黄连阿胶汤皮肤科新用



广东省中医院皮肤科  欧阳卫权 （510120)





黄连阿胶汤为伤寒名方，见于少阴病篇303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”为治疗邪入少阴，灼伤阴血，邪热扰心，而致失眠心烦。方中黄连泻心火，黄芩善泻里热，二者配合泻滞于心胸中之郁热；芍药散恶血，活化血分滞涩；阿胶益血润燥；最妙在于加鸡子黄一味，活血而除烦热，润燥而濡肌肤。诸药协和，能散心胸之热，而除心中之烦。临床中治疗长期失眠而阴血亏耗，心火亢盛，心中烦扰甚效。然余将此方移治皮肤诸疾，也取得良好的疗效。

验案一：江XX，女性，75岁。初诊2004年12月2日。双手脱皮、皲裂3月来诊。伴有轻度瘙痒。自搽派瑞松、尿素软膏等药未效。稍口干，睡眠尚可，稍手心热感。查：双手指脱皮，轻度肥厚，干燥皲裂。舌淡红苔薄脉细弦。考虑为皲裂性湿疹，给予黄连阿胶汤：黄连9g，黄芩8g，赤芍10g，阿胶12g，鸡子黄1枚。5剂，水煎内服。药后未再复诊。20余日后其亲属因疤痕疙瘩来诊，谓其服前药尽剂而愈，故介绍亲戚来诊。

验案二：罗XX，女性，51岁。初诊2005年4月9日。面部红斑伴瘙痒半月。外院给予抗过敏药内服及外搽激素软膏、冷冻等治疗未效。既往有肾积水病史。长期失眠，心烦甚，口干甚但不多饮，小便不尽感。舌暗红苔薄脉细。诊断：过敏性皮炎。予黄连阿胶汤：黄连10g，黄芩7g，白芍12g，阿胶12g，鸡子黄1枚。7剂内服。外搽消炎止痒霜（本院自制药)。二诊：药后红斑变淡，并诉睡眠极好，心烦口干均好转，稍口苦，舌暗红有瘀点，苔薄脉细。改方以温经汤7剂，药后红斑消退而愈，睡眠一直很好。

案三：胡xx，女性50岁，初诊2005年1月14日。面、颈部及四肢红斑瘙痒反复2年，口干，二便可。舌暗红，苔薄脉细，余予温清饮加首乌、白蒺藜、夜交藤、乌蛇，3剂。外搽羌月软膏，药后不应。再细询问症候，知其面潮红烘热感，心烦，长期夜寐差。症舌脉相参，知此乃黄连阿胶汤证也！故处方：黄连9g，黄芩7g，赤芍10g，阿胶10g（烊化)，鸡子黄1枚，3剂。药后面部红斑明显消退，瘙痒消失。所称奇者患者当晚睡眠变得出奇的好，诉睡到次日天大亮方醒，中医不可思议之神奇可见一斑！患者十分高兴，遂继服前方5剂，药后皮疹瘙痒全消，睡眠很好，亦无心烦。并介绍其女儿前来看痤疮。

以上三案，可以看出，黄连阿胶汤不但治疗失眠效佳，而且移治皮肤科有关诸疾亦收良效。内科、皮肤科症虽不同，然其病机一也，方证相合，故能收效。临床体会应用此方时，应注意以下几点：

①抓住病机，方证对应。中医能否取效，方证对应很重要。昔经方大师胡熙恕氏认为方证辨证是中医辨证论治的尖端。伤寒六经辨证，若只辨证到病在何经，尚不能处方。比如病在太阳，是用麻黄汤？抑或桂枝汤？必须继续进行方证辨证，表实者麻黄汤，表虚者桂枝汤；表实而兼烦燥则大青龙汤，表虚兼咳喘则桂枝加厚朴杏子汤。只要方证对应，收效即如桴鼓。但方证辨证不是简单的表面的症候相符。临床上切莫将方“证”辨证变成了方“症”辨证，前者是通过表象症状反映内在病机；后者则是简单的机械的症状相符。黄连阿胶汤反映的病机关键是机体内的阴血耗伤，心火亢盛。那么外在的症候表现呢？既可以是心烦失眠，也可以是体表皮肤因阴血耗伤无以濡润的枯燥、瘙痒、红斑。所以虽然表象症候多样，而内在病机一致，故能收效矣。日本汉方家大冢敬节氏在其《汉方治疗实际》中道：“本方目标：发疹主要见于颜面，隆起程度低而不甚显著。用指抚摸，有些粗糙，略带赤色且干燥，很少作痒，有糠状皮屑脱落，风吹或日照晒则恶化者。”即此方应用于皮病中之经验总结也。

②注意黄连用量。黄连阿胶汤主药是黄连，泻心火力著。黄芩只起相使之用，故黄连量应大于黄芩量。原方即黄连量倍于黄芩。

③注意煎服之法。本方煎服法是：先入黄连、黄芩、芍药三味，煎取汁，趁热纳阿胶烊尽，待药水凉至不烫手时，冲入一个鸡蛋黄，搅匀，分两次温服。鸡蛋黄切莫烫成蛋花，否则无效。余临床每开此方时，必详细交代病人如何煎服。不然，方虽好方，煎服不得法，必至无功。

经方治皮肤病举隅——兼谈中医凉药滥用及盲目“中西医结合”弊习


欧阳卫权  广东省中医院




      《伤寒论》经方药简效宏，历验不爽。余将其活用于皮肤疾患，若辨证准确，方证对应，常获佳效。
　　

        今举皮肤病案例数则，皆前医滥用寒凉、盲目“中西医结合”未效，经辨证纠偏得愈者。然此种凉药滥用及盲目“结合”之弊习，临床已司空见惯，不能不令人慨叹。
　　

        对滥用凉药现象，江西万友生老中医曾痛斥其害：“不少人以为流感是热性病，所以要用凉药治疗。初时还以辛凉为主，银翘、桑菊广为运用，后来渐至苦咸大寒板蓝根等。理由是它们可以抑制病毒生长。至今国内感冒药市场为寒凉药占领。结果是，大量的可用辛温解表的麻黄汤，一二剂治愈的风寒感冒患者，却随意用寒凉药，令表寒闭郁，久久不解，酿成久咳不已，或低烧不退，或咽喉不利等后果。临床屡见不鲜，而医者，患者竟不知反省。”
　　

        现在临床常见到的是：一遇高热，静脉滴注少不了清开灵、双黄连，谓能退烧；一见感冒，开方就是板蓝根、大青叶，谓能抗病毒；若是炎症，黄芩、黄连、知母、公英、蛇舌草，摇笔即来，谓能抗菌消炎。其结果，适得其反。于是不得不求助于西医西药，如清开灵加退热药、板蓝根加抗病毒药、黄芩黄连加抗菌药，习用既久，司空见惯，熟视无睹，并谓此乃“中西医结合”。而诸般疾病，小到头疼发热，大到急危重症，病病都需“中西医结合”——中药加西药！如此“结合”，尽失中医辨证论治之精髓，抹杀中医临床之疗效，自甘中医从属地位。时至今日，中医临床水平日趋下降已经成为中医界不争的事实，究其原因，很大程度上与如此盲目而泛滥的“中西医结合”有关！
　　

      成人水痘高热案
　　

      李某某，女性，20岁。2006年1月13日晚初诊。发热4天，身起水疱2天来诊。外院诊断成人水痘，给予清开灵静脉滴注及西药治疗未效。发热升至39.5℃，病情加重，由急诊转来诊治。现见：头面、躯干、四肢散发多量丘疹、水疱，部分结痂。精神差，疲乏困倦，时寒时热，汗出，头晕，咽痛咽干，口干苦，纳少，二便可。舌淡红，苔薄白，脉弦细数。予小柴胡汤加味（免煎颗粒，现换算成饮片剂量)：柴胡24g，法半夏12g，党参10g，大枣10g，生石膏60g，桔梗12g，炙甘草6g，生姜6g，1剂。嘱病人当即开水冲服，门诊留观。1小时后再诊，发热减退，体温38.6℃，患者自觉精神好转，头晕、咽干咽痛稍减。继予前方1剂，嘱次日煎服。
　　次日再诊，发热已退，体温36.7℃，诸症均减。前方略作调整，再服4剂而愈。
　　

