周某某,男,44岁。2007年l1月20日初诊。患者两个月前因劳累后自觉右上腹胀满,纳差,乏力,便溏,目黄,尿黄,在我院住院治疗,检查TBIL203.5mmol/L,DBIL117.mmol/L,ALT159U/L,ALB30.2g/L.TPA38%,HbsAg、 HBcAb 阳性。HBV-DNA 1.4E+7copies/ml. 空腹血糖11.2mmol/l,诊为“
病毒性肝炎乙型慢性重型 2型
糖尿病”,按重肝行综合支持疗法并注射
胰岛素后,病情好转出院。两个月后病情反复,再次入院。诊为“肝炎后
肝硬化失代偿,2型糖尿病”。诊见面色黧黑,皮肤灰黑,目黄,腹膨大,腹胀便溏,尿黄,形寒乏力。病人自述出院后在当地服用中药四十余剂,查其处方多为寒凉清解之品。肝功能检查:TBIL115.7mmol/L,DBIL44.4mmol/L, ALT89U/L, AST105U/L,ALB28.5g/L, B超示肝硬化,脾肿大,大量腹腔积液。舌质暗淡苔白,脉沉细而无力。证属脾
肾阳虚,水气壅阻,寒湿瘀浊闭阻肝胆。治以:温阳行气利水化瘀,方拟真武汤合
茵陈五苓散加减:熟
附子10克、炮
姜10克、炒
白术30克、
云苓15克、
白芍30克、
猪苓15克、
桂枝10克、
泽泻20克、茵陈20克、
垂盆草30克、
泽兰15克、生
山楂30克、
丹参12克、炙
甘草6克。水煎服,每日1剂。患者另诉夜尿较多,腰身困重;四肢怕冷,微觉麻木,嘱晚饭后服用
金匮肾气丸一粒。15剂后,畏寒好转,面色黧黑稍退,腹胀便溏减轻,夜尿一至二次。原方服药1月后,肝功能复查:TBIL51.9mmol/L,DBIL20.9mmol/L,ALT77U/L,AST89U/L。面颊、鼻根处黑色去大半,唯眼眶四周仍较黑,嘱以原方加生
黄芪30克,
薏苡仁20克加强益气行水。又服半月后,有少量
鼻衄,嘱停用金匮肾气丸。2008年3月13日肝功能复查:TBIL33 mmol/L,DBIL17.4mmol/L, ALT56U/L, AST44U/L,ALB35g/L,、B超示肝硬化,未见
腹水。面部及皮肤颜色变浅且有光泽,精神振奋,体力增强,体重增加。上方稍事加减嘱继续服用以巩固疗效。
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黑疸是祖国医学病名,多见于各种原因引起的
黄疸以及慢性
肾上腺皮质功能减退症(阿狄森氏病)[1]。周学海的《形色外证诊简摩》,提出“青黑黯惨,无论病之新久,总属阳气不振”。肾在色为黑,面色黧黑故有“色黑者肾气败”之理论 。从临床所见黑疸病症状多属
肾阴虚与肾阳虚两类,总以肾阳虚为常见,比如患者精神萎靡、气虚懒言、畏寒肢冷、纳呆、大便常溏、小便清长、毛发失泽、皮肤枯燥、性欲减退、舌质淡、舌体胖嫩有齿痕白滑、脉沉细等等。《金匮要略》记载:“酒疸下之,久久为黑疸,目青面黑,心中如啖蒜虀状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之”。 本例乃阳黄失治,过服清热解毒之品,寒凉之品损伤阳气,脾肾衰败,水湿不化,瘀浊闭阻肝胆之黑疸病。若泥于黄疸、
胁痛、腹胀等症状而用清解之品,则残阳立绝。此刻必亟复其阳:即为“病痰饮者,当以温药和之”。故治以温阳利水之品而获良效。
参考文献:
[1] 蒋明.《金匮要略》女劳疸与慢性肾上腺皮质功能减退[J]. 浙江中医杂志,2002,04(11):231-232
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此肝硬化病人还在服药中。此文最近所总结,已投稿待发表。
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不知是否合用了西药。此例奇怪的是胆色素这么高而转氨酶却不是很高。
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何谓"酶胆分离"现象?
转氨酶的高低变化对于肝炎病人来说是非常重要的化验指标。它的变化在肝炎病程中有无规律可循呢?
一般来说,
急性肝炎在病程4-6周内转氨酶应降至正常。肝炎复发时转氨酶升高可先于症状。如病程超过3个月而转氨酶仍轻度异常,则很容易转成
慢性肝炎。肝硬化病人的转氨酶出现较大幅度的升高,提示病情可能发展成活动性,须引起警惕。然而,当病情发展到一定的严重程度,肝细胞大量坏死,肝脏生产转氨酶的能力丧失,这时血液中的转氨酶降低,但是黄疸却持续升高,这种现象即所谓"酶胆分离",往往提示病情正在恶化。
总之,转氨酶的升高一般可反映肝细胞受损的程度,但酶值的高低并不能完全提示病程的轻重和预后。因此,不能单纯根据酶值的细微波动来判断病情是好转还是恶化,还需对症状、体征、病理和临床其他各项检查的结果进行综合分析。
又:
在重症肝炎时,由于大量肝细胞坏死,血中ALT逐渐下降,而此时胆红素却进行性升高,即出现“胆酶分离”现象,这常常是肝坏死的前兆。在急性肝炎恢复期,如果出现ALT正常而γ-GT持续升高,常常提示肝炎慢性化。患慢性肝炎时如果γ-GT持续超过正常参考值,提示慢性肝炎处于活动期。