免让人心生畏惧。可能也是急病故用重剂吧！

好药方，好胆量，好结果，学习了。

泻下剂治疗急性胰腺炎效果确切，但是为什么连很多中医院都放弃了呢？值得思考。我想国家政策、中医界、医院都有责任。中医界要拿出切实可行的治疗标准，容易推广的标准，能够指导临床，说服社会。让国家制定治疗急性胰腺炎诊疗规范，把中医强化进去。一己之言，见笑。

”太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”。”从心下至少腹硬满而痛不可近”这是大结胸证病位偏下的表现，也就是整个腹部压痛、反跳痛、肌紧张都存在，这实际上是一个弥漫性腹膜炎的体征。张仲景的描述非常形象，”从心下至少腹硬满而痛不可近”，实证是拒按的，这种病人特别害怕别人碰他的肚子，所以别人一到跟前，他就两手护着，硬满而痛不可近，别说按他，就是别人靠近他都害怕.

这是选自郝万山讲伤寒论里的一段话,里面写"痞、满、燥、实、坚”五证俱在,伴有上腹部疼痛,用大承气是无用的.是大陷胸汤症.

本人没有什么临床经验,虚心请教各位高人.

好帖!以前,广西南宁市长宋福民,就是死于此症.酒后病起,通身发黑,西医急救无效而亡.可惜了,中医被排斥在外,不知误了多少人命.