      按：本案初起寒热，病在表，而用寒凉清里之清开灵，即属误用！据余临床观察，成人水痘初起类似感冒症状，伴见丘疹、水疱。经不恰当中西医治疗后多转为少阳小柴胡汤方证。表现为时寒热（时有体温39℃以上之高热)，口干或苦，咽痛，乏力，纳差，脉弦等，此典型少阳小柴胡汤症也，以小柴胡汤即可应手起效。亦有呈三阳合病者，病由太阳未罢入少阳，又兼阳明之热，可见恶风（或寒)，项强痛，口渴，心烦，舌红苔黄等。三阳合病，治在少阳，而忌汗、吐、下诸法，仍以小柴胡汤取效。临床可略作加减，如项强痛加葛根，口渴烦躁加生石膏，咽痛甚加桔梗，咳嗽咳痰加栝楼、杏仁、橘红等。切忌大队苦寒清热解毒之板蓝根、大青叶、黄芩、黄连诸药，这类药虽谓能抗病毒，实则中药西用，于事无补。
　　

        慢性荨麻疹案
　　

        欧某某，女性，52岁。慢性荨麻疹反复发作二月，于2006年1月20日来诊。前医先后予开瑞坦、扑尔敏、苯海拉明等抗过敏西药及中药汤剂治疗，效果不显。至1月19日，风团发至遍身，瘙痒剧烈。急来我院急诊，给予地塞米松、清开灵静脉滴注及苯海拉明、维丁胶性钙等抗过敏治疗。当晚风团瘙痒稍缓，但次日又甚，遍身红色大小不一风团，风团起时皮肤灼热而痒。然仔细询问，得知其素来怕冷，每至经期则发背冷，苦无良法可除。察其面色倦怠无华，颜面轻度浮肿，疲劳感甚，手足冷，舌淡暗苔白润，脉沉细稍数。此非热证，乃阳虚里寒，内有水饮之证！清开灵一类寒凉药物焉能中的？疏真武汤加干姜4剂：白术10g，熟附子5g，茯苓15g，白芍10g，干姜5g，生姜2片。
　　

        药后风团瘙痒全消，且怕冷疲劳诸症明显减轻。守方继服9剂巩固。3月1日以它症来诊时，风团一直未发，且精神焕发，面部光泽许多。
　　

      按：荨麻疹医者多从热论治，多用凉药。究其所因，皮肤鲜红色风团，扪之灼热，瘙痒剧烈，痒甚则心烦，见症多呈热象，所以用凉药居多，或清热、或凉血。但并非所有荨麻疹均属热证，其寒证者常居十之二三，麻黄桂枝四逆剂亦有适用之机。若不详察寒热虚实，滥用凉药，即使加上抗过敏西药，甚或激素，亦只能取效一时。本案长期怕冷，经期背冷甚，疲劳倦怠，面色无华而浮肿，阳虚内饮之象十分明显，仍用清开灵等凉药，此医者之过。
　　

      慢性丹毒案
　　

      程某某，男性，84岁。2005年10月18日初诊，左小腿慢性丹毒反复发作1年。前医予中药清热解毒利湿，西药抗菌消炎治疗后，有所改善，但一直未得痊愈，遂间断给予静脉滴注青霉素。现局部仍肿胀疼痛，皮肤呈暗红色，压痛。平素怕冷，稍汗出，口略干而喜温饮，二便可，舌暗苔白厚脉沉细。疏肾气丸加味：山萸肉12g，丹皮7g，熟地20g，山药15g，茯苓10g，泽泻10g，桂枝5g，熟附子3g，牛膝10g，7剂。药后肿胀疼痛明显好转。患者十分高兴，谓服此方最为舒服有效。继守前方7剂而愈。2006年3月以他病来诊，未见再发。
　　

      按：年届高龄，明显肾气不足，不曾考虑；脉症昭然，稍加诊察可得，仿佛未见。处方仍守清热解毒一法，不知变通，导致病情迁延不得愈。一遇炎症就是清热解毒，此种流弊由来已久，渐成痼疾矣！

顽固性带状疱疹后遗神经痛治验一则

欧阳卫权  广东省中医院皮肤科


　

      陆某某，男，70岁，当年抗美援朝老兵。因带状疱疹疼痛于2005年9月5日来诊。有高血压、肺心病史。2个月前因肺心病发作入院抢救，住院期间突起左腰腹部大片水疱，痛如火燎。经中西医等多方治疗1月余，疼痛仍异常剧烈，日夜发作。痛甚时折腰缩腿、以头撞墙亦不可忍。虽曲马多等多种止痛药亦难求得数小时之舒适。带状疱疹后遗神经痛剧烈如此，实属罕见。现表现为疲倦乏力，面色晦暗无华，气促，时心慌。怕热，喜吹风扇及空调，尤喜冷风直吹痛处方觉稍舒适。口干多饮，喜冷饮，汗出多如水，夜尿多，3～4次/晚，大便干结，需用手挖始通，胃纳少。查：左腹至后腰部呈带状暗红色斑及痂皮，有两处浅在溃疡约半个手掌大。舌质淡暗，苔中灰黑而润。切其脉，弦劲搏指而数，左脉稍细。此为邪郁肝脉，肝脉急而不得疏泄，故肝经循行处疼痛而作。予芍药甘草汤合瓜红草方加味：白芍60g，甘草15g，全栝楼40g，红花7g，桔梗20g，3剂。外用制马钱子5g，甘草5g，以醋浸泡2小时后外涂，溃疡处以消炎油纱换药。
　　

      药后疼痛略有松动，汗出多明显减少，时心慌、气促，小便多，大便仍干结。前方再合麻子仁丸加减，大便已通畅。疼痛略缓，但仍剧烈，发作时疼痛难忍欲死，余症同前。细察其舌脉，思量再三，断定此乃真寒假热证也！虽汗出，口干喜冷饮，喜吹冷风，脉弦数似属实热之象；然淡暗之舌，苔白中灰黑，满口津液而润，则非实热得以解释，必是其内阳虚真寒之象。且观其面，晦暗无华；见其形，动则喘促；察其汗液，清稀如水；检视前医处方，皆板蓝根、蒲公英、紫草等寒凉之药，但了无寸功。故阳虚真寒证明矣！遂处方以大剂芍药甘草汤合栝楼红花甘草汤（《医旨绪余》治胁痛方)合大剂四逆汤：芍药60g，甘草20g，全栝楼40g，苍术15g，茯苓15g，熟附子30g（先煎)，2剂。疼痛范围明显缩小，后腰疼痛缓，腹部仍甚，前方加台乌30g，干姜15g，2剂。
　　

      病情反复，疼痛又剧烈，但自服此方后精神日渐转佳，不再气促、心慌，食纳增，二便正常，汗已收，渴饮减，且不再怕热及吹风扇，惟疼痛难解。此病重药轻，非重剂不能见功。故前方重其剂：芍药60g，甘草30g，全栝楼40g，苍术15g，茯苓15g，熟附子60g（先煎以不麻舌为度)，干姜30g，台乌60g，桃仁10g。
　　


        上方连续服用20余天，至2005年10月12日，疼痛基本消失，偶有针刺样皮肤痛，时阵发瘙痒，外涂药马钱子、甘草醋剂能止。精神佳，无气促、心慌，血压稳定在120～135/75～85mmHg（未再服降压药)。食纳好，二便通畅，淡暗之舌略现红润，苔白而润，脉弦而和缓。继续服药巩固。
　　


      带状疱疹之疾多谓肝经湿热或肝经火毒为患，常以寒凉之龙胆泻肝汤诸方清泄肝经湿热郁火，后期又多谓气滞血瘀，以桃红四物汤活血化瘀、行气止痛。然人之体有老幼强弱，病之势有寒热虚实，只持一端，守其常，不知其变，不可谓良医。本案患者因肺心病抢救期间发作带状疱疹，即使水疱累累，痛如火燎，亦不可不顾及正虚而滥用寒凉，况且本案表现真寒假热之象，更显扑朔迷离，临证尤须详加诊察，细心辨证。后以大剂四逆汤而起阴寒沉痼，终使顽痛得减，病势得转，且心慌、气促等高血压、肺心病诸症亦一并消失，实“治病求于本”之必然结果。

欧阳卫权先生经方治疗皮肤病医案


一、带状疱疹发热以桂枝加葛根汤、芍药甘草汤治愈案：

胡xx，女性，50岁，初诊05年7月12日。以发热、右腰腹部带状成簇丘疹、水疱疼痛1天来诊。昨日出现发热，恶寒，并见右腰腹部起带状成簇丘疹、水疱，疼痛。今日上症加重，遂来就诊。现发热，T38.2℃，伴头痛、颈背痛，右腰腹起水疱疼痛，头汗出，口不干，欲呕，稍咽痛，胃纳减，二便可。舌淡红偏暗，苔薄腻，脉浮细。既往有糖尿病、高血压病史，一直服用降糖、降压药物，控制尚可。此太阳中风，表郁不解，故发寒热、汗出；又邪郁肝经，不得宣泻，故肝经循行处水疱疼痛而作。余并处两方。先予桂枝加葛根汤以解表：桂枝10g，白芍10g，大枣10g，炙甘草6g，葛根15g，生姜2片，1剂。嘱当晚水煎温服，覆被以候微汗出。次予芍药甘草汤合瓜红草方加味：白芍30g，甘草10g，全瓜蒌30g，红花7g，桔梗15g，苍术10g，茯苓10g，1剂。嘱次日上午水煎服。外用入地金牛酊调新癀片外敷。

