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皮外五官与经方:大柴胡汤又显神通
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
  大柴胡汤又显神通

2009年10月31日晚我正在南京中医药大学参加经方网友的聚会,接到妻子堂妹电话,诉乃父突发脘腹剧痛,问我如何处理?山河阻隔,鞭长莫及,当即嘱赶紧送医院,第二日中午我未来的及与诸君师友告别即匆匆往回赶,待到家时已是次日九点多,患者已在泰和县红十字医院住院输液治疗,相关检查如下:
11月1日,泰和县红十字会医院彩超医学影像报告单示超声所见:肝脏大小形态正常,包膜完整,肝缘正常,内回声光点细小,分布均匀,肝内血管走行清晰,门静脉内径正常,CDFI未见明显异常血流信号。胆囊大小约132*52mm,壁毛糙,厚约4mm,囊内见范围约42*36mm超低回声致密光点,可见移动,胆总管5mm。胰腺显示不满意,脾大小形态正常,包膜完整,回声均匀,脾门静脉内径正常,双肾大小形态正常,肾轮廓线连续,肾实质及集合系统结构清晰,集合部分未见分离,CDFI:未见明显异常血流信号。双输尿管未见扩张。膀胱充盈良好,未见明显异常光团回声。前列腺大小约42*36*29mm,体积稍大,形态正常,轮廓清,实质回声欠均匀。
诊断意见:1.胆囊体积增大,囊内异常回声-----急性胆囊炎并发炎性物沉积?建议复查
2.前列腺稍大。3.胰腺显示不满意,建议复查。
生化检查示:总胆红素40.2  直接胆红素14.1 间接胆红素26.1谷丙酰基转氨酶67.4 碱性磷酸酶52.1 白蛋白55.4 葡萄糖7.80
患者年60,为退休干部,生活条件优越,嗜酒,平时喜食肥甘油腻,但身体壮实,有皮肤病史。。在泰和县红十字会医院住院两日,病情无改善且呈加重趋势,于11月3日转到条件较好的泰和县人民医院重新检查。
彩色多普勒超声检查示:肝脏大小形态正常,表面光滑,边缘锐利,肝实质回声均匀,肝内未见占位性病变,肝内管道结构显示清晰,门静脉宽10mm.  
CDFI示:未见异常彩色血流信号。  
胆囊大小117mm*66mm,体积明显增大,呈茄形,囊壁厚6mm,轮廓尚清,其内可见密集的点状回声,胆囊周围可见微量液性暗区。
脾脏形态大小正常,回声细小均匀,其内未见异常。
胰腺形态大小正常,回声均匀,胰管不扩张,其内未见明显异常。
超声提示:1.胆囊张力增大,鼻毛糙,考虑急性胆囊炎。不排除外胆囊管梗阻可能性。
2.肝脏、脾脏、胰腺未见明显异常。
心电图检查示:窦性心律,房性早搏  T波倒置
生化检查示:总胆红素54.6  直接胆红素13.6 间接胆红素26.1 球蛋白39.8白球比例1.1 谷氨酰转酞酶95 葡萄糖7.62
血象示:白细胞13.2 淋巴细胞比率9.1 中性粒细胞比率84.9单核细胞数1.2中性粒细胞10.8 平均血红蛋白31.9  平均血小板体积6.6
11月3日,患者在红十字医院治疗已三天,右胁疼痛不减,黄疸有趋重之势,家人商量在输液消炎的同时,由我开方加用中药。诊时见脉左寸沉细、关尺弦滑,右寸沉滑、关弦滑、尺弦滑偏紧。舌淡紫。诉剑突下偏右疼痛,三日来疼痛有增无减,恶寒,无明显口渴、口苦、小便黄、大便一日未解但软。处方大柴胡汤加味:
柴胡30黄芩30法半夏15枳实10大黄15芒硝20(另包,后下)厚朴15甘草6瓜蒌皮30白芍15赤芍15 蒲公英30  三剂  日服三四次。
服药当晚即腹泻数次,疼痛减轻,欲食但不敢吃。嘱饮食要清淡。
11月5日晚,患者饥饿难忍,食榨菜炒肉丝,复又右胁疼痛剧烈发作,十分恐惧,于当晚九时许入住红十字医院输液止痛。
11月6日早晨红十字会医院生化检测示:总胆红素28.4直接胆红素16.8
化验结果与前相比,指标大有改善,但疼痛症状毫无减轻。家人商量停用中药,决定到泰和县人民医院外一科住院,作CT复查:
图像所见:上腹部:肝脏大小形态正常,肝内密度均匀,未见局灶性密度异常,肝内血管走行正常,肝内外胆管无扩张,脾不大,胆囊明显增大,胆囊壁增厚,毛糙不整,胆管颈部似见一点状高密结石影,胆囊窝内见少许液体影,胰腺大小形态及密度正常,双侧肾脏对称,大小及形态正常,未见局灶性密度异常,腹膜后未见肿大淋巴结。
印象:慢性胆囊炎胆囊结石
11月7日 泰和县人民医院生化检查示: 009/11/7总胆红素64  直接胆红素35.7 间接胆红素48.3白蛋白31.8球蛋白36.2白球比例0.9谷丙转氨酶50谷草转氨酶69碱性磷酸酶207谷丙酰转酞酶455总胆汁酸141.3葡萄糖8.97,淀粉酶(尿) 485
尿检示:葡萄糖2+胆红素2+酮体1+比重>=1.03蛋白2+亚硝酸盐阳性白细胞1+白细胞4.00 乙肝核心抗体阳性。
血常规:白细胞10.9  淋巴细胞比率4.8中性粒细胞比率93.4淋巴细胞数0.5中性粒细胞10.2 平均血红蛋白量32.2
11月8 日疼痛剧烈,点滴解痉止痛、消炎利胆药均无效,需借助消炎痛栓才稍得缓解,但腹胀满,拒按,已两日未解大便,小便黄,口渴欲饮。
泰和县人民医院彩超检查示:肝脏大小形态正常,左肝大小为80mm,右肝大小为154mm*122mm,表面平滑,边缘锐利,肝实质回声不均匀,光点增粗,肝内未见占位性病变,肝内管道结构显示清晰,门静脉宽11mm,CDIF:未见异常彩色血流信号。左右肝内均可见扩张的肝内胆管回声。胆囊大小110mm*65mm,体积增大,轮廓清晰,壁毛糙,厚约5mm,其内可见出息不均的点状回声,后方无声影,改变体位后可见变形移位。胆总管内径11mm,下段见一大小为12mm*9mm强回声。脾脏形态大小正常,回声细小均匀,其内未见异常。胰腺形态大小正常,回声均匀,胰管不扩张,其内未见明显异常。
超声提示:
1.肝肿大2.胆囊高张,肝内胆管扩张。3胆总管上段扩张,下端结石。4脾、胰腺未见明显异常。
病情严重,住院医师嘱准备手术,考虑手术方式较复杂,我与其商量,继续输液,做好随时手术的准备,决定让患者再服中药一次,若不效则次日一早转院南昌手术。继用大柴胡汤合茵陈术附汤加味,处方如下:
柴胡30黄芩30赤芍30白芍30半夏15生30枳实15枳壳15大枣15大黄15芒硝20(后下)茵陈15内金30郁金30附片6白术15   两剂 ,煎成6包,每包200ml。嘱不拘时服,得下则止。
从中午至晚上8点许,服下中药汁600ml,先寒战后高热,体温达40°口渴欲饮,腹痛阵发如绞,在9点30分左右,开始大泄,泻下三四次后,体温渐降,腹痛亦轻。
第二天一早,患者感觉死里逃生,一身轻松,仍担心结石未下,还是去了南昌大学一附院检查。
B超示:肝回声不均匀,致密,前方增强,后方衰减。血管欠清晰,门脉内径1.0cm。
胆囊大小约7.7*3.7cm,壁毛糙增厚约0.6cm,胆总管内径0.7cm,所显示段清晰。脾脏回声均匀。胰腺回声均匀,胆囊内可探及密集的点状回声,沉积在胆囊的后壁,可移动。
超声诊断:1.脂肪肝2胆囊炎,胆囊内胆汁淤积。3脾脏回声均匀,4胰腺回声均匀。



