欧柏生 （广西中医药大学第一附属医院皮肤性病科，广西壮族自治区南宁市东葛路89-9号，530023)[关键词]:白癜风；病因病机；从寒论治 白癜风是一种以白斑为主要皮疹的后天性表皮色素脱失性皮肤病，发病率0.1%一2%，虽对机体健康无碍，但严重损害患者容颜，给患者造成较大的精神伤害，治疗方法虽多，但由于病因不明，存在起效慢、治疗周期长、治愈率低、无特效药物和特效疗法、患者依从性差、费用高等问题，是皮肤科届公认的顽症之一。作者在近20年的临床实践中对中医辨证论治白癜风有一定心得体会，现介绍如下：一、古籍对白癜风病因病机的论述白癜风中医又称之为“白驳风”、“白癜”“斑驳”、“驳白”，属中医外科学中“斑”和“风”类的皮肤病。历代古籍论述颇多，病因病机凡有三论。①“风邪相搏，气血失和论”： 隋代巢元方所著《诸病源候论·白癜候》云：“白癜者，面及颈项身体皮肉色变白，与肉色不同，亦不痛痒，谓之白癜，此亦风邪搏于皮肤，血气不和所生也。”主张白癜风的病因病机为“风邪搏于皮肤，血气不和所生”，对后世诊治白癜风的有很大的参考价值。清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀·白驳风》也持同样的观点：“此证自面及颈项，肉色忽然变白，状类斑点，并不痛痒，由风邪相搏于皮肤，致令气血失和。主张“施治宜早，若因循日久，甚者延及遍身”，治疗则主张“初服浮萍丸，次服苍耳膏；外以穿山甲片先刮患处，至燥，取鳗鲡鱼脂，日三涂之”。②“多白则寒论”：《灵枢·五色》云：“青黑为痛，黄赤为热，白为寒”。《素问·皮部论》曰：“其色多青则痛，多黑则痹，黄赤则热，多白则寒，五色皆见则寒热也”。明确指出白色的病因为寒邪所致。③“血瘀于皮里论”：王清任的《医林改错·通窍活血汤所治症目》则另辟蹊径，提出“白癜风血瘀于皮里”之说，主张用通窍活血汤化裁治疗，为中医论治白癜风开拓了新的途径。二、现代中医皮肤病学对白癜风的论述现代中医皮肤科学在古籍对白癜风的论述基础上，多认为白癜风的发病机理为肝郁气滞[1-2]，肝肾不足[3],气血失和[4]，脾胃虚弱[5]所致，同时外感风寒之邪或跌扑损伤，导致营卫不和，经络阻隔，气滞血瘀，血不荣肤，发为白斑。在辨证论治方面，多从气血和脏腑辨证，采用调和营卫，疏肝解郁，滋养补肾，补益脾胃，活血化瘀，祛风除湿的治疗原则。
三、作者对白癜风病因病机认识
作者通过近20年治疗白癜风的临床实践，认为白癜风的最主要病因是感受寒邪，寒为阴邪，易伤阳气，寒性收引和凝滞，导致毛窍收缩，卫阳闭束，气血凝滞，肌肤得不到气血荣养，发为白斑。寒邪往往夹有风邪，风性善行数变，具有发病急，变化快，病位发无定处的特性，故白斑可散发或泛发全身。临证采用解表散寒药、温里药、活血化瘀药和补益肝肾药达到祛风散寒，温通血脉，滋养肝肾之功效，且“从寒论治法”贯穿治疗白癜风之始终。不同的年龄，其白癜风的病因病机有不同的特点。儿童白癜风，内因多为脾气虚弱，气血生化不足，不能滋养毛发皮肉、皮肤腠理疏松，寒邪和风邪易于乘虚入侵，阻于肌表，营卫不和，气血凝滞，导致肌肤失于濡润，出现白斑；青壮年白癜风，内因多为肝郁气滞[1]所致，许多患者在起病前和疾病发展阶段有下列特点：思虑劳神过度或精神创伤，病后忧心忡忡，寝食不安，女性伴月经紊乱等“因郁致病”和“因病致郁”的现象，中医认为肝为刚脏，主疏泄、调气机，最易受情志影响。