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皮外五官与经方:柴胡桂枝干姜汤
来源:本站原创 中医理论数据 字体:

柴胡桂枝汤是《伤寒论》中一个独具特色的方子。
尽管如此,在很多年里,它都没有引起我的重视。后来,看刘渡舟的《临证指要》,据刘老描述,陈慎吾生前曾论及柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见“阴证机转”,但当被问及什么是“阴证机转”时,陈老“顾左右而言它”,每读及此,总会忍俊不禁。这是怎样的一个方子啊,竟可将一代大师逼得“顾左右而言它”,实在让人好奇。
看了刘老对这个方子的阐述,知道这是一个和大柴胡汤遥相呼应的方子,少阳病机横逆脾胃时,分寒热两途,一实热,一虚寒,入里传变分寒热两端,治实热者为大柴胡汤,治虚寒者为柴胡桂枝干姜汤。
  曾读该文数遍,总不得要领。然心中以为,这是一个药味有七的方子(个人有点迷信,认为药味有七的经方威力无比),和小柴胡汤一样。其组成中有干姜、桂枝之热,又有黄芩牡蛎天花粉之寒,寒热并用,又和小柴胡汤一样。此方当同样具有逢妖斩妖,遇魔降魔之功,终不敢小觑。
  有一天,内科要求我中医科会诊一个诊断为“干燥综合征”“肾小管性酸中毒”的病人。该患者为女性,37岁,刻诊:口干欲饮,眼干,大便溏薄,素体畏寒,心烦,舌质偏红,舌苔光。四诊后,脑子里出现了柴胡桂枝干姜汤这个方子,予柴胡桂枝干姜汤原方加石斛,四剂。五天后,患者家属来病房,兴奋地说服用后,诸症若失,要求继续中药调理。
  开始对这个方子有了一点认识。
  看黄煌教授用柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺小叶增生,深受启发。在“经方论坛”上看到“一三生”用柴胡桂枝干姜汤治疗座疮,其论理十分精要,令人信服。
  在临证实践中,不断加深对经方的理解,日复一日,直至有一天这书本上的方子真正变成自己的囊中之物,降魔除妖,所向披靡。这是我的梦想,也我作为一名中医师的幸福所在。  How about you?

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还未解呢,谢谢分享

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每一首经方都是一座巨大的冰山,我们看到的往往只是露出水面的那一角。

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引用第2楼天之君子于2011-07-15 23:22发表的  :
每一首经方都是一座巨大的冰山,我们看到的往往只是露出水面的那一角。 700)this.width=700;" >


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   "少阳病机横逆脾胃时,分寒热两途,一实热,一虚寒,治实热者为大柴胡汤,治虚寒者为柴胡桂枝干姜汤"  
 柴胡桂枝干姜汤是少阳病而又兼见“阴证机转"的效方,  一直想学到,  但终不得要领. 谢谢楼主的宝贵经验.

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这首方不太好掌握!

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刘老简单概括为四个字“胆热脾寒”,对临床非常适用。

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郝万山概括为“口干、肝气不疏、便溏”

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柴胡桂枝干姜汤之证候表现中,其“小便不利”,是热伤津液;“渴而不呕”,是胃中无水;故小便不利,渴而不呕,与栝蒌根。“但头汗出”,是血弱气尽、津液不足,故与人参。“往来寒热”,是柴胡证,故与柴胡、黄芩。“心烦”,是阳微结。阳微结,是结在何处呢?本条明示,是结在胸胁。为什么说微结呢?这可以与胁下痞硬作对比。胁下痞硬者,用牡蛎四两;胸胁满者,用牡蛎二两,可见微结与结硬的不同。胁下结硬者,牡蛎用量加倍。
胁下痞结,当为水结,而不是水与热结。若为水与热结,当有疼痛,或按之痛。胸胁满而不痛,是水气客于胸胁部位,故与牡蛎(熬)散之,与桂枝通之,与干姜温之。为什么与桂枝呢?因为胸胁部位较高,宜从汗解。从其病证的解法:“初服微烦,复服汗出便愈。”可以看出,其病是以汗解。初服微烦,是因为汗、下伤津,此柴胡桂枝干姜汤,是以攻邪为主。津伤之体,被攻时,正气受累,略显不支,故微发烦热。干姜之用,是以温脾化水。故小柴胡类方,总不离肝强脾弱之病理状态。
柴胡桂枝干姜汤证的“阴证机转”表现在何处呢?应当是胸胁满。胸胁满而不痛,就是此证的“阴证机转”。

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柴胡桂枝干姜汤实乃良方,每每用之疗效彰显,今,小宇辩证用之治疗闭经,尚在途中,期待疗效出现!