二诊05年7月13日。诉昨晚7时许服药，10时体温即降，T37.3℃。今晨体温即复正常。恶寒、头痛、颈背痛、欲呕诸症均消失，精神转佳，右腰腹部水疱疼痛减轻，口不干，二便可，舌淡红偏暗，苔薄腻，脉细。继以第二方加量予之；白芍60g，甘草15g，全瓜蒌40g，红花7g，苍术15g，茯苓15g，桔梗30g，3剂。

后未再复诊。10月份患者带其女前来看痤疮，问及此事，诉服前药3剂已愈，遂未再复诊。



二、顽固性带状疱疹后遗神经痛以芍药甘草汤、四逆汤、当归芍药散、吴茱萸生姜汤治愈案：

陆xx，男，70岁，当年抗美援朝老兵。因左腰腹部疼痛1月余于2005年9月5日来诊。有高血压、肺心病史。2月前因肺心病发作入院抢救，住院期间突起左腰腹部大片水疱，痛如火燎。经中西医等多方治疗1月余，疼痛不解，且异常剧烈，日夜发作。痛甚时折腰缩腿、以头撞墙亦不可忍。虽曲马多等多种止痛药亦难求得数小时之舒适。带状疱疹后遗神经痛剧烈如此，实属罕见。现疼痛剧烈如前，面色晦暗无华，气促。怕热，喜吹风扇及空调，尤喜冷风直吹痛处方觉稍舒适，口干多饮，喜冷饮，汗出多如水，夜尿多，3-4次/晚，大便干结，需用手挖始通，胃纳少，乏力。查：左腰腹部两处浅在溃疡约半个手掌大，其余皮疹均结痂。舌质淡暗，苔中灰黑而润。切其脉，弦劲搏指而数，左脉稍细。邪郁肝脉，不得宣泻，故肝经循行处水疱疼痛而作。芍药甘草汤合瓜红草方加味：白芍60g，甘草15g，全瓜蒌40g，红花7g，桔梗20g，3剂。外用制马钱子5g，甘草5g，白醋浸泡2小时后外搽。溃疡处以消炎油纱换药。

二诊～三诊05年9月8日。疼痛略有松动，汗出多明显减少，时心慌、气促，小便多，大便仍结。前方合麻子仁丸加减。

四诊：05年9月12日。精神略好转，大便已通畅，疼痛略缓仍剧烈异常，发作时疼痛难忍欲死。余症同前。细察其舌脉，思量再三，断定此乃真寒假热证也！虽汗出、口干喜冷饮，喜吹冷风，脉弦数似属实热之象；然淡暗之舌、苔白中灰黑而润，满口津液而滑，则非实热得以解释，必是其内阳虚真寒之象。且观其面，晦暗无华；见其形，动则喘促；察其汗液，清稀如水；检视前医处方，皆板蓝根、蒲公英、紫草等寒凉之药，但了无寸功。故阳虚真寒证明矣！遂处方以大剂量芍药甘草汤合瓜蒌红花甘草汤（《医旨绪余》治胁痛方)合大剂量四逆汤：芍药60g，甘草20g，全瓜蒌40g，苍术15g，茯苓15g，熟附子30g（先煎)，2剂。

五诊：05年9月15日。疼痛范围明显缩小，后腰疼痛缓，腹部仍甚，前方加台乌30g，干姜15g。2剂。

六～九诊。病情反复，疼痛又剧烈，但自服此方后精神日渐转佳，不再气促、心慌，食纳增，二便正常，汗已收，渴饮减，且不再怕热吹风扇，唯疼痛难解。此病重药轻，非重剂不能见功。故前方重其剂：芍药60g，甘草30g，全瓜蒌40g，苍术15g，茯苓15g，熟附子60g（先煎以不麻舌为度)，干姜30g，台乌60g，桃仁10g。

再诊：其后上方连续服用20余天。至05年10月12日，疼痛基本消失，偶有针刺样皮肤痛，时阵发瘙痒，外搽药马钱子、甘草醋剂能止。精神佳，无气促、心慌，血压稳定在120~135/75~85mmHg（未再服降压药)。食纳好，二便通畅，舌淡暗苔白润，脉弦而和缓。

前方附子减至30g，台乌30g，加入全虫6g（研末冲服)，蜈蚣2条（研末冲服)。服药后出现阵发性剧痒，遂去全虫、蜈蚣，而疼痛又反复。先后改方芍药甘草汤合大黄附子汤、肾气丸合大黄牡丹汤、真武汤，其效欠佳。

05年11月29日再诊。患者近日疼痛增，少腹部疼痛为著，按之则舒，腰痛时有但不甚，伴阵发性腹部瘙痒，大便两日未解，四肢冷而麻木感，汗出，无心慌、气促，舌淡暗苔白润，脉弦稍数。仍是虚寒内甚，气血违和，气滞血瘀所致。改方当归芍药散合少腹逐瘀汤加减：当归10g，川芎10g，茯苓15g，泽泻20g，白芍50g，台乌30g，元胡15g，小茴香6g，五灵脂10g，蒲黄10g，桃仁10g，红花10g，3剂。

再诊，05年12月2日。药后腰腹部疼痛均减，腰部疼痛甚于腹部，大便稍干，四肢麻木消失。舌脉同前。腰者肾之府，肾阳不足仍宜温之。前方合新定白术汤加减：当归10g，川芎10g，茯苓15g，泽泻20g，白芍50g，台乌30g，元胡15g，小茴香6g，五灵脂10g，蒲黄10g，桃仁10g，红花10g，熟附子30g（先煎)，白术60g，杜仲30g，3剂。

再诊：05年12月5日，腰腹部疼痛大减，阵发性瘙痒亦基本消除，大便通畅，舌脉同前。少腹乃厥阴肝经所在，肝寒宜暖厥阴。前方再合吴茱萸生姜汤（吴茱萸9g，生姜20g)。药后疼痛基本消失，精神食纳均佳，且每入冬必发作之肺心病，今冬杳然无踪影。继守方巩固之。



三、带状疱疹神经痛兼荨麻疹、奔豚以苓桂枣甘汤治愈案：

尹xx，女性，49岁，初诊05年10月17日。9月底因右腰背部水疱疼痛在他医处求治，诊断：带状疱疹。以中西药治疗后水疱结痂，疼痛不甚，但药后皮肤起风团瘙痒，且自感有气自腹部上冲至胸、喉部，腹部挛急则有上冲，颇为不舒。伴微恶风，汗出，头晕，足软乏力，夜间有发热感。舌淡暗苔白脉弱。里饮上冲，奔豚发作，故予苓桂枣甘汤：桂枝10g，大枣30g，茯苓15g，炙甘草7g。3剂。

二诊05年10月20日。气上冲感消失，头晕、乏力及风团瘙痒亦明显好转，睡眠精神转佳。喉部略有阻塞感，舌脉同前。继以前方3剂而愈。



四、成人水痘高热以小柴胡汤治愈案：

梁xx，男性，20岁。05年12月9日晚。发热4天，身起水疱2天来诊。前医诊断：成人水痘。当时体温37.5℃。处方以板蓝根、大青叶、银花、连翘等清热解毒治疗2日未效。发热升至39.5℃，病情加重，遍身散发水疱。由急诊转来诊治。现见：头面、躯干、四肢均散发较多丘疹、水疱，部分结痂。头面部皮疹多，面垢油腻。精神差，疲乏困倦，发热甚，测T39.5℃，伴恶寒，头痛，唇干，稍咽痛，纳少，大便烂，小便稍黄。舌淡红，苔稍黄而润，脉弦细数。此三阳合病，恶寒者，太阳未解；脉数溲黄者，热入阳明；乏力纳少咽干脉弦者，少阳邪郁。“三阳合病，治在少阳”，故予小柴胡汤加味：柴胡25g，法夏10g，党参10g，大枣20g，炙甘草6g，生石膏60g，葛根20g，桔梗10g，板蓝根10g，生姜2片。1剂。外用三黄洗剂。

