一：  多维思考，渐逼幽潜，前阴充气胀大案

诊断现场：

陈某，男，25岁，1988年9月13日初诊。阴茎胀大断续发作1年多。

1987年前5月4日正行房时受惊，数小时后开始出现阴茎前半段胀大，用手搓揉后渐消退，而次日又开始胀大，仍经搓揉消散。自此每日必作，并渐加频，日达二三次。不仅如此，胀大从前段延扩及全阴茎，发时整个阴茎貌似勃起而并不坚硬，捏之呈充气样，须久久揉捏方可慢慢消退。先后于某医院神经内科、泌尿科和生殖研究中心求治，或诊为过敏，或诊为神经官能症，服药均无效果。随着时间迁移，胀大开始伴发阴茎疼痛，睾丸微胀，并逐步出现心烦、焦虑、纳差、早泄等症，今年以来，病情发展至阴茎日胀大三、四次，发后萎软，小腹及睾丸均胀坠不适，嗳气频频，身沉倦怠，并呈阳痿趋势。发病以来，多次延请中医治疗，先后服药数十剂（药名不详)。均不见效。

   刻诊：阴茎不自主胀大，经揉捏可散，胀时轻微疼痛，日发三、四次。小腹胀、睾丸坠胀，倦怠身沉，嗳气纳差，精神萎靡，情绪低沉，脉弦缓，舌苔黄厚而腻。

老师：对于这类少见疾病，我们还是先行讨论一下，这不仅对活跃学术气氛，启迪思维有好处，或许对其具体治疗也会提供有效的方法。

学生甲;这真是一例怪证。按照“怪证多因痰作祟”的思路，考虑从祛痰的角度论治。其阴茎胀大而不坚，痛而不甚，可以排除火邪为患；日发数度，乃痰阻经络，经气流行不畅所致，而其通过揉捏可除，也为外力助经气以行的表现。因此，似可采用涤痰汤类治疗，待痰浊化运后，用六君子类调治收功。

学生乙：阴茎不自主胀大，虽不坚硬，似仍（应)归于勃起。而无故勃起，当责之于相火旺。脉弦苔黄亦为其佐证。阴茎为足厥阴肝经所络。心为君火，肝寄相火。故泻肝则能熄妄动之相火，可用龙胆泻肝汤加减治疗。

学生丙：气病及血，气郁血滞，此疾病发展之普遍规律。故我一直在考虑，本病是否为瘀阻经络，经气滞塞痹阻所致，因而主张用少腹逐瘀汤一试。

老师;这是一例暂无文献可资遣方借鉴的病症,就暂按泻肝以熄相火的办法试投3剂,看看情况,再做调整.遂予原方去甘草加白芍、黄柏、绿萼梅3剂。

9月份5日刚一上班，患者即来就诊，我诧问，尚有一剂药未服完，当明日再诊。答曰：症状毫无减轻，且焦虑不安，频频询问能不能治疗。

看来上方没有对证，乃一边安慰患者，劝其服完3剂，明日再看，一边准备夜晚查书寻求治法。

9月16日患者如期而至，我已成竹在胸。

老师：大家前日的发言，观点明确，方论具体，能从不同侧面切入，很有独到见解。而似乎有一个通病，即程式化了一些，亦即对患者具体情况的全面分析不够，其实，按大家的水平，只需调整一下方法，作多种不同侧面的分析和综合思考，是会辩明其准确病机，从而进行正确选方的，当时我同意用前方治疗，也是犯了（和)大家一样的通病。

   本病为正常交媾突受惊恐而起。《素问.举痛论》云：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣，”又说：“恐则气却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。”皆涉及到气病。患者症为阴茎气胀，而阴茎为肝经所络，肝在调气中起着重要作用，故在思路上是不是应从“气”的角度作些考虑。

