冬季厥阴感寒治验体会
636150?? 四川省宣汉县人民医院?? 王勇
冬季大气沉降收藏，大寒前后，阳气沉潜，当阴极之时，故称厥阴。人与天地相应，内有血虚阳弱人，感大气寒湿之气，内外合邪，而多致手足厥寒，脉沉细弱诸证甚多。笔者临证30余年，对厥阴感寒证，用仲景当归四逆汤加减屡收捷效。
李××，男，57岁，2009年1月6日初诊。1周前因晨练登山受寒雾之气侵袭后，引发腰、胯、足跟、睾丸及胸胁痛，并手、足、膝厥冷。患者有腰椎间盘脱出致腰腿痛病史，诊见：面色不荣，眼眶暗滞，手触冷感，舌淡苔白厚，脉沉细缓。在外经过输液，以麻黄附子细辛汤、橘核丸等治疗未愈。证属厥阴感寒。当以当归四逆汤加味，养血活络，温经散寒为治。当归15g，桂枝15g，白芍30g，细辛10g，通草6g，大枣12g，玄参12g，鸡血藤30g，吴茱萸5g，牛膝15g，葛根30g，元胡15g，川楝子10g，炙甘草10g，百合30g，台乌12g，生姜引；2剂。1月8日，2诊，诸痛减，膝冷好转，仍有足背冷，足跟痛感。舌白厚苔减少，脉沉细，去玄参，加熟地15g，yin羊藿30g，2剂，1月10日3诊，面滞色减，腰胯及睾痛愈，四肢已不觉冷，时足跟有痛感。加制川乌12g，2剂。
体会：肝主身之筋膜，筋脉遇寒则收引，遇热则松驰；肝为藏血之脏，血遇寒则凝涩，遇热则沸溢。今因寒伤厥阴，血脉受病，血因寒而凝滞，脉因寒而收引，凝涩则血行不利，收引亦有碍血运，阳气不能与营血达于四肢末端，遂呈手足厥冷，脉沉细甚至欲绝。肝脉络于下焦循阴器，厥阴感寒故睾痛。本例以手足不温，关节及睾丸疼痛为基本要点；以面色不荣为审证要点；以舌质淡、苔白、脉沉细弱为鉴别要点而选当归四逆汤加味取效。前医用麻黄附子细辛汤未取效，虽然二方均可治阳气虚引起的关节痹痛，而麻黄附子细辛汤是“表实里虚”证。临证以发热恶寒或肢节烦疼为基本要点；以口不渴、无汗为审证要点；以舌淡苔薄白、脉沉为鉴别要点。二者发作或加重均与受凉有关。而当归四逆汤病变证机在厥阴血虚，寒气内结，脉络失荣，筋脉失养。而麻黄附子细辛汤病变证机在表是卫闭营郁，或在里是心或肾阳虚，故二方临床运用有别。
2009.1.13日访痊愈.

临床上特别是农村病人,冬季厥阴感寒的多,仲景当归四逆汤体质证应用很有用.

《伤寒论》所载当归四逆汤，原主治“手足厥寒，脉细欲绝者”。其病机在于血虚寒滞。由于血被寒邪凝滞之程度和部位不同，则临床见证各异。
其辨证要点，从主证看：一是少腹或腰、臀部以下发凉，或四肢末端冷；二是少腹、腰、臀以下疼痛，包括阴器、睾丸、下肢筋骨、关节疼痛，以及痛经等。除以上主证外，还可能出现某些兼证。而脉象多细弱，舌质常暗红无泽，或有淤斑，苔灰白或腻或紧。以上诸证，不必悉具，皆可用之。

学习了 谢谢

兄台用经络脏腑辨证，把经方中的六经等同于《内经》中的六经，其两者之本质是有别的。经方中的六经是八纲的具体化，是病性，病位，病势的描述。太阳病为在表的阳热实证，少阴病为在表的虚寒阴；阳明和太阴各自为里实热阳证和里虚寒阴证；少阳和厥阴各自为在半表半里的阳热实证和半表半里的虚寒阴。而非经络中的具体某一经或多经发病。

其实从当归四逆汤的药物组成来一方测证，可见其治非在厥阴，而针对太阳和太阴合病。当归四逆汤有桂枝汤去生姜+温经养血的当归+通利血脉的通草+温通化饮的细辛组成。可见病人素体已有桂枝汤体质（营卫不和，常自汗出等)和血虚水盛的情况，感寒邪后血虚寒凝，血脉不通，故现“手足厥寒，脉细欲绝”，是寒在外，血脉不通，与厥冷不同。同时临床上也常见四肢或身体痛等症。用桂枝汤调营固卫而去生姜唯恐本已血虚不足而发汗更伤气血；加当归以养血温经脉，通草，细辛温化寒饮，利脉道中的水气。

当归四逆汤虽冠名“四逆”，但与太阴里虚寒的四逆汤证有本质上的区别。
与当归四逆汤类同的还有当归四逆加吴茱萸生姜汤，证见当归四逆汤证兼有心腹痛，呕逆，头痛等吴茱萸证。

太阴里虚寒证的四逆汤类方有四逆汤，通脉四逆汤，通脉四逆加注胆汁汤，四逆加人参汤和茯苓四逆汤。证属里虚寒的太阴病，当然都见“腹满而吐，自利益甚，脉沉微，自利不渴”等。
1-四逆汤（干姜，附子，甘草)证从药物组成看其症比“脉沉微，身无大热，烦躁不得眠”的干姜附子汤和“得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者”的甘草干姜汤都更严重，可看成是干姜附子汤和甘草干姜汤的合方，变成了四逆脉微欲绝的里虚寒重证。
2-通脉四逆汤（加大干姜，附子之量以温阳+甘草组成)，证见四逆汤证但里虚寒和脉绝更甚。出现“里寒外热，面赤，或腹痛，或咽痛的阴盛格阳证或利止脉不出”的极度里虚寒证。
3-通脉四逆加猪胆汁汤:为通脉四逆汤的更甚者，证见“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉为欲绝，或脉不出”的危证。
4-四逆加人参汤：四逆汤+人参。为吐利后胃气虚衰，脉微弱之证。
5-茯苓四逆汤:四逆加人参汤加茯苓。证见四逆加人参汤证，又见心下悸，烦躁及小便不利者。

