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皮外五官与经方:芍药甘草汤治疗习惯性便秘杂谈
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
芍药甘草汤治疗习惯性便秘杂谈
周益新?
芍药甘草汤,为《伤寒论》方,功能缓急止痛,主治腿脚挛急,或腹中急痛。不载其有通便之功,近贤临证体会,发现其尚有通下大便的作用,疗效卓越,别有会悟,兹对此加以探讨。

1 时贤用芍药甘草汤通便经验撷菁:

三晋名医刘绍武先生创“利肠汤”, 组方为:白芍30克,威灵仙10 克,芦荟5 克,甘草30 克。以治习惯性便秘。言“大便难,常苦不下,它药无效者,利肠汤主之”。(刘绍武:《伤寒临床三部六病精义》,人民军医出版社,2007年版。)

乐山余国俊先生“治疗脾阴不足,肠燥津乏的习惯性便秘,每投白芍30—50 克,生、炙甘草各5—10 克,大滋脾阴为主,加生决明子、苁蓉各30 克润肠通便,疗效一般较好。” “但遇少数顽固性病例,其腹胀明显者,必暂加炒莱菔子30—50克降气通便秘捷效。”“若腹不胀,则改加杏仁15 克,枇杷叶30 克宣肃肺气,提壶揭盖,亦收捷效。” (余国俊:《中医师承实录—我与先师的临证思辨》,中国中医药出版社,2006年版。)

中日友好医院贾海忠博士认为“习惯性便秘,老年人及年轻女性尤其多见。”其常用的方子,一是《伤寒论》芍药甘草汤,芍药20—40克,甘草10—20克,严重者加阿胶以养血润肠通便。二是其自已总结出来的以养血活血理气为主的方子(当归、白芍、仁、红花枳壳桔梗),以当归、白芍各30—60克养血为主,加桃仁10—15 克润肠,红花、枳壳、桔梗用常用量以理气活血,疗效很好。便秘痊愈,停药以后,能维持较长时间的效果。(贾海忠:《贾海忠中医体悟—父子亲传实录》,中国中医药出版社,2008年版。)

上述各家用药虽小有差异,然俱以芍药甘草汤为基本方,略施增减而成。

2 芍药甘草汤通便机理讨论:

大便形成,与相关的脏腑很多,除脾胃运化转输外,小肠的分清泌浊、大肠的变化传导,以及肾的开合、肝的疏泄,肺的肃降俱与之相关。便秘形成,是由于各相关脏腑功能失调,导致大肠传导功能失常,运动缓慢,水分吸收过多,干而硬的粪块堆积在大肠,不容易排出。便秘的特征是排便次数减少,经常三五日或六七日甚至更久才排便一次;或者虽然次数不减,但粪质干燥坚硬,排出困难;也有少数患者,虽有便意,大便并不干硬,但排出困难,不能顺利排出。在正常情况下,食物经过胃肠道的消化吸收,而最后排出糟粕约需20-40小时,如隔48小时无粪便排出,一般可视为便秘。其原因很多,如膈肌、腹肌、提肛门肌、肠平滑肌衰弱造成排便动力缺乏,肠道反射能力减弱,神经精神紊乱,部分性肠梗阻,直肠肛门疾患,溃疡病,腹腔肿瘤,子宫肌瘤,卵巢囊肿,慢性中毒,某些药物的副作用等均可引起便秘,但是便秘最常见的原因是由于不规则的排便习惯。如果每当有便意的时候,经常抑制排便,可以使直肠感受充胀刺激的敏感性逐渐减低,从而使粪便在直肠内停留较久,因其中的水分被肠壁吸收而干涸。这种情况在医学上叫做习惯性便秘,而用芍药甘草汤时,疗效较好,其通便功能是通过以下几个方面实现的。

滋阴增液:芍药甘草汤有滋养脾阴的作用,余国俊先生言:“近代名医张锡纯盛赞芍药甘草汤酸甘化阴(甲己化土),味近人参,大能滋养脾阴。”而习惯性便秘属中医之虚秘,“其主要病机是脾阴不足,肠燥津乏。”“观脾阴不足之虚秘患者,饥不欲食,渴不欲饮,唇干,消瘦,倦怠乏力,舌淡欠润,苔薄少津,临床颇为常见。”故芍药合甘草酸甘化阴,以滋脾阴,脾阴足则散精于全身,胃肠亦当其冲,“脾主为胃行其津液”,便秘自愈。(余国俊:《中医师承实录—我与先师的临证思辨》)李静先生亦认为“白芍有滋阴增加水分之功,服后大便通利是体内水分增多,故可致二便增多。且可将胃肠道之垃圾顺便排出,有利而无弊。”(李静:《名医师承讲记》,中国中医药出版社,2007年版。)