二诊05年12月10日。次日再诊，发热已退，测T37℃，精神好转，诸症均减。舌淡红苔薄黄润，脉弦细。继守前方：柴胡20g，法夏10g，黄芩10g，党参10g，大枣20g，炙甘草6g，生石膏45g，葛根20g，桔梗10g，板蓝根10g，苡仁20g，生姜2片。3剂。

三诊05年12月12日。体温正常，未再发热。精神转佳，食纳增，水疱大部分结痂，舌淡红苔稍黄根厚右脉弦。守前方加减：柴胡15g，法夏10g，黄芩10g，党参10g，大枣20g，炙甘草6g，生石膏30g，苡仁30g，生姜2片。3剂而愈。



五、黄汗以桂枝加黄芪、苦酒汤治愈案：

车xx，女性，25岁，初诊05年9月8日。双腋窝出黄色汗液1周来诊。平素怕冷，汗出，舌淡红，苔薄，脉浮细。表虚不固，邪留肌肤，而为黄汗。予桂枝加黄芪汤再加苦酒：桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，大枣20g，北芪20g，醋2匙。5剂。

二诊，05年9月20日。黄汗明显减少，舌淡红苔薄脉细，继守前方7剂而愈。

六、白癜风以当归四逆汤好转案:

欧XX，女性，34岁。初诊05年7月2日。面、背部白斑6年。初发时曾外院服药好转，不久再发并渐次扩大增多。现白斑仍在扩大，面部有白斑数片，大小不一，背部一处白斑4x6cm大小，白斑周缘色素沉着。平素手足厥冷、身怕冷、无汗。睡眠欠佳，月经正常，稍口干，不欲饮，二便可，纳稍差，舌暗红，苔薄，脉细弦。此为血气虚滞于内，荣卫不利于外。予当归四逆汤合阳和汤加减：当归15g，桂枝6g，白芍10g，麻黄6g，干姜4g，熟地30g，鹿角霜20g，沙苑子60g，白蒺藜30g，首乌30g，稀签草15g，甘草6g，7剂。外搽白蚀酊。

二诊：05年7月12日。怕冷及睡眠好转，身有少许汗出。右额部白斑中部分色素岛出现，口干，喉中有痰不多，偶咳，舌暗红，苔薄微腻，脉细弦。药已中鹄，前方加细辛3g，木通6g，大枣10g，7剂。

三诊05年7月20日。药后怕冷及睡眠已明显好转，右额部白斑大部分变黑。左眉及背部白斑中亦见部分黑点出现。精神转佳，已有汗出，喉中痰消，无咳嗽，舌稍红，苔薄微黄，脉细弦。守方再服10剂。

四诊05年7月30日。右额部白斑基本被黑点覆盖，其余白斑中均见大量黑点出现。舌暗红，苔薄，脉细弦。前方再加田七末3g冲服，10剂巩固。后未再复诊。



七、手足多汗、厥冷症以四逆散治愈案：

陈xx，男性，18岁。初诊05年8月19日。手足红斑水疱瘙痒反复多年来诊，每年夏季均发作。平素有手足厥冷及多汗甚，因此烦恼多年而无有效办法。舌淡红，苔薄，脉细弦。此为少阴枢机不利，阳为阴郁，治当解郁通阳，且“壮水之主，以制阳光”。予四逆散合六味地黄汤：枳实10g，白芍10g，柴胡10g，炙甘草10g，山萸肉10g，生地15g，淮山10g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，7剂，水煎内服。外用荆芥30g，防风30g，水煎外洗。另予乌贼骨粉搽手足。

二诊，05年8月27日。手足已温，且干燥无汗出，双手脱皮，不痒。舌脉同前。继守前方10余剂而愈。



八、面赤以调胃承气汤治愈案：

叶xx，女性，13岁。初诊05年8月18日。面部发红反复1年。每月发作1-2次，每次持续1周至10日不等，伴面部发热刺痛感，甚是不适。曾多次就医未效。余诊得其形体较壮实，且长期大便干结，口干，舌尖红，苔薄黄，脉滑。此乃阳明胃热上熏也，正所谓“面色缘缘正赤者，此阳气怫郁在表”。故予调胃承气汤：大黄颗粒1包，芒硝颗粒1包，炙甘草颗粒1包，4剂。

二诊05年8月20日。才服药2剂，面部红斑即好转很多，大便已畅。继予5剂以巩固。


带状疱疹经方辨证



带状疱疹属于中医“蛇串疮”、“火丹”、“火带疮”、“缠腰火丹”等范畴。古籍记载颇多，多认为本病因心肝风火、或肺脾湿热所致。如《医宗金鉴》：“此证俗名蛇串疮，有干湿不同，干者……属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤；湿者……属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之，系肝火妄动，宜用柴胡清肝汤治之。”现临床辨证，亦常遵循此观点。作者在多年临床中，研习《伤寒论》，遵循六经辨证规律，常将经方活用于皮肤疾患的治疗，收到比较好的效果。对于带状疱疹的辨证论治，作者认为，仍不出六经轨范。大体而言，如病初起，有寒热，则常在太阳、或转入少阳、或呈三阳合病，麻黄、桂枝、柴胡剂诸方主之；亦有太阳病不解，转入阳明者，热从湿化，湿热相合，则以茵陈蒿汤主之；甚或下焦蓄血、瘀热互结，少腹部疼痛甚，大便难，则可以桃核承气汤攻之，或茵陈蒿汤合桃核承气汤，湿热瘀结一并攻之；虚人常现太阴症候，如脾虚便溏，可用理中；阳虚肢冷，则在少阴，必用四逆汤救之；又或厥阴血寒，则以当归四逆汤，甚或当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。以下略举数例，请教于同道。


一、桂枝加葛根汤方证
胡xx，女性，50岁，2005年7月12日初诊。以发热、右腰腹部水疱伴疼痛1天来诊。现发热，测T38.2℃，伴头痛、颈背痛。右腰腹起带状成簇水疱，疼痛较剧，头汗出，口不干，欲呕，稍咽痛，胃纳减，二便可。舌淡红偏暗，苔薄腻，脉浮细。既往有糖尿病、高血压病史，一直服用降糖、降压药物，控制尚可。此太阳中风，故先宜汗解。余并处两方。先予桂枝加葛根汤以解表：桂枝10g，白芍10g，大枣10g，炙甘草6g，葛根15g，生姜2片，1剂。嘱当晚水煎温服，覆被以候微汗出。次予瓜蒌红花甘草汤和芍药甘草汤加味：全瓜蒌30g，红花7g，白芍30g，甘草10g，桔梗15g，苍术10g，茯苓10g，1剂。嘱次日上午水煎服。外用入地金牛酊调新癀片外敷。患者当晚7时许服药，10时体温即降至37.3℃，安然入睡。次日恶寒、头痛、颈背痛、欲呕诸症均消，精神转佳，右腰腹部水疱疼痛亦减。继以第二方加量予之；白芍60g，甘草15g，全瓜蒌40g，红花7g，苍术15g，茯苓15g，桔梗30g，3剂。后未再复诊。10月份患者携其女前来看痤疮，问及此事，诉前药尽剂而愈，故未再复诊。
按：带状疱疹初起，若伴发寒热，常现太阳表证。邪在表者，宜先解表，表解方可清（攻)里，麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、青龙汤等方均有适证应用的机会；亦有太阳病不解，而转入少阳者、或者呈现三阳合病者，小柴胡汤正是对的之方。此患者初起发热、恶寒、汗出、头痛、项背强痛不适，正如《伤寒论》第14条所云：“太阳病，项背强几几，反汗出、恶风者，桂枝加葛根汤主之。”故予桂枝加葛根汤一剂以解表，表解而热退痛减。


