经方（结合外治法)治疗腰椎间盘突出症
   娄绍昆


近年来临床上腰椎间盘突出症越来越多，经方治疗有很好的疗效，假如辅以针灸、刺血、拔罐、推拿等外治法，疗程可以大大地缩短。经方治疗腰椎间盘突出症，医者首先要在治疗思想上突破病理解剖学的局部观点，和治疗其他疾病一样，从病人整体出发，从病人的全身反应入手，方证辨证，药证相对，就能获得疗效，获得随心所欲不离规矩的医疗思维上的自由与乐趣。因为腰椎间盘突出症，特别是一些慢性的腰椎间盘突出症，大多是退行性病变。就以椎间盘病变周围组织来説，除了椎间盘软骨、髓核等组织受损害外，其他如韧带、筋膜、肌肉、血管、神经等周围组织都不同程度上存在病变，即使通过手术或者手法纠正和修复了椎间盘，但并不意味着原来病变周围组织都恢复了正常。事与愿违，往往原来病变周围组织的不包容刚刚修复的椎间盘，这一种潜在的破坏力使之重新回到原来的病理稳态。而经方疗法能够调动全身的抗病能力和修复能力，根本上改变了病变周围组织的不良状况，最结合外治法相呼应，就可取得最佳效果。我几十年来用经方（结合外治法)治疗腰椎间盘突出症千百病例，治愈后远期疗效还会，几乎占门诊人数的重要比例，甚至被误传为治疗腰椎间盘突出症专科，为此也发表了好几篇诊治腰椎间盘突出症的论文。今举几个成功治愈的病例如下，以供同道批评。


桂枝新加汤合五苓散证

郑某,男,50岁,1995年9月20日初诊。慢性腰腿痛10年,时发时愈。近年来症状加剧,下腰部坠痛,臀部酸痛不适,以左侧为甚,行走时呈间歇性跛行。经Ｘ线拍片、ＣＴ检查,确诊为,“Ｌ4～5椎间盘中央型突出”,“退行性腰椎管狭窄症”。刻诊:形体消瘦,肤色苍白,腰腿隐痛麻木,不能直立,腰部前屈与后伸受限。下腰部及臀骶部压痛。时觉畏风、发热(体温正常)、自汗、头眩、纳呆、嗜睡、口淡、便溏、尿黄短、下肢稍有浮肿,舌淡红,苔薄白水滑,脉沉缓无力。腹诊:腹壁浅薄,腹肌扁平拘紧,脐部悸动应手,少腹胀满。此案属太阳经腑合病。营卫失调,风寒湿痹凝阻太阳经脉,水饮停滞太阳之腑。先予桂枝新加汤与五苓散合方加味,以和营卫、利水湿、祛风寒为治。处方:桂枝、党参各15ｇ,白芍药30ｇ,大枣5枚,炒白术、茯苓、猪苓、泽泻各10ｇ,炙甘草,砂仁(冲)各5ｇ,生姜5片。3剂。服药后,小便量增多,恶风发热稍减,纳增。但腰腿痛无明显改变。针对主症,加强祛寒温阳之力。上方加附片10ｇ,再投5剂。服上方后,腰腿痛减轻,但腰部前屈后伸尚不利。上法已经中的,守方5剂,并在腰骶部压痛部位予以按摩,刺血拔罐,以助气血畅通。按上方进退加减治疗3周,临床症状基本消失。腹肌紧张感减轻,但稍长时间的运动,腰腿尚感疲乏。嘱患者每天用艾条自灸腰俞、环跳、关元等穴位,使之徐徐温养阳气,促使机能的康复。坚持治疗月余而痊愈。越4年,腰腿痛没有复发,只是繁重劳动后,腰腿偶感不适。　　
按:《伤寒论》就是疾病总论[1],其诊病方法是六经辨证。柯琴云:“岂知仲景约法,能合百病,兼赅于六经而不能逃六经之外,只有在六经上求根本,不在诸病名目上寻枝叶。”[2]治疗腰椎间盘突出症也不例外。《伤寒论》治疗风湿寒痹以太阳最详。盖太阳为一身之藩篱,风寒湿邪袭人,太阳首当其冲,或循经入腑,或由表及里,引起整体反应。此患者消瘦、肤色苍白、时觉畏风、发热、自汗,属“桂枝汤证”;腹肌扁平拘紧,是桂枝加芍药汤的腹证[3]。腰腿疼痛多年而气营两伤,虽有恶风、发热、汗出之太阳中风表现,但脉沉缓无力,与论中太阳病篇的“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参三两新加汤主之”相合。脐部悸动应手、少腹胀满、小便不利、下肢浮肿、苔白水滑,是太阳经病不解,寒湿循经入腑而成太阳蓄水五苓散证。由于太阳经腑有合病之势,故先予以桂枝新加汤合五苓散,调和营卫、通阳利水为治。先行“通阳不在温,而在利小便”之法,待病势趋缓再以温灸法徐徐温养阳气以善后。

