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危急难重症与经方:应用中医经典理论指导复杂急危症的辨治举隅
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
应用中医经典理论指导复杂急危症的辨治举隅
主讲人:姚梅龄教授 江西中医学院姚荷生研究室
本次与在座诸位讨论的病案属于多年诸病缠身、病体衰竭、年愈古稀而又急性发病,导致20余种疾病及合并症相继发生岌岌可危的病例。由于该患者在极短时间内先后住进两个三等甲级医院救治,并经ICU病房抢救1个月,用尽中西医多种方案,结果一波三折危象丛生,致使科室医生几近束手,故延余会诊。后经余采用经典理论指导,分五大步骤施用中药,同时停用大部分西药进行治疗,患者方转危为安,且20余种病症彻底治愈,从中可以看出,中医的疾病观与诊治理念确有诸多合理性与先进性。今特结合我抢救其他危重病的经验,来谈谈自己对以经典理论指导临床的点滴体会,以冀抛砖引玉求教于同道。
诊治经过
一、患者疾病及并发症简介
(一)基本情况介绍:
1、一般情况:
姓名:胡志生性别:男
年龄:72岁 职业:退休教师
2、个人及家族史:无特殊情况
(二)长期病变情况(以下病程的时间计算是从06年3月向前逆推)
1、高血压病:原发性高血压已30余年最高达230/170mmHg;06年5月初找到我会诊时诊断为“高血压病3级?极高危”
2、脑梗塞及其后遗症:30年前曾发生脑梗塞1次,共发生3次
3、皮层下动脉硬化性脑白质病
4、脑萎缩
5、老年痴呆
6、帕金森病:02年起病、04年9月17日住院病历就记载有典型的帕金森氏病症状……
7、冠心病:发病已经20余年,曾发生多次心绞痛,长期服用血管扩张等西药;2009年3月住院诊断为心“下壁心肌梗塞
8、糖尿病:6年前(1998年)被诊断为糖尿病,至2000年“自行痊愈”;时至06年几次住院检查,发现血糖仍高
9、褥疮:04年10月已发生,以后还发生多次,06年5月3日入院时亦有褥疮
(三)06年3月22日~29日和06年5月3日~7 月1日两次住院期间发现的病变(主要按时间先后排列):
1、肺炎:首次发现和记录时间为06年3月16日并一直延续到06年6月底
2、呼吸性酸中毒:出现于06年5月3日~5日
3、胸膜炎胸腔积液):首次发现和记录时间为06年3月16日,一直到07年初反复发作
4、心包炎(心包积液):发现于06年3月,并延续到06年5月
5、胆结石并发胆囊炎、腹膜炎:发现于06年3月,延续到06年6月
6、结肠炎(包括细菌性肠炎和伪膜性肠炎):该次发作细菌性肠炎发生于06年3月,之后的一个多月中反复多次发作,直到06年5月4日暴泻导致感染性休克请我会诊
7、水电解质紊乱:
8、休克:06年5月3日发生(立即服了独参汤)
9、呼吸衰竭呼吸性酸中毒:06年5月4日发生
10、心衰:06年5月5日被诊断
11、肾衰:06年5月3日被诊断
12、中毒性或代谢性脑病:(?)
