周益新?
芍药甘草汤，为《
伤寒论》方，功能缓急止痛，主治腿脚挛急，或腹中急痛。不载其有通便之功，近贤临证体会，发现其尚有通下大便的作用，疗效卓越，别有会悟，兹对此加以探讨。
1 时贤用芍药甘草汤通便经验撷菁：
三晋名医刘绍武先生创“利肠汤”， 组方为：
白芍30克，
威灵仙10 克，
芦荟5 克，甘草30 克。以治习惯性便秘。言“大便难，常苦不下，它药无效者，利肠汤主之”。（刘绍武：《伤寒临床三部六病精义》，人民军医出版社，2007年版。)
乐山余国俊先生“治疗脾阴不足，肠燥津乏的习惯性便秘，每投白芍30—50 克，生、
炙甘草各5—10 克，大滋脾阴为主，加生
决明子、
肉苁蓉各30 克润肠通便，疗效一般较好。” “但遇少数顽固性病例，其腹胀明显者，必暂加炒
莱菔子30—50克降气通便秘捷效。”“若腹不胀，则改加
杏仁15 克，
枇杷叶30 克宣肃肺气，提壶揭盖，亦收捷效。” （余国俊：《中医师承实录—我与先师的临证思辨》，中国中医药出版社，2006年版。)
中日友好医院贾海忠博士认为“习惯性便秘，老年人及年轻女性尤其多见。”其常用的方子，一是《伤寒论》芍药甘草汤，芍药20—40克，甘草10—20克，严重者加
阿胶以养血润肠通便。二是其自已总结出来的以养血活血理气为主的方子（
当归、白芍、
桃仁、
红花、
枳壳、
桔梗)，以当归、白芍各30—60克养血为主，加
桃仁10—15 克润肠，红花、枳壳、桔梗用常用量以理气活血，疗效很好。便秘痊愈，停药以后，能维持较长时间的效果。（贾海忠：《贾海忠中医体悟—父子亲传实录》，中国中医药出版社，2008年版。)
上述各家用药虽小有差异，然俱以芍药甘草汤为基本方，略施增减而成。
2 芍药甘草汤通便机理讨论：
大便形成，与相关的脏腑很多，除脾胃运化转输外，小肠的分清泌浊、大肠的变化传导，以及肾的
开合、肝的疏泄，肺的肃降俱与之相关。便秘形成，是由于各相关脏腑功能失调，导致大肠传导功能失常，运动缓慢，水分吸收过多，干而硬的粪块堆积在大肠，不容易排出。便秘的特征是排便次数减少，经常三五日或六七日甚至更久才排便一次；或者虽然次数不减，但粪质干燥坚硬，排出困难；也有少数患者，虽有便意，大便并不干硬，但排出困难，不能顺利排出。在正常情况下，食物经过胃肠道的消化吸收，而最后排出糟粕约需20-40小时，如隔48小时无粪便排出，一般可视为便秘。其原因很多，如膈肌、腹肌、提肛门肌、肠平滑肌衰弱造成排便动力缺乏，肠道反射能力减弱，神经精神紊乱，部分性
肠梗阻，直肠肛门疾患，溃疡病，腹腔肿瘤，
子宫肌瘤，卵巢囊肿，慢性
铅中毒，某些药物的副作用等均可引起便秘，但是便秘最常见的原因是由于不规则的排便习惯。如果每当有便意的时候，经常抑制排便，可以使直肠感受充胀刺激的敏感性逐渐减低，从而使粪便在直肠内停留较久，因其中的水分被肠壁吸收而干涸。这种情况在医学上叫做习惯性便秘，而用芍药甘草汤时，疗效较好，其通便功能是通过以下几个方面实现的。
滋阴增液：芍药甘草汤有滋养脾阴的作用，余国俊先生言：“近代名医张锡纯盛赞芍药甘草汤酸甘化阴（甲己化土)，味近
人参，大能滋养脾阴。”而习惯性便秘属中医之虚秘，“其主要病机是脾阴不足，肠燥津乏。”“观脾阴不足之虚秘患者，饥不欲食，渴不欲饮，唇干，消瘦，倦怠乏力，舌淡欠润，苔薄少津，临床颇为常见。”故芍药合甘草酸甘化阴，以滋脾阴，脾阴足则散精于全身，胃肠亦当其冲，“脾主为胃行其津液”，便秘自愈。（余国俊：《中医师承实录—我与先师的临证思辨》)李静先生亦认为“白芍有滋阴增加水分之功，服后大便通利是体内水分增多，故可致二便增多。且可将胃肠道之垃圾顺便排出，有利而无弊。”（李静：《名医师承讲记》，中国中医药出版社，2007年版。)
柔肝缓急：芍药甘草汤有柔肝理气之功，肝气疏泄，气机调畅，有助于大便的排出；另一方面，芍药甘草汤可缓急，其中白芍所含芍药甙可有效地缓解肠平滑肌痉挛的作用，促进大、小肠的蠕动，而习惯性便秘往往由于长期精神紧张而致肠管痉挛，导致大便下行无力，故用之而效。
3 芍药甘草汤通便的加减用法特点：
芍药甘草汤中白芍一宜量大，二宜生用，通便关键在白芍的剂量，一般用30 克以上，李静先生总结临床体验说：“惟用大量白芍时，每致患者初服药时，大多会有