其病之因，为突受惊恐，情志受伤。症状约为两大类：一是气郁，表现为阴茎气胀，腹胀睾坠，嗳气频频；一为湿阻，表现为倦怠身沉，舌苔厚腻，而其发作次数增多，纳食日减，乃因久治不效，思虑伤脾，亦即《灵枢.本神》所谓“忧愁者气闭塞而不行”所致。这样，我们就可以将之诊为突受惊恐，气机逆乱，气郁湿阻之前阴充气证。

予四逆散合三仁汤加味：
柴胡10克，白芍30克，枳实10克，炙甘草10克，白豆蔻10克，杏仁15克，薏米仁30克，厚朴30克，法半夏10克，通草10克，滑石30克，广藿梗12克，荔枝核10克，橘核10克。4剂，水煎每日服一剂。

9月20日三诊：服完上方后阴茎胀大基本未再发生，小腹胀、睾丸坠胀痛大减，未再嗳气，舌苔变薄，口腻感减轻。续予前方加绿萼梅10克，凌霄花10克。4剂

1988年轻0月7日（患者)因食生冷致腹泻来诊，云前症二诊后俱已消失。

思辨解惑

学生甲：刚才老师在肯定我们观点明确的同时，提出了程式化通病的问题。我理解，就是虽能大胆地从不同侧面分析和认识疾病，但未能紧密联系具体情况，在分析中排除，在认识中进行多侧面思考，习惯于线性思维，满足于常规理论中兜转，易于被一些假象印定眼目，因而，有时连相对单纯（如本例)的病机都缺乏准确的把握能力。看了这例患者的治疗结果，我对此感觉尤为强烈。

老师：辩证论治是人所共知的临床原则，而在未全面掌握和研究整个情况时，仅凭甘点进行线性对应，当然很难获得正确结论的。本例因惊恐而起，这一重要因素首先被我们忽视了。而受惊当日即发病，也非痰、瘀、相火妄动所能解释，因此，那种脱离了病因和发病情况的论断，不会是总揽全局，综合思考，全面把握的准确分析结果，因而其说理和认知方式只能是程式化的罗列。

学生乙：在临床遇到一些从未见过的怪病时，除尽可能地发挥自己的水平进行辩证论治外，还有哪些有效方法呢？

老师：这时要善于查书，从先贤的实践经验中寻找辨治方法。当然，或许很难找到完全相同的记载，而绝对不乏有启迪意义之论说。以本例而论，起码我迄今未见到完全相同的病案。而《证治准绳.前阴诸疾》中，开篇即提到“足厥阴之脉入毛中，过阴器，抵少腹”，突出了足厥阴肝经在前阴诸病辨治中的重要性。在“阴肿痛”节中明确提到“阴茎痛，足厥阴经气滞”，紧接着在“阴缩阴纵”节中列举对前阴挺长不收等症的治疗。虽然证候不同，而其重视对肝气的疏调，是不是对本证辨治具有很大的启发意义呢？

不但如此，当今诸多杂志，亦不乏借鉴内容。如一女孩骑车补充撞坠桥，失去知觉，醒后头昏痛，胸闷，咽喉部阵发性颤动，每分钟达170次，经治理0余日，他症消失，唯咽震颤如前，舌根强硬。医者未沿外伤血瘀套法，而辨为跌坠惊恐，气机逆乱，化火生痰，上扰咽喉。治以调气解郁化痰之剂，1剂颤减，3剂消失。（《淅江中医杂志》1992年第6期)其撇开症状追求病因因而获效的辩证侧重点，是不是也对本案的治疗大有启发意义呢？