柴胡桂枝汤与肾着汤合方证
　　
李某,男,35岁。1992年8月16日初诊。2年前在工地劳动时挫伤腰部,引起腰腿麻痛。刻诊:瘦长身躯,痛苦面容,腰部冷痛、沉重、僵硬、拘挛,难以转侧,憎寒烦热,口苦咽干,恶心干呕,小便短涩不畅。舌淡红,苔厚黄腻水滑,脉沉弦。检查:腰部发现脊柱向左侧弯,Ｌ5棘突向右偏歪,Ｌ4～5、Ｓ1棘突周围压痛,左骶髋关节压痛并触及索状物,左腿抬高试验强阳性;Ｘ线摄片显示,Ｌ5～Ｓ1间隙变窄,已形成骨桥。诊为左骶髋关节错位引起的腰椎间盘突出。此为风寒湿驻留太阳,由表及里,伤及少阳,致两经合病,法宜解肌散风、和解少阳、祛寒除湿,予以柴胡桂枝汤与肾着汤合方加味:柴胡、黄芩、桂枝、白芍药、党参、干姜、半夏、白术、茯苓各10ｇ,甘草5ｇ,生姜5片,大枣5枚。剂。并针刺左侧环跳一穴。3剂后,诸症始缓,5剂药尽,腰部冷痛与左腿麻木都明显减轻。药已中的,守方继进5剂,并给予针刺、按摩。3诊后,诸症均缓,加细辛3ｇ,以加强散寒温经之效。数法并用,诸症渐失,1个月后恢复如初。2000年偶然相遇,见其身体健康,行动自如。　　
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按:笔者治疗腰突症常用柴胡剂,其心得是:少阳为枢,既是防止“血弱气尽,腠理开,邪气因入”之屏障;又为透邪外出、斡旋气机之枢纽。柴胡汤剂除了用其治疗“柴胡汤证”、“柴胡体质”之外,还可广泛地应用在两经处于传变、转化阶段的诸多并病和合病。小柴胡汤是少阳病的主方,但也应用于治疗“三阳合病”[4]。本案少阳太阳合病是以《伤寒论》“发热微恶寒,肢节烦疼、微呕心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之”为根据。肾和膀胱相表里,“腰冷而痛”,为寒湿侵袭足太阳膀胱经脉,颇合《金匮》“肾著之病,其人身体重,腰中冷……甘姜苓术汤主之”之旨。由于证治能把握住柴胡剂的传变规律,方证相合而殊见效机。用柴胡剂治疗跌扑闪挫后损伤内证,曾经是一些伤骨科名医的家传秘法。如石筱山、石幼山的石氏伤科,就世代相传这一治法[5]。但石氏家法仅仅从“治血必治气,治气必疏肝”的理论出发,使后学者难以把握,故未能引起人们的广泛注意。
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大青龙汤合桃核承气汤证
　
张某,男,14岁。1988年4月6日初诊。2年前与同学戏耍时挫伤腰部,时感左腰腿不适。2月前,不慎淋雨,全身湿透。翌日,畏寒、高热、腰痛、周身不适,自服退热药后出现寒颤、高热不退,并感到左髋关节剧痛、肿胀、不能行走。经各种化验,Ｘ线摄片等检查后,确诊为“左髋关节化脓性关节炎”、“腰椎间盘突出”,住院予以牵引及抗生素等西医药治疗。2周后,仍有低热,左腰髋疼痛不减。刻诊:形体瘦长,精神不衰,面色苍白,痛苦面容,畏风恶寒,发热无汗,头身疼痛,肢节不适。左腰髋部胀痛,左髂关节周围皮色泛红,肿痛处皮肤稍温而拒按,站立与行走时腰髋疼痛加剧。口渴、纳减、便结、尿浊黄臭、眠欠安、烦燥不宁。舌暗红,苔白腻,脉浮紧数。腹诊:左少腹疼痛延及左腹股沟,按压左少腹疼痛加剧而在深部触及柔软的索状物。此为太阳阳明合病,风寒湿瘀郁闭肢节而化热,法宜解表开闭、散寒除湿、清热活血,予以大青龙汤合桃核承气汤加味。处方:生麻黄、桂枝、防风、杏仁、桃仁、苏叶各10ｇ,生甘草、苍术、生大黄各5ｇ,生石膏50ｇ。3剂。服药后微汗,小便、大便量增多,诸症均减,上方加知母、赤芍药、附片各10ｇ,生姜5片,即仿大青龙汤、桃核承气汤与桂枝芍药知母汤合方之意,再投5剂。药后体温恢复正常,左髋部的红、肿、热、痛,减轻十之五六。原方中麻黄减至5ｇ,再投5剂;并在左髋关节压痛明显处及皮肤静脉曲张处,刺血后拔火罐。4诊时,左髋关节疼痛已减十之八九,能行走,其他症状几近消失。但腰部前屈还困难,仍有疼痛。上方增损化裁再投;委中刺血拔罐;并用正脊手法纠正紊乱的腰椎后关节。坚持服药,不时给予刺血、正脊。2周后,病除若失。10多年来,再无复发。　　
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按:方证辨证和药证辨证的特点是“察症候而罕言病理,出方剂而不言药性”[6]。汉方家矢数道明在《汉方处方解说》中说:“汉方医学的特点就是‘随证治疗’,因而可称之为‘证候学’或‘方证相对医学’,甚至可称之为‘处方学’,证候的诊断直接与处方相联系,‘诊断即治疗’,故‘证’即是‘方’。”在研究此案的过程有两点心得:①此患者主要脉症与《伤寒论》的“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦燥者,大青龙汤主之”环环相扣,条文基本反映出这一方证辨证的证候学、病态学、药物学和治疗学的关系。②在方证辨证中运用腹诊法极为重要。腹诊一法肇始于《内经》、《难经》,并在《伤寒论》中得到长足地发展,日本医家汤本求真高度评价腹诊法,云:“腹者,生之本也,故百病以此为根,是以诊病必须候腹”。[3]此患者少腹压之急结疼痛并延及左腹股沟,这是典型的桃核承气汤腹证[7]。