当然，还有一个四逆散（枳，甘，柴，芍)那就跟虚证寒证没任何关系了。《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄下利重者，四逆散主之”从方药和证治看明明是半表半里柴胡类方治的是少阳病。

可见，同为“四逆”，但病有各异（当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤主太阳太阴合病而见血虚有饮外寒之厥寒；四逆汤，通脉四逆汤，通脉四逆加猪胆汁汤为里虚寒有重到极度衰微；四逆加人参汤，茯苓四逆汤乃四逆汤的兼证，熟悉经方的药证，便可明辨其别。四逆散就是柴胡类方，主半表半里胸膈脘腑的气逆气郁之证了)不可不辩。

请问一下楼主:您方中用玄参有何用意呢?谢谢!

引用第4楼杨慕煌于2009-01-11 23:37发表的 “四逆”之辩 :
兄台用经络脏腑辨证，把经方中的六经等同于《内经》中的六经，其两者之本质是有别的。经方中的六经是八纲的具体化，是病性，病位，病势的描述。太阳病为在表的阳热实证，少阴病为在表的虚寒阴；阳明和太阴各自为里实热阳证和里虚寒阴证；少阳和厥阴各自为在半表半里的阳热实证和半表半里的虚寒阴。而非经络中的具体某一经或多经发病。
其实从当归四逆汤的药物组成来一方测证，可见其治非在厥阴，而针对太阳和太阴合病。当归四逆汤有桂枝汤去生姜+温经养血的当归+通利血脉的通草+温通化饮的细辛组成。可见病人素体已有桂枝汤体质（营卫不和，常自汗出等)和血虚水盛的情况，感寒邪后血虚寒凝，血脉不通，故现“手足厥寒，脉细欲绝”，是寒在外，血脉不通，与厥冷不同。同时临床上也常见四肢或身体痛等症。用桂枝汤调营固卫而去生姜唯恐本已血虚不足而发汗更伤气血；加当归以养血温经脉，通草，细辛温化寒饮，利脉道中的水气。
当归四逆汤虽冠名“四逆”，但与太阴里虚寒的四逆汤证有本质上的区别。
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谢谢先生，提出的意见很有道理，经方中的六经与《内经》中的六经，其两者之本质是有别的。个人的体会六经与《内经》中的六经有一定的联系， 我到经方医学论坛来，亦是向诸位大家学习，笔者上临床，理论可以探讨，很多地方亦是经验。

引用第5楼王晓军于2009-01-12 00:16发表的  :
请问一下楼主:您方中用玄参有何用意呢?谢谢!

先生好问：玄参，乃枢机之剂，走血分而通血瘀，亦能外行于经隧，在温药中滋阴防燥，后用熟地替换了。

引用第4楼杨慕煌于2009-01-11 23:37发表的 “四逆”之辩 :
兄台用经络脏腑辨证，把经方中的六经等同于《内经》中的六经，其两者之本质是有别的。经方中的六经是八纲的具体化，是病性，病位，病势的描述。太阳病为在表的阳热实证，少阴病为在表的虚寒阴；阳明和太阴各自为里实热阳证和里虚寒阴证；少阳和厥阴各自为在半表半里的阳热实证和半表半里的虚寒阴。而非经络中的具体某一经或多经发病。
其实从当归四逆汤的药物组成来一方测证，可见其治非在厥阴，而针对太阳和太阴合病。当归四逆汤有桂枝汤去生姜+温经养血的当归+通利血脉的通草+温通化饮的细辛组成。可见病人素体已有桂枝汤体质（营卫不和，常自汗出等)和血虚水盛的情况，感寒邪后血虚寒凝，血脉不通，故现“手足厥寒，脉细欲绝”，是寒在外，血脉不通，与厥冷不同。同时临床上也常见四肢或身体痛等症。用桂枝汤调营固卫而去生姜唯恐本已血虚不足而发汗更伤气血；加当归以养血温经脉，通草，细辛温化寒饮，利脉道中的水气。
当归四逆汤虽冠名“四逆”，但与太阴里虚寒的四逆汤证有本质上的区别。
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观您所论,可能是冯世纶老师对胡希恕先生学术的发展,胡老认为治疗厥阴病的方剂只有乌梅丸、当归四逆汤，冯老师根据太阴病的定义，当归四逆汤当为太阳太阴合病，有解表祛寒之功，仅仅因为当归四逆汤治疗厥逆而将其化入厥阴病是不妥的。
刘绍武先生认为:多数医家认为326条不能成为厥阴病提纲。厥阴病的本质应该是寒厥，热厥只是作为鉴别诊断而列入厥阴篇。337条是厥阴病提纲，病性属虚寒，治用温通，方选当归四逆汤。古今许多医家，有认为厥阴病是寒热错杂之证，有认为是厥热胜复，有认为只要见厥证便是厥阴病，故可有白虎、承气、四逆、通脉四逆、吴茱萸汤、四逆散、白头翁汤之不同治法。产生以上错误的原因在于对厥阴病的提纲认识差异，以及对厥阴病和厥证的混淆.
如果以黄煌先生方证对应的方法,这样的争论可以不必.

好医案！

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