   任何人的实践面都是有限的，这种“临阵磨枪”因为具有强烈的饥渴性，很容易克服平日的审视疲劳和思维抗变性，从而有效地学习他人经验，扩大自己的间接实践面。不仅如此，由于是带着压力查阅，特容易触发联想和灵感，促进对问题的多维思考，从而使认识深入幽潜，逼近本质。这样，看似难以入手的病症，就会有了明确的治疗思路，甚至有时可收意想不到的一发即中之治疗效果。本例历经一年多的痛苦折磨，辗转医治无效，初诊时我们也误循门径，而经“临阵磨枪”后，一诊显效，仅两诊而痊愈，说明了“日遇疑难，夜求方书”的重要。
军按：观此证，如我选方，当考虑温胆汤、八味解郁汤、解肝煎来治疗。不知诸位学友有何意见？

二：   从经方“类证”得到的启示------心中悬吊感，心中血液喷射感
诊断现场
病例一

李某，49岁。1999年4月18日初诊。心中悬吊感断续发作5年。

自1994年初开始心中突发性悬吊感，但1个月、半个月方发作一次，未及治疗。近二年逐渐加频，且程度亦随之加重，并伴有一种针挑拨感。每发时自觉气往上冲，心跳响声明显，欲以手按压，十分难受。近半个月来上述症状持续不止，心电图示频发性室性早搏。1周前曾昏迷一次，痰鸣，约一分钟后自行清醒。平日恶寒喜呕，于本单位医院治疗无效。

刻诊：心中频发悬吊感，气上冲感，心跳欲压，恶寒喜呕。脉濡，舌质稍暗。

病例二

顾某，女，64岁，1998年6月20日初诊。心中血液喷射感4年。

心悸，面及双下肢浮肿断续发作24年。曾以风心病、二尖瓣狭窄并闭锁不全、右心衰等诊断多次住院。近4年来病情不断加重，发时突出感到心中血液喷射感，难受至痛不欲生之程度。伴见头昏肢冷，手抖动，全身肌肉收缩。曾多次突然昏倒，经抢救复苏。平日肌肉瞤动不宁，行走有不稳感。于当地医院住院，中西医治疗仅水肿稍消，心悸略减，而心中血液喷射感及其余症状不见任何起色，遂自动出院，求治于余。

刻诊：阵发性心中血液喷射感，头昏肢冷，肌瞤不宁，行走不稳，手颤抖，脉迟细，苔薄白。

辩证论治

学生甲：此2例的共同特点是：均以心中难受感为主证，心中难受感系患者自觉心中出现的多种异乎寻常、不可名状之难受感觉。而这些奇怪的感觉，多为方书所不载，临证时无成法可依，故辩治较为棘手。多年来我曾用过以杂病常用的脏腑辩证法辩治，而无论从辩的结果和治的方药看，连自己都不满意，疗效自然十分欠佳。后又用八纲辩证、经络辩证，结果依然如此。查书无所记载，临证一再失败。后来面对这尖患者我真有些茫然无措了。

老师：中医学博大精深，仅新近由中国中医科学院编纂出版的《中国中医古籍总目》，收录的1949年以前出版的中医图书即达13455种，人毕其一生也难涉一隅，要查阅到某些稀奇怪证的记载内容并非易事，这时重要的是知常达变。如本类疾病的治疗。早期我也曾用过多种方法，疗效欠佳，在屡经失败的窘境中猛然想到，经方多以方名证，而在六经方证中有的即不属六经本身的病证，将之列于该经，乃因其表现与该经症状有某种相似。后世为资鉴别，将这类证候称之为“类证”。类证既属貌似伤寒然实非伤寒之证，而仲景在列之相鉴时同样据证出方，说明伤寒杂病之治有时有共同点。既然如此，杂病有符合经方条文者，应该是可以直接借六经汤证辩证施治的。

病例一

辩为心阳不足，痰瘀痹阻。

据其发时喜以手按压，符合仲景“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者"之桂枝甘草汤证；又据其有气上冲感，符合“气从少腹上冲心者”的桂枝加桂汤证，遂将以上两方合用。