13、肾结石:发现于06年3月
16、尿路感染:首见于06年5月3日尿化验单
17、霉菌性口腔炎:06年3月-6月
18、重度贫血
19、重度营养不良与低蛋白血症
20、药物性皮疹
(四)中医为主的治疗结果:
除了“长期病变”的第一~第五种疾病外,其余25种疾病及合并症均痊愈;至今已超过4年半,除间断患感冒、分别发过1~2次肺炎、胸腔积液、心包积液和肠炎(均单独用中药迅速痊愈)外,其他病情均稳定未发,神志间有意识,连血压都很少超过150mmHg,皮肤光泽无皱纹,更无老年斑。
会诊记录
一、2006年5月5日前病史
除了急性伪膜性肠炎、尿路感染外未发作,其他疾病均存在。
第一次会诊记录
(2006年5月5日15:30-16:50)
(一)会诊单描述(ICU病房出具)
患者“腹泻6小时,意识丧失5小时,于2006年5月3日15时入院。门诊急诊室入院诊断:‘感染性休克?急性胃肠炎?肺部感染;高血压病;动脉硬化性脑病;陈旧性脑梗塞;帕金森病。’入院后出现呼衰、心衰,现予气管插管,呼吸机辅助呼吸。”请姚梅龄教授会诊。(在会诊期间发现患者尚有“肾衰”)
(二)会诊诊治记录:
病历已温习。
1、四诊:
望诊:
患者神昏,目瞑,翻眼发现目上视、瞳仁正常,吸粗略促,面瘦削、颧骨高突、眼眶凹陷,面色略弥黄垢腻、颜略隐红,唇干略红、皱裂掀起、哈欠较频,呃逆阵作;舌(未伸)微颤,质淡红,略干皱,苔白偏厚略腐腻;吸气时胸高,消瘦而肋骨凸出;腹较胀满,腹无青筋;四肢瘦削,大肉脱尽,手掌大小鱼际几平,臀部骨凸,臂微挛,双手内翻而勾曲、拇指内拘、食指微曲、余三指僵直,间作手振,右手甚;小便短、黄、浊而失禁(假性导尿);大便溏,色深(黄)或青黄、失禁、便时微努责;吸痰器所吸痰少、痰浓,黄白相间;鼻孔分别插有输氧管和鼻饲管。
闻诊:
喉中有时痰声漉漉,偶呛咳,咳时喉中有痰声;间呻吟、或作压抑性叹息,按腹时呻吟声高;呃逆声较高;似无肠鸣漉漉。
问诊(家属代答):
患者于受凉后发病,先发热,继腹泻,泻后1小时即昏迷,四肢冷。现在口干似渴(以口水润口时、以棉签蘸满水放入患者口中时患者会吮吸咂嘴);易呛咳;偶干呕;大便日十余行,每次量少,有时伴努责。
切诊:
(1)身热肤干(T:38℃);
(2)舌扪之无津;
(3)心下及腹偏硬,按之痛(手欲拒,伴呻吟甚),以心下、右胁下及右腹为甚;
(4)四肢肌肉萎软;然指拘急稍有力;
(5)脉:六脉无根,数,略弦涩;右浮,中取微硬略空虚,沉取不应指;左略沉细,沉取亦不应指,尺沉、沉取反无脉。
2、诊断:
1)辨症分析:
(1)数年来手振腿颤、眩晕肢瘫——素体有肝风内动;病起于受风寒,继而下利急迫,现仍便时努责、其色青黄,后则臂挛神昏——表风内陷阳明,后则陷肝与心包;目上视、舌微颤,臂微挛,双手及指拘急僵直,手振,脉略弦,右浮——均主风,且经脉脏腑均有风;
(2)溏泄后神昏(浅昏迷),面色弥黄垢腻,苔白偏厚略腐腻,腹较胀满,臂手持续拘挛、四肢肌肉萎软,小便不利而浊,大便溏而频下利,脉涩——湿;
(3)喉中痰声漉漉,吸痰器吸出黄白相间浓痰,10天后犯肺炎住院,咳痰,出院后仍有咳痰,神昏(痰蒙心包)——痰;
(4)发热、身热、神昏、吸粗略促胸高,面色隐红,唇略红、小便黄、大便色酱黄、痰黄,脉数——热(主要在气分);
(5)神昏——邪气(风湿痰热)内闭心包;
(6)初起20分钟即泻一次,现失禁,结合面瘦削、大肉几乎脱尽(肋骨凸起、臀部骨突、四肢瘦削、手掌大小鱼际几平)。哈欠与呃逆频作等气陷脾败症状,理应考虑脾气下陷下脱;
(7)二便失禁,结合唇干皱裂掀起,口干,舌干皱、扪之无津,身瘦肤干热,左脉略细而左尺无根,甚至脉涩,则尚考虑阴液下脱,若结合(5)(6)两条,其病机的症结,应属“内闭下脱”,而非经治医院所考虑的单纯“下脱”证;