11月10日,结石已无踪影,大家欣喜万分。再诊:脉左关弦寸尺弦稍沉,右脉弦细稍滑,舌青水滑,苔浅灰腻。巩膜中度黄染,小便黄,大便未解。
茵陈30栀子10大黄15附片10白术15郁金15蒲公英20赤芍30木香15南山楂20猪苓15泽泻15茯苓15炒麦芽20青皮10陈皮10葛根30瓜蒌皮30枳实10枳壳10黄连10甘草6 内金20 三剂 日服三次。
按:本案病情不算复杂,但病势急危,借助各项检查手段,病位及其发展趋势也一目了然,可治疗仍是一波三折,先是结石在胆囊、嵌夹在胆颈管,以化痰通腑法取大柴胡汤加味,利胆促排,结石才得以下移于胆总管下段,此时只需穷追猛打,就可以解决问题的。但患者恐惧疼痛,加上那些作检查的、看结果的西医都强调必须确诊后手术治疗,患者信心不足,放弃中药治疗。然而在了解了结石竟然有“12mm*9mm”而胆总管内径才“11mm”,且位于胆管的下段之后 ,西医碍于手术方式和实施手术的风险征求家属意见时,患者本人及家属才决定再服中药一搏。其实此前我常取大柴胡汤加味治疗此类急危重症,疗效自在意料之中。在不久前的“经方沙龙”病案讨论时,我介绍了一例胆道蛔虫症的验案,应用的方法思路与此案大同小异,都是大柴胡汤的化裁加味,所以我说本案是“大柴胡汤又显神通”了。


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可喜可贺啊!兄功力深厚,佩服!

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真的好险啊,大柴胡汤加味利胆促排,但是也导致了结石移位进入胆管,如果实在是通不过胆管的话,不知道这样用药会不会有危险比如造成穿孔之类的,因为那个药力够猛地,前面通不过你在后面又快马加鞭。。。。

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满篇的西医检查,貌似科学的大堆数据,有什么用?还差点抢走了获得正治的机会,并延误了治疗时机,当然还有大笔金钱。

唉!不幸中的万幸。

而如果对中医经方的信心能再充足一些,何至于此啊。

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楼上所言不虚

但先进科技不是某些行业的专利(就比如西医B超、CT),它应是全人类科技进步的表现。中医在继承发扬传统的经验的同时,也应借鉴先进的科技手段,不能把中医与现代科技割裂开来。中医是人类宝贵的经验财富,也同样享有先进科技的权利。
中医不能故步自封。黄煌老师也曾留学日本,给中医带来了新的理念。日本的中医水平是不是很高呢?也未必吧。中医需要发展,就不能脱离时代,束之高阁,应取长补短,为我所用。

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看此案是一波三折,最终让人拍案叫绝!楼主的化裁功力让鄙人佩服!

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结石这么大都排出来了,正如anton553所说,此案有一定的危险性,但楼主胆大心细,用中药力挽狂澜,令人佩服,也给我们学中医的增添了信心啊

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  大柴胡证,  大柴胡汤,  所以疗效卓著.

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取长补短,才不会误诊,配合现代医学的长处,何妨

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小心为妙
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