柔肝缓急:芍药甘草汤有柔肝理气之功,肝气疏泄,气机调畅,有助于大便的排出;另一方面,芍药甘草汤可缓急,其中白芍所含芍药甙可有效地缓解肠平滑肌痉挛的作用,促进大、小肠的蠕动,而习惯性便秘往往由于长期精神紧张而致肠管痉挛,导致大便下行无力,故用之而效。

3 芍药甘草汤通便的加减用法特点:

芍药甘草汤中白芍一宜量大,二宜生用,通便关键在白芍的剂量,一般用30 克以上,李静先生总结临床体验说:“惟用大量白芍时,每致患者初服药时,大多会有腹泻,以生白芍可增加水分,二三日后即可消失。多数患者第一日服每致大便七、八次,少则二、三次。”(《名医师承讲记》)对非便秘患者,用量虽大,除大便次数增多外,并无其他副作用,故用之便秘患者,恰中款窍,颇为适宜,可谓温和。贾海忠先生体会,以芍药甘草汤治便秘,“用上药以后一般六小时左右就开始出现大便,腹不痛,大便还不稀,一般吃六七副以后就可以停药,停药后大便还不干,这就是它的优点,一般来讲,1个月吃上六七副就能保持大便正常,如果说支持不了这么长时间,那你可以缩短用药的间隔,总而言之,这个方子是比较温和、不伤人的一个通便方。”(《贾海忠中医体悟—父子亲传实录》)

芍药甘草汤治疗习惯性便秘,贾海忠先生谓“是甘肃一个老中医介绍的经验”,其是指甘肃名老中医杨作楳,杨氏著有《临证录》(甘肃人民出版社,1980年版),书中介绍了其“芍药甘草汤及其加减治疗习惯性便秘”的经验,只用生白芍24—40克,生甘草10—15克,水煎服。一般不需加减。通常2—4剂可畅排软便,且不致燥结,无便后复结之虞;若顽固性便秘,每周续服一剂,即可保持大便通畅。适用于燥热、气滞、阴血虚型之肠燥便秘,对气虚及阴寒凝结型无效。并辨证加减:如阴(血)虚液燥甚者,加阿胶9—15克;血虚而偏寒者,加当归9—15克;兼气滞者,加麦芽10克;血压偏高而肝旺者,去甘草加代赭石20—30克;血压高而湿甚者,去甘草加半夏陈皮,若非肝旺湿甚则不去甘草。

可见,以妙用芍药甘草汤治疗习惯性便秘,创自杨作楳先生,尤其是贾海忠博士以芍药甘草汤加阿胶之法,完全脱胎于杨氏《临证录》。考阿胶,周岩《本草思辨录》谓“性易下行,且滑大肠,……盖其补血滑液而下行。”宋代《局方》载阿胶枳壳丸,用阿胶(碎炒),枳壳(麸炒)各60克,二味为末,炼蜜丸,如梧桐子大,滑石(研飞)15克为衣,每服20丸,温水下。半日来未通再服。治产后虚羸,大便秘涩。杨士瀛《仁斋直指方》亦载胶蜜汤,取炒阿胶9克,连根葱白3寸,蜜2匙,新水煎,去葱,入阿胶、蜜溶开,食前温服。亦治老人、虚人大便秘涩之症。可谓开阿胶治疗便秘之先河。而贾海忠博士自已总结出来的以养血活血理气为主的方子(当归、白芍、桃仁、红花、枳壳、桔梗),实质上是《杂病源流犀烛》中的润肠丸(当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳)增减而成。

