张英栋先生乃晋中明医，中医临床建树颇多，对银屑病中医诊治多有新论，其采用经方以广汗之法治银屑病体会颇深。今天起陆续转载张先生有关佳作，或有裨益各位坛友。

1、银屑病病因病机探寻
　　“银屑病以血热证最常见,其次为血燥证和血瘀证……血热证主要见于进行期,血燥证主要见于静止期和退行期,血瘀证主要见于静止期……以上结论与以往的报告一致”，这是翻开书刊最容易见到的银屑病病因病机的描述。笔者临证发现，按此论治，效者有，不效者也有不少。
　　隋代《诸病源候论》中提出“风湿邪气,客于腠理,复值寒湿与气血相搏所生……为干癣也”，认为银屑病的发病是由于人体感受风湿邪气,同时又受到寒湿,致局部气血瘀滞而发病。《诸病源候论》对后世的影响颇大。唐、宋认识银屑病多宗此。如《外台秘要》“干癣……皆是风湿邪气客于腠理,复值寒湿与气血相搏所生”。到明代《医学入门》谈及银屑病病因时宗金元以火热为内因，倡外感风、燥说，曰：“疥癣皆血分热燥,以致风毒克于皮肤,浮浅者为疥,深沉者为癣。”对当今的中医外科学、皮肤科学影响很大的《外科正宗》、《外科大成》、《医宗金鉴》、《外科证治全书》、《外科真诠》等多宗此说，认为银屑病的发病是体内血燥、血热、血虚、血瘀等内因，招致外来风毒邪气侵入而发病,与《诸病源候论》的“风邪为主，夹以寒湿”迥然不同。如“此等总皆血燥风毒克于脾、肺二经”，“白疕之形如疹疥,色白而痒多不快。固有风邪客肌肤，亦由血燥难荣外”，“因岁金太过，至深秋燥金用事，乃得此证，多患于血虚体瘦之人”，“白疕俗名蛇虱……由风邪客于皮肤，血燥不能营所致”。
　　近现代医家多宗明清观点，如赵炳南认为银屑病的发生血热是关键因素；朱仁康认为血分有热是银屑病的主要原因；周鸣岐等认为银屑病多由素体血热与风邪外袭相合而发病,病久而耗伤阴血,以致阴虚血燥,肌肤失养；禤国维虽然认为病因有风、热、寒、湿、燥及七情内伤、饮食失节等多种因素,但根本原因还是归于机体阳热偏盛。
　　笔者从临床实际出发，得出银屑病内热为标，肌表寒郁为本，阳气不足为体质依据的结论，验之临床，获效满意。参考的理论成果有：肖青林等结合现代医学最新研究成果，认为阳虚体质是银屑病的根本原因；孙步云根据银屑病冬重夏轻的特点,认为本病与先天肾精亏损,阴寒毒邪侵肤有密切关系。参考的临床成果有：宋坪、王永炎等从玄府理论新视角论治银屑病；刘爱民运用温法、散法治疗寻常型银屑病等等。
　　同样一个疾病，为何有如此之多不同的病因病机呢？是观察的角度不同，是疾病产生有地域差异，还是某一疾病在某一时代的病因病机本来就有差异呢？对这些问题的讨论，王洪蓓的《〈伤寒杂病论〉寒与寒证研究》中有一段话可资借鉴：“在东汉以前,人们认为寒邪是引起疾病的最为重要的原因,所以寒症受到医学家的特别重视,温散法在临床上得到较多的应用。大约到了晋唐时期,人们已经较多地应用清解法治疗伤寒。金元继之。明清以后,温病学说大行其道,寒症和治疗寒症的方法多有所忽略。今日,在外感疾病的治疗中,人们还是较多地使用寒凉方法……相当多的中医也认为微生物感染性疾病是热证,应该用苦寒、寒凉的方法治疗,故一见到感染性疾病,就不再论脉症,径直投以寒凉；寒之不效,既使大其量而用之,也不会从寒邪寒证思考,不敢也不会使用温热。其实,寒气充满宇宙,寒邪遍布天地,寒邪为病也是普遍的现象。已故中医学家刘渡舟教授认为中医应该重新给予寒邪足够的重视。明清以来的重温轻寒是对两汉以前重寒轻温的某种程度的否定,是中医学的发展。但是,当重温轻寒走向了极端,就需要反思了。重视寒邪和寒证,就应该重视张仲景,重视《伤寒杂病论》。”
　　笔者认为，对于银屑病诸多的病因病机，我们应该分析其各自产生的缘由，尽早达到对于不同时代、不同地域、不同体质条件、不同类型的病因病机进行还原性研究，以实现对于现今不同患者“一把钥匙开一把锁”式的精确用药。

2、银屑病病机实质为郁
　银屑病治疗可参考温病的辨治理论，但不可照搬。对于“血热”是其病机核心，还是病变标象的概括这个问题，笔者以为后者是正确的，“郁热”才是银屑病的病机根本。
　　病机为“郁”
　　赵炳南认为：本病的发生，血热是内在因素，是发病的主要根据。朱仁康认为“血分有热”是银屑病主要原因。血热内蕴，郁久化毒，以致血热毒邪外壅肌肤而发病。
　　上诉两位前辈对银屑病的发病，观点基本一致，均强调了“内热外发”的发病观，而对于内热的形成，都反复地强调了“郁”。这与“初起邪在卫分，温邪由表入里，传入气分，进一步内传深入营分，并进而进入血分”的“血热”形成观显然是不同的。
　　对于温病的病机，在“卫气营血”之外也还有不同的观点，如李士懋先生在《温病的本质与治疗》一文中说：“温病的本质是郁热，不论新感温病、伏气温病、瘟疫、湿温化热，还是温病卫气营血、三焦等各个传变阶段，只要有热邪存在，其本质概为郁热。”
　　参考李士懋先生的温病发病观来思考银屑病的病机，得出的结论可以用杨栗山的一句话来说明：“里热郁结，浮越于外也，虽有表证，实无表邪。”银屑病是“在表”之证，是“血热”外现，其机理用“里热郁结，浮越于外”表达是最明确的。
　　“血分有热”即“郁”
　　李林在《牛皮癣中医疗法》中认为：银屑病之“血分有热”病机实际是由气分有热，郁久化毒，毒热波及营血而成。银屑病的“血分有热”与温病的“热入营血”是有区别的：第一，温病的“热入营血”，常见神昏，谵语，躁动不安，舌质红绛，苔净，脉沉细数，此乃毒热耗伤阴血所致，这些症状在银屑病患者身上一般是不会出现的。第二，温病患者发斑一般为色深红或紫红，压之不退色，系因邪热迫血妄行，营血溢于脉外所致，是出血性斑。而银屑病患者红斑为充血性斑，为营血受体内气分久蕴热毒影响，充斥脉络所致，压之可退色。第三，任何年龄均可患温病。当毒邪过盛或正不胜邪时，病情均可发展到“热入营血”阶段，而银屑病多发于青壮年。综合以上三点，可知银屑病主要发病机理是“血分有热”，与“热入营血”明显不同。
　　“血分有热”与前文所述“里热郁结”同义，实质为“郁热”。“浮越于外”之“外”则与“热入营血”之“入”，截然相反，丝毫马虎不得。“热入营血”到“动血”阶段要“凉血散血”，而“里热郁结，浮越于外”的“血分有热”却需要顺势外发。
　　从“郁”论治
　　叶天士《温热论》谓：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。似乎“热入血分”只有“凉血散血”一种正确治法。其实不然，在温病的不同阶段，邪热都可入血，甚至在湿热病中，由于湿阻气机，邪热也可内迫入血，发“动血“之变，引起不同部位和程度的出血，其治法均不以“凉血散血”为主。
　　提到“血证”，我们习惯上会想到“血热动血”，但应该知道在这之外还有一类血证其病机为“郁热动血”。“血热动血”，指邪气完全入血分，不兼卫、气分见证，此多为由营分传入血分，其证多内热较甚而伤阴，需“凉血散血”。而“郁热动血”指入血之“热”是因气机阻滞，逼迫而致。虽有“动血”之变，其主要矛盾并不在血，郁热有外达之机就是治疗的着眼点所在。只要据其兼证，采取相应的方法排除“郁”的原因而宣展气机，使内迫之热外达，“动血”即止。
　　银屑病多近似于“郁热动血”的情况，需要以治兼证为主，并不需“凉血散血”。可参考谢路《温病阐微》治疗温病之法分以下三种情况施治。
　　第一种情况为卫分郁闭，邪热入血动血。在卫之邪，本当疏卫宣解而外达，“在卫汗之可也，”但临证所见多过早以寒凉、滋腻误治，导致肺卫郁闭不开，无外达之机的卫分郁热内迫入里，乘虚深入血分，迫血动血而发斑。此并非纯血分证，而是卫血分同病，其临证应以治卫分为主，“给邪以出路”。
　　第二种情况为气热入血。气分证虽热势壮盛，但气分之热皆有外达之机，治疗中应注意达邪外出，切勿令其内闭，否则气分未罢，邪热入血，动血，此为气血两燔，亦并非纯血分证。治疗应气血同治，不可一派凉血散血之品。血热由气热所致，欲凉血必先散气热，以切断入血邪热之源。所以化斑汤以白虎之生石膏辛凉清气，以达热出表，实际上开达了血热外散之路，此即“化斑”之主要原理。阳明腑实，腑气不通，郁热内闭，迫而入血也属气血同治之列，治疗应以通腑泄热为主。
　　第三种情况为湿阻气机，郁热内迫入血动血。外感湿热邪气，或素体湿盛，复感温热之邪，热与湿合，阻滞气机。初起邪在上焦，阻滞于卫气之分，流连于三焦之中，应以辛微温芳香宣化方法，化湿浊、开肺气畅三焦，令湿开热透，三焦通畅，湿或从汗泄，或从小便而去，热随湿解。过早使用寒凉滋腻，就会湿遇寒凉而凝涩不化，甚则成冰伏之势，热邪为湿所遏不得透散宣化，郁而愈炽。此郁热多内迫而发为动血之变。此时若见出血而用一派凉血之药，气机郁益更甚，必导致出血不止。“动血”之热为气机郁闭内迫而来。内迫者，不得已所致也。一有机会或内迫不甚时，热即外出。治疗重点不在凉血散血，而在开郁热外达之路，除“内迫”之因。驱邪必给邪以退路，才能轻而取胜。若采取压抑，限制、层层包围，邪无退路，必作殊死之争，将贻误病机，变证遂生。

支持

3、厚薄：银屑病皮损疗效判定依据
　　笔者判断银屑病治疗的有效标准有以下三点：一是以精神好为根本；二是以汗出匀为核心；三是以皮损薄为指征。前两点符合“以人为本”的长效观点，旨在人体整体和局部健康的恢复，当无异议。对于第三点——唯一针对皮损的疗效标准中，以厚薄为指征却很容易引起争议，特别是在变薄的同时皮损变大、变多，就更容易引起争议。
　　李林在《牛皮癣中医疗法》（以下简称《牛》书)一书中分四个方面观察银屑病皮损的疗效：鳞屑、基底、颜色、范围。笔者认同书中对第二项所做的判断，“银屑病皮损的基底浸润，较厚，系表皮细胞中的生发层增殖加速，棘层增生肥厚所致……生发层增殖减缓，棘层增生渐消，因此基底也逐渐由厚变薄，为有效”。并将基底厚薄作为疗效观察的核心项目。而对于其他三项与此项的关系，以及对于其他项的解读笔者并不认同。《牛》书中认为观察银屑病皮损疗效的四个方面之间，关系是并列的，没有主次之分。“显效：在以上4项中，有3项明显好转，或4项均有不同程度的改善，或2项消失另2项有改善。有效：有2项得到改善，或一项消失1~2项有改善……”笔者认为处于核心地位的基底厚薄这项不仅可以涵盖其他项的内容，而且可以随时纠正从其他角度观察、分析得出的不正确结论。
　　银屑病皮损上是不会出汗的。这个大量患者观察得出的结论，会很容易让人想到冰。从形态上银屑病皮损与冰极为相似，而从机理上分析二者也很相似。在临证实践中，笔者以银屑病皮损气血郁闭不通的特性，而直接将其视为“冰”。这给判断银屑病治疗的难易程度、愈后，及解读疗效都带来了极大的便利。能认同银屑病皮损是冰的理念，银屑病皮损疗效标准就会变得清晰：冰越薄、越散越容易融化。薄涉及到了前面讲的皮损基底的问题；而散涉及到了皮损范围的问题。
　　《牛》书中对于皮损范围提到了两点：一是针对小点状、小片状皮损的，“不断出现表明病情在发展，停止出现表明病情得到控制”；一是针对大片皮损的，“大片斑块可从其局部面积变化，判定有效无效。有的先从边缘缩小，出现消退晕……有的从中间消退逐渐向边缘扩大，也有的从中间分化成若干小块皮损，都表明皮损范围缩小，是好转的趋势”。如果没有前文“银屑病皮损是冰”的判断，便不容易发现《牛》书中错误。
　　小的皮损“不断出现表明病情在发展”吗？如果不断有新的皮损出现，但是皮损很小、很薄，这是好、还是坏呢？如果以“冰”来解读，这个问题的回答便变得容易很多。大的冰块在被融化的时候，可以变散，化为很多小的冰渣或冰点，在大的冰块、冰球融化时周围出现新的、小的碎冰，说明从整体上看冰在变得容易被融化。相对于大的、厚的银屑病皮损来讲，出现小的、薄的皮损，就是变散，这不是在说明银屑病正在不断向愈吗？
　　大片皮损“从其局部面积变化，判定有效无效”也有可商榷之处。临证有很多皮损就像小的冰山，在其融化过程中，高度不断变低，而基底的范围不断变大。从“局部面积变化”来看，是在变大、在加重；而从皮损的厚薄来讲，是在减轻。孰是孰非呢？这就涉及到数项疗效标准不能并列，必须以某一项为核心的问题。以“银屑病皮损是‘冰’”来考察，孰是孰非当不难判断。对于《牛》书中疗效判断中的颜色和鳞屑问题，笔者认为“知其要者一言以终”，有的属于皮损基底厚薄的附带问题，有的属于局部判断容易失误，需要以皮损基底厚薄为核心来作裁决的问题。
　　疗效标准是治疗活动的指挥棒，犹如暗夜航行中的灯塔、迷路时的导航仪。如果疗效标准出现了偏颇，治疗活动的方向性错误便难以避免。这便是笔者撰写此文的目的所在。对于银屑病之类的顽症、大症、系统病来讲，疗效标准之类方向性的大问题更是不容混淆的，不可不辨。
　　综上所述，银屑病皮损疗效判定当以厚薄为主要依据。治疗后皮损变得越薄越好，越散越佳。