(8)腹胀满,便时努责,大便青黄,脉略弦,加之大肉脱尽、呃逆阵作、腹胀硬、六脉无根、右脉微硬而略空虚,则应判为土败木贼(木克土);
(9)咳、喉中痰声漉漉但吸出痰少,吸气用力(胸高),压抑性叹息——属痰湿犯肺的同时郁闭了上焦焦膜;
(10)患者时呃逆,偶干呕,腹胀满而硬、按之痛,结合病因辨证,当诊断为中焦焦膜湿热气结,热迫而不利不畅;
(11)大便溏,小便不利,少腹小腹亦胀满,可见其下焦焦膜亦湿热壅结,结合(9)(10)两条,当知患者尚患有结胸,病涉上、中、下三焦焦膜,而以中焦为主;
(12)患者咳嗽气促,喉中痰声漉漉,咳时喉中有痰声,咳后可吸出痰,可见其肺气失降(甚至小便不利都与此有关),再结合下一条,则应考虑其尚有因表气仍闭所致的肺气失宣;
(13)患者因受外寒起病,因治疗一直未用解表药(甚至用冰敷)而邪气内陷,现发热时却身无汗,应当考虑其“表仍未解”,虽然里热导致的气阴枯竭证,也可身灼热无汗,但此时患者似属阴液下脱而大虚,尚未到枯竭的地步,所以其无汗似应属表气仍闭(为湿邪所闭遏),而不属于阴枯无汗源。
综上所述,从中医角度来认识,本病亦甚复杂:病因有风、湿、痰、热;病机有邪闭心包而气阴下脱、焦膜(因邪)气结、木克土、肺失宣降、表气闭阻;病所主要为肺、心包、上中下三焦焦膜、肝、脾、肾,同时还涉及大肠。
2)诊断结论:
(1)风湿痰热内闭厥阴,脾肾气阴下脱;
(2)土败木贼(木克土);
(3)湿热结胸,三焦受病而以中焦为主;  
(4)肺失宣降,表气仍闭。
3、预后:
从中医角度来看,本病证亦属极危证。
首先,患者所现的死症即有:哈欠频作(气脱);久病与重病中的呃逆阵作(脾败、或木克土);右脉略硬(即不柔和——无胃气脉);六脉无根(无胃气脉);大肉脱尽、大小鱼际几平(无胃气);左尺不应指(亦为无根脉——肾阴将枯竭)。其实,其昏迷就是重证,何况其还曾阳气暴脱过(肢厥大汗而无脉——休克);其他如邪气内结中焦而又反下利无度,亦属难治。总之,毫无疑问,本病预后不良,危殆已极。
4、治疗
(1)治则:先开闭救脱,以冀万一;后随证治之。
(2)方药:至宝丹合生脉散:朝红参(天字号)10g  麦冬12g  五味子8g(加水1000ml,煮开后继用小火煮沸120分钟,取汁约500~600ml,每次20~50ml频频由鼻饲管注入胃中,每日一剂,连服两日)另:至宝丹(同仁堂1998年产)每日一颗半,捣碎于上药汁中使匀,同上药连灌两日)
(3)宜忌:建议最好停止冰敷。
5、治疗结果:
服药后发热退至37~37.5℃左右肾衰、心衰、休克及呼吸衰竭明显得到纠正。(如果没有5月3日服独参汤,5月5日服高丽参组成的生脉散和至宝丹,像这样久病衰竭的老人,且肺部阻塞性炎症与肠道感染十分严重的多脏器功能衰竭,一般来说单用西医方法远达不到纠正得如此迅速和稳定。)
第二次会诊记录
(2006年6月1日15:30-17:30)
(一)西医诊断、治疗及病情记录:
1、病种及合并症:
除因输氧呼吸维持较好、休克未再出现情况外,强心则用西地兰维持,其他病均与5月5日基本相似,但又发热渐升高,昏迷略加深,最突出的是泄泻加重,肺炎加重
2、西医治疗:
退热剂、物理降温(包括冰敷)、每天均3种以上抗菌素联用、激素、(脑)脱水剂、呼吸兴奋剂、强心剂、利尿剂、止血剂、胃肠道溃疡治疗剂、涩肠剂、益生菌类药、醒脑静脑活素、输液(电解质)、输氧、能量补充(静滴氨基酸、果糖、脂肪乳)、柴胡注射液、祛脾胃湿热中药、或合补气补阴之品等等;全套护理(ICU病房护理、假性导尿、翻身按摩、手空心扣背……)(5月3日-6月5日平均每日费用5500多元)
(二)中医会诊:
当班医生代述(检查治疗情况介绍略):近几日体温波动增大,最高达38℃,大便由上月下旬每日4~5次增加到日二十余次,渐有脓血便;小便量少,亦出现镜下红白血球;肺部可广泛闻及湿性啰音;
