微 信 题 库 搜 索
中医理论
中医数据库
中国方剂数据库 中医书籍 常见疾病
中医疾病数据库 民间中医 中医教程
中医疾病诊疗 经方医学 中医药术语数据库
 医学全在线 > 中医理论 > 经方医学 > 正文
危急难重症与经方:全身症状较重的上呼吸道感染案
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
 患者,陈某,女性,89岁,素有慢性阻塞性肺病、高血压、2型糖尿病病史,坚持服用解痉平喘药物及降压、降糖药,并长期使用表面激素。2013年7月19日,患者受凉后出现鼻塞,流涕,间中咳嗽,当时未就诊。2013年7月20日傍晚开始出现高热,最高38.5℃,无恶寒、汗出,伴头痛,即由家属送至我市某三甲医院就诊,予热毒宁针静滴,处理后体温有所下降。
 2013年7月21日晨,患者仍发热,体温37.6℃,无恶寒、汗出,头痛剧烈,四肢乏力,全身骨节疼痛,难以起床,甚至来不及上厕所,引致遗尿,勉强扶行时,几乎不能举步。遂由家属送至我院门诊,予清开灵针静滴,处理后,症状未见缓解,遂我院住院。
 刻诊:低热,无恶寒、汗出,头痛难忍,全身乏力,骨节疼痛,以双膝及腰部为主,语声低弱无力,不欲言语。查体:心率:86次/分,双肺未闻及干湿啰音,伸舌居中,双上肢肌力5级,双下肢肌力4+级,舌暗红,苔少,脉弦数。
 当时考虑,患者以发热、无汗,全身骨节疼痛为主要表现,全身症状较重,既往有慢性阻塞性肺病病史,虽肺部无明显干湿啰音,未排肺部感染的可能。即予查血象及胸片,结果回复,均未见感染征象,故考虑为全身症状较重的上呼吸道感染
 再者,患者头痛剧烈,四肢乏力,行走蹒跚,未排存在急性脑血管意外,但血压不高,未见明显神经系统定位体征,故暂观察。
 嘱安静休息,多喝水,中药汤剂处以小柴胡汤合葛根汤,处方如下:
 柴胡45g  黄芩15g 法夏24g  党参30g
 大枣15g  甘草20g 葛根60g  桂枝15g
 麻黄15(先) 白芍20g 石膏60g(包) 白芷15g
 两剂,再煎,日一剂。
 在煎药过程中,下午2点左右,患者出现明显寒战,寒战后,体温升高至37.9℃,嘱覆被保暖。并嘱患者趁热服药,服药后覆被静卧,并喝一杯温水以取汗。
 患者下午五时及晚上九时各服药一次,服药后有小汗出。
 次晨查房,患者精神明显好转,无发热头痛,体温36.5℃,全身骨节疼痛明显减轻,以可以下床走动,今晨解大便一次,量较多。患者行动自如,急性脑血管意外已可排除。
 按:观此病例,有多处值得我们思考的地方:
 第一:此患者高龄,入院时,症状较重,但胸片和血象皆不支持存在肺部感染,如果见其症状重便使用抗生素,那就是滥用抗生素了。
 第二:此案之所以能取效,除了中药的作用,将息法亦功不可没。仲景“汗法”的方药几乎都要覆被、啜粥以助发汗。
 第12条桂枝汤的服法有“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力”,“温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳”,桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤皆将息如桂枝汤法。
 葛根汤麻黄汤则需温覆,而不须啜粥以助药力。
 大青龙汤则无需温覆、啜粥。
 上呼吸道感染,要治愈,靠的是自身的抵抗力,药物只是协助。中医治疗表证,主要是通过发汗,使汗出热退。要使邪从汗解,发汗药只是一个协助。使用发汗药后,我们要通过温覆、啜粥,守护、鼓动阳气,使阳气与药力共同作用,驱邪外出。而且此时当须静养,以免扰动阳气。如果是轻症的感冒,只是温覆、啜粥以取汗也能治愈,无须服药。
 第三:此案用的应该是小柴胡加石膏汤合葛根汤。小柴胡加石膏汤合葛根汤乃仿柴胡桂枝汤,《伤寒论》第146条“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”
 第四:此案选用葛根汤的原因是发热、无汗、骨节疼痛。麻黄有很好的止痛作用,《伤寒论》第35条“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”麻黄汤8大证,有四证是痛症,所以发热、骨节疼痛当选麻黄剂。不过,第146条也有“支节烦疼”。第62条:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,新加汤主之”。不选用这些桂枝类方,关键则在于无汗。患者有明显的腰痛症状,也即“项背强几几”,故选葛根汤。