有理

4、广汗法治疗银屑病基本问题辨析
　●银屑病是一种生活方式病，是综合因素累积而致的，故需要综合治疗；使用药物只是其中的一部分。非药物治疗中，最重要的手段是温和、连续、持久的运动。
　　●广汗法对银屑病患者出汗的要求是：夏天不要多，冬天不能无；出汗要符合“正汗三要素”：一时许、遍身、微似有汗。出现红、痒、新、小、烦的“将汗”现象是疾病在向治愈迈进。只要皮损处能够得汗，皮损就会消失。
　　●如果把遗传物质当做“种子”，把人体的状态当做“土壤”的话，会发现“种子”并不决定发病，种子发芽与否主要取决于土壤的状态。把人体的“土壤”一直调整在“正汗”状态，则不必担心遗传的“种子”会发芽，也不必担心愈后复发。
　　笔者从多年治疗银屑病的实践中得出一个结论：银屑病皮损处不会出汗，出汗的地方不会得银屑病。基于这个结论，便有了广汗法治疗银屑病的理论探讨和和实践摸索。这个方法在推广中发现有不少地方容易引起歧义，以下即是对一些基本问题的辨析。
　　以“汗”为目的的治法皆可用
　　何谓广汗法？简单讲，就是让不“会”出汗的患者出汗，恢复正常的出汗状态，并保持。而出汗，笔者认为需要符合“正汗三要素”——一时许、遍身、微似有汗。遍身是范围要求，是核心，是目标；一时许是时间要求，是保障；  微似有汗是量的要求，是基础。
　　对于银屑病患者来讲，皮损处能够得汗皮损就消失了，“遍身”得汗银屑病就获得了临床治愈，一直保持“正汗”的状态就不会再犯，即“根治”。广汗法的提出让银屑病治疗的思路变得更宽。
　　综合治疗，不止于药
　　银屑病是一种公认的生活方式病，是综合因素累积而致的，故需要综合治疗。赵绍琴教授曾说过“汗法即通过各种治疗方法，包括药物、针灸、推拿、饮食及运动疗法，达到汗出邪去的目的”。笔者将之引申为“任何形式的治疗、有意无意地达到汗出的目的，都可以得到汗出而解的结果。”这就是综合治疗的含义，笔者将之总结为“大四疗”、“小四疗”和“四多”。“大四疗”即天疗、地疗、医疗、自疗；“小四疗”指心疗、笑疗、动疗（多亲近阳光，多做户外运动以蓄积阳气)、静疗（晚上11点以前入睡，保持心态的稳定、不浮躁以通达阳气)；“四多”为多晒、多动、多穿、多吃辛味温热食物。
　　综合治疗中，医生使用药物只是其职责的一部分。非药物治疗可以调动自身正气，截断病的来路，其首要任务是：对于患者的生活习惯及其生存状态作出分析，引导患者自己得出“病从哪里来”，从而“使病人知之而不敢再犯”。药物治疗与非药物治疗二者缺一不可，单靠其中任何一种治愈或者维持现状的想法都是不现实的。
　　运动求汗“度”的把握
　　非药物治疗中最重要的手段是运动。运动的原则是《内经》中讲的“微动四极”，即只有温和、连续、持久的运动才是我们提倡的。推荐的运动项目有原地跑、快走、太极拳、下蹲、腹式呼吸等，其要点是“低强度、长时间运动，一滴汗、出遍全身”。以原地跑为例：当以某一速度跑至身上一些部位微热“将汗”的时候，应立即降低运动强度，让要出汗的地方停止加热，不要让汗发出来。只有这样才能把热蓄积起来，让不容易出汗的地方变热、出汗。
　　运动疗法的核心在于：以不断变化的运动强度将容易出汗的地方控制在“将汗”状态，让含在体内的热反复冲击那些不容易出汗的区域，使之不断被“融解”。今年8月，一位银屑病病史18年的27岁女患者，在没有服药的情况下，每日运动2小时以上，全身皮损均明显变薄。在此基础上，仅服用中药1月余，已取得自觉症状消失，皮损减退近半的效果。
　　“将汗”的表现形式
　　《伤寒论》中柴胡桂枝干姜汤方后注云：“初服微烦，复服，汗出便愈。”这里烦为汗解之先兆，出现并不是坏现象，它预示疾病将要“汗出而解”。在银屑病的治疗中，识别这些先兆是很重要的，认识它们，并且诉之于前，可以免除患者出现这些先兆后的疑虑。笔者将常见的“将汗”现象总结为五个字：红、痒、新、小、烦。
　　红是皮损基底颜色变红，在慢性病程中这是由阴转阳的佳兆，是气血充盈的好现象。肥厚、色暗、鳞屑多的阴证皮损是无法直接得汗的，变红是得汗的前提，是“将汗”的佳兆。
　　痒意味着气血由不通将转通，常见于整体状态由阴转阳的进程中，当为佳象。但是气血由通向不通转变的中间过程也可能出现痒，所以对于症状的判断还需要立足整体。痒在患者身上还有其他的表达形式，如“身上一发热就扎”，这时应该保暖、加热、促汗出，千万不可脱衣趋冷止痒。
　　新和小，指一些新的皮损出现，其特征是皮损小而散。大片肥厚的阴证皮损在变薄或者面积缩小的同时，出现一些散在的、小的新皮损，是邪气的出路由聚变散、由不通渐通的好现象。
　　烦指火象，指病情由阴转阳过程中出现的、暂时的“上火”现象，如牙痛、起“火疙瘩”、咽肿等。
　　治疗过程中出现“将汗”五佳兆，是病情由里向外变，由缓向急变，由阴向阳变，由难治向易治变。“将汗”五佳兆简单说就是朝容易出汗的方向变，从表面上看似乎是“症状在加重”，其实是疾病在向治愈迈进。治疗中出现某些症状需要理性思考，而不应盲目视为加重。当然作为医者应该尽量减少表面上看来不利的情况发生，这样做可以减轻患者的心理负担。
　　不求汗多，但求“遍身”
　　广汗法强调的是恢复正常的出汗，不能简单地理解为“多汗”。“汗出障碍”有四种表现形式：不出汗、汗多、汗出不均匀、汗出不解。
　　汗多属于“汗出障碍”，原因有二：一是汗多通常是容易出汗的地方汗多，汗源减少，导致不容易出汗的地方出汗更难，难以达到遍身汗出；二是汗多会出现“寅吃卯粮”的局面，现在汗多，以后出汗就更难，难以达到持续的汗出。
　　但有一种情况下短时的汗多是允许的，即对于一部分年龄较轻、体质较好、生机旺盛的患者，应“汗出彻身”；拘泥于“微似汗”会延误治疗时机，促其传变。
　　四季汗出要有稳态
　　有学者认为医学应该是“稳态医学”，将恢复和保持人体的稳态做为医学的主要功能，人体的体温在外界的变化中保持着“稳态”，出汗也应该有其“稳态”，而不是有些人认为的冬天不该出汗。
　　临床上笔者借鉴这一理论，对银屑病患者出汗的要求是：夏天不要多，冬天不能无，关键在遍身。结果获得了良好的疗效。
　　从“汗”看疗效和复发
　　广汗法让患者认识到疗效要从“汗”看，而不是从皮损的消失与否看。如果出汗已经“遍身”，虽然身上还有少许皮损，也可以停药自疗；而皮损消失了，但是出汗还没有达到“遍身”，却仍需积极治疗。把治疗的目标由皮损转为“出汗状态”，等于绕过了表象，直接关注皮肤的功能状态，或者说是身体的整体状态。
　　很多人把银屑病复发的原因归于季节的变化，却忽视了体质变化的累积。笔者认为“体质学说”的本质就是邪气的积累，即“伏邪”——体质是在不断的变化之中的，量变的时候没有外在表现，不发病的邪气累积会导致质变，体质的质变就是“伏邪”的本质。体质不断地变好，就等于在潜在地治病，而体质不断地变坏，等于在潜在地致病。内因是发病的根本原因，体质的变化、伏邪的积累，是偶然的、渐进的，这是被人常常忽略的，正是这种忽略造成了疾病发生的必然。如果使用广汗法治愈的患者愈后渐渐疏忽了“正汗”的要求，积累到一定阶段，必然会导致疾病的复发。
　　有人认为银屑病复发与否要看遗传物质，只要遗传物质存在，就有复发的可能。如果把遗传物质当做“种子”，把人体的状态当做“土壤”的话，会发现“种子”并不决定发病，种子发芽与否主要取决于土壤的状态。把人体的“土壤”一直调整在“正汗”状态，则不必担心遗传的“种子”会发芽，也不必担心愈后复发。
　　“种子”在土壤的某种状态下发过芽，在改变了土壤状态后可以不再发芽，大量的银屑病患者治愈后不再复发的事实可以为证。

很有启发！有病案就更好了。多谢楼主！

5、桂枝类方治疗银屑病
　　黄煌所著《中医十大类方》中桂枝类方包括24首方剂，主治各不相同，但或多或少都能看到桂枝汤证的影子。桂枝汤为“古代的补益剂”、“非发汗方”（《经方的魅力》)，“是针对皮肤干枯、舌淡，调理体质的方”，这些描述均提示桂枝类方中的很多方子具有改善皮肤干枯的作用。一些慢性银屑病患者皮损以干燥、脱屑为主，辨证选用桂枝类方治疗，多可获得很好效果。
　　温经汤
　　黄煌认为温经汤“可以看作是桂枝汤的加味方”。吴茱萸3两、桂枝2两、生姜3两是方中温散之药，麦冬1升、阿胶2两（如果患者嫌阿胶煎煮麻烦或味道难喝，临证常可改为大枣12枚)、白芍2两是是方中养阴之品，川芎、当归、丹皮各2两流畅血行，半夏半升、炙甘草2两、人参2两坐镇中宫，的确是一首组方更全面、兼顾表里的“桂枝汤”。日本很多医家将之用于皮肤病的治疗，证明其“对于皮肤营养障碍所造成的粗糙状态有改善作用”。笔者治疗银屑病使用温经汤的指征为：皮损面积较大而干燥明显（较小的多从瘀治，大的多从燥治)，脱屑较碎，慢性病程，年龄偏大，舌淡或淡暗，无明显热象。
　　病案举例
　　程某某，男，45岁，病程4年，反复治疗，皮损集中在小腿部、肘部、背部和腹部，均为大片，胸背部皮损每片均大于手掌，基底不甚红，干燥明显，口不干不苦，大便偏稀，脉细，舌淡苔薄白，舌下暗淡。初诊于2010年10月14日，以下肢无汗治以麻黄类方加防己黄芪汤无显效。继以脉略滑，舌下暗红，皮损肥厚治以薏苡附子败酱散加减，也无显效。继用温经汤原方，剂量以一两为6克，一升用24克，因大便偏稀芍药用赤芍，甘草用炒甘草，生姜28片。4剂后腹部皮损明显变薄，少腹有发热的感觉，大便稀减轻。继投以温经汤为主，加黄芪、肉桂及麻黄等，逐渐加大生姜用量至数百片，效果很好，皮损渐少，出汗渐匀。
　　苓桂术甘汤
　　黄煌认为苓桂术甘汤是“桂枝类方中的利水剂……凡长期疲劳、紧张、嗜好寒冷之物，均可以使阳气受损，体内的水液停留不化而致病。”对于水饮的形成，笔者认为阳气受损因于“医源性损伤”者不容忽视。我国基层滥用抗生素现象非常普遍，这就要求中医辨证时重视滥用抗生素引起的“药邪”，很多时候会有阳气损伤导致水饮为病的情况。笔者治疗银屑病使用苓桂术甘汤的指征有：滥用消炎药史，舌偏胖水滑，汗易出而不匀（汗难出而不匀笔者多用麻黄加术汤)。误用抗生素治疗上呼吸道感染，是很多急性点滴型银屑病的重要诱因，对这类患者最初需要用麻黄类方使腠理开泄，腠理开泄常会用到苓桂术甘汤。
　　病案举例
　　封某，男，23岁，2010年11月1日初诊。起病原因患者自诉为“一月前感冒，扁桃体发炎。医生让吃阿奇霉素、阿莫西林和感冒药，喉咙疼痛、感冒症状减轻。但隔了一周背上出现小红点，上有皮屑，3天后全身遍布红点”。这是一个典型的急性进行性点滴型银屑病的发生过程，起疹20天，未经治疗，求诊于笔者。刻下米粒至绿豆大红斑鳞屑皮损遍布全身，瘙痒明显，双手关脉浮滑有力，舌胖淡，苔薄白，不畏寒。躯干平素汗少，手足心汗多，喝热稀饭易出汗。辨证为卫闭营郁，兼有寒饮，治以麻黄9克，制附子9，细辛3克，生姜14片，大枣12枚，久煎一次150分钟，分温再服，服药后喝热稀粥，以遍身微汗为目标。3日后复诊，汗出变多，皮屑减少，瘙痒大减，上方效佳，参以麻黄加术汤、薏苡附子败酱散加减继服12剂。
　　11月25日因出汗欠匀，舌淡胖，苔白腻，治以本方加减：茯苓60克，桂枝45克，生白术30克，炒甘草30克，银花20克后下，白酒2两后下，每日临卧顿服，1剂后瘙痒加重，嘱加酒为3两，继服，第二剂后瘙痒大减，汗变匀。后加入麻黄3克，桂枝改为肉桂，生白术改为苍术，银花减为15克，继续服用。
　　至2010年12月2日，舌胖减，皮损几无，出汗明显变匀（手上汗少，其他部位出汗可)。嘱用温酒适量送服防风通圣丸，一次1袋，日3次善后，注意出汗情况。半月后随访，体健，停药。
　　桂枝茯苓丸
　　关于桂枝茯苓丸治疗银屑病，黄煌教授也有论述：“某机关驾驶员之妻，三十余岁。得银屑病多年，身上红黄色丘疹点点片片，询得月经周期正常，但色黑有块，并有腹痛。大便干结难解……久治不愈，希望中医能给以调理，改善体质。2004年秋天来诊。其人面部暗红，虚而有瘀……遂用桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、川芎、丹参。先服半月后，丘疹有减少趋势，且大便通畅。后原方服用3月躯体下肢皮损基本消失，唯两肘后有黄豆大一二处，头枕部发际有一处。……肌肤甲错，这是使用桃仁等活血药的一个指征。瘀血，也称之为干血，有瘀血的人，其皮肤绝不可能如凝脂，不是干枯，就是暗红……桃核承气汤是比桂枝茯苓丸下瘀血更强烈的经方，大多需要伴有精神症状或腹痛者，服用以后可以导致腹泻等。而桂枝茯苓丸就要平和些，不会出现腹泻。”桃核承气汤和桂枝茯苓丸也可以作为治疗银屑病的一对方子来使用，前者治以急，后者治以缓。笔者用桂枝茯苓丸治疗银屑病的指征为：病程较长，皮损面积较小，局限，质地密而鳞屑碎而紧，偏于下肢，女性则多有月经量少而不通，小腹怕冷。
　　病案举例
　　郭某某，女，23岁，原先从事美容行业，下班在晚10点以后，居住地为地下室，如此3年，出现月经推迟，量少，色暗，又半年，时逢夏季，出现下肢散在银屑病皮损，用精油涂抹后皮损消失。又半年，至2009年12月，小腿复出现银屑病皮损，服用麻黄类方汤剂1月左右，效果不显。患者在笔者的耐心讲解中自己领悟阳气受损，湿邪久稽，无法急于求成，遂辞退原工作，积极配合治疗。多运动，多晒太阳，服药以桂枝茯苓丸为主，间断配合逍遥丸、大黄zhe虫丸、保和丸、通宣理肺丸、防风通圣丸等，大约半年后，月经正常，皮损消退。
　　笔者治疗银屑病的核心思路在于获得“正汗”，正汗的标志为桂枝汤方后的“一时许、遍身、zhizhi微似有汗”。求正汗“必须具备两个条件：一是阴阳充盛，二是阴阳升降出入道路畅通”（李士懋《论汗法》)。对于表有实邪、玄府不通的急性银屑病，开腠发汗的麻黄类方无疑是“使邪有出路”最为直接的治疗方案。而对于营卫（即在表的阴阳气血)不和、不足的慢性银屑病，要获得正汗就需要用到桂枝类方。不仅是本文中提到的三个方子，其他如桂枝汤、小建中汤、炙甘草汤、桂枝芍药知母汤等都有用于银屑病治疗的机会。
待续