桂枝15克，炙甘草12克，白芍12克，生姜10克，大枣20克，茯苓12克，龙骨30克，牡蛎30克。 4剂，水煎，每日服1剂。

4月22日二诊，药后心中悬吊感大减，精神转好，气上冲感消失，不再心跳欲压。

上方加阿胶（烊)10克，红参10克，麦冬12克（即合入炙甘草汤意)。坚持服用半个月，心中悬吊感完全消失，其他症状亦随之而愈。

病例二

辩为心肾阳虚，脉络瘀阻，水气凌心。

细细其症状表现与《伤寒论》84条“......心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”的条文精神相符。乃处以真武汤加味。

炮附子12克，茯苓12克，白术10克，白芍10克，桂枝10克，红参12克，炙甘草10克，生姜15克。 2剂，水煎，每日1剂。

6月22日二诊：上方服后心中血液喷射感消失。守方服用20余剂，其他各伴随症状大部明显减轻，部分症状完全消失。嘱清心慎养，停药2年多，未见复发。

思辨解惑

学生甲：“《伤寒论》为百病立法”，观此2例治疗益信其为不磨之论。此2例疗效的取得，系通过“类证”之用伤寒法，领悟到杂病与伤寒非如泾渭之道，从而推而广之到杂病可直接借用伤寒法。那么，这种借用，是仅凭条文之“证”即可，还是仍需审视其病机？

老师：二者并不矛盾。因为“证'疾病本质的反映.在疾病发生发展的过程中,它以一组相关的脉症表现出来,能够不同程度地提示病位、病性、病因、病机，为治疗提供依据和指明方向。仲景所出之方，无不本于这种”证“。因此，据”证“遣方即已包含了对疾病全方位的认识和考虑。

心中悬吊感，心中血液喷射感.每发时自觉气往上冲。应为奔豚。桂枝加桂汤。久病多阳虚兼淤加抚阳祛瘀。此思路对吗。请指教

桂枝就可以温阳活血了

三：   彻悟仲景“寻余所集，思过半矣”的深刻含义-----烦躁、吐泻、惊叫、厥逆、颜红、皲裂案

诊断现场

郑某，女，2岁半，1983年4月1 日初诊，颜面潮红，烦躁惊叫半年，吐泻、浮肿一个月。

半年前发现患儿颜面阵阵发红，发时红若涂朱，伴低热，家人以冷水浇噀，半日许红可去八九，水渐见面起小疹，皮肤皲裂。每3--5日必发一次，肌内注射青霉素后可稍缓解，但隔数日又作。延请中医治疗，或以阳明胃热，或以血分有热，治疗均不见效。迁延3个月后患儿纳食日减而频索饮，形渐羸瘦，终日烦躁不已，夜间不时尖声惊叫，当地中医又先后以脾虚、阴虚诊治，而不仅不效，且发现双腕及踝以下皮肤变黑，四肢厥冷，于是又以肾阳虚治。此时病程已达5个月，虽从未间断医治，而治疗期中更增面目浮肿、腹泻、呕吐。不得已复又请西医治疗，诊为急性肾炎，但治疗1个月仍无效果。患者家人中有粗识医道者，谓半年中仅服中药即近80剂，方剂有白虎加人参汤、犀角地黄汤、导赤散、酸枣仁汤、一贯煎、羚羊钩藤汤、珍珠母丸、真武汤、参苓白术散、理中汤等。

刻诊：面目浮肿，颜面状若涂朱，散发小丘疹及皲裂纹，形体消瘦，烦躁惊叫，静止时则神疲闭目，四肢厥冷，双腕踝下皮肤变黑。纳呆，腹泻水样便，日三、四次，呕吐。脉微细，苔薄白。

辩证论治

学生甲：本例患儿病情之复杂，为临床所罕见，病程半年，遍服诸方无效。目前情况，清之则更泻，温之则更热，补之则更烦，利之则更虚。能否考虑先以资生健脾丸试服，调理脾胃，通过执中州以运四旁之法解决诸证，一旦见效，必可理出治疗的新头绪。

