经方验案—大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗术后便秘一案杨君之父，素体壮实，面红胖，春节时到其家作客，自述有高血压高血脂，每因情志不畅便血压升高，时有头痛，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。5月8日左右收到杨君的电话，说其父因不按时服降压药，在工地上工作是突发脑出血，现已住院。5月15日又收到杨君电话言其父经腰椎穿刺引流后，术后一直未大便，腹胀难耐，发热，烦躁，时有双手乱动，但神智尚清，脉数。血压一直不稳定，时有升高，已经用过开塞露，但仍未有效果，问我有没有解决的办法。余让其看看舌头，曰“舌头尖红，舌苔黄，整体颜色感觉暗” 遂开出下方：柴胡20g 黄芩15g 黄连5g 半夏15g枳实20g 厚朴15g 大黄10g 芍药15g桂枝20g 茯苓20g 赤芍15g 桃仁10g牡丹皮10g一付，水煎频服。700)this.width=700;" >下午5点左右服用的，到8点多还没有拉下来，然后我又让他服用了3包小柴胡颗粒加一种通便的成药（在药房买的成分有火麻仁、郁李仁、决明子、生首乌、鸡内金)，直到夜里12点时才来了下来，但是都是稀水、臭水，然后烦躁解除，安然而睡。第二天上午依然腹胀烦躁，但比以前稍好，我又加了生地30g、玄参15g、芒硝10g、大黄改为20g且后下，才拉落下较多比较硬的大便，至此病情平稳，便秘烦躁得以解除。按语：余与杨君是至交，杨君深知余颇爱中医，余也深得信任，所以倍加谨慎。此方我用的是大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。大柴胡汤出自《伤寒论》，用于治疗少阳阳明合病，方中大黄和柴胡都有推陈致新之效，柴胡有透热除烦之功。大黄、柴胡二药皆可入血分，以泻热，透热。于此我尤其想指出之处便是柴胡的功效。柴胡能 “举阴之包阳而藏者，悉皆托出矣”。“柴胡非徒畅阳，实能举阴，非徒能畅郁阳以化滞阴，并能俾阳唱阴随，是以心腹肠胃之间，无结不解，无陈不新，譬之春气一转，万化改观，自有不期然而然者矣。夫然，则六气因郁而升降之机阻者，将可并用柴胡以转其枢乎！”，小柴胡汤亦治“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解”，余也有其能通便的亲身感受。这也就是为什么八点钟是患者没有大便时，我让其加服小柴胡颗粒的原因，而且还是按中成药服法的三倍剂量。大柴胡汤合桂枝茯苓丸是我在胡希恕老师的医案中看到的，胡老多用于治疗哮喘病。此类哮喘多有少阳阳明合病证及瘀血证，如腹胀，大便不畅，喘咳，口苦，烦躁，口唇青紫，舌质暗，脉弦滑或沉实等等。胡老在伤寒讲稿中还说过他的一个朋友用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗一切心脑血管的疾病。桂枝茯苓丸主要功效是化瘀生新，调和气血，《金匮要略》原用于治疗因包块引起的妊娠胎动不安，现代多常用于妇科月经不调、症瘕（子宫肌瘤、子宫内膜异位、卵巢囊肿等等)、盆腔炎等方面。如赵明锐先生常将当归芍药散合桂枝茯苓丸用于调经，还有人将其应用于男性前列腺炎的问题上，其实这都是对本方祛瘀效果的扩展，桂枝茯苓丸是活血化瘀的良方。至于为什么用黄连、厚朴两位药，此依据来源于清代的温病学家在治疗一些发热性疾病过程中的胸闷腹胀，常常黄连、厚朴同用，如中药方剂里面连朴饮具有清热化湿之功，藿朴夏苓汤，三仁汤中也多用厚朴。上方加入厚朴还取小承气之意，加黄连还取小陷胸之意，黄连厚朴也被清代的一些御医称为看家的两位药（在一部叫黄连厚朴的电影中看到的)。所以上方具有泻热、除滞，化湿、祛瘀之功，临床上还可根据情况加入栀子、茵陈等，但要随证加减变化，读者当细心体味。 －－－－－－－－－－－--------
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执金吾:调胃承气汤加玄参生地?(2012-05-25 11:44)?700)this.width=700;" >
劲不够！！！
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刚才，杨君打来电话说其父明天出院。说对我表示感谢，我也很高兴。
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老师分析的很好，黄连厚朴这个电影我也看过，虽已过多年，现在还记忆犹新，很有意思的一部电影
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读过 黄连厚朴的原著 ，想看看电影，去体味一下剧中那位神医是如何神明。