6、以辛润之治疗银屑病
　　白某某，女，30岁。2010年6月28日初诊。患者素喜出汗，后在地下室工作，出汗减少，以至于无汗16个月。20日前开始全身出现散在红色斑点，上覆白色皮屑，诊断为银屑病。刻下瘙痒明显，皮肤干燥，双手脉细滑，舌苔薄白腻，舌下淡瘀。辨为腠理郁闭，郁热外发为斑疹，治以麻黄加术汤原方。处方：麻黄24克，桂枝16克，杏仁16克，炒甘草8克，苍术32克。5剂，嘱冷水泡药50分钟，大火熬开后，小火久煎90分钟，分温再服，服药后温覆，啜热稀粥，希望得全身微汗。另嘱：脱离地下室的工作环境，多晒、多动、适度多穿，务求微汗。
　　2010年7月3日二诊：基本不痒，皮肤干燥减轻，出汗较前多，皮屑减少，出现轻微心烦、口干。左脉细缓滑，右脉弦而弱，苔中根黄黏腻，舌下淡瘀。心烦为麻黄之副作用，遂上方按比例减少用量；苔黄、口干为轻微热象，热为郁所致，仍以开郁为主；脉弦为饮，饮为阴邪，加入细辛、制附子加强化饮之力；脉细、脉弱均为不足，提示攻邪要适度，切勿伤正。处方：麻黄12克，桂枝8克，杏仁8克，炒甘草4克，苍术16克，细辛3克，制附子6克。强调久煎150分钟，分温饭后服。嘱咐第1日服1剂如无不适，可从第2日开始每日2剂。
　　2010年7月9日三诊：精神好，出汗较多，瘙痒已无，皮损变薄、减少，双手脉缓滑，苔薄白腻，舌下纹理欠清。嘱停药，加强食疗及自疗：1.生姜7片（可用姜粉)，大枣3枚，红糖适量，每日微煎或开水冲服；2.油炸大虾每日500克；3.适度运动，保证每日有连续运动2小时；4.鸡内金粉每日3克。
　　2010年12月26日该患者介绍其他银屑病患者来诊，知其病愈、体健，仍谨遵医嘱。
　　按：银屑病皮损多数情况下是以干燥为主的，针对干燥和干燥引起来的大量白色脱屑，医者的本能是“燥者润之”，这属于《内经》中“正治”的范畴。但是，笔者对此病例“以辛润之”，属于“反治”的范畴。
　　一般来讲，标以辛味的药多为解表药、行气药、活血药、化湿药、温里药等，其中如麻黄、桂枝、细辛、荆芥、薄荷、白芷、陈皮、木香、川芎、藿香、佩兰等解表、行气、活血之品多含有挥发油，有辛香之气。而温里、化湿药和某些补阳药标以辛者，则与其口尝有麻辣味有关。这些药物芳香燥烈，极容易让我们想到很多皮肤病患者畏之如蛇蝎的辛辣“发物”，言之能行、能散则容易理解，而言其“能润”则需要对于所治之燥的原因做深入的剖析。
　　“以辛润之”语出《素问·至真要大论》，原文中对其所作的解释为“开腠理，致津液，通气也”。根据方药中先生的解释，这段话可理解为：“腠理”指肌表；“致津液”指津液保持正常运行；“通气”，指阳气通畅。人体肌表为邪所束闭，阳气不能正常外散，郁而为热，形成外闭内热。治疗上清郁热是重要的，但更重要的是解除表邪郁闭，使热邪能从外解，此即“给邪气以出路”。辛味的食物或药物具有解表发散作用，可以使热邪因发散而外解，热从外解则“里热自清，津液自调”。方药中先生讲的“里热自清，津液自调”中有两个“自”字，笔者认为，很多时候治疗的作用是祛除加在人体上的“邪气”，邪气出路开通了，剩下的“致津液”、“通气”等恢复正常生理秩序的工作，以及疏散余邪的工作都是要交给人体的自愈能力来做的。这也就是《素问·五常政大论》中讲的“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。不尽，行复如法”，以及《伤寒论》中讲的“中病即止”的内涵所在。
　　具体到银屑病来讲，很多时候内热只是外邪郁闭肌表的原因导致的结果，治疗的核心应该在于解除原因，“开腠理”。笔者在治疗大量银屑病患者的实践中，运用“以辛润之”的原则，以“开腠理”和保持腠理的通畅为目的，不仅在急性期表闭为主时以辛散药物为主导，在慢性病程中阴血亏虚明显时也用小剂量的辛散药物配合对证方药治疗。对于患者的生活习惯调整，强调只要有汗就不忌“发物”，并且鼓励患者明确“发物”治病的机理，掌握其“度”放胆使用，病情不仅没有加重，反而获得满意的治疗效果。
　　面对疾病，是以治疗原因还是以治疗结果为主？《内经》的结论是“必伏其所主而先其所因”，临证不仅要看到结果，还要了解病变的原因，然后才能把握病变的主要矛盾，针对主要矛盾“拨乱反正”。
待续

7、银屑病汗出化冰有次第
　笔者通过观察大量银屑病患者得出一个结论：银屑病皮损上是不会出汗的。汗是皮肤通透、功能正常的标志；无汗就意味着皮肤功能失常、体内气血郁闭不通，治疗的目的就是恢复正常、使不通变通。根据其不通的特性，为了更快捷地判断病情轻重和病程长短，更直观地解读疗效，笔者将银屑病皮损直接认定为冰，治疗就皮损而言也就简化为“化冰”。
　　因为无汗判定为冰，“化冰”和汗出也就产生了必然的联系。
　　是先汗出呢？还是“冰”先化呢？还是两个过程交替进行？对此，笔者观察到，可以是先得汗（皮损周围或皮损中冰最薄弱的地方出汗)后冰化，也可以是先冰化后得汗。邪轻病浅，体质偏于壮实者，多可以攻或者调，通过开腠发汗的方法达到气血通而冰化病解的目的，多表现先得汗后冰化；而邪深病重，体质偏于虚弱者，多需要调或者补（气血不通在先，影响到体表而产生出汗异常，治疗的重点在气血不通)，往往是气血通的目的先达到，汗后出现，表现为先冰化而后得汗。后者多出现在病程较久、屡经误治之后。
　　需要明确的一点是，出汗和化冰的进程多数情况下是同步变化、交替体现的，不可截然分开，二者从本质上讲都是在体现体质的变化。
　　兹举两例说明汗出和冰化的次第是因人而异的。
　　高某某，女，21岁。初次发病为11岁，主要为点状皮损，发生在头部，在某中医处治疗近1年。治疗2月后头部皮损消失，身上有数处皮损始终未退。17月前因家中有事，情志不舒而大面积发作，主要点状皮损，多分布在胳膊和后背。复于原中医处连续服用大剂清热凉血中药17个月，皮损由点变片，由薄变厚，双侧胳膊外侧皮损厚度与一元硬币相仿，最大皮损面积近一手掌大，兼时常胃部不适，服原中医之药后开始，逐渐加重，以胀为主，伴有口酸，手足冰凉（夏季亦如此)，月经量少色暗，舌苔白厚腻，素不喜汗出。2011年6月28日初诊，辨为肝脾失调，寒湿郁闭证，口服藿香正气散、逍遥散、丹栀逍遥方、保和丸方、平胃散、五苓散等方加减，以适量温酒送服；外洗以麻黄30克，夜交藤60克入手，皮损不干、整体出汗较好后，去夜交藤，加肉桂30克，细辛3克。从笔者治疗开始胃部不适症状很快消失，出汗状况迅速好转，一月后皮损已经大部分变平，双胳膊外侧最为明显，浮冰已退，顽冰渐化。
　　顾某某，女，44岁。发病前长期工作、居住在寒湿、不见阳光的环境中，并且精神长期处于紧张、焦虑中，长期失眠，大便不畅，口服抗抑郁西药已10多年。2007年6月妇科手术诱发银屑病，初起为小块状皮损，仅限于小腿，1年后渐次发于其他部位。4年来屡经中西药物误治，上半身皮损曾经消退过，小腿皮损始终未见变化。2011年6月11日初诊时可见：双胳膊外侧有肥厚块状皮损和大片状皮损，双腿几无正常皮肤，双小腿全部由淡灰色、较厚片状皮损覆盖，无光泽，如树皮，无弹性，触之觉凉。口服以酸枣仁汤、黄连阿胶汤、交泰丸方、当归四逆汤、半夏厚朴汤、四神煎方、瓜蒌草红汤、桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等方交替、加减；外洗初以夜交藤120克，桂枝15克，细辛3克，失眠好转、皮肤干燥减轻后改为细辛6克，制附子6克，肉桂60克等，重点泡腿。50天后诸症均大为改善，胳膊上已经得汗，皮损大部分消退。腿上皮肤已基本恢复正常的色泽和弹性，浮冰退去，顽冰亦化，但是汗出甚少，小腿几无汗。
　　前一个病例显然为先得汗后冰化，而后一个病例腿部好转顺序当为先冰化后得汗。二者冰化和得汗的顺序显然是不同的，但最终都会治愈。
　　系统疾病从治疗到自疗，从自疗到最终自愈、恢复和保持健康，需要一个多方协同、水到渠成、自然而然的较长过程，所谓“病来也渐非如山，冰冻三尺逐日寒，汗解冰化有次第，急于求成岂期然。”
　　笔者将汗出匀作为银屑病疗效标准的核心，原意为强调汗出匀为银屑病最后临床治愈的标志，不可见皮损消退就停止治疗。而一些医者和患者误认为：只有得汗才是有效，如果皮损消退但是不见汗则为无效。这样便导致了如上文讲的后一类患者的悲观和急躁情绪。对于这种误解，和这种误解带来的悲观、急躁情绪都是应该预防和避免的。
　　《伤寒论》言“自汗出乃解……表里实，津液自和，便自汗出……”《瘟疫论》言“自汗者，不因发散，自然汗出也……气通得汗……”。上诉两书中的“自汗”都是自然汗出之意，是机体整体向愈的外在标志。汗出和冰化就其实质而言都只是表现，是标，是枝节的问题，哪个先出现变化并不重要；“治病必求于本”，本在于“阴、阳充盛……阴阳升降出入道路畅通”，由标反映出的本质的改善才是医者和患者最应该关注的。
待续