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有人说把这张方用好 就懂半个伤寒了。确实是这样。

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柴胡桂枝干姜证在临床上应不少见,特别是更年期妇女常见。
我认为此方还是治疗少阳证加伤津证。
方中除桂枝、干姜外其他都好理解。因里虚,气上冲才有颈以上汗出,胡、刘二老经常提到桂枝这种作用。干姜我认为是反佐里面大量苦寒药,胡老也提到使用本方可致便稀,因此干姜用量尤其重要,下焦有寒用量宜重,楼主治疗的那个女病人就是这样。

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气上冲者,当与桂枝汤,或与苓桂剂。此方无芍药,亦无茯苓,故可以认为,此证但头汗出,不是气上冲,而是亡阴血虚。“以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。”(《金匮要略》)
伤寒之方,是有是证,用是药。干姜之用,必有干姜之药证。苦寒药之用,亦必有苦寒药之药证。苦寒药是用于实热表现,无实热表现者,自然没有用苦寒药之理由。所以,认为干姜是反佐里面大量苦寒药的看法,值得商榷。

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   此方还是治疗少阳证加伤津证  郝万山概括为“口干、肝气不疏、便溏"
  
 此说贴切.

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229:“阳明病,发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者,与小柴胡汤。柴胡(半斤)  黄芩(三两)  人参(三两)  半夏(洗,半升)  甘草(炙,三两)  生姜(切,三两)  大枣(擘,十二枚) 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。”
229条“胸胁满,大便溏”,与小柴胡汤,为什么不用干姜呢?且同样是胸胁满,147条有牡蛎,229条却不用牡蛎呢?

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胆热脾寒,口干、肝气不疏、便溏根本概括不了本方的含义。愚以为:少阳病兼痰饮内结,内有郁热是本方实在。

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引用第15楼经方中于2011-07-17 09:09发表的  :
胆热脾寒,口干、肝气不疏、便溏根本概括不了本方的含义。愚以为:少阳病兼痰饮内结,内有郁热是本方实在。700)this.width=700;" >

 好!见解深刻。
 有必要辨明牡蛎为何而用?
 
 107.“伤寒八九日,下之,胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
 为什么用牡蛎呢?有“胸满、小便不利、谵语”等三个症状可以辨析。“小便不利、谵语”,是津伤有热;“胸满”是伤寒下之,邪气内陷,水气客居于胸,热蒸变作痰饮。可见牡蛎之用,是泄痰饮。

112.“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂、卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”
 火迫劫汗,津伤而热,卧起不安,必上焦有邪,有什么邪呢?以加蜀漆来看,是有痰饮,那么牡蛎之用,亦是泄痰饮的。

 118.“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”
 为什么用牡蛎呢?火逆是因火而致邪盛烦逆。火逆者当烦热有汗而自解。火逆下之,是误治,必表不得解而又引邪热入里。又以烧针令其汗,出现津伤而烦热,变为痰饮不得解。可见牡蛎之用,是泄痰饮。

 147.“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”
 伤寒五六日,已发汗而表邪未尽,复下之而使水气陷于胸胁,故“胸胁满微结”。小便不利,渴而不呕,是阳明津亏而热,邪热熏蒸胸胁,水气变为痰饮,牡蛎之用,依然是泄水气。

395.“大病瘥后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。”
 此条明示:牡蛎是用于泄水气。从其药物组成来看,是用于湿热郁滞水气。

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引用第8楼李国栋于2011-07-16 13:50发表的  :
柴胡桂枝干姜汤之证候表现中,其“小便不利”,是热伤津液;“渴而不呕”,是胃中无水;故小便不利,渴而不呕,与栝蒌根。“但头汗出”,是血弱气尽、津液不足,故与人参。“往来寒热”,是柴胡证,故与柴胡、黄芩。“心烦”,是阳微结。阳微结,是结在何处呢?本条明示,是结在胸胁。为什么说微结呢?这可以与胁下痞硬作对比。胁下痞硬者,用牡蛎四两;胸胁满者,用牡蛎二两,可见微结与结硬的不同。胁下结硬者,牡蛎用量加倍。
胁下痞结,当为水结,而不是水与热结。若为水与热结,当有疼痛,或按之痛。胸胁满而不痛,是水气客于胸胁部位,故与牡蛎(熬)散之,与桂枝通之,与干姜温之。为什么与桂枝呢?因为胸胁部位较高,宜从汗解。从其病证的解法:“初服微烦,复服汗出便愈。”可以看出,其病是以汗解。初服微烦,是因为汗、下伤津,此柴胡桂枝干姜汤,是以攻邪为主。津伤之体,被攻时,正气受累,略显不支,故微发烦热。干姜之用,是以温脾化水。故小柴胡类方,总不离肝强脾弱之病理状态。
柴胡桂枝干姜汤证的“阴证机转”表现在何处呢?应当是胸胁满。胸胁满而不痛,就是此证的“阴证机转”。700)this.width=700;" >

有理,学习了!