老师：临床不得已时，前贤有药物试探的治法，资生健脾丸性味平和，不妨试用，可暂予2剂。

4月3日二诊：除腹泻、呕吐略见减轻外，余皆同前。面对烦躁不安、尖叫连连的患儿，其母甚为焦急，恳求易方解决患儿烦躁。易以清营汤加钩藤、龙齿。2剂。

4月6日三诊，诸症依然。

老师：看来对这例患者的治疗，我们的思路上有错，必须沉下心来冷静分析。初时面红发热不，喜冷水浇噀，当属阳证。治不如法，迁延日久，纳食日减，必气血渐伤，阴阳暗耗，此时已由阳证转为阴证，其厥冷面浮、久泻不止即是明征。阴阳二纲既明，再深入分析：其厥冷、面浮肿、吐泻，乃阳虚水泛所致；面红、烦躁，乃虚阳浮越之征；夜间惊叫，乃阴阳失和；羸瘦、腕踝以下皮肤变黑，乃气血失玩的充养。综合分析，其病机当为阳虚水泛，虚阳浮越，阴阳俱损，气血亏耗。《伤寒论》云：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”本患者虽未经汗下，而久病失治，致阴阳亏耗，与汗下耗伤阴阳之病因相似，病机相同。

学生乙：本证欲寐肢冷，呕吐泻利，为较典型的少阴证，而其面若涂朱，烦躁惦叫为少阴病中的戴阳证。少阴病为心肾虚衰之重证，而戴阳更为阳气衰微，阴邪太盛，逼使一丝残阳上越之危候。《伤寒论》第296条对吐利、烦躁、四逆，第300条对呕、利、烦躁不得卧寐者，均下了一个“死”字的结论。本患不仅上症皆见，更有皮皲裂、肤变黑等既罕见又难于解释之症状。而第292条给出的一个生还条件：“吐利，手足不逆冷反发热者，不死。”本患又恰恰缺如。其屡见死候而独无一线生机的病证，靠这样简单几味药能拯救吗？

予茯苓四逆汤加味;   茯苓10克,人参6克，生附子5克，炙甘草6克，干姜6克，赤小豆15克，炒白术6克，炒山药10克。

4月8日四诊：上方服完2剂，浮肿消退，烦躁及面红大减，吐泻止，开始进食。这种一方即逆转奇顽重难病势之效，却如枯禾得雨。续上方6剂。

4月13日五诊：诸症消失，食欲健，精神好。带药4剂回家，以作巩固。

思辨解惑

学生甲：本症若谓戴阳证，有白通汤；若谓吐利肢冷，有四逆汤；若谓吐利，手足逆冷，烦躁欲死，有吴茱萸汤；若谓腹泻，寒多不渴者，有理中汤；若谓呕吐，则更甚矣，一部《伤寒论.计397条，涉及呕吐者（含方后注及重复条文)达75条，即使筛至少阴虚寒，下利清谷，手足厥冷，面赤而呕，亦还有通脉四逆汤等。如此多的可供选择方均被弃用，而独取茯苓四逆汤，且一用就灵，一方到底，并快速获得几乎是百分之百的满意疗效，这太令人深思和莫解了。考茯苓四逆汤虽系仲景为肾阴阳俱虚烦躁所设之方，而原文甚略，且又云治烦躁。本便用时仅加了二三味药，并未合用其它方，当时毅然撇开诸方独取以治，对它能全面应对那么复杂的症状，真有信心吗？