二、芍药甘草汤方证
黄xx，男性，47岁。2006年8月24日初诊。起病5天，右臀至大腿外侧出现大片带状成簇水疱，疼痛剧烈。外院以西药抗病毒、止痛等治疗，无明显改善。口苦不干，二便可，舌偏暗，苔中白，脉沉细。有高血压、冠心病心肌梗塞、糖尿病史。予芍药甘草汤合瓜红草方加味：瓜蒌60g，红花10g，甘草20g，白芍60g，全虫7g，蜈蚣2条，苍术15g，茯苓15g，桔梗30g，2剂。外用紫金锭醋调外敷，甘马醋剂（作者经验，以炙甘草3g，制马钱子3g，白醋50ml浸泡，2小时后蘸液外搽痛处)外搽。两剂后，疼痛减轻，水疱渐干涸。前方加牛膝30g，全虫加至9g。再服2剂，疼痛若失，守方3剂而愈。
按：《伤寒论》第29条曰：“伤寒脉浮……脚挛急……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”可知芍药甘草汤治脚挛急或腹挛痛，其效如响，故别名又谓去杖汤，谓药尽即可弃杖而行，盛赞其功也。瓜红草方（瓜蒌、红花、甘草)乃黄古潭氏治胁痛方（见《医旨绪余》胁痛条下)。余临床常此二方合用，酸甘缓急，润燥散结，活血止痛，治疗带状疱疹神经痛，收效甚速，妙不可言。临床使用此合方时，宜随证加减，如本病多夹有湿，故苍术、茯苓不可或缺，常加之；热甚者加板兰根；湿热者加茵陈或合茵陈蒿汤；寒湿者加藿香正气散，或迳用小柴胡汤合藿香正气散亦宜；阳虚寒者加附子、干姜；阴虚热者合一贯煎；头部加白芷、川芎、蔓荆子；上肢加姜黄；下肢加牛膝；痛甚加全虫、蜈蚣等等。另，案中桔梗一味，取其止痛之功。《神龙本草经》谓其“主胸胁痛如刀刺”，《本草经疏》亦谓：“伤寒邪结胸胁，则痛如刀刺，（桔梗)辛散升发，苦泄甘和，则邪解而气和，诸证自退矣。”可知桔梗性味辛、苦，具有散邪解毒通利之功，凡邪结胸胁之痛，皆可用之取效。余常在带状疱疹辨证方药中，加桔梗一味，确有效验。



三、四逆汤方证
李xx，女性，49岁，初诊2006年8月14日。40天前左腰腹部出现红斑疹、水疱，疼痛不显。外院诊断：带状疱疹。经中、西药治疗后皮疹消退。但20天前原皮疹处出现疼痛，并逐渐加重。外院给予止痛、营养神经等西药治疗未效。现疼痛甚，平素易疲劳、怕冷，汗出，形体偏胖，胃纳欠佳，二便尚可。舌淡红，苔薄润，脉沉细。予四逆汤合瓜蒌红花甘草汤、芍药甘草汤加减：全瓜蒌40g，红花10g，白芍60g，苍术15g，茯苓15g，熟附子15g，桔梗20g，全虫6g，蜈蚣2条，炙甘草10g，3剂。外用甘马醋剂。二诊时疼痛已减轻许多，且怕冷、疲劳诸症均好转，纳增，前方继服7剂，疼痛消失而愈。
按：带状疱疹多谓因肝经湿热，或肝经火毒为患，常以龙胆泻肝汤、柴胡清肝汤诸方，以清泄肝经湿热、郁火为治。然作者临床观察，此病实证、热证者虽多，而虚证、寒证者殊非少见。带状疱疹常发于年老体弱患者，或适逢过度劳累、感冒体虚、或常服它药抑制免疫力之时。邪气总由虚处而入，故《内经》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”此其一也；其二，人之体有老少强弱之分，其少而强者，虽一时之虚而感邪，而体本不虚，邪从实化、热化，则龙胆泻肝汤、柴胡清肝汤自是对的之方；若老而弱者，机体不能奋起抗邪，必现虚证、寒证。若再过用寒凉，必戕伐正气，助纣为虐。作者临床经验，阳虚阴盛者，必加用附子、甚或四逆汤以扶阳破阴，散寒止痛，方可取得佳效。例如本案，来诊时正值八月炎暑，何敢动用大辛大热之附子，不惧其热乎？中医一贯强调“有是证用是药”，患者平素体胖而弱，怕冷、汗出、疲劳，舌润，脉沉细，一副阳虚阴盛之象；且初病时不痛，廿日后疼痛再显，正是少阴元阳匮乏，鼓动无力，不能尽驱余邪。故于方中加入附子，取四逆汤意，以复其阳气，散其阴寒，则疼痛立除，取得很好的疗效。如何运用四逆汤？前贤郑钦安、吴佩衡、范中林等均有丰富的辨证运用经验。作者参酌体会，除典型的四逆汤证外，以下症候如：神情倦怠、畏寒、汗出肢冷、口不渴，或渴而不思饮、大便溏、或大便难而腹无所苦、夜尿多、舌淡白、脉弱等，均为辨证应用四逆汤证之眼目，不可不察。



四、当归四逆汤方证
马xx，女性，45岁。2004年12月2日初诊，右下肢起水疱疼痛半月。前医以板蓝根、苡仁等清热利湿中药及西药抗病毒、止痛等治疗，水疱已结痂，但疼痛未缓解。平素怕冷甚，手足冰冷，无汗，精神可，服前药后食纳转差，二便可，舌淡暗，苔薄，脉沉细微，需重按始得。予当归四逆汤合麻黄附子细辛汤、四逆汤加减：麻黄8g，熟附子20g，细辛3g，当归12g，桂枝10g，干姜9g，牛膝9g，大枣40g，2剂。药后疼痛明显减轻，怕冷、纳差诸症均好转。守方再服5剂，疼痛完全消失。患者十分高兴，谓不但带状疱疹治愈，连多年怕冷、手足冰凉之患亦愈。
按：《伤寒论》第351条曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”患者长期手足冰冷，脉沉细而微，正属厥阴血虚寒厥之证。前医不察，仍守清热解毒、利湿之法，过用寒凉，不但未能取效，且伤人脾胃，导致食纳转差。今取当归四逆汤以温通血脉，散寒止痛。配合四逆汤扶阳温里，兼取麻黄、细辛辛散走窜，开少阴之表，使邪有去路，故数剂得效。


五、柴胡桂枝汤方证
吴xx，女性，54岁。2006年7月10日初诊，带状疱疹后遗神经痛已1年半。先后多家医院求治，无明显改善。现左胸胁、左肩背部疼痛，左上肢疼痛、麻木不适，口不干，纳可，夜寐尚可，舌稍红，苔薄，脉沉细。予一贯煎加减，3剂，无变化。二诊改予傅青主治肩痛方化裁：当归30g，白芍60g，柴胡10g，茯苓10g，秦艽7g，羌活7g，陈皮5g，法夏10g，熟附子5g，白芥子6g，桃仁10g，红花10g，蜈蚣2条，全虫7g，桔梗15g，前后服14剂，左上肢及肩臂疼痛、麻木明显减轻，但左胸胁、左背部疼痛仍无明显改善。2006年7月31日再诊，患者形体瘦小，神情郁郁，言多琐症。左胸、胁、背间疼痛，时胀痛、刺痛，有走窜。遂改予柴胡桂枝汤加减：柴胡10g，黄芩10g，党参10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，元胡30g，五灵脂15g，川楝子5g，生姜3片。2剂。服后疼痛大减，再守方加减7剂。1月后以过敏性皮炎来诊，知前症已愈。
按：《伤寒论》第146条曰：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”此方为发表和里兼施之剂，为治太、少两感之虚证。用于杂病，实则有补脾胃、和表里、通三焦、升津液、和阴阳之功效。又《金匮要略·腹满寒疝宿食病》附方（二)：“《外台》柴胡桂枝汤，治心腹卒中痛者。”《类聚方广义》亦曰：“又治疝家腰腹拘急，痛连胸胁。”可见柴胡桂枝汤之治肢节烦疼、心腹、胸胁诸痛，大要在于其具和解少阳枢机之能。少阳枢机不利，肝气郁结，气血违和，故见情志不舒，胸胁背间疼痛，或胀、或走窜。本方舒肝、调气，兼和血脉，故用之得效。

经方皮肤科应用

欧阳卫权    广东省中医院



        伤寒经方组方严谨，疗效卓著，为历代医家所推崇。作者在临床中，研习《伤寒论》，常将经方活用于皮肤疾患的治疗，每收奇效。今举数例，供同道参考，兼谈个人研习心得。

　　一、熟记经典遵经旨
　　

        使用经方，必须熟记各条经典原文，深刻体会其义，见是证用是方。方与证，前贤刘渡舟氏认为“乃是《伤寒论》的核心，也是打开大门的一把钥匙”。经方大师胡熙恕氏亦认为“方证是辨证论治的尖端”。故临证用经方必须学会抓方证，方证即是规矩，是定法，不可违背。
　　

        案一：马×，男，60岁，2005年7月9日初诊。全身泛发红色风团伴瘙痒3天。来诊前在外院以西药抗过敏治疗未效。现见躯干、四肢泛发红色风团，瘙痒甚，口干、烦躁、无汗、恶寒、无发热，二便可。舌质偏暗，舌根部苔白厚微腻，脉浮稍数。诊为急性荨麻疹，处方如下：1.大青龙汤：麻黄8g，桂枝7g，杏仁8g，大枣10g，生石膏45g，炙甘草5g，生姜2片。1剂，水煎温服，嘱服后忌吹风扇、空调，宜在家休息以候，稍稍发汗。2.桂枝加葛根汤加石膏：桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，大枣10g，生姜2片，葛根15g，生石膏40g。1剂。嘱次日水煎温服。将息如前。
　　