8、银屑病因何误治却得效
　　李东垣《脾胃论》云：“不可以得效之故而久用之，（若久用)必致难治矣。”前面讲的“得效”是针对症状的改善，针对标，针对近效的；而后面讲的“难治”则是针对人体，针对本，针对疾病的预后、针对长效的。笔者认为，应该立足长效求速效。如果因为求速效损害了患者长久的健康，这种速效不要也罢。
　　当前银屑病的治疗中有求速效和求长效两种大的治则并存，前者的着眼点在皮损的有无；而后者的着眼点在患者机体的整体恢复。如果就复发而言，前者可能会导致越治越容易复发，越复发越重的后果；而后者可能会越治越不容易复发，即使复发也一次比一次轻。
　　银屑病误治得效的机理
　　针对银屑病皮损的治疗就催生了皮损辨证。银屑病皮损被辨为：色红为热，色暗为瘀，皮损干为燥，根据皮损辨证得出的治法与根据患者整体病机得出的治法经常是矛盾的。如急性进行性点滴型银屑病以色红、皮疹散在为特点，根据皮损辨证得出的治法多以凉血清热为主，而临证察机得出的治法多以温散寒凝为主，使郁热有外散之机。一者为凉，一者为温，两者得效自然不同。笔者临证常将银屑病皮损比喻为人体大门口的垃圾，用凉为主是将垃圾推到人体内部，而用温为主则是帮助垃圾更好地远离人体，同样可以达到让人体大门口的垃圾不被看到的目的，但孰优孰劣，孰只求速效，孰速效长效兼顾，当不难分别。由此可知，急性进行性点滴型银屑病治疗应以温散为主，这才符合“立足长效求速效”的原则。
　　《素问》中讲“其在皮者汗而发之”，也在提示人体大门口的垃圾应该向外发散的治疗大方向。将已经在大门口的垃圾推到人体内部，是对于银屑病的误治，其危害不在当下，而垃圾久积体内产生的后果不外两种：一为垃圾再没有自发外散的机会，聚于体内成为远较银屑病为重的内脏病变，从表面上看是银屑病没有复发，实质上是更严重的、对人体更为不利的、表现于其他较重要器官的、另外形式的复发；二为垃圾仍有外散之机，但远没有最初的外散那样顺畅，从表面上看银屑病复发后的皮损一般较少，较厚：从皮损多少来看似乎是越复发越轻了；但从皮损的厚薄来看却是越复发越重，越为难治了（笔者把银屑病皮损比喻为冰，对银屑病皮损的疗效指标是厚与薄，冰越薄越容易融化)。
　　因此，银屑病误治得效的机理为，将大门口的垃圾推到里面，门口的垃圾看不到了，但却导致了更严重的后果。
　　银屑病误治与正治的鉴别
　　银屑病皮损辨证辨出红为热。红的确为热，但很多的时候是郁热。实热用寒凉直折，虚热用对证调补，是大家熟知的。但郁热多用温通发散却是容易被忽略的。以治疗热病著称的刘河间在《素问病机气宜保命集》中讲过一段话：“小热之气，凉以和之；大热之气，寒以取之；甚热之气，汗以发之。”这段话中强调了“火郁发之”。“发之”可用寒凉，也可用温散，是针对郁热而设。加上前面讲到的对于实热和虚热的治法，我们会发现治法的寒与温、补与攻对于银屑病皮损的红来讲，并没有孰对孰错、孰优孰劣的问题，只有适应病机的不同。
　　银屑病用温、用寒，用攻、用补都是可以的。那么，何时用温，何时用寒，何时用攻，何时用补呢？这需要临证斟酌，对于某种治法切入的时机和应用的度必须拿捏到位，越是难治的病症越需要这样。对于银屑病的治疗，要鉴别某种治法是否应用得恰到好处，笔者有一个窍门：即如果用某种治法后，不仅皮损消失，并且得正汗，那么这种情况下所用治法就是恰到好处的；如果用某种治法后，只是皮损消失，但是并没有得正汗，那么这种情况下所用治法就属于误治。
　　以“汗”为核心治疗银屑病
笔者治疗银屑病以“汗”为核心。皮损消失，但是汗没有变匀，则很可能是误治。而出汗变匀，皮损没有消失，甚至变多，预后却会很好，很多时候可以停止治疗，待其“不治而愈”。当然，为了汗匀的状态可以一直保持下去，还有一个前提必须强调，就是要以精神好为前提。这就形成了笔者银屑病治疗目标的三个阶梯，即以精神好为基础，以出汗匀为核心，以皮损薄为指征。
对于银屑病诸多的病因病机，我们应该分析其各自产生的缘由，尽早达到对于不同时代、不同地域、不同体质条件、不同类型的病因病机进行还原性研究，以实现对于现今不同患者“一把钥匙开一把锁”式的精确用药。
待续

9、温法治疗银屑病
　　银屑病发病原因复杂，对于该病的治疗方法和患者的饮食、生活禁忌等存在很多争议。笔者从大量银屑病治疗的实例出发，认为多数银屑病患者，治疗应用温法。
　　笔者在治疗银屑病实践中，总结出“四疗一体”的治疗规律，并从中悟出温法是治疗银屑病的大法。什么叫“四疗一体”呢？“四疗”指天疗、地疗、医疗、自疗。天疗指大多数银屑病患者病情存在着冬重夏轻的规律，我们可以理解为是夏季的天气等因素帮助这些银屑病患者减轻病情。地疗指银屑病患病率北方明显高于南方，并且有正在发病的患者，所处地理位置从北方移至南方的时候，病变减轻甚至痊愈的个例，地理环境可以对银屑病起到治疗作用。医疗是指医生的治疗。自疗是银屑病患者自身的调整，包括着装、运动、心情、思维、饮食等等。“四疗一体”指的是四疗的方向应该是一致的，既然天疗、地疗已经指明了治疗的大方向是温，医疗和自疗有什么理由不顺应这个治疗的大方向呢？
　　天疗中夏天的温热天气有治疗作用；地疗中南方的温润气候也有治疗作用。在此启示下，笔者对多数银屑病患者的治疗都以麻、桂、姜等温通发散药物为主，并且提出自疗应该“不忌发物”、多晒太阳、多运动、多穿衣服等，取得了较好的临床效果，以下略举一例说明。
　　闫某，女，39岁。2008年2月14日初诊，有银屑病病史10余年，初始有冬重夏轻规律，反复治疗后规律已不显。刻下皮损以小腿和前臂为多，皮损肥厚、色暗、侵润明显。平时汗出不畅，夏天出汗亦少，大便不畅，月经量少，左脉细，右脉略浮，舌质淡红，舌下瘀点。治以麻黄6克，桂枝12克，赤芍24克，甘草10克，鸡血藤30，白僵蚕6克、蝉衣6克，大黄6克，姜黄6克，益母草30克，薄荷6克，柴胡6克，7付，以服药后遍身出微汗1个小时为目标。并嘱咐其忌食寒凉，多晒、多动、多食热性食物。服药已，大便畅，出汗略好，继以此方为基础加减治疗，曾据症加入理中丸、五苓散及暖肝煎方等。至4月28日，每天上半身可微汗约1小时，月经量增多，下午腹胀等宿疾已去。处方以麻黄6克，桂枝60克，白芍60克，甘草30克，生姜约200克，大枣12枚，7付，继续强调避寒就温等注意事项。至6月5日上肢皮损全部消退，小腿亦开始出汗，平素饮水即欲小便，口干、咽痛等状况亦改善，再处方时增加麻黄、桂枝量，加入炒白术、茯苓、桔梗、肉桂、、降香、乌药，增加暖下畅中宣上之力，天气已热，嘱生姜量自己调整，以微汗为度。至9月，诸症均好，小腿少许皮损有消退之势，亦有汗意，停服中药，开中成药善后。2009年7月随访，上次药后皮损消失，至今已近1年情况良好。嘱咐其注意避寒就温，措施到位，可望不再复发。至此10余年顽疾，暂告痊愈。
　　笔者把多数银屑病的核心病机归结为风寒外束，营阴郁滞，郁而为热，结合“四疗一体”提示的大法宜温，用药上重用麻黄、桂枝、生姜等药，在临床实践中收到满意疗效。

待续

学习了，祝新年快乐！

好文章！楼主新年好！

晓军先生：
新年愉快！

10、从治银屑病体会药以胜病
　　近代临床大家张锡纯明确提出：“用药以胜病为主，不拘分量之多少”；“用药之道，贵因时、因地、因人活泼斟酌，以胜病为主，不必拘于成见也”。笔者临证应用三种递增方药剂量之法，以“药以胜病”思路治疗银屑病取得满意疗效。
　　案1
　　高某某，女，27岁。2010年9月13日初诊。银屑病病史18年，反复发作，近11年来皮损逐渐加重。3月前学习笔者的“广汗法”锻炼后，未经用药，出汗变匀，瘙痒大减，枕部和头顶皮损消失，其他部位均有不同程度变薄，信心大增。刻下皮损以头面部、前后发际及四肢内外侧为重，瘙痒不甚。额部易汗出，动则有汗，而下肢无汗，全身畏寒明显，少腹不凉，精神可。心烦口干明显，喜冷饮，饮不解渴。双手脉滑，左细右浮，舌下红，有凝象，舌质偏红。辨为热郁肺胃，气津受损。治以大剂白虎加人参汤。处方：生石膏250克，知母90克，生甘草30克，沙参45克，大米2大把，2剂，嘱宽水，久煎120分钟，待药冷，频饮不拘时。嘱若有胃凉，立即停药。
　　9月16日二诊：舌淡，尖红，舌下略暗，双手脉细。口干略减，出汗无变化。热象已减，转从郁治，治以麻杏石甘汤，处方：麻黄18克，生石膏64克，杏仁15克，生甘草9克，3剂，久煎120分钟，分温饭后再服。如无明显不适，可逐日增加剂量为日1剂半、2剂，以至更多。
　　9月20日三诊：诉2日半服下6剂药，前3剂无异常，最后一日服3剂后出现当夜仅睡眠3小时（补诉素嗜睡)，食欲差，大便略稀，余无不适。口干喜饮减少五成以上，出汗向均匀发展。药已中病，“盛者夺之”已见成效，不可再行猛攻。后据证使用防己黄芪汤、化斑汤、麻黄汤、越婢汤、小柴胡汤、麻黄附子细辛汤、真武汤、葛根汤、温经汤、黄芪桂枝五物汤、平胃散等方，剂量在常规范围内，其意为“平之”。
　　至2010年12月28日停用已不断减量的汤药，仅服桂枝茯苓丸等丸药，“微者调之”善后。
　　案2
　　成某某，男，13岁。病史5年，现皮损以头顶、四肢为主，呈斑块状。初发于春季，久经治疗，效果不显。2010年夏季停所有口服药，以“广汗法”锻炼。2010年12月26日始，先后服用越婢汤、四物汤、温经汤、防风通圣丸、升降散等方，除过年期间停药30余日外一直坚持服用中药，辅以中药外洗。全身状况改善，皮肤变润，出汗变匀、变易，素有鼻塞基本已通，口干唇干大为减轻，但四肢斑块状皮损变化不显。2011年3月6日诊，以舌质淡，舌下暗略青，皮损为斑块状，小腿为重。处方以桂枝茯苓丸方为主：桂枝10克，茯苓10克，赤芍10克，丹皮10克，桃仁5克，麻黄3克，威灵仙6克，白茅根15克，生地10克。嘱沸后煎5分钟，取100毫升药液，沸后继续煎60分钟，取300毫升，混匀，分温饭后再服。嘱服完一剂，若无睡眠差、上火、腹痛泄泻等则每日递增一剂。
　　3月12日：上方已经加至6剂，上肢皮损明显变薄，皮损周围出现环状白色正常皮肤，小腿有新起较多点状皮损。舌下变红润，苔薄白腻，舌尖略红，舌质仍略暗，仅有偶尔入睡差。上方去生地，桃仁减为3克，麻黄减为2克，嘱继续递增，可2~3日递增一剂，若上火则减量。2011年3月14日因喉咙疼痛，由日6剂减为5剂。
　　3月20日：已经加为日8剂，出汗明显变匀，上肢皮损边缘回缩明显。舌质明显变红，舌下略暗，大便偏稀，日2次，睡眠无碍。桃仁减为2克一剂，继续递增，2日递增一剂。
　　3月27日：已经加为1日10剂，舌下淡红，无瘀，皮损明显变薄、回缩。处方：麻黄9克，桂枝60克，赤芍30克，白芍30克，炒甘草15克，大枣12枚。生姜14片，每日1剂，每剂递增28片。
　　4月10日：四肢皮损明显减退，停服汤剂，改用生姜、红糖或枣煎水，送服少量鸡内金粉，“微者调之”善后。
　　
　　按： 《伤寒论》中有关“药以胜病”增剂量的描述有“促其间”；“不……更服”；“不知，稍加”；“不知，加至……”；“未……益至”；“渐加，以知为度”等，但同时也有“不可一日再服”；“得……止后服”；“中病便止，不必尽剂”等避免中毒、注意安全等“药已胜病”后的表述。笔者将这些方法总结为“增量三法”：药引加量、单药加量、整方递加。三种方法可配合使用。药引加量指方药剂量不变，逐渐增加“引子”。如使用麻桂各半汤时，递增生姜的剂量，其优势在于引子多属平常饮食之物，增加其量时，不会产生恐惧心理，也为其他增量方法起到“预演”作用，打好基础后，其他加量方法更易被接受。本法中另一个经常用到的引子是温酒，生姜日用量可加到2000克以上，温酒最多有患者喝到每顿6两。单药加量指方中某单味药的递增。以麻黄为例：如果以3克为基础量每日递加3克，则第7日可以加到21克。具体使用时，嘱患者把数剂的麻黄都放到一起，均匀分成若干份，从一份开始熬起，每剂加一包。单药加量法桂枝加到过日用量300克，麻黄加到过近100克，无意外发生。整方递加在汤药指每日增加一剂，数剂同煎；在丸药指每日或每次加量。如前述病例中汤剂加到一日10剂；丸药如桂枝茯苓丸、大黄虫丸、逍遥丸等可加至单次服用10丸以上。需特别注意的是，加量一定要以安全为前提，以知为度、得效则止；如有特殊情况，需马上停用药物，与医者联络。
　　“药以胜病”不能理解为只是不断增加剂量、峻药猛投，攻邪愈病之法，它还包含了胜病即可，“轻以去实”，勿“药过病所”等含义在内。后者是喜用重剂者必须要引起注意的。有学者认为：某些医者对于急难重症取效颇佳，而对于日常小病和重症的善后却乏术可陈的原因，就在于理解了药以胜病中霸道攻邪的原则，而忽略了王道治人的原则。
　　《温热求新》一书中将霸道攻邪和王道治人的原则，升华为“攻击性治疗和顺应性调节”。“攻击性治疗”如将，要在断其一指，使邪速溃，迅速扭转战局；“顺应性调节”如相，面面俱到，“微者调之”，给人体自组织、自调节能力以不断锻炼、完善的空间。只有这样才能最终实现“以人为本”的治疗目标，使疾病由以医者为主的治疗，顺利过渡到以患者为主的自疗，从原则上保证了疾病治愈和不再复发的可操作性。
　　“药以胜病”，其要在于“因时、因地、因人，活泼斟酌”，此原则适用于所有疾病的治疗。
待续

