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柴胡汤又显神通
2009年10月31日晚我正在
南京中医药大学参加经方网友的聚会，接到妻子堂妹电话，诉乃父突发脘腹剧痛，问我如何处理？山河阻隔，鞭长莫及，当即嘱赶紧送医院，第二日中午我未来的及与诸君师友告别即匆匆往回赶，待到家时已是次日九点多，患者已在泰和县红十字医院住院输液治疗，相关检查如下：
11月1日，泰和县红十字会医院彩超医学影像报告单示超声所见：肝脏大小形态正常，包膜完整，肝缘正常，内回声光点细小，分布均匀，肝内血管走行清晰，门静脉内径正常，CDFI未见明显异常血流信号。胆囊大小约132*52mm，壁毛糙，厚约4mm，囊内见范围约42*36mm超低回声致密光点，可见移动，胆总管5mm。胰腺显示不满意，脾大小形态正常，包膜完整，回声均匀，脾门静脉内径正常，双肾大小形态正常，肾轮廓线连续，肾实质及集合系统结构清晰，集合部分未见分离，CDFI:未见明显异常血流信号。双输尿管未见扩张。膀胱充盈良好，未见明显异常光团回声。前列腺大小约42*36*29mm，体积稍大，形态正常，轮廓清，实质回声欠均匀。
诊断意见：1.胆囊体积增大，囊内异常回声-----
急性胆囊炎并发炎性物沉积？建议复查
2.前列腺稍大。3.胰腺显示不满意，建议复查。
生化检查示：总胆红素40.2 直接胆红素14.1 间接胆红素26.1谷丙酰基转氨酶67.4 碱性磷酸酶52.1
白蛋白55.4
葡萄糖7.80
患者年60，为退休干部，生活条件优越，嗜酒，平时喜食肥
甘油腻，但身体壮实，有皮肤病史。。在泰和县红十字会医院住院两日，病情无改善且呈加重趋势，于11月3日转到条件较好的泰和县人民医院重新检查。
彩色多普勒超声检查示：肝脏大小形态正常，表面光滑，边缘锐利，肝实质回声均匀，肝内未见占位性病变，肝内管道结构显示清晰，门静脉宽10mm.
CDFI示:未见异常彩色血流信号。
胆囊大小117mm*66mm，体积明显增大，呈茄形，囊壁厚6mm，轮廓尚清，其内可见密集的点状回声，胆囊周围可见微量液性暗区。
脾脏形态大小正常，回声细小均匀，其内未见异常。
胰腺形态大小正常，回声均匀，胰管不扩张，其内未见明显异常。
超声提示：1.胆囊张力增大，鼻毛糙，考虑急性胆囊炎。不排除外胆囊管梗阻可能性。
2.肝脏、脾脏、胰腺未见明显异常。
心电图检查示：窦性心律，房性早搏 T波倒置
生化检查示：总胆红素54.6 直接胆红素13.6 间接胆红素26.1 球蛋白39.8白球比例1.1 谷氨酰转酞酶95
葡萄糖7.62
血象示：白细胞13.2 淋巴细胞比率9.1 中性粒细胞比率84.9单核细胞数1.2中性粒细胞10.8 平均血红蛋白31.9 平均血小板体积6.6
11月3日，患者在红十字医院治疗已三天，右胁疼痛不减，
黄疸有趋重之势，家人商量在输液消炎的同时，由我开方加用中药。诊时见脉左寸沉细、关尺弦滑，右寸沉滑、关弦滑、尺弦滑偏紧。舌淡紫。诉剑突下偏右疼痛，三日来疼痛有增无减，恶寒，无明显口渴、口苦、小便黄、大便一日未解但软。处方
大柴胡汤加味：
柴胡30
黄芩30法
半夏15
枳实10
大黄15
芒硝20(另包，后下)
厚朴15
甘草6
瓜蒌皮30
白芍15
赤芍15
蒲公英30 三剂 日服三四次。
服药当晚即
腹泻数次，疼痛减轻，欲食但不敢吃。嘱饮食要清淡。
11月5日晚，患者饥饿难忍，食榨菜炒肉丝，复又右胁疼痛剧烈发作，十分恐惧，于当晚九时许入住红十字医院输液止痛。
11月6日早晨红十字会医院生化检测示：总胆红素28.4直接胆红素16.8
化验结果与前相比，指标大有改善，但疼痛症状毫无减轻。家人商量停用中药，决定到泰和县人民医院外一科住院，作CT复查：
图像所见：上腹部：肝脏大小形态正常，肝内密度均匀，未见局灶性密度异常，肝内血管走行正常，肝内外胆管无扩张，脾不大，胆囊明显增大，胆囊壁增厚，毛糙不整，胆管颈部似见一点状高密结石影，胆囊窝内见少许液体影，胰腺大小形态及密度正常，双侧肾脏对称，大小及形态正常，未见局灶性密度异常，腹膜后未见肿大淋巴结。