桂枝加黄芪汤与五苓散合方证
　　
姜某,女,25岁,1999年3月20日初诊。6年前发现腰腿酸痛麻木,经Ｘ线摄片、ＣＴ、ＭＲＩ检查确诊为“腰椎间盘突出症”,近2月病情加重。刻诊:腰髋松弛无力而酸痛,腰骶部肌肉悸动不安,Ｌ4、Ｌ5、Ｓ1棘突周围压痛。形体消瘦,面色苍白,目光炯炯有神,头疼,烦热,汗多,口渴,容易感冒。晨起睑肿,面浮,小便不利,夜卧汗出湿被。月经衍期、经血紫暗有块,经来潮第一天少腹疼痛,白带清稀量多。舌淡白,苔白厚水滑,脉沉弦滑。腹诊:腹肌扁平拘紧,左侧下少腹部触之有抵抗伴有压痛,脐周悸动按之应手,心下有振水音。此案为太阴痹病、阳气被郁,脾虚湿阻、统运失司。以桂枝加黄芪汤与五苓散合方而治之:黄芪30ｇ,桂枝、白芍药、白术各15ｇ,茯苓、泽泻、猪苓各10ｇ,大枣3枚,生姜10片。5剂。服药后,感到全身温煦舒爽,小便清长,浮肿减,腰腿痛稍有减轻。方已中的,守方不变,又5剂。在腰骶部辅以按摩,并针刺环跳。按上方加减变化坚持治疗30多天,沉疴终于向愈。但腹诊时,仍存在腹肌拘紧,左侧少腹下部触之有抵抗、压痛等腹症。嘱其用药艾条熏灸气海穴,并吞服桂枝茯苓丸。2月后停药,临床症状消失,月经周期、颜色正常。随访1年,能胜任繁重劳动。　　
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按:“观其脉症,知犯何逆,随症治之”是仲景的诊治要旨。“知犯何逆”是指对病机病因的理法辨证;“随症治之”是指对主要脉症及所选方、药的方证、药证辨证。本例诊断为太阴痹病、阳气被郁、脾虚湿阻是理法辨证。选择桂枝加黄芪汤与五苓散合方是方药辨证。前者是注重疾病的普遍矛盾,后者是强调疾病的特殊矛盾,两者紧密结合,理法方药才能一以贯之。此案在研究疾病的方药辨证方面,笔者有两点心得:①方药辨证须习熟仲景原文,逐条逐句体味揣摩。如根据《金匮》“腰髋弛痛,如有物在皮中状。”的条文对案中“腰髋松弛无力而酸痛、腰骶部肌肉悸动不安”的症状特征有了认识,故应用了桂枝加黄芪汤。②患者体质的个体性,往往导致对某种致病因子的敏感性和对某种治疗药物的亲和性。日本汉方家森道伯称“体质之证”为“先天之证”。“药证辨证”中的“体质药证”是研究患者的体质类型和效药所对应的临床表现。如本案中的患者,具有黄芪证的“桂枝体质”者(其“桂枝体质”[8]的特征是:形体消瘦清癯,肤色苍白、目光有神,多汗,容易感冒;其“黄芪证”[8]所出现的症状是:汗出多而浮肿,身体困重)。因为体质用药是相对固定的,如该案为了针对其“桂枝体质”用药,从初诊的桂枝加黄芪汤、五苓散到后来的桂枝茯苓丸,始终不离桂枝。而“黄芪证”仅仅是一时的病象,故症去药减。
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麻黄附子甘草汤、附子汤合方证

　钱某,女,30岁,2000年9月28日初诊。2年前因车祸而致腰部外伤,腰骶疼痛延及两腿,近年来日渐加重。经医院ＣＴ、Ｘ线摄片检查,确诊为“腰椎间盘突出”、“隐窝狭窄”。刻诊:腰部强直拘痛难以活动,两腿外侧冷而麻痛;畏寒肢冷,以背部为甚;体型偏胖,精神委靡,痛苦面容,面色晦黄不泽;经常鼻塞,嗅觉迟钝;便溏而细,小便不利,而夜尿频多。舌质胖大暗淡,苔厚白水滑;脉弦细而虚迟。腹诊:腹肌松软,按之无力;但脐周围肌肉拘挛,按之痛而彻背。此为“麻黄体质”的少阴病。阳虚血亏,风寒湿邪驻留背部和腰腿。法当温阳驱寒利湿,予以麻黄附子甘草汤、附子汤合方:附片、白术、茯苓、党参、白芍药各10ｇ,麻黄、甘草各5ｇ。5剂。同时,用正脊手法纠正紊乱的腰椎后关节;并在腰腿痛处予以刺血、拔罐。治疗后,诸症稍有改善。原方加细辛、当归,使药效深入营血,又5剂。并在肩背部与腰骶部辅以按摩手法。守上法治疗半月后,神振肢温,浮肿减退,小便畅利,大便成形,腰腿痛渐趋缓和。转方用阳和汤调理2月而愈。随访半年,步履如常。　　
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按:本案患者具有“麻黄体质”的“附子证”、“附子脉”。(“麻黄体质”[8]:体型偏胖,畏寒、面色晦黄不泽,浮肿倾向,肤燥无汗;“附子证”[8]:面色晦暗、畏寒肢冷、腰部强痛等症;“附子脉”[8]:脉象沉微)笔者以此体质证型为着眼点,对照“脉细微,但欲寐”的少阴病两个提纲症,投以麻黄附子甘草汤和附子汤合方,达到了温阳驱寒利湿除痹的目的。治愈此案,心得有二:①初学者大多认为,辨证用药都是严格地按照理法方药的程序进行的。但实际上还存在着另一种与其相反的,按药方法理的程序进行的辨证模式。本案的诊治,是以体质药证、方证辨证为基点,融合了两种不同的辨证模式而交错进行的。②麻黄附子甘草汤和附子汤是治疗少阴痹痛的2首常用方剂,在此案中合剂使用。麻黄附子甘草汤能温阳解表“微发汗”,治疗“少阴病得之二三日”而“无里证”的阳虚表证;附子汤是“少阴固本御邪之剂”[2],主治“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉”而“口中和,其背恶寒者”。麻黄附子甘草汤和附子汤合用,对驱除少阴痹痛效果更佳。正如柯琴所云:“此方(麻黄附子甘草汤)证与附子汤证皆是少阴表证,发热脉沉无里证者,从阳内注于经也;身体骨节痛,手足寒,背恶寒,脉沉者,从阴内注于骨也。从阳注经,故用麻黄、细辛,从阴注骨,故用参、苓、术、芍。口中和,枢无热,皆可用附子”。[2]
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吴茱萸汤、当归四逆汤、附子汤合方证

