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伤寒论》有关中医体质理论的运用
作者：宋晓宇 张天真
来源：中国论文下载中心
【摘要】 《伤寒论》的精髓在于辨证论治，“证”在代表病机变化共性的同时，又表现了因体质条件不同而带来病机变化的个性。《伤寒论》中在疾病发生、传变、治疗与转归方面均蕴含了中医体质理论，指出体质的强弱对于疾病的发病种类、传变趋势、治疗方法以及转归等都会产生影响，具有一定的临床意义。
【关键词】 张仲景；伤寒论；中医体质理论／历史
体质是指人类个体在生命过程中，由先天禀赋(遗传性)和后天调养(获得性)因素所决定的表现在形体结构、生理机能和心理活动上综合的相对稳定的固有特性。《内经》在体质与人体生理、病理、诊断、治疗方面的关系均有论及，奠定了中医体质理论的基础，初步勾画了中医体质理论的雏形。张仲景继《内经》之后，将其运用于临床，笔者仅就《伤寒论》所涉内容作以肤浅探讨。
1 体质与发病
《伤寒论》作为一部以阐述外感病为主的辨证论治的典籍，根据人体脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化，并结合人体抗病能力的强弱、邪气的盛衰以及病势的进退缓急等各方面因素，将外感病发展演变过程中所表现出来的各种证候，按照一定规律分析、综合、归纳成三阴三阳6大“病”类，即后人谓之“六经辨证”。正气是一身之气相对邪气时的称谓。正气的旺盛取决于气血精津液等精微物质的充沛和脏腑生理功能的正常与相互协调。脏腑经络气血精津液是体质的生理基础，体质实质上是因脏腑经络气血精津液的盛衰偏颇而形成的个体特征。体质在一定程度上反映了正气盛衰的偏颇。六经病相对而言，患三阳病者正气较充实，抗病能力较强；三阴病者，正气已衰，抗病机能减退。故既病之后，前者病位多在表，病证多为实证、热证；后者病位多在里，病证多为虚证、寒证。
体质强弱在相当程度上决定着正气的盛衰，由于个体的差异，对各种病邪有不同的反应性和易感性，其发病倾向也不相同。关系到受邪后是否发病，以及既病之后的发病倾向与证候。
体质不仅关系到三阴三阳六经病种类的形成，而且在同一“病”类中也关系到不同证候的形成。例如，同为太阳病若属平素卫阳较弱之体感受风寒易致卫阳失固，营阴外泄形成太阳中风(
桂枝汤证)；若为皮肤致密之体，感受风寒易致卫阳被遏，营阴内郁形成太阳伤寒（
麻黄汤证)。同为少阴病，感邪后，心
肾阴虚者，邪从热化形成阴虚虚热证；心
肾阳虚者，邪从寒化，形成阳虚虚寒证。充分体现了“病之阴阳因人而异，邪气因人而化”的中医发病观。“从化”过程最终是以证候的形式表现出来，从体质学角度，证候实际上是致病因子作用于人体后形成的临床类型。
2 体质与传变
传变是言疾病的发展和发展趋势，是指病变部位在脏腑经络之间的传递转移以及疾病性质的转化和改变。《伤寒论》阐述了外感病的传变，其传变形式既有六经病之间的相互转化，又有转化后出现的新证候，即所谓“变证”。《伤寒论》中指出，影响传变的因素不仅仅取决于邪正盛衰、治疗得当与否，体质因素往往主导着传变的趋势。例如，太阳病变证的内容颇为丰实，突出表现有，误治方式不同而变证相同，或误治方式相同而变证不同的情况，这不仅表明变证的形成是内外因共同作用的结果，更重要的是体质在内因中起着甚为关键的作用。诸如,63条、162条一为发汗后，一为下后，均由太阳病演变为“汗出而喘，无火热”的邪热壅肺的麻黄
杏仁甘草石膏汤证。64条、66条均属由太阳病误汗所致变证，前者属