        二诊：风团瘙痒明显减轻，恶寒消失、心烦已除，口干多饮，小便少，不甚通畅，舌暗，舌前部无苔，根部黄厚而剥，脉浮细稍数。处方以五苓散合猪苓汤加味：猪苓10g，茯苓12g，泽泻15g，白术10g，桂枝10g，滑石15g，阿胶7g（烊化)，苡仁30g，荆芥10g，白蒺藜15g，炙甘草5g。3剂，水煎服。
　　

        三诊：风团已不再起，瘙痒消失，仅夜间轻痒，口干明显好转，小便通畅。舌暗苔少，脉浮细略弦。继以桂枝加葛根汤3剂巩固而愈。
　　

      《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉    ，此为逆也。”此案患者虽主诉身起风团瘙痒，但主证是无汗、恶寒、烦躁、脉浮，当属大青龙汤方证，故用之；若汗出恶风，脉不浮而微弱，大青龙汤切莫沾唇，“服之则厥逆”，此即规矩。至于为何仅服一剂大青龙汤即改桂枝加葛根汤？亦是遵其煎服之法：“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。”作者预料1剂即能发汗出，患者年已六旬，不可再剂，必以桂枝汤类方继之。此亦是定法，不可违背。二诊时，口干，多饮，小便不利，脉浮，五苓散证自不待言。
　　

        案二：吕×，男，21岁，2005年3月17日初诊。发热3天，丘疹、水疱2天。曾在外院诊为感冒以打针吃药治之，发热稍减，但水疱渐出。现见头面、躯干、四肢散发较多丘疹、水疱，部分结痂。发热，测体温38.4℃，时恶寒，汗出，甚感乏力，至意识模糊，有摇摇欲坠感。无食欲，两日未进食，大便两日未解，小便黄，口干多饮，后颈部酸痛。舌稍红苔白厚，脉细弦数。诊断：水痘。处方：小柴胡汤加味（考虑病情重，故急予中药颗粒剂免煎，现折算为饮片剂量)：
　　柴胡18g，法夏12g，党参10g，黄芩10g，大枣10g，炙甘草6g，生姜3g，葛根20g，生石膏60g，桔梗6g，板兰根15g。1剂。嘱立即开水冲服。
　　

      当日下午二诊。患者自感精神好转，未感发热，但测体温38.3℃，无恶寒，乏力感减轻，且知饥索食，意识模糊感消失。仍口干，舌稍红苔白厚，脉弦细稍数。继予前方改成水煎剂（去板蓝根，改生石膏30g、柴胡15g)。1剂，嘱患者当晚水煎服。次日三诊，精神佳，发热已退，测体温36.5℃，乏力消失，纳可，大便已畅，无恶寒、汗出，稍口干，皮疹部分好转，无新发皮疹。继予前方（改柴胡12g、生石膏25g，去葛根，加茯苓15g、苍术12g)3剂而愈。
　　

        此案实为太阳、少阳、阳明三阳合病。“三阳合病，治在少阳”，本于《伤寒论》第99条：“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”此亦是定法，不宜违背。少阳病禁汗、吐、下，独以小柴胡汤和之，故小柴胡汤又别名“三禁汤”，即缘于此。此案诊断为水痘，现今不少中医一遇感冒、水痘等病毒感染之发热，静滴少不了双黄连、清开灵，开方即是板蓝根、大青叶、蒲公英等苦寒清热、抗病毒，完全失却中医辨证论治之精髓，其结果必然导致中医药治疗无效而求助于西医西药。

　　二、症情万变重病机
　　

      将经方移治于皮肤疾患而收效，关键在于准确的辨证论治。辨证的过程是将外在的各种症状收集后进行中医的思辨，归纳出其内在的病机――证。中医能够“同病异治”、“异病同治”，其根本原因在于，一方面，相同的症状而内在病机可能完全不同；另一方面，不同的症状可能反映出内在的病机却是一致的。这需要临床医生既要熟悉经方之方证，达到熟烂于胸，脱口而出；又要学会匠心独运，独具慧眼，于繁杂症状表象中把握其内在真正的病机，真正掌握“同病异治”、“异病同治”之妙。
　　

      案三：胡×，女性50岁，2005年1月14日初诊。面、颈部及四肢红斑瘙痒反复2年，口干，二便可。舌暗红，苔薄脉细，余予温清饮加首乌、白蒺藜、夜交藤、乌蛇，3剂。外搽羌月软膏，药后不应。再细询问症状，知其面潮红烘热感，心烦，长期夜寐差。症舌脉相参，知此乃黄连阿胶汤证也！故处方：黄连9g，黄芩7g，赤芍10g，阿胶10g（烊化)，鸡子黄1枚，3剂。药后面部红斑明显消退，瘙痒消失，当晚睡眠非常好。遂继服前方5剂，药后皮疹瘙痒全消，诸症愈。
　　

      《伤寒论》少阴病篇303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”可知黄连阿胶汤为治疗邪入少阴，灼伤阴血，邪热扰心，而致之心烦失眠。但对于此案中长期红斑瘙痒性皮病是否亦有效？关键在于仔细诊察其内在病机是否一致。黄连阿胶汤反映的病机关键是机体内的阴血耗伤，心火亢盛。那么外在的症候表现呢？既可以是心烦失眠，也可以是体表皮肤因阴血耗伤无以濡润的枯燥、瘙痒、红斑。所以虽然表象症候不同，而内在病机一致，故能收效。日本汉方家大冢敬节氏在其《汉方治疗实际》中道：“本方目标：发疹主要见于颜面，隆起程度低而不甚显著。用指抚摸，有些粗糙，略带赤色且干燥，很少作痒，有糠状皮屑脱落，风吹或日照晒则恶化者。”即此方应用于皮病中之经验总结。
　　

      案四：杨×，女性，51岁，2005年5月13日初诊。系统性红斑狼疮（SLE)病史13年。一直在风湿科、内科经中西医诊治，现服强的松10mg/日。四肢关节痛、颈、背痛不能缓解已2年余。现双肘、腕、指关节及双膝、踝关节疼痛、颈、背痛。稍怕冷，纳可，口稍干不欲饮，饮则喜温，小便少。舌暗红苔白，脉沉细。余予处方柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味：柴胡10g，桂枝9g，干姜4g，黄芩10g，甘草5g，花粉15g，牡蛎20g（先煎)，当归10g，白芍10g，川芎4g，茯苓15g，白术10g，泽泻10g，葛根12g。7剂。患者服后感觉效果好，诸症减，又自购药服12剂。
　　

      二诊，药后明显好转，四肢关节及颈背痛基本消失，不觉怕冷，精神较佳，舌暗红苔中黄脉细。前方加生石膏20g。7剂。
　　

        三诊、四诊，继服前方。
　　

        五诊，2005年7月15日。关节痛全消，无其它不适，精神佳。遂改强的松为5mg/日。前方继服，现仍在观察中。
　　

        按：柴胡桂枝干姜汤见《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”为治热郁少阳，枢机不利，又兼水饮内伏之病变。刘渡舟氏谓方证当属“既有少阳热象，又见太阴脾寒，即少阳病兼阴证机转者”，此说甚为恰切，便于指导临床使用。胡熙恕氏以此方合当归芍药散治疗SLE属血虚水盛、邪郁少阳证者多有效。余临床观察SLE经西药激素控制稳定后常现本方证，依证用药确有效验。

　　

      三、无效总是辨未精
　　

      中医诊病，望闻问切，四诊合参，缺一不可。临床须详细诊察，细心收集中医症候，稍不慎，就有可能导致辨证一环有误，接连导致方药一环错误，最终导致临床无效。
　　

        案五：余×，女性，23岁。2004年12月27日初诊，皮肤红色斑丘疹、丘疱疹伴瘙痒反复1年，加重泛发全身半月。外院诊断为湿疹，以中西药多次治疗未效。余初予温清饮加荆芥、连翘、苡仁，3剂不应。二诊改用朱仁康氏乌蛇驱风汤加减，4剂，并配合抗过敏西药，仍未取效。患者遂转他医求治。给予西药数种抗过敏及清热解毒、利湿之中药，亦未得效，且皮疹瘙痒更甚。四诊时再来余处求治。余细心诊察，详加询问，见全身泛发红斑、丘疹、丘疱疹，瘙痒剧烈，伴刺痛。四肢皮疹尤甚，伴肿胀，扪之热，略有渗液。自感微恶风，稍汗出，口干多饮，饮不解渴，身重乏力，心烦，夜寐不宁，纳差，二便尚可，月经到期未至，稍有腹胀，舌淡，苔白微腻，脉浮细稍数。至此，余恍然醒悟：此五苓散方证也！遂书五苓散与猪苓汤合方：猪苓12g，茯苓30g，泽泻12g，苍术12g，桂枝10g，苡仁20g，滑石15g，阿胶9g（烊化)，益母草15g，香附6g。2剂。外用消炎止痒洗剂（本院自制药)外洗，不再用任何西药。2日后复诊，皮肤瘙痒刺痛及四肢肿胀均见好转，口干渴饮明显减轻。遂守前方加减调治半月而愈。
　　