　　王某,男,32岁,2001年1月21日初诊。3年前从高处跌下,腰部挫伤。近年来腰部疼痛加剧,臀腿部麻痛不适。经Ｘ片、ＣＴ确诊为“腰椎间盘突出症”“Ｌ4椎弓裂”。刻诊:形体消瘦,神色憔悴,巅顶胀痛,腰背冷痛不能前屈,腰骶部隐痛向腿部放射,下肢痛麻无力,活动不利,左腿更甚。下腰段前突增加,腰骶交界处有凹陷,Ｌ4～Ｓ1段棘上韧带剥离。畏风多汗,偶有干呕,时有恶心,胃冷不适,舌淡暗形胖大有齿痕,苔白厚,脉象细涩。腹诊:腹肌菲薄,两腹直肌挛急强直。此为厥阴少阴合病之痹症伴肝气夹水饮上逆。其病机,既有厥阴经寒凝经络之外寒,又有寒湿凝聚少阴腰背之里寒。法当温阳益气、散寒祛湿、温中降逆为治,本吴茱萸汤、当归四逆汤、附子汤合方之意:吴萸、党参、桂枝、当归、白芍药、附子、白术、茯苓各10ｇ,细辛、通草、甘草各5ｇ,大枣3枚,生姜5片。3剂。同时施以正脊手法,纠正紊乱的腰椎棘突;用按摩手法纠正剥离的棘上韧带。治疗后,腰骶疼痛加剧,不能转身,不能下床。笔者再三考虑辨证施治的每个环节,认为没有失误,守方不变,再5剂;并继续在腰骶部按摩,纠正棘上韧带;再在压痛点最明显的次穴处针刺,并加以温灸。综合治疗后,腰腿痛逐日减轻,巅顶胀痛、胃冷之感消失,恶呕、肢冷减少,但自觉口苦咽干,烦热畏风。腹诊:腹肌仍扁平拘紧,胸胁支结,心下部紧迫,脐部悸动应手。脉沉弦,舌苔薄黄。厥阴少阴合病已由阴转阳,转变为少阳太阳合病。投柴胡桂枝汤,并嘱咐患者每日坚持用艾条在腰、臀、腿压痛部位自我灸疗。前后调治2个月,腰腿痛逐日减轻。1年后相逢,言及病愈后一切均好,步履自如。　　
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按:阴阳错杂,阴阳消长、阴阳顺逆是厥阴病的3个特点。而阴阳、顺逆,不外阳复阴退为顺,阴极阳消为逆。此案初诊时,见厥阴少阴合病,投吴茱萸汤、当归四逆汤、附子汤合方。药后竟出现了“瞑眩”现象。守方再进,吐逆止,巅痛减,出现阳复阴退的转化契机。厥阴少阴合病由阴出阳,呈现少阳太阳合病之格局。临床主要脉症和柴胡桂枝汤证相符合,守方2月,并辅以按摩,其病渐渐消失。通过此案,笔者心得有三:①治疗腰椎间盘突出症也要把握疾病的动态变化,知常达变,内外合治,因势利导,方能充分发挥六经辨证的特色。②《尚书》云:“药不瞑眩,厥疾不瘳”。笔者的浅见是:在治疗过程中出现的瞑眩现象,是疾病的病理稳态开始动摇而趋向正复疾却的佳兆。[9]③整体观念应当包括整体对局部的主导作用及局部对整体的反作用两个方面内容,内治外治紧密结合,是整体性治疗的重要手段,正如徐灵胎所云:“不明外治之法,服药虽中病,仅得医术之半矣。”[10]
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参考文献:
[1]任应秋.伤寒论证治类诠?序[Ｍ].上海:上海科学技术出版社,1959.1.
[2]柯琴.伤寒来苏集[Ｍ].上海:上海科学技术出版社.1986.160,248,125.
[3]汤本求真.皇汉医学[Ｍ].北京:人民卫生出版社,1956.66,5.
[4]刘渡舟.刘渡舟伤寒临证指要[Ｍ].北京:学苑出版社,1998.150.
[5]石仰山.百家方技精华[Ｍ].北京:中国中医药出版社,1991.88.
[6]岳美中.岳美中医话集[Ｍ].北京:中医古籍出版社,1981.16.
[7]龙野一龙.中医临证处方入门[Ｍ].北京:人民卫生出版社,1957.55,58.
[8]黄煌.张仲景五十味药证[Ｍ].北京:人民卫生出版社,1998.2,64,23,31.
[9]娄绍昆.内经反法新探[Ｊ].南京中医学院学报.1991.7(3):137.
[10]叶天士.临证指南医案[Ｍ].上海:上海科学技术出版社,1959.544.