1、四诊:
望诊:神昏,偶睁眼而目无神、恍恍然无所见,常目瞑,时有哈欠而面现疲惫,面色淡黄;唇干裂掀起;呃逆连连;舌(未伸)质淡而干,尖及周边、根部无苔(舌裸),中间(中心周围)有腐腻类脓状物,中心苔反焦黄微翘起如硬壳;偶咳,常憋气样叹息呻吟;吸气时无胸高;消瘦同前;腹胀满加重,按之硬亦加重,按腹皱眉;臂、手、指挛急同前,手振减;大便溏薄、糊状,色淡黄,有时腐白挟粉红稀便从肛门流出,有时反努责出少量挟粘冻;小便深黄、短(两次共70ml)赤较混浊;吸痰器仍有时能吸出少量淡黄粘痰。
闻诊:
咳声不高;呃声亦不高;叹息声声粗低沉;喉中无漉漉痰声;亦未闻及肠鸣漉漉声;大便臭秽气偏重。
问诊(护理亲属代答):
口干渴(咬住带水棉签难令其放开),但更呛咳;偶有青黄大便,便时努责较明显;
切诊:
(1)身微蕴蕴发热,额上微粘腻;(2)舌扪之无津、舌可随手指被拖出,中心舌苔微硬、不能掀脱;(3)腹胀满而偏硬加重,几乎满腹压痛(压时深皱眉、扭动身躯);(4)四肢挛急情况同前,同时四肢发凉至肘膝;(5)寸口脉右脉浮大无根,左脉微硬;趺阳脉左微弱,右微;
检查(主要):
(1)5月29日大便常规:糊状,粘液少许,隐血阳性,RBC6~10 个/HP,WBC30~35个/HP
(2)5月30日大便培养:大肠埃希氏菌
(3)血常规;
(4)小便常规:正常;
(5)其余检查同前;除无呼衰和肾衰外,肺炎加重、6月9日痰培养、6月5日CT片,其余大致同5月初;
印象:
(1)湿邪郁表,湿热痰犯肺;
(2)湿热结于上中下三焦,化为浊火之毒而伤阴;
(3)肝郁犯脾,木克土,肝风内动;
(4)脾肾阴阳均大亏;
治法:
从肝脾肾着手,攻补兼施,从解结开郁开闭兼 补着手;
处方:驻车丸四逆散人参为主:
黄连素片0.9g/日、分三次)、炮9g、阿胶6g(自备另烊化)、炙甘草9g、北柴胡6g、炒白芍6g、枳实8g、石菖蒲6g、桔梗8g、仙鹤草12g、法半夏5g、高丽参10g(另煎120’)。  两剂。上药每剂煎服两次,每次用中小煤气火煎沸45分钟;第一次加水约850ml煎,第二次加水约750ml煎;晨8时、晚8时各服一次。
预测:服上药后,有可能出现“战汗解”的转机,当密切观察,切忌冷敷冰敷。
第三次会诊记录
(2006年6月3日15:30~19:30)
(一)西医记录的病情变化(经治医生据病历汇报):
1.每日大便次数增至30次以上,大便化验发现镜下满视野的红血球和白血球(常超过40个/HP)
2.小便少,但由5月31日的1100ml增加到近几日的1700-2600ml,尿常规发现白细胞10~30,红细胞3~20/HP
3.腹肌紧张和腹部压痛减轻;
4.双肺可闻及细小湿啰音
5.体温:今日4时体温37.7℃,下午正常
(二)中医会诊
1.中医观察病情变化记录
(1)未出现寒栗高热汗出;仍身微热而无汗,但全身发出小红疹(西医考虑为药物过敏皮疹,然服“开瑞坦”无效)。
(2)腹胀满略减,按之硬痛亦略减。
(3)每日大便30~40次,流出现象减少,但有时便量甚少;大便色状变为腐白色如霉豆乳水状、常混红色液状便,偶青黄;便臭秽;便时努责稍减,大便时偶矢气;今日(昨日16时~今日16时)只大便6次。
(4)小便转赤,浑浊,频短(每次20~120ml不等)不利。
(5)憋气样太息略减。
(6)四肢更冷,至肘膝;双下肢微肿,按之陷下。
(7)脉:略数;右脉浮大略减;左仍微硬偏沉细弦,尺无脉;趺阳脉右弱左微。
(8)唇更干裂掀起而微红;舌微皱更干,质转略红,尖、边、根部均无苔,中心有如一毛硬币大小、厚约0.6mm的焦黄硬苔皮翘起于舌面,其中约四分之一附于舌、约四分之三上翘而离开了舌面、用棉签拨之不去、苔痂下无血却有腐腻如痰涎的粘白物;患者张口较难,牙关较紧。
(9)其余症状体症均同前。
2.诊断结论
