结节性红斑案
患者,伍某,女性,35岁, 2011年3月底,患者在无明显诱因下出现
发热,体温最高:39℃,双下肢散在红斑硬结,直径1-2cm,以伸侧为主,有压痛及肤温增高,并伴有明显关节疼痛。4月2日我市某三甲医院住院,查血常规:NE:76.3%。胸片:右肺中叶感染。CRP:40mg/L,ESR:51mm/L,RP、ASO、狼疮四型、类风湿四型、ANCA四型均为阴性。诊断为:1.结节性红斑,2.右肺中叶感染。予抗感染治疗,并使用激素,治疗后体温明显下降,4月12日停用激素,出院。
其父母曾因复发性口腔溃疡请黄仕沛老师诊治,以
甘草泻心汤治疗,皆愈。故4月15日前来就诊,希望中药治疗。当时仍有低热,
咳嗽,痰稠,双下肢散在暗红色的斑块硬结,疼痛不可触摸,伴关节疼痛,黄师认为此“诸肢节疼痛”之证,当予
桂枝芍药知母汤合木
防已汤。重用
赤芍缓急止痛,并以苡仁、
石膏,清蕴热、止痹痛,处方如下:
桂枝15g 赤芍60g 知母20g
麻黄15g(先)
白术30g
防己24g
防风15g
附子12g
甘草30g 苡仁90g 石膏90g
四剂。4月19日复诊,已无发热,咳嗽减少,红斑结节疼痛有所减轻,但难以入睡。症状减轻,原方是有效的,但睡眠差,恐怕以患者体质,难以耐受大量麻黄的中枢兴奋作用,故不能成寐,守原方,麻黄减至12g,桂枝加至20g,附子增至25g。处方如下:
桂枝20g 赤芍30g 知母20g 麻黄15g(先)
白术30g 防己24g 防风20g 附子25g
甘草30g 苡仁60g 石膏120g
继续守方治疗,患者已无发热,结节红斑逐步消退,压之尚余轻痛。后因患者无明显
心悸、
失眠等反应,麻黄最大加至18g。5月20日复诊,结节、疼痛已微,仍遗留褐色斑块,原方去苡仁,加
桃仁、
丹皮,处方如下:
桂枝20g 赤芍60g 麻黄15g(先)甘草30g
白术30g 防己30g 防风15g 附子15g
苡仁60g 石膏60g
桃仁15g 丹皮15g
5月24日复诊,仍有颈前区硬结,并见淡褐色斑块,
桂枝20g 赤芍45g 麻黄15g(先)
当归24g
白术30g 防己24g 防风15g
白芍30g
石膏60g 桃仁15g 丹皮15g
按:《金匮要略》治风湿相搏之桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤。称之为风湿三方,更有麻杏苡甘汤、麻黄加术等方各有侧重。而
桂枝芍药知母汤又是诸方之综合化裁而成。方中有芍药知母能清蕴热又可制燥,使久服而能任药。今用赤芍更能凉血散血。故魏念庭曰 :"此方乃通治风寒湿邪之法,非专为瘦人而设也。"
临床运用此方,吾师喜与木防已汤合用。按木防已汤出自痰饮篇:"膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐之,下之不愈,木防已汤主之。"此方原治支饮。吴鞠通却常去
人参以之治痹。《温病条辨》有加减木防已汤。《吴鞠通医案》痹门共十五案,其中用本方竟占六案。其他如痰饮门、寒湿门、中风门等皆有用之。均去人参而重用石膏。如《痰饮门?赵案》,吴氏谓:"石膏少用万不见效。"此案"前后共用石膏百斤之多。"吴氏治痹是活用了仲景此方。
黄师用木防已汤合桂枝芍药知母汤也取防已利湿而清热,与石膏配合知母、芍药更能清内郁之热,制温药之燥也。
金匮木防已汤应是仲景用石膏最重的一首方。仲景用石膏:
白虎汤是一斤,
麻杏石甘汤是半斤,
大青龙汤是如
鸡子大一枚。鸡蛋大一枚石膏约45克,小的也不少于30克,如果十二枚大约是360克~540克。按一两即15.6克计,白虎汤不过是250克。由于用量太重而又不好理解,故有些版本是三枚。而有些注家如清代莫枚士的「经方例释」说:凡云如鸡子者,皆谓如
鸡子黄也.......此方石膏太多,恐大十二枚为"黄"大十二枚。"黄师觉不然也,查仲景用"黄"必写鸡子黄,表达其量时如猪膏发煎用
乱发如鸡子大三枚。排脓散则曰:"取鸡子黄一枚,以药散与鸡子黄相等揉和令相得。"而用石膏时则用鸡子大来表达其量的如
大青龙汤等。而确用弹丸大者自直书弹丸大以比喻,如
薯蓣丸之:"炼蜜和丸如弹子大。"竹皮大丸:"用枣肉和丸如弹子大"等。故仲景写鸡子大、鸡子黄大、弹子大是不会混淆而各有所指的。那么本方用石膏十二枚如鸡子大,确实是较重,仲景应是自有其用意的。故吴鞠通用本方时其用量也较大。而本案也用至120克。
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请教小吹,麻黄先煎是怎样煎?用不用去上沫?因为煎药是都是要把中药泡在水中20~30分钟,然后再加热煎,是不是分开浸泡?
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麻黄先煎20分钟,新鲜麻黄有上沫,旧的可能没有,要去上沫。先煎药物肯定要分开泡
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