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按六经辨证，方证若能相合，至少能做个中等医生了，多谢娄前辈。

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按六经辩证，方证相合，已是上等医生了，多谢娄前辈。

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太棒,实践经验.谢谢

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经方治腰突症思路很好,学习了

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好思路。但似乎稍复杂了些。

非常佩服

名家出手，什么都有。
大道，收藏了

很佩服，六经辨证功夫一流，施方效卓。

好东西啊我可是找好久啊了；娄少昆先生给经方友们每次都是惊喜啊，谢谢娄先生与大家分享

腰椎间盘突出症治疗不易，一般就是针灸推拿加牵引，效果不是很理想，娄先生用经方治疗，思路大开，要很好体会一下，谢谢分享。

学习了，颈肩腰痛病人相当多，希望老师能多发类似的帖让我们这些初学者学习。谢谢！

请教娄老师，腰突症必然是纤维环破裂髓核突出，用中药治疗后临床痛症消失或大部消失，能否择例说明机理吗！纤维环既断当不会并口，髓核会再度突出吗？为什么选用上述方药就可以痛止行便呢？谢谢！

虔心问道兄说： 腰突症必然是纤维环破裂髓核突出，用中药治疗后临床痛症消失或大部消失，能否择例说明机理吗！纤维环既断当不会并口，髓核会再度突出吗？为什么选用上述方药就可以痛止行便呢？

我的意见如下：
从局部病理解剖学的知识目前还很难说明中医针灸治疗腰突症；也难以解释针灸在纤维环破裂髓核突出时的及时的止痛效果和快速的不同程度地恢复腰突患者的被动体位的机制。但临床事实反复支持了针灸中药治疗后止痛效果。我认为可能是以下两个原因：一、机体快速建立起加强代偿作用的系统，大量释放出止痛物质或者提高机体的痛阈；二、腰突症腰腿痛的过度诊断------只要出现cT诊断的‘腰突’和临床出现‘腰腿痛’的症状就诊断为腰突症腰腿痛-------其实临床上还大量存在cT诊断的腰突症并没有腰腿痛的症状，也就是说腰突症与腰腿痛并没有完全对应的关系。cT诊断的腰突症患者只所以出现腰腿痛的症状也许是由于腰周围其他软组织损伤或者风湿等等原因所引起的。所以，我也怀疑我治愈的腰突症腰腿痛患者中有几个是cT诊断的‘腰突’所直接造成的腰腿痛。

谢谢娄老师的解说，对“代偿”功能我很认同，人体确有新建侧枝微循环的能力，不仅在腰部还包括全身，中医中药无疑具有极好尽早尽快的修复功能。这已在许多前贤及老师的病案中证实。

我的疑惑是破裂的纤维环毕竟是物理状态改变巳不具围护髓核之功能，而新建系统改善血循环痛觉降低不假，但以其脆弱尚可支持腰间盘无恙否？这部分病人常在剧烈碰撞或意外中稍许扭曲腰部甚至轻咳后往往又趴下，有何善策保其不致于轻易复发吗？谢谢！

老师案2中骶髂关节损伤者，病史2年，不知查体中发现其患侧肌肉萎缩吗？大腿后侧、骶脊肌甚至颈项部，有异状吗？

虔心问道先生：“这部分病人常在剧烈碰撞或意外中稍许扭曲腰部甚至轻咳后往往又趴下，有何善策保其不致于轻易复发吗？ ”


我的意见如下：
这是一个很实际的问题，病人常有种种不同的转归。在“剧烈碰撞”出现腰腿痛的人当中，腰突症不是很多。大多的人只会出现腰椎后关节紊乱而引发强烈的腰腿痛。施以针灸、冯氏旋转正脊、按摩、刺血、拔罐等外治法后，大部分患者就有明显疗效，再加以方证相对的中医治疗，预后是大部分是好的，不致于轻易复发。但对于“意外中稍许扭曲腰部甚至轻咳后往往又趴下”的人，却不可掉以轻心，大多患者是腰突症的病史，腰椎诸关节及椎间盘长期处于病理稳态，临床症状没有或者不明显，稍许扭曲或轻咳后，破坏了原来的病理稳态，所以一下子趴下了。这种患者针灸、刺血、拔罐也是有效的，但不要轻易施行冯氏旋转正脊法。“保其不致于轻易复发”的办法是方证相对的经方治疗，事先就要告诉患者，服药后如果出现腰腿疼痛加重的情况是佳兆，不要害怕，不要过多活动，要卧床休息一周左右，卧床期间要坚持服中药。等到疼痛自行变轻后，治疗就接近尾声了。当然，也有一些少数复杂患者，要坚持治疗半年以上才能稳定。虽然疗程漫长，然而也就是由于这些病案的治愈，使我们获得了名声，获得了广大患者的信任。特别在农村，在一个村子里，治好一个多年久治不愈的病人，常常重新唤起人们渴求中医针灸的热情。

老师不厌其烦的回复让我很感激。为什么施药后痛剧为佳兆呢？尚望老师在机理上赐教一二。这让我想起一早泄病人服用肾气丸后，腰部酸楚，以命门八髎区域为剧，两侧肾俞为次，还延伸至双腿膀胱经沿线，很纳闷，老师能否释惑？感谢中……

虔心问道先生说：“为什么施药后痛剧为佳兆呢？”

我的意见如下：

我认为施药后腰腿痛加剧，一周以后腰腿痛明显减轻的临床表现是一种瞑眩现象。它可能是调动了机体的主体性反应能力来动摇疾病的病理稳态，重建了机体的新的生理稳态。对这种瞑眩现象我曾经写过一篇文章《内经反法新探》发表在南京中医学院学报.1991年第3期。黄煌先生当时是学报的主编，是他审的稿，他曾经给我的这篇文章提过宝贵的意见。文章附后，供你参考，希望能够对你的问题的解答有所帮助。

（附)内经反法新探　
内容提要：本文分析了正治法的局限性及其原因、反治法机制、适应证、方剂结构以及与瞑眩的关系等内容，认为应用调动机体主体性反应的反治法可动摇疾病的病理稳态，阻止功能代偿向结构代偿转化，对慢性疾病的疗具有较好的疗效，应认真研究发扬光大。