(1)厥阴阴阳错杂,气分与营血分风湿热下迫流窜,兼下有肝肾阴寒;
(2)其余辨证同前,然阴虚加重
3.治疗
(1)治则:现阶段应主要着眼于厥阴,仿乌梅丸法,但变其气分为主为血分为主,同时注意补阴助阳
(2)处方:白头翁12  黄连(酒炒)12  黄柏10  秦皮10  阿胶(自备另烊)10  炙甘草10  黒顺附(先煎30’)9  高丽参(另煎120’)9  炮姜炭9  麦冬12  五味子9  枳实10  大腹皮10  。贰剂每剂煎服2次,煎服法同上(每次煎时多加水50ml)注:西医治疗并未停止和减少
第四次会诊记录
(2006年6月5日晚7~10时)
(一)西医记录的情况变化:
大便减少为每日9次,颜色转为赭红色;T为低热;肺部已无啰音;心率减慢到80次/分;24小时尿量1800ml,其余情况同前。
(二)中医会诊记录:
1.观察所发现的变化:
全身疹虽多但其色稍见淡;肢冷大减;唇干减,已不裂、不掀起;大便次数大减,其色略转黄、挟略暗红色血,便时努责减轻减少,大便臭秽略减;小便赤除转深黄,略见利,浑浊减;腹胀满及按之硬痛微减;脉数除,左脉见起、硬除、略细弦转为微微偏细弦不流利,右转弱。舌微干红,已不皱皮,中心焦苔痂已脱落、生出小范围白色浮腻假苔、尖边及根部舌裸无苔。
2.病情分析:
  (1)营血分及气分风湿热略减,下寒大减;
  (2)下脱及阴阳两亏均好转,脾气微复;
  (3)三焦湿热闭结微减,心包仍闭;
  (4)表气仍闭。
3.处方:
原方加减:白头翁12  黄连(酒炒)12  黄柏8  秦皮8  阿胶(自备另烊)9  炙甘草9  黒顺附(先煎30’)6  炮姜炭9  朝红参(另煎120’)8  麦冬10  五味子8  枳实10  槟榔10   石菖蒲9   叁剂煎服法同前
4.医嘱建议停用抗菌素等大部分西医治疗(未被采纳)
第五次会诊记录
(2006年6月8日晚7~10时30分)
(一)西医病情记录(变化部分):
神志微清醒;大便日10~16次,仍为赭红色,大便化验红白血球时多时少、有时白细胞满视野、最近一次发现WBC80~100个/HP;大便细菌培养仍为阴性;小便常规红白细胞减少,但仍有一次为满视野(++++以上);T维持在37.4℃以下;肺部听诊偶发现干湿性啰音;
(二)中医会诊:
  1.病情变化:
神志微清醒(呼之偶会应,语之会流泪);皮疹明显减少变淡(西药亦用了多种抗过敏药)大便努责除,色转酱黄而溏、偶呈酱红色,每次量少,日十余行,已不会从肛门流出;小便黄偏深,略浑;腹胀满又微减、压痛亦稍减;身仍无汗;牙关紧已除,臂手挛急减;余同前。
脉:略弦涩,不受按;右寸略浮,关略沉;左尺偏沉。
舌:已不干;尖边微红而无苔,中间苔白略厚,微腐腻;唇干大减。
2.病情分析:
  (1)厥阴肝经血分风湿热渐平,阴阳寒热错杂已解;
  (2)心包微开;
  (3)肾阴肾阳大复,脾气亦大复;
  (4)下焦微通利,中焦湿热结仍盛,上焦仍略郁;
  (5)表气仍受风湿所闭。
3.治疗:
(1)治则:继清厥阴风湿热余邪,兼以扶土抑木;兼以分消上下,辛开苦降,以利三焦。
(2)处方:白头翁12  黄连素片12片(每次4片,每日3次) 法半夏6  干姜5  炙甘草10  炒白芍12  藿香梗(后下30’)10  栝蒌壳12  杏仁10  飞滑石9  炙远志9  肆剂
上方黄连素另服;余药煎服两次,每次用中小火煎沸45分钟,第一次煎用水800ml,第二煎以水约700ml;煎法同前。
(3)医嘱:停用大部分西医治疗。只保留:输氧,输液减为每日1500cc,脂肪乳减为3日一次,氨基酸亦减为3日输一次,维生素C氯化钾1.5g/日。(ICU病房基本采纳)
第六次会诊:06年6月13日