11、发物治疗银屑病机理探源
　　《素问·至真要大论》云“其在 皮者，汗而发之”。《素问·六元正纪大论》云“发表不远热”。综合此两句可以看出，在《内经》时代，对于发生在皮肤上的问题，是首选“发”的方法治疗的， 这与目前对于如银屑病之类的皮肤病忌食“发物”，从治疗方向上来说是相左的。在银屑病治疗实践中，笔者发现，在适当的时机使用“发物”，不仅不会妨碍银屑 病的治疗，反而会使治疗提速。
　　银屑病皮损有积极意义
　　《温热论》云“斑疹皆是邪气外露之象”，虽然是讲温病，但可提示我们对于皮损积极意义的思考。
　 　金元四大家之一张子和首倡“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也”。治疗的目的就是 “使邪有出路”。自然辩证法告诉我们：疾病从根本上来说是自愈的，医疗的作用只是为人体自愈提供条件。具体到银屑病来讲，皮损是人体自愈机制的一种表现形 式，意味着人体内的邪气有外达之机。温病大家叶天士所说的斑疹“宜见”，章虚谷解释为“不见则邪闭，故宜见”，都可以帮助我们理解银屑病皮损对于人体的积 极意义。
　　换个“出路”治疗银屑病
　　《温热逢源》云“为热邪寻出路，如在经者，从斑汗解”。柳宝诒在其书中明确将“斑” 定位为“热邪”的“出路”，银屑病所表现的红斑鳞屑是否也是体内邪气外泄的一条“出路”呢？笔者认为答案是肯定的。柳宝诒在讲“斑”的同时，同时提供了另 外一条邪气外泄的“出路”——汗。
　　吴鞠通言“逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之。”“斑”与“汗”从方向上来说都是向外发散的， 从部位上来说都在皮肤，所以可以认为在为人体疏泄邪气的作用上，两者是可以互相替代的。对于银屑病的治疗，其根本目的是使体内“邪气去而元气自复”，然而 很多医者和患者的治疗目标是皮损消失，用换个“出路”治疗银屑病的方案——以“汗”来替代“斑”，可以兼顾两者。这个方案既顺应了人体自发疏泄邪气的趋 势，可以达到治疗的根本目标，又照顾到了患者的治疗要求，既治标又治本，与压制人体的排邪趋势、只以皮损消失为目的的治疗方案有着本质上的不同。
　 　对于过用寒凉遏制人体的排邪趋势，清代医家警戒颇多，如章虚谷指出：“解表用辛，不宜太凉，恐遏其邪，反从内传也。”吴有性指出：“类聚寒凉，冀其直 折，而反凝住其邪，徒伤胃气，疫邪不去，郁热何清？”王孟英对于见热治热提出了这样的警示：“乱投寒凉，反使表邪内闭，其热更甚。”
　　发之不开者，病热转加
　 　银屑病的病机为肌表闭，郁热不能及时、顺利外泄，内迫入血而发斑。治疗的大法应该是“发”，即开腠理，使郁热顺利外达。但是为什么很多的医者、患者都忌 讳“发”呢？刘河间对此做了深刻的论述：“夫辛甘热药，皆能发散者，以力强开冲也。然发之不开者，病热转加也。如桂枝、麻黄类辛甘热药，攻表不中病者，其 热转甚也。”《内经》所云“其在皮者”的表证多为肌腠不利，内有郁热之证，以“发”来取“汗”，要点在于“力强开冲”，《伤寒论》中的用药及“温服”、 “温覆”、“热稀粥”、“后服促其间”等手段都是为了加强开冲之力。“发之”是方向，“汗”才是“发之”到位的标志，只有遵循“发之”的方向，并且到了 “腠理开通”的程度，才能出现“汗泄热退而愈”的结果。如果“发之”，但是“不开”，病不仅不解，反会加重。
　　所以，我们需要思考的重点应该在如何能“发之”使“开”，只有这样才能保证正确的治疗方向。如果害怕“发之不开”，就放弃了“发”的正确治疗方向，这不等于因噎废食吗？
　　“发物”用于银屑病
　　治疗的注意事项
　　“发之”指明了银屑病治疗的方向，具体的手段有药物、食物、服药方法和自身生活细节的转变。这里主要讲食物方面，即应用“发物”的注意事项。
　 　第一，集中治疗时以发的药物为主，“发物”起辅助作用，停用药物自疗时，“发物”要一直坚持使用，起到巩固治疗的作用，但是一定要注意发之使“开”。笔 者将集中治疗和患者自疗时发物的使用比喻为：“隔上一段时间大扫除是需要的，但不可能代替日常的清扫，如果日常的清扫做得很好，就可以不必再大扫除。”
　 　第二，“发物”的使用一定要注意时机，时机不当就容易出现“发之不开”。在无汗、肌表郁闭的时候，“发物”是需要严格禁忌的；某些部位汗出多，而其他一 些部位汗出很少的时候，“发物”也要注意适量使用。总之，“发物”要用之有度，要围绕“正汗三要素”的目标使用。笔者的经验是当腠理开，汗出较匀的时候， 发物如油炸鱼虾可以放量使用，越用越通，可以起到加速治疗的作用。
　　第三，“发物”一定要注意“热服”，如酒为发物，一定要温热服用才会利多而弊少。“热服”才能帮助郁热外散，刘河间有言“因热服之，因热而玄府郁结得通，而怫热无由再作”。
第四，目前笔者使用“发物”治疗银屑病仅限于寻常型银屑病，对于其他三型银屑病的治疗还有待今后验证。
待续

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12、化学中药 温散外治银屑病
　　“《中药学》指出：所谓中药，就是在中医药理论指导下应用的药物。……只要是在中医药理论指导下使用的药物，就可以称为‘中药’。那么，显而易见，化学中药就是在中医药理论指导下应用的化学药物。”（见邓家刚《中药新家族——化学中药》一书，以下简称《新》书)笔者认为，任何治疗手段只要是在中医药理论指导下应用，就可以拥有“中药药性”，也就有了应用是否对证、使用的时机、剂量和治疗的度等问题。这些手段连日晒、运动、食物等也包含在内，当然也就包括了已经使用的西药和“尚未作西药用的化学物质”，以及“根据中医应用的需要，用化学的方法去生产的新的化学中药”。
　　中药外治是指用中药施于体表从体外进行治疗的方法。其优点是可直达体表、对皮肤病作用快捷，且不影响肠胃。《黄帝内经·素问》中已经记载了“其有邪者渍形以为汗”的外治理论探讨，以及用蜀椒、干姜、桂心渍酒外用等外治方药。《伤寒杂病论》中更记载了“蜜煎……土瓜根及大猪胆汁，皆可为导”；“苦参汤洗之”；“雄黄熏之”；“黄连粉主之”等10余种外治法，被誉为“外治之祖”。清代吴师机著《理瀹骈文》，总结前人经验的基础上，提出了“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药”的观点，将外治法推到了可与内治媲美的高度，并且指出“外治不仅可与内治并列，且能补内治之不及”。
　　笔者素秉“治外必本诸内”（出自汪机《外科理例》)的观念，治疗银屑病主以中药内治，对于中药外治并不重视，对于西药外治更因其指标而不及本而不加重视。及至近年深入研究“化学中药”之说后，发现外治确可“补内治之不及”，于是开始重视之。
　　《新》书中对肾上腺糖皮质激素（简称GS)类药描述如下：“具有振奋阳气、温里祛寒、回阳救逆的功效，治疗里寒证的化学药物，称为温里化学中药，又称祛寒化学中药。”《新》书中仅言其内治作用，但由“外治之理即内治之理”可知，外用GS也有振奋阳气、温散寒凝的功效。如哈西奈德溶液（商品名为乐肤液)，笔者以其较强的通阳散寒解凝作用，在内服中药的基础上，用于头顶、小腿部和其他部位之寒凝难通的顽厚皮损，取得了很好的疗效。可以说温散类化学中药外治，与辛温发散的中药内治法方向一致，相得益彰，为银屑病患者之“得汗而解”提供了新的途径。
　　用药，旨在用其利而避其弊。笔者外用GS遵循了对证、寻找恰当时机、及时调节剂量、中病即止的中医治疗原则。既不以其激素之名而盲目忌用，也不以其简便易效而随意滥用。临证小面积，短期外用GS制剂，用其温热之性解局部寒凝，确可起到“补内治之不及”的事半功倍之效。但前提一定是“在中医药理论指导下应用”，否则就不可称之为“中药”。
待续

13、银屑病难治因药邪
　药邪，即药误用而变为邪。
　　药本治病之用，“良医以活人”，而庸医以之误人、害人，致使救人之药变为害人之邪。药之为邪，非药之过，乃医之错。有谚云“物无喜恶，过则为灾”，正可说明药之无辜和医之责任。
　　《儒门事亲·十形三疗·痿》中记载：“宛丘营军校三人，皆病痿，积年不瘥。腰以下肿痛不举，遍身疮赤，两目昏暗，唇干舌燥，求疗于戴人，戴人欲投泻剂，二人不从，为他医温补之药所惑，皆死。其同疾有宋子玉者，俄省曰：彼已热死，我其改之。敬邀戴人，戴人曰：公之疾，服热药久矣，先去其药邪，然后及病邪，可下三百行。”攻邪大家张子和在此强调了“药邪”，将其与内因、外因、不内外因导致的病邪并列起来，为用药误治导致疾病加重的这类特别的致病因素起到了正名的作用。
　　如今社会，药邪为害越来越重，不仅化学药物如此，其他物理治疗、天然药物也因为不恰当地应用而纷纷步其后尘。《儒门事亲》中讲的药邪是因“服热药久”而致。而在笔者治疗银屑病的实践中更多见到的是误用寒凉药物（包括化学药物中的消炎药)导致的药邪。这与目前多数医者遵从前辈观点，认为此病属“血热”、“炎症”有关。殊不知时过境迁，自然环境、医疗常规、生活习惯等的变化均可带来疾病证候谱的改变。临证切不可拘泥于刻板、简单的证候分型，“活泼泼地”，随机应变才可应对万千变化的病与人。
　　“寻常型银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，易反复发作，且难以彻底治愈。”这是我们在书刊中经常可以见到的表述，医者多以此为据为自己不恰当的治疗寻找借口。笔者治疗历经中西医久治不愈的患者多需3~6个月，更有甚者需要一年至数年；而治疗初发、药邪尚浅的银屑病患者，多仅需一月即可显效，甚至临床治愈。兹举一例服用中药汤剂仅7天即获佳效的患者，仅供同道临证参考。
　　段某某，女，22岁，2011年6月17日初诊。小腿局限皮损半年，全身泛发10天。半年前小腿无明显诱因出现片状皮损，因病情不重未系统治疗。10天前去山上游玩，穿衣少，觉凉。翌日复有外伤，遂出现手臂痒，随即出现红疹，第三日颈部及上半身泛发，随后2~3日内由上至下、遍布全身，最后足部起疹。输液4日（不详)，口服双黄连口服液，复方青黛丸三日，无效。后用3天光疗，亦无效。刻下：全身可见泛发性米粒至黄豆大红斑丘疹，上覆多层细薄鳞屑。全身皮肤干燥、无汗，腹部最重，伴明显瘙痒。双侧小腿可见桃核大小皮损数处，边缘隆起，中间凹陷，脱屑少。大便数日未行，素偏干。晨起口渴明显。舌淡红，苔薄。左脉浮滑，右脉细弦。辨证：山上游玩觉凉、皮肤干无汗为外感风寒，腠理不通；口渴、便干，皮损色红明显为内有郁热。辨证为外寒内热，腠理不通，治以开腠发表，兼清郁热，药用麻桂各半汤合升降散加减。处方：麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，白芍6克，僵蚕9克，蝉衣6克，广姜黄2克，生大黄2克，益母草24克，生姜3片，大枣1枚。1剂，冷水浸泡40分钟，大火沸后，小火煎3分钟，取药液100毫升，剩余药、液继续小火煎煮60分钟，取300毫升，与前混匀。分温，饭后，再服。嘱避寒就温。
　　6月18日二诊：汗畅（小腿上汗少)，便通，额头上的皮损已经褪去。舌苔变白，胁肋处红斑明显，昨日睡眠差。辨证：睡眠差为麻黄之故；舌苔白为中焦不利；胁肋为肝胆循行之地。立法：汗已出，麻黄剂已中病，且出现睡眠差，故停用发表剂；舌苔现白，胁肋症状明显，可选用柴胡剂调和，药用逍遥方加减。处方：柴胡9克，茯苓6克，大黄2克，当归6克，白芍9克，生姜1片。1剂，水煎服。加用外洗方“渍形以为汗”：麻黄15克，桂枝10克，1剂。冷水浸泡60分钟，大火熬开，小火煎煮10分钟，倒入浴盆，加适量温水，将水温控制在35~39摄氏度之间，务求自觉舒适，每次浸泡15分钟左右，日二三次，空腹勿浸泡。小腿部顽厚皮损嘱每日涂抹香油20次。
　　6月19日~23日逐日诊治，大法不变，适当加重桂枝用量。20日后，每日早饭后服药时在煎好的汤药中对入麻黄免煎颗粒剂（每袋3克)搅匀，从1袋逐渐递增为4袋；腿上顽厚皮损边缘加用化学中药哈西奈德溶液（商品名：乐肤液)少量外涂。至23日，出汗除小腿外均已变匀，全身皮损大多变平，颈部、上臂、足部等处皮损消失，胁肋部皮损亦明显变薄、变散。
　　6月23日后，停服汤药，中成药善后，“候气来复”。先后用到小柴胡冲剂、桂枝茯苓丸、加味逍遥丸、逍遥丸等。泡浴继续，水温可逐渐升高，最后升至41度。泡浴用药逐渐加量：麻黄逐渐加为30克，肉桂逐渐加为100克，且加入仙灵脾、蛇床子等药。香油仅用于皮损干燥处。
　　7月15日随访，皮损全部变平，仅小腿及其他很少部位留下淡褐色印迹。嘱避寒就温，务求微汗遍身。强调随时调整生活习惯，3年之内坚持记录健康日记。
　　如上所述，药邪轻浅之银屑病患者，服用中药汤剂仅7日，继用中成药善后，不足一月临床治愈。能说银屑病难治吗？可知银屑病治疗之难不在病，而在药邪之害。药邪之害责不在药，而在医，为医者可不慎乎？
待续