反治法肇端于《内经》，作为正治法的补充，当时已开始应用于临床．《素问?至真要大论》“气调而得者何如?歧伯日。逆之从之，逆而从之，从而逆之，疏气令调，则其道’’这是患者在六气调和的情况下发病，医者根据病机的阴阳标本顺逆之变，选择相应的正反两法，或先逆后从，或先从后逆,通过调整气血津液的中介环节，以期重新建立五脏阴阳平秘的目的。《内经》中正反两法相提并论，和后世将反治法一般用于治疗真假寒虚证候的见解有较大的差是． 笔者就<内经)正反两法的比较，正治法的局限性及其原因、反治法机制、适应证，方荆结构以及与瞑眩的关系等方面，结合临床有关资料，陈述已见。
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一、正反两法的比较
《至真要大论》：“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治”。“治病求本，本于阴阳”。这是关于疾病向健康转化过程的本质认识，正反两法均要谨守这一总则．它们的区别只是在实现转化的动力机制的选择上有所不同．具体表现为，正反两法对病证都采取相逆而治，只是在不同的病机趋向中对主症的系统调节方向有顺逆正反之分。
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二、正治法的局限性
正治是常规治法，但临床证明它不能统治诸病。<至真要大论>”经言盛者泻之，虚者补之，余锡以方士，而方士用之，尚未能十全．”正治法的局限性常表现在三个方面:
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(一)无效治疗．<内经>认为如果医者仅守‘‘以热攻寒，以寒疗热删盛之泻之，虚者补之’’的绳墨，只会使用。气相得者逆之’’的正治法，临床效果常常不理想．王冰责之为‘‘粗工褊浅，学未精深’’，‘‘方士若废此绳墨，则无更新之法，欲依标格，则病势不除，舍之则阻彼凡情，治之则药无能验，删亦有全不息者”．
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(--)替代效应。正治法以。补不足，损有余’’来调节机体的阴阳失调，但这种补偏救弊的方法有时亦会产生替代效应，反使机体自愈能力处于被动状态。王冰早就观察到这种现象，‘‘亦有止而复发者，亦有药在而除，药去而发者。’’现代日本汉方家也挺曲同类问题。实者泻之，虚者补之，对寒证用热药，对热证用凉药．这是否是重视自然治愈的方法?有许多患者服中药时好转，停药则恶化，结果必须长期服药[1]．
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(三)药源病、医源病。《内经》称药物为。毒药’’，认为正确的治疗可以化毒为药，不正确的治疗可以化药为毒[2]．正治法常出现‘‘有病热者，寒之而热，有病寒者，热之而寒。二者皆在，新病复起’’(《至真要大论》)的“因药病生’’的情况。
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三、导致正治局限性的原因
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《内经》在分析正治法所产生的无效现象、替代效应、药源病、医源病等一系列局限性的原因时，得出了。治其旺气，是以为反也．’’的结论．旺气，可理解为人体主体性反应[2]．它具有两重性，一方面具有抗邪扶正的作用，另一方面，如果反应过于激烈，也会导致‘‘亢则害’’，对机体产生损伤．这两方面的作用，都以。症状’’这一形式，出现于疾病的全过程．如果，对这些症状形而上学地只认为是病因及其造成的病理损害，一概予以抑制与纠正，结果就会出现压而不服，纠而不正的无效治疗或替代效应，甚至还会出现旧病未去，新病又添的药源病、医源病．
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四、反治法的机制
<内经>在论述。反治何谓?一这一问题时，明确地提出。“热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用．’’前二句强调反治法必须以整体性辨证为前提，对病证相逆而.治，后二句阐明对主症采取顺从、助长的从症治疗．<内经>以朴素的文字形式表达了反治法的机制一一把对主症的从治，纳入对病因、病证的逆治之中．这样，一方面能促进机体主体性反应，创造能充分显露主症的内环境，加强局部反馈信息，激活生理学上的“对抗系统’’，促使邪正斗争由相持转向激化，当症状完全出来时，就能动摇机体的病理稳态而达到治愈了疾病的目的．另一方面，又能最大限度地防止在从症治疗中，由于症状的加剧、病情的激化而造成的不良后果．中医西医的治法，都有主动、被动之分．随着对疾病发病机制，特别是反馈调控机制的深入研究，西医已开始发现过去占主导地位的。缺什么，给什么”的被动的病因发病学治疗方法的局限性与弊病．如对冠心病、脑动脉硬化等供血不足的疾病，采用高压氧治疗，就是典型的‘‘缺什么，给什么”的被动补充疗法，临床上可能会有短期应急的疗效，但这种疗法通过反馈作用反而可能降低心肌及脑组织对缺氧的耐受性。相反，如果象登山运动员进行适应行军那样，给以适当的运动锻炼，甚或低压氧治疗，有可能通过有限度的加重缺氧(运动提高组织耗氧量)而调节心肌、脑组织的耐氧能力，促进自身的适应机能，从而获得持久疗效．这种疗法，有人称为主动疗法【I】．通过认识论的比较研究，笔者认为反治法是中医的主动疗法．如张羹梅治疗慢性萎缩性胃炎而胃酸缺乏者，常在辨证用方的基础上加入瓦楞子、乌贼骨等止酸之品，以促其胃酸分泌，临床达到治本的效果．他说:”若加酸性药物，只能暂安，不能生酸，无康复之望“他的治疗经验与心得，和‘内经)反治法的机制暗合，从中显示出反治法的主动性与生命力．
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五、反治法的适应性
《至真要大论》“微者逆之，甚者从之．”“正者正治，反者反治”．未有逆而能治之者。夫惟有顺而已矣．”可见反治法的适应证是某些复杂的、顽固的、用正治法虽然辨证无误却治疗无效的疾病．这类疾病往往是一些可逆性的慢性病．它的复杂性表现在临床可见寒热兼夹、虚实错杂，病象丛生．它的顽固性表现在正气受挫，邪毒胶着不去阻滞气机，形成痰、瘀等病理代谢产物．因此，邪正相持逐渐形成超稳定的病理结构．由于病理稳态的存在，正治法补之益疾．攻之伤正．对症状的压制、对抗，反而会挫伤不旺的旺气，故出现辨证未差而治疗无效的被动局面．如果从病理学角度来分析，这些可逆性的慢性病由于受损器官、组织尚未恢复，机体以功能代偿、代谢代偿来维持着病体的非健康情况下的稳态．如果不采取积极、主动的疗法来动摇这种病理稳态， 机体的功能代偿就会转化为结构代偿，直至失偿、恶化。那就超越了上述的可逆性阶段，属于另一个问题了．
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反治法对可逆性慢性病的治疗有卓越的疗效。如吴训之治疗一位夏姓女患者，32岁．患者燥渴多饮，小溲日达四、五十行．经尿常规、螵鞍拍片、血常规及相关的生化检查均无异常，医院诊为。精神性多饮多尿症、神经官能症’’，并给予维生素B-、谷维素等西药治疗，效果不显．中医根据多饮多尿、消瘦神疫、面色无华、腰臀重坠、小腹胀满、舌边尖红、苔薄黄、脉细效等，诊为气阴两虚下消病，予以滋阴益气法不效．二诊时，医者以尿频、尿急、尿多为主症．采用八正散‘‘通因通用’’，顺从及诱导主症的发展，仅三剂，多饮多尿之苦十去其六．再三剂，不期而愈[5]．笔者认为认真总结这类被称之谓‘‘奇证’’的治验，对进一步研究反治法的适应证将大有裨益．