服上药后身微汗出,剂腰而还;12日因擦身(湿毛巾)受凉,反致大便次数从12日起增多,12日共12次,13日至晚上8点已经有17次,质溏薄,色黄,汗较前少,继而发热,咳微加剧, 13日解出两大团略为成形的溏便。但小便较前些日减少(约1500毫升),每次尚畅利。腹膨,微软;神志微转清。
舌:淡无苔
脉:右寸关浮,中取关脉略弹指,沉取寸关不应指,关脉后半部及尺脉应指;左脉关略浮,整体脉略弦细,沉取应指。
会诊意见:
感冒后邪气内陷,故大便又多。当逆流挽舟。
但发散药用量要小,已免气脱。
斟酌姚老意见,处方如下:
炙甘草5  茯苓5  川芎3  羌活3  独活3  柴胡5  前胡5  枳壳3  桔梗5  朝红参(另煎120’)10  生黄芪15 苏叶5 杏仁5 一剂 水煎服。每4小时一次,汗出药止。
第七次:06年6月14日 9点
13日晚11点30分,开始服姚老的中药,至14日凌晨3点前无汗出,14日早晨7点始排出(自己流出)大便一次,80毫升左右,颜色墨绿,味道不浓,稀糊状。并发现靠近腹部的被单已汗出致湿,又服汤药一次后停药(在服汤药前未发现被单湿)。今晨7点钟,体温37.4℃,心率80次/分,偶尔可听到呃逆声,腹软。
舌淡,无苔,少津。
脉:右脉:寸关不浮,右寸口中取明显,沉取不应指,右关中取弹指,沉取可及,右尺沉取不绝。左脉:左寸口略浮,寸关整体弦细,沉取有根。
姚老指示方药如下:
藿香梗9 厚朴9 半夏9 茯苓9 石菖蒲6 朝红参(另煎120’)9
如果仍在使用抗生素,则不用黄连素片,
如果停用抗生素则用黄连素片一天最多六片。
第八次会诊:06年6月15日晚8点00分
(一)西医记录
皮疹已消退;神志仍浅昏迷;体温已正常;血压正常;两肺呼吸音粗糙,两肺底可闻及少量湿啰音;心功能尚好;大便每日6次果冻样,但红白细胞有时仍满视野;小便24小时尿量2800ml,然小便常规红白细胞常超过(+)(嘱停服安体舒通)
(二)中医会诊:
1.病情变化:
大便减为每日6~8次,酱黄或酱红、质溏,有时赤白而下如冻状,不暢;小便黄短不利;腹胀满,按之不适(微皱眉),已无明显硬;仍憋气样太息呼吸;仍略咳,喉中有痰鸣;哈欠已除,呃逆已止;仍无汗;臂手挛微减,拇指稍曲不僵。
脉:略虚弦涩,尺略沉;右寸略浮,关略沉。
舌:质淡红;苔少(近无),中心微浮腐白色苔。
2.病情分析:
当前症结,在于中焦湿热结,以致滞下难止,加之脾气仍虚、上中下三焦阻滞,故当破其结兼以补气。
3.治疗:
(1)治则:破中焦湿热结,兼补脾气
(2)处方:仿枳实导滞丸加减
枳实6  槟榔6  黄连(酒炒)8  泽泻9  茯苓9  苍术8  神曲9  焦山楂12  炒白术12  官桂末(自备另吞)0.6  生黄芪15  朝红参(另煎120’)8  炒白芍12  2~3剂
4.服药效果:
服完第二剂诸证大减,但服完三剂后,患者精神困顿,哈欠频作,呃逆连声,大便转溏泻。当即出诊到患者家,发现右脉无根,故嘱患者家属立即用朝红参3克边煮边频喂独参汤以善其后。
第九次: 06年6月19日
电嘱患者女婿(该院医生)用半夏泻心汤加灶心土服三剂,继用真人养脏汤善其后。随即,患者渐安。
体会与问题讨论
一、关于治病有先后
中医认为疾病的发生有其来龙去脉,同时还认为随着时间的推移,疾病的性质会发生变化,变生他病。所以当诸多疾病先后发生、之后又同时存在于同一患者身上时,往往这些疾病有一定的相关性,甚至有来龙去脉、前因后果的关系。所以在处理每一种疾病时,都应该考虑到他的前因后果,以及与其他疾病的关联性;正因为这些疾病可能存在着因果的关联性,所以处理他们时要分清轻重缓急,甚至要考虑他们的先后次序。
本种思想是受张仲景《伤寒论》等前贤的理论启发而生。举例来谈,张仲景关于治病有先后的论述就有:
伤寒论91条:“本发汗,而复下之,此为逆也。若先发汗,治不为逆;本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆。”