腹泻，以生白芍可增加水分，二三日后即可消失。多数患者第一日服每致大便七、八次，少则二、三次。”（《名医师承讲记》)对非便秘患者，用量虽大，除大便次数增多外，并无其他副作用，故用之便秘患者，恰中款窍，颇为适宜，可谓温和。贾海忠先生体会，以芍药甘草汤治便秘，“用上药以后一般六小时左右就开始出现大便，腹不痛，大便还不稀，一般吃六七副以后就可以停药，停药后大便还不干，这就是它的优点，一般来讲，1个月吃上六七副就能保持大便正常，如果说支持不了这么长时间，那你可以缩短用药的间隔，总而言之，这个方子是比较温和、不伤人的一个通便方。”（《贾海忠中医体悟—父子亲传实录》)
芍药甘草汤治疗习惯性便秘，贾海忠先生谓“是甘肃一个老中医介绍的经验”，其是指甘肃名老中医杨作楳，杨氏著有《临证录》（甘肃人民出版社，1980年版)，书中介绍了其“芍药甘草汤及其加减治疗习惯性便秘”的经验，只用生白芍24—40克，生甘草10—15克，水煎服。一般不需加减。通常2—4剂可畅排软便，且不致燥结，无便后复结之虞；若顽固性便秘，每周续服一剂，即可保持大便通畅。适用于燥热、气滞、阴血虚型之肠燥便秘，对气虚及阴寒凝结型无效。并辨证加减：如阴（血)虚液燥甚者，加阿胶9—15克；血虚而偏寒者，加当归9—15克；兼气滞者，加
麦芽10克；血压偏高而肝旺者，去甘草加
代赭石20—30克；血压高而湿甚者，去甘草加
半夏、
陈皮，若非肝旺湿甚则不去甘草。
可见，以妙用芍药甘草汤治疗习惯性便秘，创自杨作楳先生，尤其是贾海忠博士以芍药甘草汤加阿胶之法，完全脱胎于杨氏《临证录》。考阿胶，周岩《本草思辨录》谓“性易下行，且滑大肠，……盖其补血滑液而下行。”宋代《局方》载阿胶枳壳丸，用阿胶（碎炒)，枳壳（麸炒)各60克，二味为末，炼蜜丸，如
梧桐子大，
滑石（研飞)15克为衣，每服20丸，温水下。半日来未通再服。治产后虚羸，大便秘涩。杨士瀛《仁斋直指方》亦载胶蜜汤，取炒阿胶9克，连根
葱白3寸，蜜2匙，新水煎，去葱，入阿胶、蜜溶开，食前温服。亦治老人、虚人大便秘涩之症。可谓开阿胶治疗便秘之先河。而贾海忠博士自已总结出来的以养血活血理气为主的方子（当归、白芍、桃仁、红花、枳壳、桔梗)，实质上是《杂病源流犀烛》中的
润肠丸（当归、
生地、麻仁、桃仁、枳壳)增减而成。
至于刘绍武先生加用芦荟、威灵仙，芦荟味苦性寒，自有泻下肠
胃热结作用；加威灵仙，《古今图书集成·医部全录》“大小便门”录有效方“威灵仙丸”：“治高年津枯便秘。
黄芪、
枳实、威灵仙各等分，为末，蜜丸如梧子大，每服五七十丸，不拘时，
姜汤白汤饮下，忌茶。”而张锡纯学习邑中名医刘肃亭（蕴度)先生用威灵仙之经验，言
大承气汤合威灵仙服之，“借威灵仙走窜之力以触发之，则硝、黄力之停顿者，可陡呈其开通攻决之本性，是以大便遂通下也。是威灵仙之于硝、黄，犹如枪炮家导火之线也。”（《医学衷中参西录》下册，河北科学技术出版社，1985年版。)如此妙论，别开生面，启发有自，可备一说。
除上述随证加减外，脾虚不运者加
白术30—60克。当代北京名老中医魏龙骧，用白术治疗便秘有独到的治疗经验，他认为便秘多由脾不散精所致，处方以生白术为主，一剂药中少则10—20克，多则40—50克，取其健脾散精以润大肠；便干者加生地以滋之，同时少佐
升麻以升清降浊，有良好通便作用。能使干燥坚硬之大便变润变软，容易排出，并不引起腹泻。白术运脾通大便，可上溯到《伤寒论》174条
桂枝附子汤加减“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”因便硬加白术四两，成无己《注解伤寒论》：“此小便利，大便硬为津液不足，去桂加白术。”陈修园《神农本草经读》亦曰：“白术之功在燥，而所以妙处在于多脂。”清代江苏仪征医家李炳（1729—1805，字振声，号西垣)治病，善用白术，人以“李白术”呼之，即秉承仲师之旨。其治“一便秘病人，胀甚，医用通剂益剧，炳令专服白术，至五日而胀已。又一口渴症患者，他医以为热证燥渴，治以凉药，口渴益甚。经李氏诊察，复改白术又愈。对此，众医多有诋毁，而李氏不与计较，反晓以《金匮·痉湿暍篇》所载：‘若大便坚，小便自利，去桂加白术。’又指出《伤寒论》理中圆条下，有‘渴欲饮水者加术’，说明口渴症亦可用白术，并分析说‘盖术性燥邪水而实能生正液；大便因津涸而坚，非术不治也。’终使众医心悦口服。”（陈道瑾、薛渭涛，编：《江苏历代医人志》，江苏科学技术出版社，1985年版。)现代药理研究证实，白术有“促进肠胃分泌的作用”，可“使胃肠分泌旺盛，蠕动增速”。肾虚者可加肉苁蓉15—30克，苁蓉甘酸咸温，质地滑润，不仅能补肾助阳，也可以补阴滋液，兼有润肠通便的作用，对于老年人肾气衰弱、精血亏耗或妇女产后气血衰弱、津液缺乏而致的大便干秘，颇为熨帖；阴寒凝滞者可加附子10—15克。