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六、反治法与瞑眩现象
动摇病理稳态是反治法的首要治疗目标，所以在治疗初期难免有瞑眩现象的发生．<尚书>；‘‘若药弗瞑眩，厥疾弗瘳”．无独有偶，这种异乎寻常的瞑眩现象在国外的传统医学中亦有发现。根据联合国世界卫生组织发表的有关资料介绍，德国医师汉内曼(Hahnemanu)于1812年创立的顺势疗法，就是采用激发、诱导疾病症状的增剧的方法，即‘‘类似病症用类似药’’的法则，达到顺势平衡来迅速治愈许多可逆性慢性病．二百年来的临床证明，这种伴随着瞑眩现象有顺势疗法对某些组织变性前的慢性病，如糖尿病、关节炎、支气管哮喘、癫痫、皮肤斑疹、过敏反应、精神错乱等病的治疗有着巨大的价值.【5】瞑眩现象对慢性病治疗的良好效果，也被现代中医治疗经验所证实．中国中医研究所西苑医院在运用通阳助阳解毒法治疗慢性乙肝的过程中发现，治疗初期GTP急剧上升高达1500—2000金氏单位以上．同时伴有发热、尿色加深等湿热蒸胯见证明显者．都能促使抗一HBe产生，接着用清热利湿解毒的宽胸解毒汤治疗，都在短期内治愈．对这种典型的瞑眩现象而迅速愈病的事实，他们的体会是。。扶助阳气，促使阳气旺盛，阳气与毒邪由相持转向激化．则可能缩短病程，促使慢性肝炎的恢复【7】．反之，‘‘不出现正邪的激烈斗争．正邪相持的局面就不能中止【7】”．他们还观察到在治疗中肝细胞大块坏死后常不发生肝硬化．此外，大多数细胞碎屑样坏死改变也不遗留纤维化．相反，另一些慢性乙肝患者，肝细胞并不坏死．Gpt一直正常，却不断发展为肝硬化．由此可见，当慢性病处于功能代偿、代谢代偿阶段．治疗时如能产生暝眩，出现一时性的症状加重，化验指标阳性及定量值上升，甚至出现部分组织坏死等情况，却能获得痊愈．日本汉方家汤本求真在‘‘论中医治疗中瞑眩证状之发起者为原因疗法之确证”一文中，以自己的亲身治验说明: ‘种种瞑眩证状，是不外因病的细胞，藉有力药剂之援助，奋然蹶起，而欲驱逐病毒之作用之反照也。则此证状之发现，当为中医方剂治疗实为原因疗法之佐证，故此证状之出现，洵可庆贺者也。昧者不察，偶然发现，则周章狼狈，更易他医，而深诋中医者，不乏其人，至可慨叹，东洞翁云’世人之畏瞑眩，如斧铖，保疾病如赤子’．真是悲悯之言也【8】．．正治反治，在治疗过程中均有可能出现瞑眩现象．但瞑眩现象在正治中出现是无法予料的，没有规律的．而在反治中，由于有意识地助长症状，触发邪正冲突，所以瞑眩现象的出现有一定的必然性．
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七、反治法的方剂结构
反治法的方剂结构亦是在阴阳逆从标本理论指导下组合的，可分‘‘问者并行，甚者独行”两种形式．
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(一)间者并行。这是反治法方剂组合的常规形式，即在正治法方剂组合的基础上加入对主症的从治药物，两者的比例，应适事为度。《至真要大论》:“逆者正治，从者反治，从多从少，观其事也．” 假如以逆治为主，从治为辅,就是《内经》所谓的“反佐以取之”之法。《本草纲目》谓“反佐,即从治也。”．当然也应该存在以从症治疗为主体，逆病证治疗为辅的组合，笔者姑名之＂反治正佐法＂．裘沛然报道的一个治验所采用的方剂组合就是符合这种形式．患者张某，男，咳嗽痰喘甚剧，胸脘窒闷异常，腹胀纳呆，痰质清稀，形悴神痿，舌上满布腻厚白苔，脉象沉缓，病历半年．前医以温肺运脾理气祛痰剂与之，却无疗效。后遇一医予以金水六君煎，方中熟地多达45g，药仅三剂，胸闷渐宽，服七荆，咳减喘轻，胃纳大香，痰化而痞胀竟除，后仍守原方七剂，缠绵瘤疾半月尽除嗍．金水六君煎原治‘‘肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘息等症＂(《景岳全书?新方八阵．》)，原方熟地不过三五钱，本案既有痰湿闭阻，胀痞中满之症，按常法甘草均在禁忌之例，医者却用大剂量熟地‘‘塞因塞用一，出奇制胜。学验俱优的裘老说‘‘这个疖例的治愈可能是偶然的，然而偶然之中还蕴藏着必然性＂【９】．此案以从症治疗为主体，少佐正治的二陈汤．方剂组合是典型的。反治正佐＂结构．
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(二)甚者独行。在特殊情况下，可采用单一的从症治疗．德国汉内曼的顺势疗法就是这种组方形式。为了使瞑眩现象所产生的反应不致于过烈，他规定了＂最小剂量＂的法则．他认为给病人1—2ms未经加工的药物，可能就已经超过危险的剂量，因此他所用的微量经常是看不到数量的物质[．]．我国古代医籍缺乏单一从症治疗系统记载，仅在外治法或物理疗法中找到单独从症治疗的个别验案．如＜儒门事亲>中张子和不自觉地利用了脱敏疗法。惊因惊用劳，最终达到。惊者平之，，的医案，千百年传为美谈．现代有人以大黄、芒硝研细，冰水或雪水调匀，敷于冻疮患处，治疗70例，全部痊愈，其中63例未见复发”．这个治验是＂寒因寒用＂的单一从症治疗的有益尝试。
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结语
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《内经》倡导正反两法，以正治为常，反治为变．医者只有知常达变方能得心应手．。明知顺逆，正行无问，此之谓也．不知是者，不足以言诊，足以乱经．＂（《至真要大论》)临证之际，要谨守阴阳顺逆标本之度，在整体性辨证的基础上，审明病机，判别“旺气”的盛衰涨落及其利害损益，选择相应的正反两法，以实现疾病向健康的转化． 二千年来，正治法得到长足的发展，而反治法却名存实亡．由于在理论上反治法被人为地限制在一个狭隘的范围内，仅作为治疗真假寒热虚实证的一种特殊治法，临床上难以把握，无法广泛应用，因此日益衰落，这是中医学的巨大损失． 为了使反治法重新得以应用，首先要加强对它的理论研究，通过多学科、多角度地分析、探索，掌握它的本质，逐渐形成自己的理论体系与治疗规律，只有这样才能为反治法的临床普遍应用赢得更大的自由．
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参考文献
1．大友一夫．一种观点国外医学-中医中药分册1981，(1)。53
2．陆文莘．＂证一病正症”辨 中医杂志199013l(4)。
3．侯灿 创立新医学理论体系初步设想 ．医药卫生资料选辑1980；(83)48—４9
4．张羹梅．名医特色经验精华?第一版上海中医学院出版社1987I．1
5．吴训之．中医奇证新编 第一版 湖南科技出版社 1985。６．eorge vithoulkas传统医学与卫生保健工作 第一版．人民卫生出版社19851113--120．
7．陈立华等．通阳助阳法治疗乙型肝炎初探 中医杂志1986；27(1)27 ’ 8．汤本求真．皇汉医学第一舨人民卫生出版社1956。42--3
9．裘沛然．壶天散墨第一版上海科技出版社1985。34 。
10．武世昌．中药外用治疗冻疮中医杂志1984。(2)75