希望楼主多转张英栋先生的相关治疗银屑病的帖子

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14、治银屑病当重疗心
　　20世纪40年代始，世界范围内兴起的心身医学，是研究精神（心)和躯体（身)相互关系的一个医学科学分支。心身疾病是指心理—社会因素在疾病的发生、发展、诊断、治疗、转归和预防等全过程中起主导作用的一类躯体疾病。银屑病是典型的心身疾病，患者的个性、情感、紧张、烦恼、忧虑等心理因素及对社会环境的不适应，是银屑病发病和加重的重要因素。临床实践证明，单纯药物治疗银屑病难以收效。
　　中医学虽然没有“中医心身医学”之名，但是数千年中医学的理论和实践都昭示着“心”、“身”并重的事实。如“精神内守，病安从来”；“阴平阳秘，精神乃治”；“形与神俱，而尽终其天年”；“得神者昌，失神者亡”；“粗守形，上守神”等等。我们应该庆幸祖先给我们留下了这些博大精深的智慧，这些闪光的思想对于一些疑难病的治疗意义极大。
　　患者自身“神气”是治疗中的主角
　　《素问·汤液醪醴论》曰：“……功不立者何？岐伯曰：神不使也。”对于“神不使”，明代著名医家张景岳解释道：“攻邪在乎针药，行药在乎神气。故施治于外，则神应于中，使之升则升，使之降则降，是其神之可使也。”这里强调了神气的重要性，“针药”攻邪只是“施治于外”，没有“神应于中”“行药”的话，“针药”是无法取效的。也就是说，药开得再正确，如果没有患者神气的配合，便不会有好效果，《内经》原文叫“功不立”。
　　笔者对此有深刻的认识，是源于一次失败的治疗。7年前，一位23岁的女性银屑病患者王某某，初服中药3月之内，运用常规解肌开腠、疏通气血方法效果很好。一次短暂的外出之后，患者神情多了几分忧郁。从那以后，疗效一直不好。疗效的不好又加重了她的焦虑。她性格内向，但就诊时非常配合，一共吃中药近半年，最终以失败告终。后来笔者在与这位患者亲属的谈话中，得知患者那次短暂外出的真相：她当年大学毕业，家人希望她回乡，而她相恋多年的恋人希望她留在省城，那次外出是去见在省城的恋人，于是激化了她心中的矛盾。
　　清代新安名医程杏轩谓：“盖病关情志，是以草木无灵。”从那以后，笔者越来越明白，医生的作用在于扶持、鼓舞、顺应患者体内的“神气”，居于治疗的从属地位。没有患者的“神应于中”，再如何绞尽脑汁使用“针药”，结果也只能是“功不立”。患者自身的“神气”才是治疗中的主角。《内经》所云“病为本，工为标”，“嗜欲无穷，而忧患不止……神去之而病不愈也。”即是此意。
　　所以，对于急性病、小病来讲，可能医生的作用更大些，而对于如银屑病这样的大病、系统病来讲，离开患者自身的“神气”谈治疗，只能是隔靴搔痒。
　　银屑病的“心”疗法
　　详告以病之所由
　　清代医家吴鞠通在《医医病书》中说：“……详告以病之所由也，使病人知之而不敢再犯；又必……婉言以开导之，庄言以震惊之，危言以悚惧之，必使之心悦诚服，而后可以奏效如神……”这是中医的认知疗法和行为纠正疗法。
　　笔者对于银屑病患者的首诊不是急于开药，而是对于患者的生活习惯及其生存状态作出分析，告诉他们身体受到寒湿的侵犯无法疏泄，和情志过激不能及时疏泄都是银屑病的罪魁，进而引导患者自己得出“病从哪里去”，从而“痛改前非”。“使病人知之而不敢再犯”，不仅是治疗过程中医患齐心协力的前提，更是临床治愈后不再复发的保障。
　　采取小组治疗
　　笔者采用小组心理治疗是受上海中医药大学何裕民教授“圆桌治疗”的启发。在实施过程中发现其好处有三：一是搭建了心理互助治疗的平台。多数患者得病后觉得委屈、压抑、恐惧，见到很多和自己“同病”的人，会减少心理上的“无助感”。二是利于医患取得共识。针对银屑病核心病机，笔者提出了“温通发散”的治疗大法，与现行的治疗思路截然不同。如果患者没有深入的了解，绝对不会配合。经过小组治疗，“银屑病是皮肤功能障碍的一种表现，温通发散可以恢复皮肤的正常功能，治愈银屑病”的共识很快形成。三是每组中都会有一些得病时间短、身体素质好的患者先好起来，有了眼前的榜样，会让其他的患者信心大增。
　　树立患者信心
　　类似于现代心理学的信念疗法。多给患者以鼓励，让患者充满信心。
　　《灵枢·师传篇》云：“语之以其善，导之以其所便。”就是说在肯定患者正确的习惯、观念的同时提出他的错误，才容易被接受。用适宜患者，能让患者坚持的行为习惯引导他们，才能产生效果。这个对于经历了较多失败治疗的患者，尤其有意义。
　　对于并不是完全认同医者治疗理论的患者，笔者的策略是暂时不治。医者在患者心目中不能建立起码的威信，就等于在治疗之前就注定了失败。除非医者有短期让患者明显见效的把握。对于银屑病，短期见效可能会不利于后续的治疗，所以笔者一般不会选择速效的方法，而是选择让患者逐渐认同笔者的理论。这样，才可以保证患者小组整体的信心。
　　以上是笔者银屑病中医“心”疗法的经验之谈，这个治疗方法中还应该有心神与志意辩证的关系、心神的中药调治等理论内容。
待续

15、其在皮者　汗而发之

——汗法治银屑病案
　　临床应用汗法，多遵从《内经》“其在皮者，汗而发之”的指导原则。笔者曾以汗法治一银屑病10年病史，急性爆发患者，效果良好。
　　乔某某，男，19岁，2009年4月25日初诊。
　　因慢性银屑病急性泛发2月余求诊。刻下症见：四肢厥逆，皮损多为绿豆至黄豆大小，数目多而遍布全身，头面、躯干、四肢、手足均有，色红，鳞屑较多。很少出汗。左脉缓滑，右脉细弱，舌苔白腻略厚。治以麻桂各半汤加味：麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，甘草6克，白芍9克，僵蚕6克，蝉衣6克，小蓟30克，槐花10克，苍术6克，苍耳子10克，白鲜皮15克，大黄6克，生石膏15克，4剂。生姜7片，大枣3枚，大米10粒为引。嘱禁忌生冷饮食，多穿、多晒，低强度长时间运动，药须温服，服药后温覆以得微汗。
　　4月29日二诊：胸部已得微汗少许，继服上方。
　　5月13日三诊：自觉汗出部位增多，汗出处皮损明显好转。因面部出汗少，舌苔白腻甚，舌下暗，左脉细，右脉浮弱。先用麻杏苡甘汤加味去除湿邪为主，处方：麻黄10克，桂枝9克，杏仁6克，甘草5克，薏苡仁15克，僵蚕6克，蝉衣6克，小蓟30克，槐花10克，苍术6克，滑石30克，公英15克，荆芥10克，防风10克，白蔻仁6克，半夏曲9克，羌活6克，石菖蒲6克，姜黄6克，大黄5克，炒白术6克，藿香6克（后下)，焦三仙各15克。并告之腻苔变薄后，用越鞠丸方加减散郁补气阴，处方：川芎15克，苍术9克，神曲30克，栀子10克，淡豆豉10克，麻黄6克，连翘10克，炒山楂10克，茯苓10克，半夏10克，炒莱菔子10克，陈皮6克，黄芪30克，黄精30克，益母草30克，苏叶6克（后下)。7剂，水煎服，日1剂。
　　5月23日四诊：自诉上次第一方吃3剂后换方。身上皮损明显变薄，瘙痒明显，面部发红。双手脉缓弱，舌苔变薄，舌下红润。改方为：麻黄6克，羌活3克，白蒺藜15克，荆芥6克，川芎15克，苍术9克，神曲30克，栀子10克，淡豆豉10克，连翘10克，炒山楂10克，茯苓10克，半夏10克，莱菔子10克，陈皮6克，黄芪30克，黄精30克，益母草30克，白茅根30克。水煎服，日1剂，连服1个月。
　　6月20日五诊：左脉细弦，右脉缓滑，苔腻。身上皮肤已不干，苔腻，故于前方中去黄芪、黄精、白茅根。为加强温燥体内湿邪的力量，加入草果5克，干姜12克。7剂，水煎服，日1剂。
　　7月1日六诊：双手脉细弱，苔腻减，不上火，出汗不彻。考虑脉弱为暑湿阻滞导致，遂于方中加入香附6克，厚朴6克，陈皮6克加强理气化湿之功。汗出不彻，故另加生姜7片作药引，嘱如不上火，则每日逐加7片。
　　7月8日七诊：生姜加至49片，服药则汗，微有牙痛，生姜维持在49片。
　　7月15日八诊：出汗较多，在49片生姜基础上，加入温白酒一两，药后服用为引。
　　7月29日九诊：出汗均匀，皮损大部分消失，嘱一周后停药。
　　停药后继续每日饮温白酒3两，坚持多晒、多动、多穿、多吃辛味温热食物，自疗巩固。停药后持续好转，2月后皮损全部消失，随访至今体健。
　　按：在本例患者的治疗中，用药一直以辛温为主，少佐寒凉、滋腻，以“汗出而解”为目的，取得良好疗效。在这一过程中，方药使用的正确是得效的一个原因，而治疗中使用的大量生姜、温白酒等辛味温热食物，则是得效的更重要的一个因素，不仅在治疗时可助药力，而且在药物治疗结束后，可以单独起到食疗巩固的作用。
　　孙思邈《千金方》中第二十六卷为“食治”专篇，强调“夫为医者，当须先洞晓病源，知其所犯，以食制之”，其实不仅食物有治疗作用，日晒、运动、穿衣等都有针对“病源”的治疗作用。笔者在患者临床治愈后强调食疗，利用食物的偏性调整患者体质，与强调日光浴、适度运动、穿衣求暖一起合称为“四多”，为愈后不再复发提供了有力保障，恰合《黄帝内经》“治未病”之旨。
待续