心阳虚心悸证，后者属脾虚气滞腹胀证。说明前者为心阳素虚之体，后者为脾虚气弱之质。70条“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。”同为太阳病发汗，结果虚实有异，提示前者素体阳虚，后者素体阳盛。足见体质偏颇直接影响着病理机转，变证的形成。
仲景所论误治，一般误汗多伤阳，误下易伤阴，但由于病人体质不同，阴阳所偏有别，故汗下的结果迥然不一，微甚程度有较大悬殊，如58、59条偏于伤阴，60、61条则偏于伤阳。
3 体质与治疗体质的形成与先天禀赋、后天调养以及年龄、性别、生活习惯、地理环境等因素密切相关，在中医治则治法处方遣药中无一不考虑之。《素问·五常政大论》中：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药。”即为精辟论述，因人施治是中医的治疗原则，强调个体化的治疗方法是中医学特色。《伤寒论》辨证论治过程注重个体差异，因人制宜在一定意义上是因体质制宜。审度病人体质状况以作为处方用药的依据。诸如
大青龙汤外散风寒，内清郁热，为发汗峻剂，张仲景明示“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”(见38条)，强调表里阳虚之体，慎不可使用。三物白散系温散寒邪，攻逐痰水之剂，因其药性峻猛，服药量强调为“强人半钱匕，羸者减之”(见141条)，使用攻逐水饮的
十枣汤同样指出“强人服一钱匕，羸人服半钱”(见152条)，涌吐痰实的
瓜蒂散“亡血虚家”不可服之(见166条)。以上均说明使用伐正气之品尤当量体质强弱而定。阳衰阴盛格阳证以大辛大热之通脉
四逆汤速破在内之阴寒，急挽外越之阳气，其中干
姜一般用3两，强人可4两(见317条),桂枝
附子去桂加
白术汤因“附子三枚”较一般量大，故注明“虚弱家及产妇宜减服之”(见第174条)，均强调药量裁酌应视体质而定。再如脾虚之体患表证，发汗当择
桂枝汤，如此既能解肌发表，又可调和脾胃，祛邪不伤正，又寓健中之意，示人临证当顾及体质而择方。
4 体质与转归邪正斗争的胜负不仅关系着疾病的发生，而且影响着疾病的发展与转归。体质决定正气的强弱，因此体质又往往是疾病发生、发展与转归的重要因素。体质强者，抗病祛邪、修复能力强，体质弱者，御邪抗病修复能力差。疾病预后的善恶，虽与感邪轻重，治疗及时得当与否有关，但相当程度上由体质因素所决定。《伤寒论》所论外感病的演变过程表明邪气侵袭，体质强盛者，正气充足，病邪难于侵入，反之体质虚弱正气不足，邪易侵入，病情多变。例如，《伤寒论》中第4条、第5条论及了伤寒一日即有传变者，亦有二、三日未见传变的，这不仅说明外感病的演变不拘时日，而且提示病情的演变其体质状况起着重要作用。太阳病既有“
头痛至七日以上自愈者”亦有“风家表解而不了了者，十二日愈”。究其原因又何尝不与体质有关？论中常以日数约略谈及病程及转归，诸如“一日”、“二三日”、“五六日”、“七八日”、“八九日”、“十三日”，这些差异虽有邪气、宿疾、失治、误治等原因，但与体质条件有关却是不可替代的。
5 结语《伤寒论》的精髓在于辨证论治，“证”是机体在内外因作用下，脏腑经络气血津液病理变化反映出的结果，它在代表病机变化共性的同时，又表现了因体质条件不同而带来病机变化的个性。张仲景将中医体质理论灵活运用于临床，显示了体质在说明个体对某些病因的易感性、耐受性、发病倾向性，阐释发病原理、解释病理变化，指导辨证治疗，乃至于把握转归诸方面具有广泛的临床意义，对《伤寒论》中体质理论的进一步探讨是仲景学说研究中值得重视的方面。