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李先生对牡蛎的注解非常有见地,条文并列,逐一解释,言语简练,一目了然

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陈苏生先生认为牡蛎之用乃疏通淋巴系统,与李先生之说可以互证而明矣!

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胡希恕先辈讲;此方有泻下作用,不知各位老师如何看其干姜呢、

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又战西医好案。学习了

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干姜在此证候中针对何证呢?
思考点还是应在“胸胁满、小便不利”的症状上。因为其它症如“渴而不呕、但头汗出,往来寒热、心烦”等,都不是干姜证。胸胁满而小便不利,应当是肺脾气不足。若肺脾气尚可,当小便自可。如229条:“阳明病,发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者,与小柴胡汤。”229条之证亦是胸胁满,并有大便溏,与小柴胡汤却没有干姜,说明该证肺脾气尚可。肺脾气尚可的表现应是小便自可。故胸胁满,小便自可者,与生姜散水气,而不与干姜温肺脾,水气去其大便当由溏转硬。而胸胁满,小便不利者,应是肺脾气不足,故与干姜温肺脾,有虚者补之之义。生姜重点在散,是以泄实为主;干姜重点在温,是以补虚为主。

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我只想知道什么症状是才可以用这方,而不是告诉一些看不见摸不到的东西。

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什么症状都可以反应阴阳二种不同的性质。如头痛、身痛、骨节疼痛、恶寒、胸痛腹痛、烦躁、不得眠、有汗、无汗、呕吐,等等等等。经方方证都有相关脉证,而不是看不见摸不到。以为经方就是以症状套方,而不是以阴阳为指导,恐怕很难用好经方。时方也是如此。

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引用第24楼lgdaz于2011-07-19 23:17发表的  :
什么症状都可以反应阴阳二种不同的性质。如头痛、身痛、骨节疼痛、恶寒、胸痛、腹痛、烦躁、不得眠、有汗、无汗、呕吐,等等等等。经方方证都有相关脉证,而不是看不见摸不到。以为经方就是以症状套方,而不是以阴阳为指导,恐怕很难用好经方。时方也是如此。 700)this.width=700;" >


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栝蒌根的用法可参考栝蒌桂枝汤,大汗伤津致痉.
龙牡,应当可以参考一下西医对钙的作用吧,增加机体活力。不汗之后补点钙,补心气。

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可以以网上搜一下胡希恕对此方的论述,小柴胡属半表半里阳证,柴胡桂枝干姜汤属半表里阴证,系小柴胡汤去半夏与栝蒌桂枝汤的合方,常用慢性病的治疗。胡老在伤寒中讲过,“....这个柴胡桂姜汤呀,更疲倦无力。我们常遇着肝炎患者就知道了,特别的疲倦无力,甚至于肩背痛,他就是桂枝的关系了,有些这个西医诊断的无名低烧呀,用柴胡桂姜的机会很多。而这个方剂呢,由于他是多少有点补虚的作用,...。尤其我们治这个肝炎呀。常用这个方子。慢性肝炎,就是用柴胡桂姜汤合用当归芍药散。”

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柴胡桂枝汤真是个好方,虽然临床使用几率不如小柴胡,但用准了效果非常好!举一个例子与大家一起探讨:
   去年初,门诊来了一个患者,40多岁,男性,非常瘦,面色暗,但唇红,舌红少苔,当时就诊的目的是让我解决严重失眠问题,彻夜不眠,很痛苦。问诊后思路不太清晰,勉强开了一方,刚想给方,突然悟到,这不是柴胡桂枝干姜汤吗?因患者口渴欲饮(栝楼指征),汗多(牡蛎指征),大便溏(干姜指征),手足不温(桂枝指征),指征非常吻合,随推倒原方,改用本方,常规剂量,一味不少,一味不多,嘱服五剂,每日一剂。七天后复诊,患者每夜可入睡七小时,十分高兴,其他症状也明显改善。共用药20余剂后停服。半年后有反复,原方仍有效。这是我用过的效果最好的一例柴胡桂枝汤。大家再一起好好归纳一下方证,临床就能更准确使用了。

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论理十分精要,令人信服。
释理透彻,不一定有疗效。

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这个文章好像是复制过来的吧?网上早就有了唉。搜索下就有。不知是不是就是原来作者。

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这篇文章我早就拜读过,写得实在好!!再次阅读,又有新的体会,谢谢!