诸气之郁，先责之肝，肝主藏血。肝气一病，脏腑气机失调，气血运行不畅，气滞导致气血失和，经络不通，最终导致血瘀皮里，肌肤得不到气血荣养，引起局部色素脱失而发病；老年白癜风内因多为肝肾不足，精亏血少，脉络不充，血不滋养而致肌肤失荣，腠理失养，皮生白斑。针对以上对白癜风病因病机的认识，在“从寒论治”的基础上，儿童重在健脾益气，青壮年重在疏肝解郁，老年重在补益肝肾。由于白癜风患者均存在气血失和，气滞血瘀的现象，特别是青壮年和老年患者，均应采用活血化瘀之法治疗。作者在临床中常分五型论治，兹介绍如下： （一)、营卫不和型[症状]：白斑色淡，边缘模糊，病程短，起病突然，发展迅速，好发于头面颈、四肢或泛发全身，无自觉症状。舌淡红，苔薄白，脉弦，相当于白癜风的寻常型进展期阶段。[治法]：调和营卫，散寒疏风通络。[方药]：桂枝汤加四逆汤化裁。[处方]：桂枝9克、白芍12克、生姜9克、大枣9克、甘草6克、附子15克（先煎1小时)、干姜8克、补骨脂8克、白芷5克。 （二)、寒滞经络型[症状]：白斑周围色素加深，边界清，发展缓慢，白斑内毛发变白，病程久，皮损局限一处或泛发全身，或发生在外伤部位，舌暗红或有瘀点瘀斑，脉涩。相当于白癜风的寻常型静止期阶段或节段型白癜风。[治法]：温通经络，活血化瘀。[方药]：当归四逆汤、四逆汤、血府逐瘀汤等方化裁。[处方]：当归12克、桂枝12克、 芍药12克、 细辛3克（后下)、 通草6克、大枣8枚、炙甘草6克、附子15克（先煎1小时)、干姜8克、桃仁12克、红花5克、当归10克、熟地30克、白芍6克、川芎8克、枳壳8克、柴胡5克、甘草3克、桔梗5克、牛膝10克、女贞子10克、旱莲草10克、补骨脂8克、白芷5克。（三)、肝郁气滞型[症状]：白斑不规则，浅白色，边界不清，无色素岛生成，扩展迅速，伴心情郁闷，喜唉声叹气，常夜不成寐。舌淡红，苔薄黄，脉弦数。相当于白癜风的寻常型进展期阶段，青壮年多见。[治法]：疏肝解郁、调和气血。[方药]：四逆散、四逆汤、桃红四物汤、二至丸等方化裁。[处方]: 柴胡6g、枳实12g、白芍20g、郁金10g、附子15克（先煎1小时)、干姜8克、桃仁10g、红花6g、川芎6g、补骨脂10g、白芷6g、女贞子10g、旱莲草10g、煅龙骨30克、煅牡蛎30克、生姜8g、大枣10g、甘草6g。（四)、肝肾不足型[症状]：白斑呈瓷白色，白斑区毛发变白，边界清或不清，泛发或局限，病情静止或发展缓慢，或有家族史，兼见倦怠无力，腰膝酸软，或五心烦热，舌质红苔少，脉沉细。相当于白癜风的寻常型静止期阶段，老年患者多见。[治法]：补益肝肾。[方药]：七宝美髯丹加二至丸加四逆汤化裁。[处方]：何首乌30克、牛膝10克、当归10克、枸杞子30克、菟丝子30克、女贞子10克、旱莲草10克、附子15克（先煎1小时)、干姜8克、补骨脂8克、白芷5克、黑芝麻30克、桃仁10克、红花4克。（五)、脾胃虚弱型[症状]：白斑色淡或瓷白色，边缘模糊或清楚，病程长短不一，好发于头面颈、四肢或散发全身，无自觉症状，或兼见气短乏力、纳呆、大便溏泻、胃脘冷痛、机体消瘦等症状，舌质淡，苔薄白。相当于白癜风寻常型进展期、静止期阶段或节段型白癜风，儿童患者多见。