      此案初诊、二诊均未详察，导致辨证不准。温清饮（四物汤合黄连解毒汤)适用于里热盛而兼血虚；乌蛇驱风汤适用于风热盛于表而渐入于里。而此案实表热而夹里饮之证。《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”第72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”其症微冷、汗出、饮不解渴、心烦、寐不安、脉浮数等皆辨证眼目（虽无明显小便不利，但五苓散证已彰显)。故中医临证，若药不中鹄，必是辨证未精详，方证未对应，须重新详加诊察，尤其注意问诊。本案正是问及“烦渴多饮，饮不解渴”方恍然醒悟而得五苓散方证。若不细问，不善于问，很多提示方证的重要信息就会被漏掉，导致处方用药无效。同时，从此案中也可见使用经方之意趣盎然的一面――辨出方证即是治疗。昔日本汉方家矢数道明氏迷醉于汉方的诊断即是治疗，是善用汉方也！

很精彩的医案，谢谢楼主

欧阳先生运用经方十分娴熟，佩服！

谢谢楼主

附子温阳在皮肤病中的应用

附子是一味重要的温阳药。其性味辛甘、大热，有毒，入心、脾、肾经，具有回阳救逆，助阳补火，散寒除湿止痛等诸多功效，倍受历代名医推崇。明代名医张景岳曾把附子列为“药中四维”之一（人参、熟地、附子、大黄)，并喻之为“乱世之良将”。历代医家善用附子者，首推医圣张仲景，其《伤寒论》112方中，用附子者达20方之多，应用范围甚广。其创制的如四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、白通汤、真武汤、桂枝附子汤等诸方剂，至今仍为临床所常用。

      作者深研《伤寒论》，常将《伤寒论》经方应用于皮肤病的治疗，疗效显著。临床研究发现，很多顽固性皮肤病，其之所以反复不愈，常与人体阳气衰虚有关。《内经》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”可见，人身之阳气，是人体生命之本。在生理情况下，是生命的动力；在病理情况下，是人体抵抗外邪的活力。皮肤疾患，迁延日久，正邪相争，久不能愈，其根本原因，就在于正气之不足，这里的“正”，首先考虑的是阳气。治疗疾病，基本原则就是扶正祛邪，所以温阳扶正，对于慢性顽固性皮肤病，具有重要的意义。温阳首选附子，因为附子具有广泛的效能，尤其经过恰当的配伍后，更能发挥附子的特长。汪昂在《本草备要》中对附子的功用说得非常透彻和全面：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之阳；引补血药以滋不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。”

      作者应用附子为主配伍的复方，立“温阳解表法”、“温阳散寒法”、“温阳化饮法”、“温阳化瘀法”、“温阳清热法”、“温潜法”诸法，治疗多种皮肤疾患，收到很好的疗效。现不揣浅陋，仅就应用的经验体会笔之如下，以请教于同道。

      温阳解表法

      温阳解表法，适用于阳虚外感之证。既里阳虚衰，又外感寒邪，治疗不可单纯解表发汗为能事，以犯虚虚之戒，而应温阳解表。《伤寒论》中麻黄附子细辛汤为温阳解表的代表方，方用麻黄发汗解表，附子温少阴里虚，加细辛以温经散寒，加强作用。阳虚外感证常见于年老体弱感冒患者，症见发热，恶寒甚，但欲寐，脉沉细等。皮肤病中如老年性带状疱疹初起时，常伴有发热、恶寒等感冒症状，若见太阳少阴两感诸症，当以附子配合温阳解表。

      利xx，女性，75岁，06年12月7日初诊。1周前患者右上肢骨折，2天前右上肢出现成簇水疱、疼痛，并见鼻塞流清涕，咳嗽，痰多色黄，口干苦，怕冷，疲劳欲寐，1周来无大便，舌稍红偏暗，苔黄白，脉沉细微。《伤寒》少阴篇曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”正属此种情况。此太阳少阴两感，治宜温少阴之里，解太阳之表，方用麻黄附子细辛汤。但同时又兼见少阳化热症，故合小柴胡汤加减：麻黄6g，熟附子3g，柴胡15g，黄芩7g，法夏9g，党参9g，栝楼20g，桔梗10g，大枣20g，甘草5g，1剂。外用紫金锭、点舌丸研细末醋调外敷。二诊，怕冷、流涕消失，疱疹疼痛减轻，口干苦减，咳嗽，痰多色黄，小便黄。前方去小柴胡汤合麻黄附子细辛汤：栝楼10g，红花5g，桔梗10g，车前子10g，蒲公英30g，苍术10g，茯苓10g，甘草5g。3剂。药后疼痛明显减轻，咳嗽咯痰均减。继服3剂而愈。

      温阳散寒法

      推而广之，麻黄附子细辛汤之适应证，并非仅仅限于阳虚感冒。举凡一切内而阳气虚衰，外而寒邪侵袭，导致阳衰无力驱逐寒邪，寒邪深入肌表、经腧者，无论病程久暂，均可采用。是故积年固疾，如顽固性带状疱疹神经痛、硬皮病、雷诺氏病等，多为阳虚寒闭日久所致。除用大剂附子温阳之外，还须解表散寒，开少阴之表，给邪以出路，方能取效。余谓之曰温阳散寒法。

      高xx，男，74岁，06年10月12日来诊。带状疱疹后遗神经痛7年。7年来中西医、针灸、理疗诸法用尽，未能解决其痛苦。右胸、腋、背部疼痛，阵发性加重。有肝硬化腹水、高血压、糖尿病史。现腹大如鼓、腹面绷紧，青筋隐现，今年4月因上消出血住院。形体消瘦，皮肤晦黑如煤炭，精神尚可，怕热不怕冷，无汗，一直服利尿西药，小便可，胃纳尚可。舌淡暗，苔水滑，脉弦劲而硬。辨证属少阴阳衰，肝肾阴寒内甚，少阴之表寒郁日久，邪无出路。故予麻黄附子细辛汤加味以温阳散寒，开少阴之表，给邪以出路：

      麻黄10g，熟附子30g，细辛12g，全栝楼40g，红花10g，苍术15g，茯苓15g，桔梗30g，炙甘草10g，2剂。

      外用甘马醋剂（作者经验，以炙甘草3g，制马钱子3g，白醋50ml浸泡，2小时后蘸液外搽痛处)。服后大便稀、轻微呕吐2次，微汗出，疼痛略缓。守方加减服至10月26日。汗出面积已扩大至大半身，未再呕吐，疼痛减轻，腹围略减少，小便增多。汗出表解，前方去麻黄附子细辛汤，改以大剂四逆汤加味温阳以消阴翳：

      熟附子60g，渐加至200g，干姜15g，渐加至60g，炙甘草30g，全栝楼40g，红花10g，白术15g，茯苓30g-50，猪苓15g-30g，泽泻20g，桂枝10g，肉桂10（后下)，砂仁10g（后下)，柴胡15g，生牡蛎30g。

      以此方增损，服至12月28日停药，疼痛基本消失，腹水亦稍有消退，至此，7年顽疾经2月余调治终获痊愈。后转他医治其肝硬化腹水。

      温阳化饮法

      少阴肾虚及脾，水气泛滥，而成阳虚水饮之证，《伤寒论》真武汤即此证之代表方。症见水气上犯清阳，则头目昏眩；水气凌心，则心下悸动；水溢肌肉、四肢，则四肢沉重疼痛，或肢体浮肿；脾肾阳虚则小便不利，或腹痛下利。但临床辨证并非以上诸症悉具。在皮肤病中，如荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒症等，不论皮疹如何，若见患者形寒畏冷、面晄、倦怠乏力、手足冷、舌多淡白苔滑润，甚至水滑苔，即可辨证为阳虚水饮，以真武汤温肾健脾化饮。待“离照当空，阴霾四散”，不治皮疹而皮疹自消，且畏冷、乏力诸症亦解。如杨xx，女性，43岁。初诊06年12月12日。小腿外侧散发圆形暗红色斑疹，局部干燥、脱屑，瘙痒。反复2年，久治不愈。平素感疲劳甚，倦怠乏力，怕冷，口干苦，咽干。舌淡暗，苔白润，脉沉细。予真武汤加减：熟附子40g，干姜20g，苍术10g，茯苓20g，yin羊藿20g,砂仁10（打碎后下)。3剂。二诊，皮疹瘙痒减轻，精神好转，口干苦及咽干均减轻。继守方连服20剂，诸恙全消，精神振奋。