 第五:本案选小柴胡汤,小柴胡汤非专为少阳而设,太阳、少阳、阳明、厥阴、瘥后诸篇均录有小柴胡汤的条文,共20条之多,其中14条论及发热。
 究其热型,以“往来寒热,休作有时”、“呕而发热”、“潮热”、“日晡所发潮热”、“四肢苦烦热”、“手足温”等为主。究其病因,则存在正邪交争,正气不足的因素,第97条“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”,“正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”。 究其病位,则如第148条所言“此为半在里半在外”,并非很多人以为的“半表半里”。
 其实,服小柴胡汤后往往会汗出,小柴胡汤也有发汗的效果,如第101条所言,“凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解”。 第230条“身濈然汗出而解”。
 “蒸蒸而振”,其实也就是寒战,本例患者下午2点,服药前,有明显寒战。
 服小柴胡汤得汗后,往往会大便通利,这也是正气抗邪外出的表现。如第148条“可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。”第230条“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”本患者第一天服药后解大便一次,次日继续服此药,大便3次,皆成形,泻后觉得全身舒服很多。
 仲景本无小柴胡加石膏汤,日本经方家喜用之,胡希恕亦喜用之。《伤寒论》第97条“服柴胡汤已渴者,属阳明,以法治之”,第104条“潮热者实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。”若兼无形之热者可加石膏,其实已在不言中。关于小柴胡加石膏汤在《黄仕沛经方亦步亦趋录》中有详尽论述,这里不再赘述。
 第六,小柴胡汤用于表证,与麻黄类方比较,小柴胡汤证往往有“蒸蒸而振”,而麻黄类方则有全身骨节疼痛而无汗。
 第七,患者脉弦数,数指至数而言,心率快,自然会脉数,引起脉数的原因很多,体温升高1℃,心率加快10-20次/分。所以发热的病人一般脉数。如果说“数则为热”,把“脉数”作为外感风热的特征,其实是一种误解。
 第4条开张明义说“脉若静者为不传……脉数急者为传也”是指出脉数是有病情发展的趋势,并无寒热之分。而第52条:“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”第49条:“脉浮数者,法当汗出而愈,”第57条:“伤寒,发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。”是说明“数则为热”是“发热”不是所谓“外感风热”仍可用桂枝汤或麻黄汤“法当汗出而愈”。
 第八,此案使用白芷,实属败笔,因麻黄剂本已有较强的止痛效果。
 第九,从现代医学的理论看来,发热伴有恶寒、寒战,是因为细菌、病毒等外生致热源及其他内生致热源,使体温调定点上调,体温较体温调定点相对偏低,而寒战产热,恶寒、寒战必然是出现在体温升高之前,有些病人发热之前不定有恶寒、寒战,这与患者反应强度和敏感性有关。此患者开始发热时,并无寒战,第二天再次体温升高之前却出现寒战,可能因为第一天患者体质尚强,症状较轻,所以耐受性较好,对当时的寒战产热不太敏感。

-------------------
分析透彻,有理有据。受教了,谢谢!

-------------------
白芷不是败笔!你这样搞其实就是一个柴葛解肌汤的阵型,只是胖了点,该减肥!
相关文章
 加减四物汤(《傅青主女科》卷下)
 汗下
 性功能障碍
 芡实二百七十一
 中医瑰宝苑 针灸治疗分类摘要完整版
 奶粉87家合格22家有毒,陕西奶粉没嘛哒,顶呱
   触屏版       电脑版       全站搜索       网站导航   
版权所有:医学全在线(m.med126.com)
网站首页
频道导航
医学论坛
返回顶部
Baidu
map