[治法]：温中健脾，益气化湿。[方药]：附子理中汤加参苓白术散加玉屏风散化裁。[处方]：党参5克、防风4克、黄芪6克、白术5克、茯苓5克、山药8克、苡仁10克、砂仁2克、桔梗5克、莲子3克、白扁豆6克、大枣3克、甘草3克、附子3克（先煎1小时)、干姜3克、补骨脂3克、白芷3克。（四)、外治疗法清代外治大师吴师机在其《理瀹骈文》中明确指出：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药。所异者，法耳。”白癜风外治也宗内治原则，多从散寒祛风、调和气血，活血化瘀和补益肝肾的角度选用药物，在辨证论治的基础上，结合现代皮肤病学和中药药理学对白癜风发病机制的认识，在复方中酌加富含呋喃香豆素类中药如补骨脂、白芷、刺蒺藜、无花果、马齿苋等光敏中药，这些药物可增强酪氨酸酶的活性，加速黑素的生成，有望提高疗效。作者临床常用于外治治疗白癜风的药物有：附子、干姜、细辛、补骨脂、白芷、乌梅、刺蒺藜、自然铜、丹参、红花、桂枝、甘草、刺蒺藜、女贞子、沙苑子、煅自然铜、羌活、马齿苋、苏叶、硫磺等。以上药物泡75%酒精即可外用，每日3-6次，外涂中药后日晒5-10分钟，但要避免暴晒。四、体会对白癜风病因病机的认识，直接影响到对该病证治疗思路和治疗原则的建立。作者从临床实际出发，充分吸取前贤的经验，通过不断的实践，确立白癜风治疗的三大方法，即“从寒论治法”、“从肝论之法”和“活血化瘀法”。基本解决了白癜风无证可辨的窘境，临床取得较好的疗效。此外还可结合皮疹辩证、年龄辩证的方法治疗。一般根据患者的白斑颜色深浅程度、白斑边界清楚与否、发展快慢、白斑在身体的位置、是否有外伤史、基础病的有无、患者的体质、舌脉象、二便、睡眠、情志等诸多因素综合辨证施治。在临床实践中强调分型不可过细，亦不可拘泥一法，诸治法可参杂并用，要始终贯穿“从寒论治法”等法则，用药不可过于苦寒，否则寒滞经络，导致气血不通，白斑加重。早期局限性或散发性白癜风中医辨证治疗疗效满意，早诊断、早治疗在防治白癜风有着积极的意义，白癜风治愈后应巩固3个月左右，以防复发。白癜风患者在治疗过程中应注意休息，保持精神愉快和充足的睡眠，戒烟酒，忌用维生素C片和针剂，一般无需忌口。可适当服用黑芝麻、黑米和黑豆等黑色食品。五、病案举例李某，女，46岁，农民，四川南充患者。2010年7月6日就诊。周身散发白斑12年，加重3年。患者12年前颈后、胸腹部起小片状不规则白斑，不痛不痒，当时到四川和全国各大医院就诊，皆诊断为“白癜风”，予以“白癜风胶囊”、活血祛风中草药口服、紫外线UVB光疗、外用“卤米松三氯生乳膏”(新适确得)和“补骨脂酊”治疗无效，皮疹渐扩大，扩散，形成大面积白斑，边界清楚，呈瓷白色，近3年以来，前额和发际出起片状白斑。患者由于已经散失治疗信心，近3年未进行任何治疗，就诊前无意中发现一熟人所患8年白癜风被笔者治愈，遂重新燃起治疗的信心。患者身材中等，发育正常，既往无特殊疾病，血压正常，平素畏寒，经常失眠，纳可，二便正常，性情温和，刻诊见：前胸、后颈、肩背和腹部大面积瓷白色白斑，边界清楚，无色素岛生成，前额和发际片状白斑，边界不清，舌淡，苔薄白，脉沉。化验三大常规、肝肾功能、甲状腺功能正常、心电图和微量元素均报告正常，系统体格检查未见异常。