      温阳化瘀法

      血瘀证多见于慢性皮肤病，皮疹特点可见色瘀暗、青紫，或瘀斑、肥厚，或肌肤甲错。阳虚血瘀证，还可兼见阳虚寒凝、瘀血停滞之疼痛固定不移，四肢冰冷，舌淡暗、紫或有瘀点，脉沉细、涩等。治疗必须以附子温阳扶正，消其寒凝，配合活血化瘀、温经通络之品方能奏效。如吴xx，女性，21岁，初诊06年10约26日。皮肤血管炎反复发作4年，再发4月。在我科门诊治疗1月，以西药强的松、抗生素、转移因子、雷公藤等，中药清热利湿、活血化瘀治疗未效，转来就诊。现见双小腿网状暗红色斑，及多个溃疡面，疼痛，四肢冰冷，舌淡红苔淡黄，脉弦细。此厥阴血寒、经脉不通故也，以当归四逆汤合四逆汤加减：

      熟附子10g，当归30g，白芍15g，桂枝15g，通草5g，木通5g，吴茱萸10g，干姜6g，毛冬青45g，红花5g，大枣60g，炙甘草10g。5剂。

      二诊时大部分溃疡结痂愈合，暗红斑明显消退，手足冰冷减轻。继守方加减7剂而愈。

      温阳清热法

      以温阳之附子与清热解毒药合用，适用于寒热夹杂的复杂病证。此时，若单用清热药或单用温阳药，都无法对应病机，必须寒热并用方能取效。如《伤寒论》中的附子泻心汤主治“心下痞，而复恶寒汗出者”，《金匮要略》中薏苡附子败酱散治疗肠痈，均是以温阳之附子与清热药合用之先例。皮肤病中慢性毛囊炎、疖病、大汗腺炎、慢性丹毒、皮肤血管炎继发感染、郁滞性皮炎继发感染等，反复不愈，多因机体阳气亏虚，热毒久郁，正不胜邪所致。此时若见“炎”消炎，单用清热解毒药治疗，病必不除。若以附子振奋阳气，配合清热解毒药逐邪外出，则收桴鼓之效。

      伍xx，男性，20岁。06年11月20日初诊。2月前左臀部长疖肿，肛肠科以中西药清热解毒、消炎治疗2月未效，终成瘘管，后手术切除。不久右臀再发一囊肿，色暗红，疼痛，约鹌鹑蛋大小，按之质软。形体较瘦弱，平素怕冷、怕风，口稍干，舌淡红苔中黄，脉弦。予薏苡仁附子败酱散加味：熟附子3g，苡仁45g，败酱草30g，北芪60g，当归30g，鹿角霜45g，桃仁10g，冬瓜仁20g，肉桂3g（后下)，乳香5g，没药5g。3剂。药后囊肿明显缩小，疼痛减轻。再服4剂。囊肿缩小呈黄豆大小，疼痛消失。继服4剂而愈。

      温潜法

      所谓温潜法，是指温阳药与潜镇药同用。温阳药如附、桂、姜、椒之属为主，从其性而伏其所主，潜镇药如三甲（牡蛎、鳖甲、龟板)、磁石之属为辅，潜其阳而制其虚亢。适用于阳浮于上、上盛下虚之类的病症。温潜法系民国时期著名中医大家祝味菊所创，究其学术源头，乃出于《内经》。祝味菊曾说：“经云：壮火食气，是亢潜之火也，非秘藏之火也。火气潜密，是谓少火。少火生气，所以生万物也，苟能秘藏，固多多益善也。”又说：“阴平阳秘，是曰平人，盖阴不可盛，以平为度，阳不患多，其要在秘，诚千古不磨之论也。”祝氏从《内经》中参悟到，火气潜密，即是少火，对于浮越不潜之火，则应用温潜之法。祝氏认为：“气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海，此皆古之良法，不可因其外形之兴奋，而滥与清滋之药也。”作者体会，一些慢性顽固性皮肤病，当以整体辨证为主，故不论皮疹如何，若兼见烦躁、内中躁热，甚或火热、头晕耳鸣、面热如烘、面赤如醉、口腔溃疡、牙龈肿痛、腰膝酸软、时发潮热，两足发冷、双膝独冷、疲倦畏寒、甚或反不畏寒而怕热、大汗出、口干多饮、甚则饮冷则舒。舌淡暗、紫暗，脉沉细、虚数，或洪大无力，甚或弦劲搏指等等诸多寒热错杂之症。究其病机，乃阳虚阴寒内盛，逼阳于上或逼阳于外之真寒假热，或阴阳皆虚而相格拒，浮阳不敛所致。故治必以温潜之法，温之壮之，潜之平之，引火归元，导龙入海。火气潜密，即是少火，阴平阳秘，以平为期。

      吴xx，女性，51岁。原发性血小板减少性紫癜5年余。曾在我院及外院血液科治疗4年余，血小板一直在4万以下徘徊。06年5月经人介绍来诊，来诊时皮肤瘀斑，牙龈出血，尤令人惊异者为其自感燥热甚，胸内如有一火球，翻腾不已，时上窜头部。汗多怕热，肩颈部疼痛畏冷，舌偏暗红而绛，脉沉细无力。立即予引火汤引浮越之火下归肾元：

      熟地60g,巴戟30g，天冬30g，麦冬30g，茯苓15g，五味子6g，肉桂3g（后下)荆芥炭10g，茜根炭10g，生地炭10g。

      服后燥热感迅速消退。后以此方加减，先后加过龟胶、鹿角胶、田七、琥珀末、补骨脂等以温阳活血之品。至06年11月复查血小板，已升至正常水平11.3万。强的松也减量至7.25mg/日。然07年年初，患者血小板又持续下降，最低降至1.7万，皮肤牙龈偶有轻微出血，疲劳感又加重、胸内火球感虽一直未再出现，然头面部感燥热如火，汗出潮热，怕冷怕热，舌暗红脉沉细微。强的松加量至20mg/日，效果不显。遂以温潜之法，于引火汤中加入大剂四逆汤挽衰退之阳，加灵磁石、龙骨潜纳浮游之火。

    熟附子，由30g渐加至120g，炮姜炭60g，炙甘草60g，熟地90g，巴戟30g，天冬30g，麦冬30g，茯苓15g，五味子6g，肉桂5（后下)，黄芪30g，当归15g，白术15g，灵磁石45g（先煎)，龙骨30g（先煎)，炒黄连5g，酸枣仁25g，补骨脂20g，山萸肉30g，牛膝5g。

      服后血小板迅速上升，5月11日复查血小板上升至18万。精神佳，无皮肤、牙龈出血，热气上冲头部冒火诸症亦消失。现强的松已减量至12.5mg/日，继续服药巩固。

  谢谢教化.

欧阳老师对经方运用娴熟，真是让我们耳目一新，希望能有更多的医案与大家学习

我在神经科，经常遇到脑血管病人肢体疼痛，特别是丘脑痛，病人非常痛苦，请教梁老师能否指导一下用药？

开卷有益,受益匪浅.

梁先生你好。有病求你，我现在不在国内，有什么办法和你联系。我的邮箱是??qc416@hotmail。com?? ?盼你的回音，谢谢！

除了感谢欧阳先生，还要感谢版主的辛苦劳动！谢谢！

谢谢，

非常感谢。

非常感谢分享啊

精彩

精彩，非常不错，谢谢。

精彩，又一中医的脊梁，谢谢！

精彩得益非浅

努力学习经方！

这个应该收藏``五苓散与真武汤治疗皮肤病好案``

收藏学习！多谢楼主！

经典

http://www。haodf。com/doctor/DE4r08xQdKSLBwIh3tdX6gWDmEzh.htm
欧阳卫权是李可老先生的弟子，对于寒流药那是相当不认可的。
可是，临床的效果也是有好有坏。

精彩学习了

写的不错

写的真好！

非常好，仲景三百九十七法，一百一十三方皆有奥义，六经才是王道。

感谢分享！太精彩的医案！