至于刘绍武先生加用芦荟、威灵仙,芦荟味苦性寒,自有泻下肠胃热结作用;加威灵仙,《古今图书集成·医部全录》“大小便门”录有效方“威灵仙丸”:“治高年津枯便秘。黄芪枳实、威灵仙各等分,为末,蜜丸如梧子大,每服五七十丸,不拘时,汤白汤饮下,忌茶。”而张锡纯学习邑中名医刘肃亭(蕴度)先生用威灵仙之经验,言大承气汤合威灵仙服之,“借威灵仙走窜之力以触发之,则硝、黄力之停顿者,可陡呈其开通攻决之本性,是以大便遂通下也。是威灵仙之于硝、黄,犹如枪炮家导火之线也。”(《医学衷中参西录》下册,河北科学技术出版社,1985年版。)如此妙论,别开生面,启发有自,可备一说。

除上述随证加减外,脾虚不运者加白术30—60克。当代北京名老中医魏龙骧,用白术治疗便秘有独到的治疗经验,他认为便秘多由脾不散精所致,处方以生白术为主,一剂药中少则10—20克,多则40—50克,取其健脾散精以润大肠;便干者加生地以滋之,同时少佐升麻以升清降浊,有良好通便作用。能使干燥坚硬之大便变润变软,容易排出,并不引起腹泻。白术运脾通大便,可上溯到《伤寒论》174条桂枝附子汤加减“若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。”因便硬加白术四两,成无己《注解伤寒论》:“此小便利,大便硬为津液不足,去桂加白术。”陈修园《神农本草经读》亦曰:“白术之功在燥,而所以妙处在于多脂。”清代江苏仪征医家李炳(1729—1805,字振声,号西垣)治病,善用白术,人以“李白术”呼之,即秉承仲师之旨。其治“一便秘病人,胀甚,医用通剂益剧,炳令专服白术,至五日而胀已。又一口渴症患者,他医以为热证燥渴,治以凉药,口渴益甚。经李氏诊察,复改白术又愈。对此,众医多有诋毁,而李氏不与计较,反晓以《金匮·痉湿暍篇》所载:‘若大便坚,小便自利,去桂加白术。’又指出《伤寒论》理中圆条下,有‘渴欲饮水者加术’,说明口渴症亦可用白术,并分析说‘盖术性燥邪水而实能生正液;大便因津涸而坚,非术不治也。’终使众医心悦口服。”(陈道瑾、薛渭涛,编:《江苏历代医人志》,江苏科学技术出版社,1985年版。)现代药理研究证实,白术有“促进肠胃分泌的作用”,可“使胃肠分泌旺盛,蠕动增速”。肾虚者可加肉苁蓉15—30克,苁蓉甘酸咸温,质地滑润,不仅能补肾助阳,也可以补阴滋液,兼有润肠通便的作用,对于老年人肾气衰弱、精血亏耗或妇女产后气血衰弱、津液缺乏而致的大便干秘,颇为熨帖;阴寒凝滞者可加附子10—15克。

[ 此帖被仲师门下在2010-11-01 15:12重新编辑 www.lindalemus.com/wszg/]

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以我临床体会,芍药甘草汤中,甘草生用,亦有通便之效用。知生甘草潴留尿液,如仍需去此液体,则从大便走之,所以润肠。另,泽泻利尿,不实大便,济川煎中用之。车前子利尿,实大便,但不致其硬结,夏日泄泻用之,湿阻中焦有郁热用之。芍药甘草汤治便秘,尤其辨便型,形状不正,大便形细者,必用至型正形粗。生白术之用,临床确可反复验证。真武汤,附子汤中皆有白术和芍药同用,加之茯苓生姜等,亦有使水湿从大便走之效用。十世遗风兄曾问我桂枝芍药知母汤服用后为何有腹泻的病例,其实亦是祛邪之一途。所以,用此方,大便素稀者用炒白术,大便素干者,用生白术。小便不利者,可用或加用苍术,配麻黄,有利小便之奇效。

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这个方是否只能用白芍,而不能用赤芍呢,还是两者可以一起使用,效果一样也是很理想?

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谢楼主广泛温习了芍药甘草汤治疗习惯性便秘的文献, 很有参考价值.
再表谢意!

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引用第3楼jtlzl18于2010-11-02 12:19发表的  :
谢楼主广泛温习了芍药甘草汤治疗习惯性便秘的文献, 很有参考价值.
再表谢意! 700)this.width=700;" >


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我认为芍药甘草汤里是用的赤芍,所以一直用的是赤芍。兼有散瘀之功,似功胜白芍。个人体会。
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