诊断：白癜风，寻常型，进展期。中医辨证责之为感受寒邪，导致毛窍收缩，卫阳闭束，气血凝滞，肌肤得不到气血荣养，发为白斑，在治疗上当温通经络 、调和营卫气血。应用当归四逆汤、四逆汤、血府逐瘀汤等方化裁治疗（采用江苏江阴天江药业有限公司生产的中药配方颗粒)，药物组成：当归10g、桂枝15g、 白药15g、 细辛3g（后下)、 通草6g、大枣10g、炙甘草6g、制附子15g（先煎1小时)、干姜5g、桃仁10g、红花3g、熟地10g、白芍10g、川芎10g、枳壳10g、柴胡10g、甘草6g、桔梗15g、牛膝10g、女贞子10g、旱莲草10g、补骨脂10g、白芷5g。每日1剂，水煎服，分2次服。同时外用复方祛白酊，药物组成：附子（5袋)15g、干姜（3袋)9g、补骨脂（3袋)30g、白芷（5袋)30g、乌梅（3袋)30g、马齿苋（2袋)30g、刺蒺藜（3袋)30g、女贞子（3袋)30 g、沙苑子（3袋)30g、煅自然铜（3袋)30g、桂枝（2袋)12g、丹参（3袋)30g、红花（2袋)12g、甘草（2袋)6g。以上药物泡75%酒精即可外用，根据皮肤耐受程度每日外涂3-6次。考虑广西绝大部分地区为亚热带气候，紫外线照射强烈，嘱患者每日只晒太阳5-10分钟。在治疗过程中注意调摄心理，保持心情愉快，多吃“黑色食品”，如黑豆、黑米、黑芝麻等。不要太忌口，保持平常饮食即可，避免口服维生素C和注射维生素C，白斑处经常用热水洗脸，有助于改善局部血液循环，但不要摩擦白斑，以免发生同形反应。8月5日二诊，服药1月后，白斑出现大量色素岛，睡眠稍有改善，仍感畏寒，畏风，不能吹电扇，舌淡，苔薄白，脉沉。患者肌肤感受寒邪较重，原方制附子加至30g（先煎1小时)、干姜加至10g，加煅龙骨、煅牡蛎各30g，去女贞子、旱莲草。患者路途遥远，要求给予3月药量治疗。嘱咐患者每半月汇报一次病情。11月8日三诊，服药4月后，患者白斑消退90%左右，心情愉快，畏寒，畏风，失眠等症明显改善，睡眠、饮食、二便均正常，复查三大常规，肝肾功能，心电图未见异常。考虑患者病情明显缓解，诸药药量适当减量，效不更方，继续治疗，目前患者仍在治疗中。 参考文献[1]欧柏生,冯杲,黄彦,等.从肝论治法治疗白癜风80例疗效观察[J].辽宁中医杂志,2011,38(3): 493-494.[2]周峻伟，姚卫海，郭玉红，等.从肝论治白癜风病因病机浅析[J].实用中医内科杂志，2009,23(10)：6-7.[3]于晓梅.白癜风从肝肾论治90例临床观察[J]. 北京中医杂志,2002, 21(6):345-346. [4]罗文辉．欧阳恒教授皮肤病论治特色[J]．湖南中医学院学报，2003，23(2)：21-23．[5]李娜，杨钦河.浅议白癜风中医病因病机，辽宁中医杂志2007，34（7)：902-903. －－－－－－－－－－－--------
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”：《灵枢·五色》云：“青黑为痛，黄赤为热，白为寒”。《素问·皮部论》曰：“其色多青则痛，多黑则痹，黄赤则热，多白则寒，五色皆见则寒热也”。正解！
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