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好案！楼主胆大心细，辨证准确，经方运用神妙！“尝以对方对证者施之于人，其效若神。”古人信不欺我也！
小柴胡颗粒加量服用，我也有此教训。现在的中成药不知是添加剂太多，还是说明书中剂量保守，需加量服用才有显效。有条件时还是汤剂效佳。
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anglo578:好吧，我会选择大柴胡合桃核承气汤。 (2012-05-26 08:24) 700)this.width=700;" >
当时我也考虑过桃核承气汤，但细细想来还是选用了合用桂枝茯苓丸，其实上方中要是加入芒硝、
甘草也就具有了完整的桃核承气汤了，大柴胡汤合桂枝茯苓丸、大柴胡汤合桃核承气汤都是胡希恕先生常用的合方，两方皆可酌情应用此案中。
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anglo578:好吧，我会选择大柴胡合桃核承气汤。?(2012-05-26 08:24)?700)this.width=700;" >
同意。
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另外楼主的大黄应该写明
生大黄，暗合
小承气汤，这也说明为什么刚开始服用后没拉。
另外方中应该去黄连，攻下剂最好不要用黄连。
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楼主引用的 "如赵明锐先生常将
当归芍药散合桂枝茯苓丸用于调经"是在不是好的合方。
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大柴胡汤和桂枝茯苓丸是治疗高血压及保护血管的最佳经方。治疗
糖尿病和肝胆疾病我也经常使用。
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drongh:楼主引用的 "如赵明锐先生常将当归芍药散合桂枝茯苓丸用于调经"是在不是好的合方。?(2012-05-27 19:55)?700)this.width=700;" >
不是好的合方，敢问先生有什么原因？
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当归芍药散和桂枝茯苓丸两个方证相差太远，很少合方的。
桂枝茯苓丸用于实证，上冲多，当归芍药散用于虚证，贫血性的。就像
白虎汤不合
四逆汤。
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好案！患者阳明腑实证已成，热盛且淤血刚刚形成，在上患者烦躁不安，在下应该有少腹苦里急，应该用大柴胡汤加桃核承气汤，柴胡30g 生大黄20后下 芒硝20，患者病重药轻，这就是为什么处方一服后仍需要小柴胡颗粒加润肠通便的药 ，如果剂量小则药效无法与邪气抗衡，当然，前题是辩证准确，可以隔三个小时一服，总之，观其脉证，知犯何逆，随证治之，胆大心细，如果病情变化莫测，仍需谨慎！个人观点，仅供参考！
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贾李军:好案！患者阳明腑实证已成，热盛且淤血刚刚形成，在上患者烦躁不安，在下应该有少腹苦里急，应该用大柴胡汤加桃核承气汤，柴胡30g??生大黄20后下??芒硝20，患者病重药轻，这就 ..?(2012-06-08 20:12)?700)this.width=700;" >
多谢交流！
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xufengkaiys:多谢交流！?(2012-06-20 08:27)?700)this.width=700;" >
不客气，相互交流既可以互补又进步的很快，何乐而不为呢？我喜欢这种氛围，呵呵！
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drongh:另外楼主的大黄应该写明生大黄，暗合小承气汤，这也说明为什么刚开始服用后没拉。
另外方中应该去黄连，攻下剂最好不要用黄连。?(2012-05-27 19:53)?700)this.width=700;" >
为什么攻下剂，最好不用黄连？请赐教。
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此案当为学习医案，照
葫芦画瓢而已，不过已经是有功力的人了
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