 张英栋先生关于银屑病的新论发表以后，有读者提出一些商榷的观点，现把彼此之间的学术探讨转载如下，同时也以此作为本话题的结束语。谢谢各位坛友的关注！
16、治疗银屑病当固护阳气
——与张英栋先生商榷
余晖　首都医科大学附属北京中医医院　高建忠　山西中医学院第二中医院
　　近日拜读了山西晋中市第三人民医院张英栋发表在《中国中医药报》上的《其在皮者，汗而发之》（2010年5月21日)和《银屑病病因病机探寻》（2010年6月9日)等数篇文章，获益匪浅，感触颇多。用汗法治疗银屑病，对于我们传统的从“血”辨治银屑病的治疗思路，是一种拓展，为我们治疗银屑病，打开了另一扇窗户。该文作者对于不同时代、不同地域、不同体质条件、不同类型的病因病机进行还原性研究，以期实现对于现今不同患者“一把钥匙开一把锁”式的精确用药的目的，是一种理想之境界。笔者在学习和欣赏之余，想到了另外一个问题，就是银屑病治疗过程中的固护阳气问题。
　　阳气内敛不外泄是保持健康的重要原因
　　《灵枢·本藏》曰：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。”《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳。”《素问·金匮真言论》也说到：“夫精者，身之本也。”后世的《医门法律·先哲格言》中有这样一句话：“气聚则形存，气散则形无。”从这些经典的语句中，我们可以看出，血气与精对于人的重要性，是生命的基本物质，是生命存在的基础。《素问·生气通天论》说：“阳者，卫外而为固也。”“凡阴阳之要，阳密乃固。”可见，阳气起着重要的固外作用。
　　《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”《素问·刺法论》和《素问·口问》中亦有类似论述：“正气存内，邪不可干”、“邪之所在，皆为不足。”银屑病患者之所以发病，我们是不是可以这样认为：患者原本就有正虚存在？无论患者表现为什么样的症状，其病之本原在于正气的不足。张英栋先生亦在文中着重强调：“笔者从临床实际出发，得出……银屑病阳气不足为体质依据的结论。”这种观点看法，虽为对传统观点的一种挑战，却有着其合理性，为我们临床辨证提供依据，开拓思路。
　　人存在于社会，存在于自然，应该遵循自然的规律，适应自然。我们的先贤们就在《黄帝内经》里反复强调过这个问题。如《素问·宝命全形论》：“人以天地之气生，四时之法成”；《灵枢·岁露论》：“人与天地相参也，与日月相应也。”都强调了人与自然相应，是互相联系，不可分割的。《灵枢·刺节真邪》中说：“阴阳者，寒暑也，热则滋雨而在上，根荄少汁，人气在外，皮肤缓，腠理开，血气减，汗大泄，皮淖泽。寒则地冻水冰，人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出，血气强，肉坚涩。”从这点考虑，寒冷地带的居民比热带雨林地区居民长寿，或者一个国家，寒冷地区的居民比气候炎热地区居民长寿的原因，除了经济的因素外，寒冷地区居民终年“皮肤致”、“腠理闭”，阳气内敛不得外泄，恐怕也是很重要的一个原因。
　　长期大量用辛温之品有耗散阳气之嫌
　　由于人与自然息息相关，所以人应当适应自然的发展规律。体现在治法上，《素问·宝命全形论》：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”强调人类应该适应自然。张英栋先生在文中提到银屑病的治疗“用药以辛温为主，治疗中使用大量生姜（49片)、温白酒等辛味温热食物，停药后坚持多晒、多动、多穿、多吃辛味温热食物”，如果从阳气方面考虑，正如作者所说，“银屑病阳气不足为体质依据”，那么对于阳气不足的银屑病患者，我们长期大量使用辛温发汗之品治疗（即使达到所设想的全身微汗)，那是不是有长期耗散患者的阳气之嫌呢？人生三宝“精、气、神”会不会亦受到影响呢？较长时间用汗法治疗银屑病，使阳气始终处于发越、至少不是内敛的状态，会不会对患者产生不良影响呢？当然，也许张英栋先生能很好地把握这个度，使阳气通达而不致耗散，但并非每位后学者都能做到这一点。
　　笔者认为，在银屑病的治疗过程中，既然我们不能在短期治愈，需要较长时间的治疗，那么在治法的选择上，我们应该考虑“王道”治法，重视机体的正气，以最少的外来干预获取机体阴阳平衡状态的恢复。否则，“一厢情愿”式的“霸道”干预，难免会得不偿失。
17、防治银屑病当温通阳气
——答余晖医师问
　　●“体用”是传统文化里一个很重要的概念。没有“体”，“用”不可能发生；而没有“用”，“体”就失去了存在的价值。阳气之“体”需顾护，阳气之“用”求通达。
　　●银屑病最多见冬重夏轻规律者，此即“若冬无夏”。其治疗最关键的问题应该是在人体内多些“夏”意，即发散之意，而非固护之意，即“冬”意；银屑病的病机是暂时的、“用”层面上的阳气不用，有可能在短期之内纠正。
　　●长寿是养生的目标。而养生是中医最高级的“治未病”的学问。养生不仅养阳气之“体”，也要养阳气之“用”。温养、通达兼顾是养生的不二法门。
　　很高兴看到余晖发表在《中国中医药报》上的《治疗银屑病当固护阳气》（2010年7月14日)。这篇文章从另一个角度强调了阳气对于银屑病治疗的重要性，提醒广大读者在参考笔者治疗银屑病的理论和经验时，一定要注意“发越郁阳”的“度”的问题。笔者认为，对于治疗银屑病的关键并非顾护阳气，而是温通阳气。
　　细读余晖此文，发现文中对于银屑病的认识，起码有5点与笔者相同：一是银屑病发病的“本原在于正气的不足”。二是治疗“度”的把握在于“使阳气通达而不致耗散”。三是治疗的本质在于为“机体阴阳平衡状态的恢复”创造条件。四是治疗的根本目的不是“短期治愈”，而是长久的健康和“长寿”。五是人与自然的关系是“人以天地之气生，四时之法成”；“人与天地相参也”，人应该能动地顺应自然。
　　有了如此之多的相同，笔者的解释便变得容易了许多。
　　阳气的“体用”问题
　　“体用”是传统文化里一个很重要的概念。“体”是谈基础，“用”是作用、应用。没有“体”，这个“用”不可能发生。而没有“用”，则“体”为“无用之体”，失去了存在的价值。
　　《素问·四气调神大论》云：“所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”自然界春夏阳气在外，发挥其“用”，秋冬阳气收藏于内，顾护阳气之“体”。没有秋冬顾护阳气的“体”，则春夏的生机旺盛成为无本之木、无源之水；而没有春夏的“发陈”（发越隐匿于体内的污垢)“使气得泄”，以尽阳气之“用”，则秋冬收藏的是垃圾而不是精华。
　　阳气之“体”需顾护，阳气之“用”求通达。这两点并不存在矛盾，“治病必求于本”是看矛盾的焦点是在阳气的“体”，还是阳气的“用”上。如果焦点在“体”上，需要顾护阳气之“体”，此处顾护的对象是阳气，故可以换言之为温养。如果焦点在“用”上，则重点在于通达阳气。
　　冬季型银屑病的病机
　　关键在“若冬无夏”
　　“若冬无夏”这句话出于《素问·生气通天论》“凡阴阳之要，阳密乃固”两句文字之后。原文是：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。”诚然，阳气起着重要的固外作用，但那是在防御外邪入侵的时候，如果外邪已经侵入，我们是应该开门逐寇呢？还是关门留寇？
　　在“凡阴阳之要，阳密乃固”之后，对于“两者不和”可能出现的“若春无秋，若冬无夏”，先贤提出的治疗策略是“因而和之，是为圣度”。“和之”是调和之意，使人体既有“四时之法”中秋冬的收和藏，也有春夏的生发和疏泄，才可谓“人与天地相参也”。
　　银屑病最多见冬重夏轻规律者，是个不争的事实，此即“若冬无夏”。其治疗最关键的问题应该是在人体内多些“夏”意，即发散之意。而非固护（固护有藏而少用的意思)之意，即“冬”意。
　　“对于阳气不足的银屑病患者，我们长期大量使用辛温发汗之品治疗（即使达到所设想的全身微汗)，那是不是有长期耗散患者的阳气之嫌呢？”对余晖医师这个问题的回答，首先要明确银屑病的病机关键是长久的、“体”层面上的“阳气不足”呢？还是暂时的、“用”层面上的阳气不用呢？笔者的答案是后者。这也是笔者对于余晖文中讲的“不能在短期治愈，需要较长时间的治疗”的观点有不同认识的原因。暂时的、“用”层面上的、阳气功能不及的问题，笔者认为有可能在短期之内纠正。
　　前一段时间，一个病史13年的23岁女患者，服用麻黄类方14日后，改用真武汤为主继续服用20日，病情好转大半，遂停药“候气来复”。数月后随访诸症已无。服药30余日获得临床治愈，对于银屑病来讲，不知道能不能叫作“短期”呢？
　　“腠理闭”与长寿
　　“腠理闭”，在《灵枢·刺节真邪》之“阴阳者，寒暑也。热则……人气在外，皮肤缓，腠理开，血气减，汗大泄，皮淖泽。寒则……人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出，血气强，肉坚涩”中是没有褒贬意义的。即使以长寿为考量的标尺，也不可能发掘出“腠理闭”的好处来。
　　“腠理闭”与上文的“若冬无夏”导致的“寒”是有明显因果关系的。
　　如果说“‘皮肤致’、‘腠理闭’，阳气内敛不得外泄”可以作为“寒冷地区的居民”“长寿”“很重要的一个原因”的话。那么就可以推导出“若冬无夏”可以导致“长寿”的谬论。那样的话，“两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度”，以及“人以天地之气生，四时之法成”这样的经典之言也应该改写了。
　　长寿是养生的目标。而养生是中医最高级的“治未病”的学问。养生不仅养阳气之“体”，也要养阳气之“用”。《素问·生气通天论》讲：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”就是讲阳气的“所”，也就是讲阳气之“用”对于长寿的重要意义的。
　　强调治疗银屑病当固护阳气是不恰当的。那么讲固护阳气是养生的大旨是否就是恰当的呢？笔者认为不恰当。温养、通达兼顾才是养生的不二法门。古人讲养生要动静兼修即是此意。
　　结  语
　　横看成岭侧成峰，远近高低各不同。疾病的真相和治疗的真理从不同角度看，一定会得到不同的结果。重要的不是争论，而是如何找到台阶“更上一层楼”，获得更广阔的视野。这样便有可能将各个角度的不同融合成“庐山真面目”。
　　感谢余晖对银屑病和阳气的关系从另一个角度作了探讨，为我们进一步深入探讨这一问题提供了契机。