老师：此经方之妙也。其妙在于只要找准了该方所针对之病机，必能一发即应。本案之病机已如前述，而本方又是否系针对该病机之方呢？我们先看其组方结构：用征附子、干姜破阴回阳而敛浮游之火，人参、炙甘草壮元气而益中，茯苓健脾益肾而利水，共奏回阳救逆、补气益阴之效。而这还仅是以药论证之层面，欲窥其妙，则需再登一峰。我们知道，一部《伤寒论》蕴藏着很多奥秘，而条文编排即属其一。茯苓四逆汤出在太阳病篇，仲景在列举了当发汗的各种情况的条文后，随即出了两条阴阳自和“必自愈”的条文，紧接着即开始论述发汗后异常表现的八种情况：昼烦躁不眠，夜而安静者之用干姜附子汤；营气受损，筋脉失养而身疼痛，脉沉迟者之桂枝加芍药、生姜各一两，人参三两新加汤；汗出而喘之用麻杏石甘汤；叉手自冒心，心下悸之用桂枝甘草汤；脐下悸，欲作奔豚之用苓桂甘枣汤；腹胀满之用厚朴半夏甘草人参生姜汤；反恶寒之用芍药甘草附子汤；烦躁者之用茯苓四逆汤。“八证”后转入论发汗后虚实夹杂之调胃承气汤证、五苓散证、栀豉汤加减证，以真武汤作结，再转入发汗禁忌的论述。这个编排暗示了包括茯苓四逆汤证在内的发汗后八种异常表现，多为营气受损所致。

通过上述解读，我们可以看到“八证”除麻杏甘石汤外，均为发汗受伤后不同脏腑亏虚之相应表现，从而反映了仲景用治“八证”诸方的补益共性。

学生甲：即使如此，也只能说明茯苓四逆汤可用治此患儿营气受伤所致之烦躁。然干姜附子汤也是针对同一病机之烦躁的，为什么不选干姜附子汤呢？况此患儿病情表现极为复杂，为何仅治烦躁之方能尽愈诸症呢？

老师：干姜附子汤证仅昼烦而夜静，属阳虚烦躁证，而茯苓四逆汤证则不分昼夜烦躁，属发汗（可推而广之到各种原因)导致阴阳俱虚的烦躁证。尤在泾说：“烦躁一证，悉是正虚邪扰之故，而有邪多虚少，或虚多邪少之分......虚多者，宜助正逐邪。”该方既治阴阳俱虚而起之烦躁，而阴阳俱虚所致之其他症状亦可同时去除。患儿病程既已拖延半年，阴阳俱虚竭不堪，则治虚多邪少用茯苓四逆汤必最为合适，这就是此患儿症虽纷繁而独用本方以治的原因。

学生乙：这种探幽发微之举，确实是对仲景“若能寻余所集，思过半矣”的践行。而践行的前提是领悟。当怎样理解和领悟仲景这句置于文序而重若文魂之话呢？

老师;这是仲景一句豪气冲天的语言.我曾撰文研究仲景六经形成的思维八步转化:首先是摄取（观察)；第二是设想（求异)；第三是排除（放弃)；第四是构建（成形)；第五是修改（适应)；第六是储备（积累)；第七是运用（验证)；第八是总结（成书)。在完成了此艰难的八步转化后，我们的医圣以其硕大的双手，将光照中华、惠泽环宇的科学巨著《伤寒论》奉献给了医学界和科学界。......

仲景对自己历尽艰辛而成之书，有着明确的总体自我评价。即从临床治疗学而论，“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”，从临证思维和方法学而论，“若能寻余所集，思过半矣”。故凡钻研《伤寒论》者，均必究其两大内容：一是实方实论；二为隐于其后却又贯穿始终的临证思维。前者，伤寒研究家们称之谓“有方时合其用”；后者，称之谓“无方时会其神”。故似可评而兼求之曰：学之粗者，仅知其用，学之上者，兼晓其神；而学之精者，循其如神龙出没之义理，谙其如珠玑纷呈之妙方，用其方如钉接铆，会其神突破条文。此仲景成书之望，亦万世研学之求也。

目前正在研读这本书，书中对顽固性黄疸的治疗对后世也有启发作用，希望大家仔细研究一下。

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