老师的解析很透彻，“暝眩”现象，是药力中的之佳兆，心有所悟，万分感谢。反治法即阴阳之道，与正治法并行不悖，只是临床功力精深如老师辈驾轻就熟，一般后学如我等尚须时间打磨，吃深吃透有待大量实践操作，点滴心悟远不足解决临床之复杂。在生产劳动中，生活现象中，也有大量事实证明阴阳自然之道无所不在，如，松螺栓先紧一把再反向拧，往往容易拆卸；书法中顿笔是欲左先右，欲上先下，寓合阴阳的地方不胜枚举。再次感谢老师诲人不倦。

正文与讨论交相辉映，学习了...

好文章

又学了一次新收获这种学习真的很好不虚作为经方论坛会员啊

无以言表我的感激之情！
谢谢楼主！

心里的感激无法言喻。

六经辨证
体质辩证结合
高手

谢谢！

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最近我常常想到一个话题，不知对不对，不妨说出来供大家讨论。

 能否有把握地认识、诊治腰椎间盘突出症，并能获得比较良好的临床效果，是每一个初学中医医师自我考核的一门很好的课程。我希望有志于中医经方的朋友，能够引起高度重视。因为治疗腰椎间盘突出症它牵涉到方方面面，通过腰椎间盘突出症的诊治，会使你进一步认识到中医西医的各有优势，中医分科不分家的道理，中医内外合治的必要性。当你走出成功的这一步时，你就会增添了不少的自信，你就会觉得付出的汗水是值得的。

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好文章，学习了

自学

39楼skw先生说：“从中医上讲，我也多用柴胡剂”。

经方治疗腰椎间盘突出症时，方证辨证极为关键，它不是专病专方（药)。

特别是反治一文，一方一法都比不过一种全新的思维！学生甚长见识！

案1可直接用镇武汤。

有腰椎间盘突出症状..

望楼主发联系方式...

把娄老师的文章和胡希恕老治疗痹证经验放在一起看，又有收获，真高兴，谢谢娄老师。

如沐春风，如饮甘露

记录下来，细细的体会学习。

第一次看到用六经辨证的方法治疗此病，真是大开眼界！