印象：
慢性胆囊炎并
胆囊结石11月7日 泰和县人民医院生化检查示： 009/11/7总胆红素64 直接胆红素35.7 间接胆红素48.3白蛋白31.8球蛋白36.2白球比例0.9谷丙转氨酶50谷草转氨酶69碱性磷酸酶207谷丙酰转酞酶455总胆汁酸141.3葡萄糖8.97，
淀粉酶（尿) 485
尿检示：葡萄糖2+胆红素2+酮体1+比重>=1.03蛋白2+亚硝酸盐阳性白细胞1+白细胞4.00 乙肝核心抗体阳性。
血常规：白细胞10.9 淋巴细胞比率4.8中性粒细胞比率93.4淋巴细胞数0.5中性粒细胞10.2 平均血红蛋白量32.2
11月8 日疼痛剧烈，点滴解痉止痛、消炎利胆药均无效，需借助消炎痛栓才稍得缓解，但腹胀满，拒按，已两日未解大便，小便黄，口渴欲饮。
泰和县人民医院彩超检查示：肝脏大小形态正常，左肝大小为80mm，右肝大小为154mm*122mm，表面平滑，边缘锐利，肝实质回声不均匀，光点增粗，肝内未见占位性病变，肝内管道结构显示清晰，门静脉宽11mm,CDIF:未见异常彩色血流信号。左右肝内均可见扩张的肝内胆管回声。胆囊大小110mm*65mm，体积增大，轮廓清晰，壁毛糙，厚约5mm，其内可见出息不均的点状回声，后方无声影，改变体位后可见变形移位。胆总管内径11mm，下段见一大小为12mm*9mm强回声。脾脏形态大小正常，回声细小均匀，其内未见异常。胰腺形态大小正常，回声均匀，胰管不扩张，其内未见明显异常。
超声提示：
1.肝肿大2.胆囊高张，肝内胆管扩张。3胆总管上段扩张，下端结石。4脾、胰腺未见明显异常。
病情严重，
住院医师嘱准备手术，考虑手术方式较复杂，我与其商量，继续输液，做好随时手术的准备，决定让患者再服中药一次，若不效则次日一早转院南昌手术。继用大柴胡汤合
茵陈术附汤加味，处方如下：
柴胡30黄芩30赤芍30白芍30半夏15生
姜30枳实15
枳壳15
大枣15大黄15芒硝20（后下)茵陈15
内金30
郁金30附片6
白术15 两剂 ，煎成6包，每包200ml。嘱不拘时服，得下则止。
从中午至晚上8点许，服下中药汁600ml，先寒战后高热，体温达40°口渴欲饮，
腹痛阵发如绞，在9点30分左右，开始大泄，泻下三四次后，体温渐降，腹痛亦轻。
第二天一早，患者感觉死里逃生，一身轻松，仍担心结石未下，还是去了
南昌大学一附院检查。
B超示：肝回声不均匀，致密，前方增强，后方衰减。血管欠清晰，门脉内径1.0cm。
胆囊大小约7.7*3.7cm，壁毛糙增厚约0.6cm，胆总管内径0.7cm，所显示段清晰。脾脏回声均匀。胰腺回声均匀，胆囊内可探及密集的点状回声，沉积在胆囊的后壁，可移动。
超声诊断：1.
脂肪肝2胆囊炎，胆囊内胆汁淤积。3脾脏回声均匀，4胰腺回声均匀。
11月10日，结石已无踪影，大家欣喜万分。再诊：脉左关弦寸尺弦稍沉，右脉弦细稍滑，舌青水滑，苔浅灰腻。巩膜中度黄染，小便黄，大便未解。
茵陈30
栀子10大黄15附片10白术15郁金15蒲公英20赤芍30
木香15南
山楂20
猪苓15
泽泻15
茯苓15炒
麦芽20
青皮10
陈皮10
葛根30瓜蒌皮30枳实10枳壳10
黄连10甘草6 内金20 三剂 日服三次。
按：本案病情不算复杂，但病势急危，借助各项检查手段，病位及其发展趋势也一目了然，可治疗仍是一波三折，先是结石在胆囊、嵌夹在胆颈管，以化痰通腑法取大柴胡汤加味，利胆促排，结石才得以下移于胆总管下段，此时只需穷追猛打，就可以解决问题的。但患者恐惧疼痛，加上那些作检查的、看结果的西医都强调必须确诊后手术治疗，患者信心不足，放弃中药治疗。然而在了解了结石竟然有“12mm*9mm”而胆总管内径才“11mm”，且位于胆管的下段之后 ，西医碍于手术方式和实施手术的风险征求家属意见时，患者本人及家属才决定再服中药一搏。其实此前我常取大柴胡汤加味治疗此类急危重症，疗效自在意料之中。在不久前的“经方沙龙”病案讨论时，我介绍了一例胆道蛔虫症的验案，应用的方法思路与此案大同小异，都是大柴胡汤的化裁加味，所以我说本案是“大柴胡汤又显神通”了。