通读此文之后获益良多！再次感谢楼主的辛苦工作！

佳帖！感谢分享！！！

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非常感谢分享

18、银屑病治疗之广汗法与八法
清代医家程钟龄在《医学心悟》之《程钟龄医门八法》开篇引子中说：“论病之源，以内伤外感四字括之……治病之方，汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”方剂归类以八法，而临证治法何止八类，正如程氏所说“八法之中，百法备焉”。程氏接着说：“病变虽多，而法归于一。”临床症状百出，是疲于应对，还是执简驭繁，需心有定见，在纷繁的症中提炼出“法归于一”的“一”来。对于“其在皮者”的银屑病，笔者认为汗便是这个“一”。此与寻常所言八法中汗法以发汗为主有天壤之别，笔者名之曰“广汗法”。
　　程钟龄言“盖一法之中，八法备焉”，广汗法即以正汗出为目标，蕴含了八法。只有这样去理解“其在皮者汗而发之”的经旨才会与银屑病的治疗相吻合。理解了银屑病可以“发汗”治疗只能算第一步；明白了银屑病可以“得汗而解”而并非一味发汗便又进了一步；到通晓了银屑病最终的治疗都要经过“正汗出”的验证，银屑病的治疗才能进入“病变虽多，而法归于一”的自由之境。
　　细细研读《程钟龄医门八法》正文之前的这段引子，我们便明白了其后之《论汗法》虽围绕发汗来谈，实则只为归类叙述方便而已，后世拓展的所谓“不表之表、不汗之汗”的广义汗法，其义早已囊括在这段短短的引文中。
　　八法中的汗法并非只是直接发汗
　　程氏所论八法现多以汗、吐、下、和，温、清、消、补的顺序来描述，其意为发汗、催吐、攻下、和解、温热、清凉、消导和滋补，表面上看是要分别叙述各法的直接作用，实则不然。比如《论汗法》中不仅指明了“汗者，散也……汗而发之”的最简单、直接的发汗法，还讨论了当汗不汗、不当汗而汗的情况，及当汗不可汗而又必须汗解时如何使用汗法，特别要注意的是还提出了“发”的反面“敛”的一些情况。“敛”和“发”从文字上看是相反的，但从恢复人体正常的秩序、恢复正汗的角度来看，此两者最终目标是一致的，即得正汗而解，都是通过汗袪除表邪治疗表证的方法。
　　《伤寒论》为方书之祖，其中将具有发汗作用的方剂分为两类：一是单纯、直接发汗者，二是有兼证以发散为主者。直接发汗剂如桂枝汤调和荣卫以解肌发汗；麻黄汤开腠解闭发汗；葛根汤“起阴气”发汗；桂麻各半汤小发汗；桂二麻一汤之微汗等等。有兼证以发散为主的方剂有桂枝加葛根汤解肌发汗兼能升津舒络；大青龙汤外散郁闭，内清郁热；小青龙汤之解表逐水气；桂二越婢一汤之微汗兼清里热；五苓散利水气、畅三焦得汗；桂枝去芍药加附子汤解肌祛风，温经复阳；桂枝加芍药生姜人参新加汤补益气阴而发散；麻黄细辛附子汤发汗解少阴兼表邪者；桂枝人参汤“逆流挽舟”以解协邪之虚寒利，表证仍在者；桂枝加厚朴杏子汤以发散并降逆定喘；桂枝附子汤发散驱风逐湿以治“身体烦疼”等。
　　对于《伤寒论》的发汗方剂，程钟龄《论汗法》不仅做了总结，还做了一些补充，如“理中汤去术而加汗药，保元气而除病气也。又热邪入里而表未解者，仲景有麻黄石膏之例，有葛根黄连黄芩之例，是清凉解表法也。又太阳证、脉沉细，少阴证、反发热者，有麻黄附子细辛之例，是温中解表法也。又少阳中风，用柴胡汤加桂枝，是和解中兼表法也。又阳虚者，东垣用补中汤加表药。阴虚者，丹溪用芎归汤加表药，其法精且密矣。总而言之凡一切阳虚者，皆宜补中发汗。一切阴虚者，皆宜养阴发汗。挟热者，皆宜清凉发汗。挟寒者，皆宜温经发汗。伤食者，则宜消导发汗。感重而体实者，汗之宜重，麻黄汤。感轻而体虚者，汗之宜轻，香苏散。……况太阳无汗，麻黄为最。太阳有汗，桂枝可先。葛根专主阳明，柴胡专主少阳。皆的当不易之药。至于九味羌活，乃两感热证三阳三阴并治之法，初非为太阳一经设也。又柴葛解肌汤，乃治春温夏热之证，自里达表，其症不恶寒而口渴。若新感风寒，恶寒而口不渴者，非所宜也。又伤风自汗，用桂枝汤，伤暑自汗，则不可用，若误用之，热邪愈盛而病必增剧。若于暑症而妄行发散，复伤津液，名曰重，多致不救。古人设为白术、防风例以治风，设益元散、香薷饮以治暑……”
　　广汗法中  八法备焉
　　汗、吐、下、和，温、清、消、补八法可以粗略归为两类，前四种治法和后四种治法正好可以与“论病之源，以内伤外感四字括之”的外感、内伤相对应。
　　外感者邪自外入而较浅，治疗目标在急急开通邪路、祛邪外出。汗、吐、下法是直接疏通邪路、祛除邪气的治法，目的是使体内气血郁的地方，郁而未结，迅速而直接地变通。气血通带来的结果是“阴阳自和”，即体内正常的秩序恢复，腠理通畅、大便通调等为其表现。从这个角度来讲，下法使用到位也会“汗出”，吐法“中病”最终也会达到正常的“汗出”，这里的“汗出”不仅包括了“汗出而解”，在更多的情形中是“解而汗出”。
　　如果邪气（即气血不通的原因)的位置偏深，难以直接祛除邪气（这个问题的另一面，从正气的角度讲，是说明体内正气不足以抵御外邪的向里推进)，但有透邪之机，则需要用到和法。和法的目标仍然是驱邪外出，但祛邪过程没有汗、吐、下那么直接，所以方中用到了人参和较大剂量的甘草。小柴胡汤是和法的代表方剂，《伤寒论》中使用半斤柴胡，目的首要是祛邪。“中病”后“汗出而解”当是邪气祛除的一种表达方式。还有一种邪气已去的外在表现是大便通调。《伤寒论》230条云：“胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”《金匮要略?妇人产后病脉证治篇》云：“大便坚，呕不能食者，小柴胡汤主之。”这两条均提示小柴胡汤可以治疗大便不畅，亦即用小柴胡汤得效的标志之一是大便通调。无论是“汗出”还是大便通调都是上焦所郁邪气得散的外在表现，用《伤寒论》230条的原文讲就是“上焦得通……汗出而解”；“津液得下，胃气因和”而大便通调。综上所述，和法也是针对外感之邪侵入（较深)的、以驱邪为目标的治法。
　　再来看针对内伤为主的温、清、消、补四法。不是讲这四法所治病证没有邪气，而是不以邪气为主。换句话说，直接以祛除邪气为主的治法无法治疗这四法所治病证。温、清、消、补四法是以调整机体内部为主的，也可以说是为了最终的祛邪治疗打基础的。有的时候需要在这四法的同时、或之前之后使用祛邪的汗、吐、下、和四法。也有些时候调整机体达到“阴阳自和”的结果，体内正常的秩序恢复，便可以达到“不战而屈人之兵”、“不祛邪而邪自去”的目的。联系到广汗法治疗银屑病，温、清、消、补四法治疗而达成“汗出”的目标，可以用四个字来概括，即“解而汗出”。
　　祛邪四法和调整四法有其正对适应证，即不可误用的病证；也有两者的交集，即可先祛邪，也可先调整，治疗策略的制定可以显示医者的个人喜好而不影响最后治疗目标的达成。无论如何安排治疗方法，其治疗目标是毋庸置疑的，那就是“正汗出”，这也是广汗法的真谛。

xdzh:1、银屑病病因病机探寻
　　“银屑病以血热证最常见,其次为血燥证和血瘀证……血热证主要见于进行期,血燥证主要见于静止期和退行期,血瘀证主要见于静止期……以上结论与以往的报告一致” ..?(2011-12-27 17:10)?700)this.width=700;" >

学习呀

对不起!上传失误.

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xdzh:2、银屑病病机实质为郁
　银屑病治疗可参考温病的辨治理论，但不可照搬。对于“血热”是其病机核心，还是病变标象的概括这个问题，笔者以为后者是正确的，“郁热”才是银屑病的病机根本 ..?(2011-12-27 17:13)?700)this.width=700;" >

学习了，多谢

非常感谢楼主的转载，已经将张英栋老师的思路进行实践，取得了意想不到的效果！

温之汗之！很有新意！楼主辛苦了！

很深入的理论杰作，独到的见解，好贴！好贴！感谢楼主转载！

好贴，以前治银屑病总是复发，如果早看此贴，可能就不会误人了。

曾有一病人来转方，他以大剂四逆汤外洗治疗银屑病有效，当时不明白，现在看来原理正在于此。

已故中医学家刘渡舟教授认为中医应该重新给予寒邪足够的重视。
支持

好文章！现在我有幸随一老先生学习，其治疗许多疑难杂症都是从发表入手，疗效肯定！

20、治病如下棋 须走一看三

　
　　治病如下棋，须走一步看三步或者更多，能看得越远的越是高手。对症施方者与临证老到的医生在某些阶段的治疗措施可能是大致一样的，其高下之分在前者只知如何让当下缓解症状，而后者能想到如何在当下缓解的前提下走好下一步，如何按部就班地展开战略部署，如何向目标推进，如何达到最终的目标，如何在某些突发的、不利的情况下战略防御甚至战略撤退。二者的区别在于是否有全局观念，是否知道最终目的地在什么地方。前者更准确说只能叫医匠，算不得医生。　　确定治疗策略需胸怀全局
　　门纯德老曾治疗一例56岁的冠心病患者，“心痛”急性发作，初诊时颜面青黑，额汗如珠，手臂冰冷至腕，意识模糊，脉搏几无。辨为心阳衰微，治以通脉四逆汤回阳救逆：附子三钱（生制各半)、干姜三钱、炙甘草二钱、葱白九根。服药约40分钟后，患者眼神转活，头汗减少。治疗了一个多月后，心痛危象已除，胸闷、短气等胸痹之证彰显，治以瓜蒌薤白半夏汤（白酒做引子)通胸阳、散痰结、除胸痹。治疗一个月后，复以兴阳行痹、活血化瘀的方药为他调治数月而告愈。　　治疗此患者的策略是：第一步振奋心阳，解决心阳衰微之危；第二步宣通胸阳，行气散结，解决胸痹；第三步活血化瘀，解决心脉瘀滞。在胸前区“不通则痛”的情况下，最直接的治法是活血化瘀，但门老明言：“心阳衰微时，用活血化瘀则无济于事……急者应扶其阳，先振奋阳气……”（《门纯德中医临证要录》)对于冠心病，最终的治疗目标是“通”，但不能直接去通，需要做好通以前的各项准备工作，准备工作越详细、越周密，通的工作越容易做。只有阴阳气血的功能都准备到位，才可能通而告愈，才可能愈而很少复发。
　　对于疑难重症冠心病，可以说“通”以前的准备工作才是治疗的重点和难点，到了可以去直接“通”的时候，治疗已经变得相对简单。简单的、初发的冠心病直接用通也可取得不错的效果，但是没有全局观念，会为复发埋下隐患。即使是正确策略的治疗也有可能会复发，但同样是复发，是越复发越轻，一次比一次容易治，还是相反，也是治疗高下之分的鉴别点。　　笔者学友山西中医学院第二中医院高建忠曾会诊一例反流性食管炎患者，年事较高，泛酸嗳气，呃逆，食管部有烧灼感，劳累后加重，中西医治疗数年疗效不稳定。高建忠开出4个方子，第一方为旋覆代赭汤；第二方为半夏泻心汤；第三方为六君子汤；第四方为四君子汤。治疗的策略是：第一步降逆和胃，解决浊阴上逆之急；第二步治胃为主，恢复中焦升降为旨；第三步从治胃向健脾过渡，治疗落脚到后天之本；第四步益气健脾，药性平和，可久服，巩固疗效。从年龄来分辨治疗大法，小儿重在“拨”，不可过药；青年人重在“治”，以平为期；老人重在“补”，脾土健，可延年。此例患者以虚为主，劳累后加重亦可佐证其虚，但是治疗不能蛮补。如果不疏通供给的通路，则进补的后果只会是“虚不受补”。治分四步，先治胃，胃腑以通为补；胃复和降，再治脾；到了可以安心补脾的第四步，治疗就进入了坦途。
　　对于多数老年病，可以说“补”以前的准备工作才是治疗的重点和难点，到了可以坦然去“补”而不会出现其他问题的时候，治疗已经变得相对简单。既巩固治疗效果，又可保健延年，以平正之剂补脾收功可谓最佳目标。此目标之得来需要抽丝剥茧，突破层层障碍，非胸怀全局者难有此策略。　　“发”是银屑病治疗的必经之路
　　银屑病治疗的策略比起前述病例来要复杂得多，但总不离“汗而发之”之旨。《内经》提示的实质是因势利导、就近“给邪以出路”的大法。正常的“汗”是治疗的最终目标、治愈的标志和治疗各个阶段的参照；而“发”是治疗的大方向。皮表之疾，向外疏散是最近的祛邪之路，不可舍近求远，甚至迷失了正确的治疗方向。“发物”以“发”命名，或者直接有疏散外邪之功，或者间接有助热外达之力。拒绝“发物”、禁忌“发物”即是拒绝因势利导、就近祛邪的大法，是违背《内经》的宗旨的。但不拒绝“发物”不是滥用、乱吃“发物”，而是合理地使用，用之有时、用之有度、用之有效。　　“发物”对于银屑病的治疗，好比前述冠心病治疗中的活血剂，好比老年病治疗当中的四君子汤，使用中出现问题，不应该成为禁忌的理由，不可以因噎废食，而是应该反思使用的时机与度。可以说“发物”的使用是银屑病治疗到达最终目标必须经过的一关。
　　不论初发的，还是顽固的银屑病，饮食“发物”不应该被视为导火索，而应该当做质检仪。如果治疗成功，是不应该忌食“发物”的；忌食“发物”而皮肤的问题无力通过“发”散的正确通道解决——出现皮损，不仅不能当做治疗成功的标志，从“以人为本”的角度来讲，是加重而不是减轻。忌食“发物”而不出现皮损最多可以算作治疗的阶段性成果。　　如何“发”之有度
　　对于银屑病，“发”以前的准备工作才是治疗的重点和难点，到了可以去放胆“发”的时候，治疗已经变得相对简单。　　初发之银屑病多轻浅，需急急以发之（此处之“发”理解为散邪更少歧义)。用药应尽量单纯。即使有兼夹症——如湿热、寒湿、热毒，亦不可忽略银屑病的病变本质为肌表郁闭。用方可在麻黄汤、麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、大青龙汤、桂枝汤、防己黄芪汤、银翘散（银翘散要注意遵从原方的用法)、六一散、三仁汤、藿香正气散、四味羌活汤、升降散等方剂中斟酌，务使无汗者得汗，汗多者少汗，“遍身”、“微汗”始佳。需要注意的是，初发之银屑病，特别是没有经过治疗者，多呈点滴状，一般不需要忌食“发物”。
　　久治不愈的银屑病病情复杂，多以湿和虚为主。湿又分湿热和寒湿；内湿和外湿。虚又分阴虚、阳虚、气虚、血虚等。湿和虚两者多不可以直接以“发”为大法。从策略上需要强调耐心，只有耐心才可以为“发”做好充分的准备。湿性缠绵，外湿切忌大汗，内湿多需立足脾胃、稳扎稳打。治湿需要耐心，热之过急邪难外达易蒸湿，成湿热弥漫之势，会使症状加重；以苦寒治疗湿热不仅要中病即止，也要注意不可过急，过急则易致凝涩气机、使胶遏之邪气更难外达，使“湿”变得更为顽固。治虚更需要耐心，如阳虚的患者，需要急温之的很少，而需要服从“少火生气、壮火食气”治疗原则的却很多。对于慢性病程银屑病之阳虚者，急温之不仅达不到阳复的目的，反而会伤阴，使病情更为复杂。慢性银屑病患者治疗初期用药虽多不以“发”为大法，但却仍然以“汗”为参照，笔者以天地之雨作比来说明综合治疗的目标：“汗如春雨洒润透，夏雨淋漓仅湿皮”。　　慢性银屑病患者“发物”是否可用，不可一概而论，简单的原则是不盲目忌食，也不随意滥用；吃的时候明显加重，则暂停，过一段还可以试用，如果不加重则谨慎使用。
　　对于久治不愈的银屑病患者在治疗策略上需要强调的一点是，最终的治疗目标是肌肤恢复正常状态，“发物”是一定可以吃的。不能“发”的治疗结果是不可靠的，在皮的邪气都要通过“发”来及时清除。指望没有邪气积聚是不现实的，而建立处理、疏散邪气的正常程序却是现实的，日常的“表邪”需要日常饮食“发物”来疏散，不让吃“发物”只能说明治疗的目标远未达到。
待续。

见地颇合经旨，临床可以一试！

严重学习了，非常感谢楼主！

我的常用方；麻黄连翘赤小豆汤，麻杏薏苡甘草汤，荆芥连翘汤，升降散，葛根汤，白虎加苍术汤，桃红四物汤，升麻鳖甲汤等。

21、小儿银屑病治疗的思考
　　2012年1月20日随访，精神好，汗出好，皮损几无。