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汗,,,确实有很多地方要理解

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看来还是认证,

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上热下寒。少阳郁滞。三焦气化不利。太阴虚寒

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收藏起来。

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用柴胡黄芩必有胸胁苦满而有热证。

用桂枝干姜必有胃肠虚弱而有寒证。

瓜蒌牡蛎必有体液亏虚而有动悸等虚弱性神经亢奋之证。

此方当为柴胡桂枝汤的加减变方,而非柴胡汤的变方,是治疗比柴胡桂枝汤更为复杂的虚实夹杂证于寒热错杂证的高效方。

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学习

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胡希恕对此方的解释跟刘老完全不一样,胡老认为此方应用应当以大便干为宜。

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上次在坛子里还看到此方治疗餐馆老板娘综合症,效果明显。
倪师说这个方子是治疗痨祭的方子,血脉里面有湿。

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引用第36楼城里娃脑于2011-12-04 12:02发表的  :
用柴胡黄芩必有胸胁苦满而有热证。
用桂枝干姜必有胃肠虚弱而有寒证。
用瓜蒌牡蛎必有体液亏虚而有动悸等虚弱性神经亢奋之证。
....... 700)this.width=700;" >
解读到位.

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可见牡蛎之用,是泄痰饮,水气,好见解!散结者,散痰饮水气之结,可引痰湿水饮归胃肠而去,(此点在网友佛手的复气辩证法运用中似也提及)。加干姜之温,以拒引来之水入脾为患。因本有津伤,脾胃本无水,更用花粉清热生津,则干姜之用,当为预护之先招,非化脾胃既有之水饮痰湿,乃化少阳胸胁从脾而走之痰饮水湿。见肝之病,当先实脾寓之也。如是观之,此方当有通利二便之能。

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胡老认为此方应用应当以大便干为宜。其理可解矣!既能使水湿痰饮从脾胃之通道而去,则通利二便当在意料中事。大便干有柴胡桂枝干姜汤证者,更明痰饮水湿在体内之停留,且其停留部位不在胃肠道,不在脾胃,在少阳胸胁。如在脾胃,当不致津伤,口渴引饮,且若脾胃虚寒,本有水饮,则便干难以解释。若解为阳虚便干,则又不当有口渴引饮。是以胡老认为以大便干为宜,实真解也!

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所以柴胡桂枝干姜汤的方证中,大便不成形或腹泻,是否有值得商榷的地方?如果存在争论,属于各自体会,但大便偏干,其他方证存在,是否能用该方?按胡老说法肯定能用的,则可理解为大便干或不成形甚至腹泻是或有症状,仲景但言小便不利,示为水湿内停,而未及大便情状。可知大便不为方证之关键。二者皆可用。那么作为规范化的方证描述中提出关于大便的问题,就显得不妥。又能体会到,此方对大便可能还有双向调节作用,不成形或腹泻的,可以成行或止泻,大便偏干的,可以软化通畅。可能是对干姜之用意未能解透,而推测或有大便不成形腹泻的症状存在。如果是必然存在,则仲景不可能不明示。所以,关键在于如何认识干姜的使用。

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引用第2楼天之君子于2011-07-15 23:22发表的  :
每一首经方都是一座巨大的冰山,我们看到的往往只是露出水面的那一角。 700)this.width=700;" >

我是水面的那一角也没看透。我要努力!

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治疗痨瘵,血脉中有湿

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看了明白又糊涂。干姜散结。所以大便干溏都可以理解。桂枝本来解肌。所以出汗当用。

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有些问题简单好。硬解释就复杂了。

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今日偶遇柴胡桂枝干姜汤证,来复习下```上次听黄老师讲 这个方子有好几个组合,不过柴胡 、干姜甘草、桂枝甘草这三方组合以胸叻部为主,黄芩----粘膜病,牡蛎。天花粉故而患者有高度紧张感,大体用于一些胃肠病、神经过敏、失眠、多汗甚至口干,经常见于一些植物神经功能紊乱。

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该方证中:大便干还是溏呢?
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