伤寒论92条:“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,圊便自调者,急当救表……”
伤寒论354条:“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤;却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。”
金匮要略方论脏腑经络先后病脉证第一:“15.夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。”
金匮要略方论水气病脉证并治第十四:“21.……当先攻击冲气,令止,乃治咳,咳止,其喘自瘥。先治新病,病当在后。”
中医经典的这种思想在现代西医内科的治疗当中,很难找到相似的理论,这不但是中医的特色,而且是中医对疾病发生发展和变化、处在一个整体之中的多种疾病的相互影响性的一种科学探索。这种探索不但是客观的、科学的,而且是很有效的。如果没有这种理念,我也不可能产生分五个步骤、逐步推进来解决这27种既难又危,且错综复杂、此伏彼起、几近绝症的疑难病案。
紧扣中医经典理论和辨证诊治准则来理解此患者
治疗的五个步骤,或能对在座诸君稍有启迪。
1、关于闭与脱(第一步救治方案的产生)
2、关于厥阴阴阳错杂与乌梅丸法的问题(有关第二步方案)
3、关于结胸病与三焦焦膜腑的实质问题(关于第三步方案)
4、关于先表后里以及先里后表的选择问题(第四步方案产生)
5、关于“以平为期”的自然科学理念的合理性和人文性的问题(关系第五步方案)
二、关于27种病症的发生有无主因贯穿的问题
经典中具有知道意义的条文举例:
《素问?至真要大论》:“必伏其所主,而先其所因。”
《温病条辨?凡例》:“伤寒论六经,由表入里,由浅及深,须横看。本论论三焦,由上及下,亦由浅入深,须竖看……”。
《温热论》:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”
《伤寒论》153条:“太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。”
三、为何患者于04年到06年5月之间住院治疗6、7次,反而病越来越多?而中药为主的治疗仅数月,而病能越来越少,且平稳无大的反复?如何解释?
结合有指导意义的经文《素问?至真要大论》:“岐伯曰:必先度其形之肥瘦,以调其气之虚实,实则泻之,虚则补之。必先去其血脉而后调之,无问其病,以平为期。
四、在该患者的危险期,为何要停用绝大部分的西医治疗?所依据的中医经典理论有哪些?
1、关于站在中医学术理论和辨证论治准则的立场上,审视西医治疗方法合理性的问题。
2、当西医的理论及医护方法与中医理论及诊治法则相矛盾的时候,如何取舍的问题。

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谢谢!

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很详细

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好文章,甚是感谢

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南昌学习时姚老给我们讲过这个案例,非常精彩!

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精彩
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